第二课-化诊-02-出血20140821.ppt

第二章第二章 出血与血栓性疾病出血与血栓性疾病(jbng)的检的检查查Examination of haemorrhagic and thrombotic disorders王王 玫玫第一页，共九十七页。1第二章第二章 出血与血栓性疾病出血与血栓性疾病(jbng)的检查的检查Examination of haemorrhagic and thrombotic disorders掌握：掌握：常用血栓与凝血试验（常用血栓与凝血试验（PT、APTT、TT、FIB、FDP、D-D）的参考范围和临床意义）的参考范围和临床意义DIC 的实验诊断的实验诊断熟悉：常见熟悉：常见(chn jin)出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略了解：了解：生理止血机制生理止血机制第二页，共九十七页。2第二章第二章 出血与血栓性疾病出血与血栓性疾病(jbng)的检查的检查Examination of haemorrhagic and thrombotic disorders主要内容主要内容(nirng)(main content)初期止血检验初期止血检验(primary hemostasis)凝血因子检验凝血因子检验(coagulation factors)抗凝血功能检验抗凝血功能检验(anticoagulation function)纤维蛋白溶解检验纤维蛋白溶解检验(fibrinolysis)血液流变特性的检验血液流变特性的检验(blood viscosity)出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略第三页，共九十七页。3第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查P91出血性疾病出血性疾病-自发性出血自发性出血(ch xi)/轻度损伤后过度出血轻度损伤后过度出血(ch xi)或出或出血血(ch xi)不止的一类疾病。血友病，血管性血友病，原发性血小不止的一类疾病。血友病，血管性血友病，原发性血小板减少性紫癫（板减少性紫癫（ITP）,血小板无力症血小板无力症血栓性疾病血栓性疾病-心血管内自发性血栓形成致机体局部甚至全身心血管内自发性血栓形成致机体局部甚至全身组织组织/器官缺氧、缺血的一类疾病。器官缺氧、缺血的一类疾病。弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓形成、心肌梗死、脑血栓形成）、深静脉血栓形成、心肌梗死、脑血栓形成第四页，共九十七页。4第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 正常的止血分为正常的止血分为(fn wi)：初期止血初期止血-血管壁，血小板血管壁，血小板血液凝固血液凝固-多种凝血因子参与的一系列酶促反应多种凝血因子参与的一系列酶促反应第五页，共九十七页。5血液凝固血液凝固(nngg)(nngg)机制机制（一）凝血因子种类、特性：（一）凝血因子种类、特性：1凝血因子（主要）凝血因子（主要）I：纤维蛋白原：纤维蛋白原(fibrinoge)II：凝血酶原：凝血酶原(prothrombin)：组组 织织(zzh)凝凝 血血 因因 子子(tissue factor)：钙离子：钙离子(calcium)：抗血友病因子甲：抗血友病因子甲 ：抗血友病因子乙：抗血友病因子乙 ：抗血友病因子丙：抗血友病因子丙 ：接触因子：接触因子(contact factor)(contact factor)第六页，共九十七页。6 2维生素维生素K依赖因子：依赖因子：、，在肝细胞内合成，都需要维生素，在肝细胞内合成，都需要维生素K参与。参与。3接触接触(jich)凝血因子：凝血因子：通过接触反应启动内源凝血途径包括：通过接触反应启动内源凝血途径包括：X、XI、PK（激肽系统的激肽释放酶原）、（激肽系统的激肽释放酶原）、HMWK（高（高 分量激肽原）。分量激肽原）。4对凝血酶敏感的凝血因子：对凝血酶敏感的凝血因子：I、V、V、第七页，共九十七页。7（二）凝血机制：瀑布学说（二）凝血机制：瀑布学说 内源途径内源途径(tjng)(intrinsic coagulation pathway)启动因子：启动因子：因子因子 外源途径外源途径(extrinsic coagulation pathway)启动因子：启动因子：因子因子第八页，共九十七页。8凝血途径凝血途径(tjng)XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIXIIaIXaVIIa VIIIa VaCaVIICaCa内源性内源性共同共同(gngtng)途径途径外外源源性性第九页，共九十七页。9内源内源外源外源 X V II I 第十页，共九十七页。10凝血因子凝血因子第十一页，共九十七页。11第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查第一节第一节 初期初期(chq)止血检查止血检查 1.血管内皮细胞功能血管内皮细胞功能2.出血时间出血时间3.血小板功能血小板功能(function of platelet)4.血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白5.血小板自身抗体血小板自身抗体第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 1.血管内皮细胞功能血管内皮细胞功能2.出血出血(ch xi)时间时间3.血小板功能血小板功能(function of platelet)4.血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白5.血小板自身抗体血小板自身抗体(autoantibody of platelet)第十二页，共九十七页。12第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 P791.血管内皮细胞功能血管内皮细胞功能内皮细胞内皮细胞(endothelium)的的止凝血功能止凝血功能合成合成vWF(von Willebrand factor,血管性血友病因子血管性血友病因子),促进血小促进血小板黏附、聚集和血液凝固板黏附、聚集和血液凝固合成和分泌合成和分泌PAI(plasminogen activator inhibitor,纤溶酶原活化剂纤溶酶原活化剂抑制物抑制物),降低降低(jingd)纤溶活性纤溶活性,促血凝块形成促血凝块形成第十三页，共九十七页。13第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 1.血管内皮细胞功能血管内皮细胞功能内皮细胞的内皮细胞的抗血栓功能抗血栓功能合成和释放合成和释放PGI2(前列环素前列环素)合成合成TM(thrombomodulin,血栓调节血栓调节(tioji)蛋白蛋白)合成肝素合成肝素(heparin):增强增强AT-III灭活凝血酶等活化的凝血因子的作用灭活凝血酶等活化的凝血因子的作用合成和释放合成和释放TFPI(tissue factor pathway inhibitor,组织因子途径抑制物)合成和释放合成和释放t-PA（tissue plasminogen activator,组织纤溶酶原激活物）和组织纤溶酶原激活物）和SCU-PA（single-chain urinary type plasminogen activator,单链尿型纤溶酶原激活物）单链尿型纤溶酶原激活物）第十四页，共九十七页。14第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 P933.血小板功能血小板功能 粘附（粘附（platelet adhesion）聚集聚集(platelet aggregation)释放释放(platelet release reaction):致密颗粒、a颗粒等 促凝作用促凝作用(procoagulant function):血小板被活化，生成血小板因子3，为凝血因子激活提供催化表面(biomin)血块收缩血块收缩(clot retraction):血凝块加固第十五页，共九十七页。15第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 3.血小板功能血小板功能 适应症适应症遗传性遗传性/获得性血小板功能获得性血小板功能缺陷缺陷病的诊断病的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)血小板功能血小板功能亢进亢进/血栓性疾病检查血栓性疾病检查抗血小板药物治疗监测抗血小板药物治疗监测第十六页，共九十七页。16第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 第一节第一节 初期止血初期止血(zh xu)检查检查 3.血小板功能血小板功能 参考范围参考范围血小板粘附试验血小板粘附试验(PAdT):粘附率粘附率21%-42.8%（玻球法）（玻球法）血小板最大聚集率血小板最大聚集率:11.2mol/L ADP:53%-87%血块收缩率血块收缩率 48%-64%第十七页，共九十七页。17第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 3.血小板功能血小板功能 临床意义临床意义 1.血小板血小板功能缺陷功能缺陷(defect)a)遗传性遗传性:血小板无力血小板无力(wl)症症,巨血小板综合征巨血小板综合征b)获得性获得性:尿毒症尿毒症,骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病,肝硬化肝硬化,药物（阿斯匹林，药物（阿斯匹林，潘生丁等）潘生丁等）2.血小板血小板功能亢进功能亢进(excessive)/血栓性疾病血栓性疾病:急性心肌梗死急性心肌梗死,脑血栓脑血栓第十八页，共九十七页。18 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查(jinch)5.血小板自身抗体血小板自身抗体 P96 分为分为:血小板相关免疫球蛋白血小板相关免疫球蛋白(PAIg)特异性糖蛋白自身抗体特异性糖蛋白自身抗体药物相关自身抗体药物相关自身抗体抗同种血小板自身抗体抗同种血小板自身抗体第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查第十九页，共九十七页。19第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 第一节第一节 初期止血初期止血(zh xu)检查检查 5.血小板自身抗体血小板自身抗体 适应症适应症ITP与继发性血小板减少性紫癜诊断与鉴别与继发性血小板减少性紫癜诊断与鉴别药物相关性血小板减少性紫癜的诊断药物相关性血小板减少性紫癜的诊断第二十页，共九十七页。20第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查(jinch)5.血小板自身抗体血小板自身抗体 参考范围参考范围 PAIgG 0-78.8ng/107血小板血小板 PAIgM 0-7ng/107血小板血小板 PAIgA 0-2ng/107血小板血小板 抗抗GPIIb-IIIa自身抗体（抗血小板膜糖蛋白自身抗体）阴性自身抗体（抗血小板膜糖蛋白自身抗体）阴性 药物相关自身抗体药物相关自身抗体:阴性阴性第二十一页，共九十七页。21第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 5.血小板自身抗体血小板自身抗体 临床意义临床意义PAIg：ITP以以PAIgG增多为主（筛查），增多为主（筛查），SLE,慢性活动慢性活动性肝炎，类风湿性肝炎，类风湿抗血小板膜糖蛋白自身抗体：诊断抗血小板膜糖蛋白自身抗体：诊断(zhndun)ITP较高特异性，较高特异性，阳性阳性 率率30%-50%药物相关自身抗体：用药前查是否存在抗体，抗体阳性药物相关自身抗体：用药前查是否存在抗体，抗体阳性 应避免用药应避免用药第二十二页，共九十七页。22第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查第二节第二节 凝血因子凝血因子(coagulation factors)检查检查 1.凝血功能凝血功能(gngnng)实验实验2.凝血因子凝血因子实验实验第二十三页，共九十七页。23 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 1.凝血功能实验凝血功能实验 凝血酶原时间凝血酶原时间(Prothrombin time,PT)活化活化(huhu)部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time,APTT)凝血酶时间凝血酶时间(Thrombin time,TT)第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查第二十四页，共九十七页。24第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 1.凝血功能实验凝血功能实验 标本采集标本采集109mmol/L 的的枸橼酸钠枸橼酸钠抗凝血，抗凝剂抗凝血，抗凝剂/血液血液(xuy)体积为体积为1:9，空腹抽静脉血，空腹抽静脉血1h内送检，内送检，4h内检测完毕内检测完毕第二十五页，共九十七页。25第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 1.凝血功能实验凝血功能实验 凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)原理：原理：在在被被检检血血液液中中，加加入入Ca2+和和组组织织因因子子，观观测测血血浆浆的的凝凝固固时时间间，它它反反映映外外源源性性凝凝血血系系统统各各凝凝血血因因子子总总的的凝凝血血状状况况的的筛选筛选(shixun)试验。试验。第二十六页，共九十七页。26第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查(jinch)1.凝血功能实验凝血功能实验凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)适应症适应症筛查外源途径凝血因子缺陷筛查外源途径凝血因子缺陷监测监测VitK拮抗剂拮抗剂-如香豆素类抗凝剂如香豆素类抗凝剂检查检查VitK缺乏症、肝脏病缺乏症、肝脏病术前检查术前检查筛查筛查DIC第二十七页，共九十七页。27第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 1.凝血功能实验凝血功能实验凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)参考范围参考范围凝血酶原时间凝血酶原时间 PT 10-14s,3s有意义有意义凝血酶原时间比值凝血酶原时间比值(bzh)PTR 0.85-1.15凝血酶原活动度凝血酶原活动度PTA 70%-130%国际标准化比值国际标准化比值INR 2.0-3.5(监测口服抗凝剂的首选指标监测口服抗凝剂的首选指标)第二十八页，共九十七页。28第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 1.凝血功能实验凝血功能实验凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)临床意义临床意义PT延长：遗传性延长：遗传性外源性外源性凝血因子缺乏（凝血因子缺乏（F、F、F、F、F）肝脏疾病肝脏疾病-评价肝蛋白合成功能的指标（评价肝蛋白合成功能的指标（F、F、F、F、F）Vit K缺乏症缺乏症-Vit K依赖因子（依赖因子（F、F、F、F）纤溶亢进纤溶亢进-DIC中晚期，凝血因子大量消耗中晚期，凝血因子大量消耗 PT缩短：血栓、血栓前状态、缩短：血栓、血栓前状态、MM。(溶血、脂血标本可出现溶血、脂血标本可出现(chxin)假性假性PT缩短缩短).口服抗凝剂监测口服抗凝剂监测术前筛查术前筛查第二十九页，共九十七页。29第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查1.凝血功能实验凝血功能实验 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)原理原理 测测定定是是在在受受检检血血浆浆中中加加入入APTT试试剂剂（接接触触因因子子激激活活剂剂和和部部分分磷磷脂脂）和和Ca2+后后，直直接接激激活活FXII启启动动内内源源性性凝凝血血途途径径(tjng),观观察察其其凝凝固固时时间间.本本实实验验是是反反映映内内源源性性凝凝血血系系统统各各凝凝血血因因子总的凝血状况的筛选试验。子总的凝血状况的筛选试验。第三十页，共九十七页。30第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查1.凝血功能实验凝血功能实验 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)适应症适应症筛查内源途径凝血因子缺陷筛查内源途径凝血因子缺陷筛查血管性血友病筛查血管性血友病(vWD)术前检查术前检查监测监测(jin c)肝素治疗肝素治疗筛查凝血抑制物筛查凝血抑制物,狼疮抗凝物狼疮抗凝物第三十一页，共九十七页。31第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查1.凝血功能实验凝血功能实验(shyn)活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)p87 参考范围参考范围26-36s对照对照10s有意义有意义第三十二页，共九十七页。32第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查1.凝血功能实验凝血功能实验 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)临床意义临床意义延长延长:缩短缩短:1.血友病血友病血栓前状态、血栓、血栓前状态、血栓、DIC早期早期2.血管性血友病血管性血友病(vWD)3.遗传性纤维蛋白原遗传性纤维蛋白原,凝血酶原凝血酶原,FX,FXII缺陷缺陷4.术前检查：术前检查：内源性凝血途径因子缺陷内源性凝血途径因子缺陷5.监测监测(jin c)肝素治疗肝素治疗6.筛查凝血抑制物筛查凝血抑制物,狼疮抗凝物狼疮抗凝物7.纤溶亢进纤溶亢进:原发性原发性/继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进(DIC)第三十三页，共九十七页。33第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查1.凝血功能实验凝血功能实验 凝血酶时间凝血酶时间(TT)p101 适应症适应症检查异常纤维蛋白原血症检查异常纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症诊断诊断(zhndun)DIC监测肝素治疗监测肝素治疗,溶栓治疗溶栓治疗鉴别异常抗凝物增多鉴别异常抗凝物增多第三十四页，共九十七页。34第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查1.凝血功能实验凝血功能实验 凝血酶时间凝血酶时间(TT)参考范围参考范围16-18s,3s有意义有意义 临床意义临床意义TT延长延长1.检查异常纤维蛋白原血症检查异常纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症2.诊断纤溶亢进诊断纤溶亢进:DIC（FDP50mg/L,TT显著延长）显著延长）3.鉴别异常抗凝物增多（肝素）鉴别异常抗凝物增多（肝素）-严重肝病、恶性肿瘤、严重肝病、恶性肿瘤、SLE、过敏性休克、过敏性休克4.监测肝素治疗监测肝素治疗5.溶栓治疗（溶栓治疗（FDP增高增高(znggo)，Fib减低，减低，TT延长）延长）第三十五页，共九十七页。35第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原单个凝血因子分析单个凝血因子分析凝血活化凝血活化(huhu)分子标志物测定分子标志物测定第三十六页，共九十七页。36第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原(fibrinogen)适应症适应症遗传性遗传性/获得性无纤维蛋白原血症获得性无纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症,异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症筛查筛查DIC评估动脉血管性疾病风险评估动脉血管性疾病风险:急性急性(jxng)心机梗死心机梗死(acute myocardial infarction,AMI),中风（中风（stroke）监测溶栓治疗监测溶栓治疗(monitoring of thrombolytic therapy)第三十七页，共九十七页。37第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析血浆纤维蛋白血浆纤维蛋白(xin wi dn bi)原原 参考范围参考范围2.00-4.00g/L第三十八页，共九十七页。38第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 p102 临床意义临床意义 增高：增高：DM、AMI、急性感染、肾炎、急性感染、肾炎(shn yn)、大手术后、恶、大手术后、恶 性肿瘤、血栓前状态性肿瘤、血栓前状态 减低：减低：DIC、溶栓、肝硬化、溶栓、肝硬化第三十九页，共九十七页。39第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析 适应症适应症诊断遗传性诊断遗传性/获得性凝血因子缺陷病获得性凝血因子缺陷病诊断亚临床诊断亚临床(ln chun)型型/轻型凝血因子缺陷病轻型凝血因子缺陷病监测用浓缩因子制剂监测用浓缩因子制剂第四十页，共九十七页。40第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析(dnglingfnx)单个凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析 参考范围参考范围FII:C,FV:C,FVII:C,FIX:C,FX:C,FXI:C 70-120%FVIII:C,FXII:C 70-150%第四十一页，共九十七页。41第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析 临床意义临床意义a)凝血因子缺陷的确诊凝血因子缺陷的确诊b)增增高高：血血栓栓(xushun)前前状状态态、血血栓栓(xushun)性性疾疾病病、静静脉脉血血栓栓(xushun)形成、妊娠晚期形成、妊娠晚期c)减少：肝病、血友病、减少：肝病、血友病、DIC第四十二页，共九十七页。42第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 3.凝血活化分子标志物凝血活化分子标志物F1+2：凝血酶原被凝血酶原酶转化为凝血酶时，凝血酶原：凝血酶原被凝血酶原酶转化为凝血酶时，凝血酶原分子的氨基酸分子的氨基酸N端端273位精氨酸与位精氨酸与274位苏氨酸之间肽键和位苏氨酸之间肽键和322位精氨酸与位精氨酸与323位异亮氨酸之间肽键被裂解，释放出片位异亮氨酸之间肽键被裂解，释放出片段段1+2.凝血酶生成后，降解纤维蛋白原生成纤维蛋白单体凝血酶生成后，降解纤维蛋白原生成纤维蛋白单体(dn t)（FM）并）并释放出纤维蛋白肽释放出纤维蛋白肽A（FPA）,二者反应凝血酶的形成和活性，对二者反应凝血酶的形成和活性，对血液高凝状态检查有重要意义血液高凝状态检查有重要意义第四十三页，共九十七页。43第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 3.凝血活化分子凝血活化分子(fnz)标志物标志物临床意义临床意义F1+2增高：增高：DIC、急性心肌梗死、易栓症、口服、急性心肌梗死、易栓症、口服避孕药、雌激素等避孕药、雌激素等抗凝治疗监测抗凝治疗监测第四十四页，共九十七页。44第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 第三节第三节 抗凝血功能抗凝血功能(anticoagulation function)检查检查p92 一、抗凝血一、抗凝血功能功能试验试验(tests of anticoagulation function)蛋白蛋白C活性依赖凝固时间测定（活性依赖凝固时间测定（PCAT）活化蛋白活化蛋白C抵抗实验抵抗实验(shyn)(activated protein C resistance,APC-R)二、抗凝二、抗凝物质物质测定测定(determine of anticoagulation materials)抗凝血酶抗凝血酶(AT)测定测定 蛋白蛋白C(PC)与蛋白与蛋白S(PS)测定测定 血浆肝素定量测定血浆肝素定量测定 血浆狼疮抗凝物测定血浆狼疮抗凝物测定第四十五页，共九十七页。45凝血途径凝血途径(tjng)抑制物抑制物XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIXIIaIXaVIIa VIIIa VaCaVIICaCa ATIIIPSAPC ATIII第四十六页，共九十七页。46第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定 抗凝血酶抗凝血酶(AT)测定测定(antithrombin)p107 适应证适应证:诊断和监测遗传性静脉血栓形成诊断和监测遗传性静脉血栓形成、获得性、获得性AT缺缺 陷、陷、DIC 参考范围参考范围(fnwi):AT活性活性80%-120%,AT含量含量0.19-0.31 g/L 临床意义临床意义:减低见于减低见于 遗传性遗传性AT缺陷缺陷 获得性获得性AT缺陷缺陷:肝损伤肝损伤,肾病综合征肾病综合征,DIC等等 新生儿新生儿-止血功能不成熟止血功能不成熟 药物药物:抗凝药如肝素治疗初期活性减低抗凝药如肝素治疗初期活性减低第四十七页，共九十七页。47第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定 蛋白蛋白C(PC)与蛋白与蛋白S(PS)测定测定 p107 PC系统包括系统包括PC和和PS，在肝脏合成，在肝脏合成(hchng)且属于且属于VitK依依赖的抗凝蛋白。赖的抗凝蛋白。PS只有只有40%呈游离状态，只有游离的呈游离状态，只有游离的PS才才能作为能作为PC辅因子具有抗凝功能。辅因子具有抗凝功能。第四十八页，共九十七页。48第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定 蛋白蛋白C(PC)与蛋白与蛋白S(PS)测定测定 适应证适应证:检查复发性血栓栓塞或深静脉血栓形成检查复发性血栓栓塞或深静脉血栓形成 参考范围参考范围:PC:A 70%-140%,PC含量含量 70%-140%PS:A 65%-140%,FPS含量含量 70%-140%,TPS含量含量 70%-140%临床意义临床意义:遗传性遗传性PC缺陷缺陷 遗传性遗传性PS缺陷缺陷 其他疾病其他疾病:肝脏疾病肝脏疾病,外伤或脓毒血症致急性呼吸外伤或脓毒血症致急性呼吸(hx)窘窘 迫综合征时两项均迫综合征时两项均;DIC时时PC 药物药物:口服香豆素类抗凝药治疗初期口服香豆素类抗凝药治疗初期PC 第四十九页，共九十七页。49第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 第三节第三节 抗凝血功能抗凝血功能(gngnng)检查检查 二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定 血浆肝素（血浆肝素（heparin）定量测定）定量测定 适应证适应证:监测肝素治疗的用量监测肝素治疗的用量(防治血栓性疾病、血液透析、体外循环等防治血栓性疾病、血液透析、体外循环等)参考范围参考范围:血浆肝素血浆肝素 0.001-0.009 IU/L 临床意义临床意义:监测普通肝素治疗的用量监测普通肝素治疗的用量0.3-0.7IU/ml 肝素样抗凝物质肝素样抗凝物质(某些肿瘤细胞分泌肝素样物质某些肿瘤细胞分泌肝素样物质;肝脏严重损伤使肝素降解肝脏严重损伤使肝素降解作用减弱等作用减弱等)第五十页，共九十七页。50第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定狼疮抗凝物狼疮抗凝物(lupus anticoagulant,LAC)测定测定适应证适应证:血栓性疾病检查血栓性疾病检查(尤为尤为APTT延长而凝血因子正常延长而凝血因子正常)自身免疫性疾病自身免疫性疾病(SLE,风湿病等风湿病等)参考参考(cnko)范围范围:血浆血浆LAC 阴性阴性 临床意义临床意义:血浆血浆LAC 阳性易发生血栓形成阳性易发生血栓形成第五十一页，共九十七页。51第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定血浆凝血因子抑制物血浆凝血因子抑制物(factor inhibitor,FI)测定测定 参考范围参考范围:FI 阴性阴性 临床意义临床意义:常见常见F抑制物，反复输血者易见。抑制物，反复输血者易见。也见于一些也见于一些(yxi)自身免疫性疾病和妊娠期自身免疫性疾病和妊娠期第五十二页，共九十七页。52第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定(cdng)血浆凝血酶血浆凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物(thrombin antithrombin complex,TATI)测定测定 参考范围参考范围:血浆血浆1.0-4.1ug/L 临床意义临床意义:TAT增高常见增高常见DIC,用于早期诊断用于早期诊断第五十三页，共九十七页。53第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查第四节第四节 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(fibrinolysis)检查检查(jinch)p109 一、一、纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物测定降解产物测定二、纤维蛋白单体测定二、纤维蛋白单体测定三三、纤溶酶与抗纤溶酶测定、纤溶酶与抗纤溶酶测定四、血浆纤溶酶原及其激活物与抑制物测定四、血浆纤溶酶原及其激活物与抑制物测定第五十四页，共九十七页。54第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查第四节第四节 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(fibrinolysis)检查检查一、纤溶功能试验一、纤溶功能试验(shyn)、纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物降解产物(fibrin or fibrinogen degradation products,FDP)测定测定 FDP-不同分子量的纤维蛋白不同分子量的纤维蛋白(原原)降解碎片的总称降解碎片的总称,包括包括DD(D-Dimer)血浆血浆FDP增加增加-体内体内纤溶亢进纤溶亢进(hyperfibrinolysis)DD-是凝血和纤溶活化的是凝血和纤溶活化的分子标志物（分子标志物（体内活动性体内活动性血栓形成）血栓形成）第五十五页，共九十七页。55第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查 第四节第四节 纤维蛋白溶解检查纤维蛋白溶解检查一、纤溶功能试验一、纤溶功能试验(shyn)纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物测定降解产物测定 适应症适应症 纤溶亢进纤溶亢进:原发性原发性/继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进(DIC)检查血栓性疾病检查血栓性疾病:深静脉血栓形成深静脉血栓形成,肺梗死肺梗死,动脉血栓动脉血栓监测溶栓治疗监测溶栓治疗第五十六页，共九十七页。56第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查第四节第四节 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(rngji)检查检查纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物测定降解产物测定参考范围参考范围血浆血浆FDP5mg/L，FDP10mg/L有临床意义有临床意义血浆血浆DD 0.5mg/L,一般一般0.2-0.47mg/L，0.5mg/L有临床意义有临床意义第五十七页，共九十七页。57第二章 出血(ch xi)与血栓性疾病的检查 第四节第四节 纤维蛋白溶解检查纤维蛋白溶解检查 四四、纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物测定降解产物测定 临床意义临床意义1.原发性原发性/继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进(DIC)原发性原发性纤溶亢进纤溶亢进-体外循环体外循环,仅仅FDP增高增高 继发性继发性纤溶亢进纤溶亢进(DIC)-由原发病致局部由原发病致局部/弥散性弥散性DIC,二项均显著增高二项均显著增高 2.检查血栓性疾病检查血栓性疾病:深静脉深静脉(jngmi)血栓形成血栓形成,肺梗死肺梗死,二项均显著增高二项均显著增高 动脉血栓疾病动脉血栓疾病(冠心病冠心病):DD增高增高两种凝血因子缺乏两种凝血因子缺乏 获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常-肝病，肝病，VitK缺乏缺乏4.病理性抗凝物增多病理性抗凝物增多 获得性获得性FVIII抑制物抑制物-血友病血友病A反复输反复输FVIII后后 获得性获得性FIX,FXI,FXII抑制物增多抑制物增多第七十二页，共九十七页。72第二章 出血与血栓性疾病(jbng)的检查第六节第六节 出血出血(ch xi)与血栓性疾病的实验诊断与血栓性疾病的实验诊断一一、出血性疾病出血性疾病(一一)出血性疾病的分类出血性疾病的分类5.纤溶亢进纤溶亢进 遗传性纤溶亢进遗传性纤溶亢进 获得性纤溶亢进获得性纤溶亢进6.复合因素复合因素 肝病性出血肝病性出血-重症肝病凝血因子合成减少，重症肝病凝血因子合成减少，PLT 减少减少,原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进第七十三页，共九十七页。73第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验出血与血栓性疾病的实验(shyn)诊断策略诊断策略一一、出血性疾病出血性疾病(三三)常见出血性疾病常见出血性疾病 p1191.ITP:由抗由抗PLT抗体介导的出血性疾病抗体介导的出血性疾病PLT明显少明显少,形态明显异常形态明显异常-大大,畸形畸形;MPV大大BT延长延长,PLT寿命短寿命短PLT自身抗体自身抗体:90%PAIgG增高增高(znggo),PAIgA/PAIgM增高增高(znggo),慢性者慢性者 PAC3,PAC4增高增高 血小板膜糖蛋白的特异性抗体血小板膜糖蛋白的特异性抗体(GPIIb-IIIa)有诊断意义有诊断意义骨髓骨髓:巨核细胞增多巨核细胞增多/正常正常,急性急性-幼稚型为主幼稚型为主;慢性慢性-颗粒型为主颗粒型为主第七十四页，共九十七页。74第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断出血与血栓性疾病的实验诊断(zhndun)策略策略一一、出血性疾病出血性疾病(三三)常见出血性疾病常见出血性疾病2.血小板无力症血小板无力症PLT数正常数正常,涂片涂片PLT散在散在PLT功能功能(gngnng)缺陷缺陷:BT延长延长,诱导剂无效诱导剂无效血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白:确诊试验确诊试验GPIIb-IIIa将此病分三型将此病分三型I型型:GPIIb-IIIa阳性阳性PLT5%,PLT膜表面膜表面50%,500000第七十五页，共九十七页。75第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验出血与血栓性疾病的实验(shyn)诊断策略诊断策略一一、出血性疾病出血性疾病(三三)常见出血性疾病常见出血性疾病3.血管性血友病血管性血友病(vWD)筛查试验筛查试验:BT,APTT延长延长(ynchng)/正常正常,PTL,PT,TT正常正常诊断试验诊断试验:vWF：Ag（血管性血友病因子抗原血管性血友病因子抗原）量少）量少/质异常质异常4.血友病血友病:筛查试验筛查试验:APTT明显延长明显延长,BT,PTL,PT,TT，FIB正常正常确诊试验与分型确诊试验与分型:FVIII:C,FIX:C少少/无无,诊断诊断A/B型型 vWF 分析分析:正常正常基因分析基因分析第七十六页，共九十七页。76第六节第六节 出血出血(ch xi)与血栓性疾病的实验诊断策略与血栓性疾病的实验诊断策略一一、出血性疾病出血性疾病(三三)常见常见(chn jin)出血性疾病出血性疾病5.肝病出血肝病出血筛查试验筛查试验:PTL少少,BT,PT,TT,APTT明显延长明显延长凝血因子凝血因子:Fib,F,F,F,F,F含量与活性均少含量与活性均少抗凝蛋白抗凝蛋白:AT-,PS,PC含量与活性均少。含量与活性均少。F:C增高，若减低提示并发增高，若减低提示并发DIC纤溶活性纤溶活性:血浆血浆PLG（纤溶酶原）（纤溶酶原）,a2-AP（a2抗纤溶酶）抗纤溶酶）,PAI-1（纤溶酶原活（纤溶酶原活 化剂抑制物）均少化剂抑制物）均少,t-PA（组织型纤溶酶原激活物）（组织型纤溶酶原激活物）,FDP高高第七十七页，共九十七页。77第六节第六节 出血出血(ch xi)与血栓性疾病的实验诊断策略与血栓性疾病的实验诊断策略二二、血栓性疾病血栓性疾病 P121血栓血栓(xushun)形成是一类多因子疾病，上世纪形成是一类多因子疾病，上世纪Virchow提出的血栓提出的血栓(xushun)形成三个基本要素是目前公认的血栓形成三个基本要素是目前公认的血栓(xushun)形成的基本病理基形成的基本病理基础础血液成份变化血液成份变化（change of blood elements）血液流动缓慢血液流动缓慢（slow of blood stream）血管壁改变血管壁改变（change of vascular wall）第七十八页，共九十七页。78第六节第六节 出血与血栓性疾病出血与血栓性疾病(jbng)的实验诊断策略的实验诊断策略二二、血栓性疾病血栓性疾病 血液成份包括血液成份包括(这些成份中的一个或几个缺陷同时这些成份中的一个或几个缺陷同时存在均可成为血栓形成的直接或间接原因存在均可