第九节-第二讲-类风湿关节炎.ppt

第九篇 结缔组织(jid-zzh)病和风湿性疾病 第二章类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA)胡绍先学时(xush)数：2学时(xush)第一页，共三十八页。1、掌握RA的临床表现、诊断和治疗。2、了解RA的病因(bngyn)、发病机制。讲授(jingshu)目的和要求第二页，共三十八页。讲授主要(zhyo)内容概述病因发病机制病理(bngl)临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗第三页，共三十八页。RA是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。滑膜炎反复发作，导致关节破坏，甚至(shnzh)残废。60%70%的患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor,RF）。RA呈全球性分布。患病率：我国为0.32%0.36%，欧美白人1%。概 述第四页，共三十八页。（一）感染因子：可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达。活化(huhu)B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子。分子模拟(molecular mimicry)（二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的基因被证明与RA的发病、发展有关。病 因第五页，共三十八页。机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子 B细胞活化 浆细胞 分泌大量免疫球蛋白，形成免疫复合物 关节炎等。抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎。滑膜细胞出现不正常凋亡(dio wn)过程。发病(f bng)机制第六页，共三十八页。滑膜炎（synovitis）关节炎急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏(phui)血管炎（vasculitis）关节外病变病 理第七页，共三十八页。正正 常常滑膜炎滑膜炎第八页，共三十八页。发病见于成人任何年龄(ninlng)，80%发病于3550岁。女性多见，男:女=3:1多数缓慢而隐匿起病。病情多呈慢性、反复发作且个体差异大。一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降。关节炎特点：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。临床表现 第九页，共三十八页。关节(gunji)表现 晨僵(morning stiffness)是病情活动指标之一。疼痛(pain)、压痛(tenderness)对称性、持续性。腕、掌指和近端指间关节最常受累。关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周围(zhuwi)软组织炎症或滑膜肥厚引起。关节畸形(joint deformity)第十页，共三十八页。梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜第十一页，共三十八页。n颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压。n肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，但很难发现肿胀(zhngzhng)。n颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。特殊关节(gunji)表现第十二页，共三十八页。关节功能(gngnng)状态分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作；级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与(cny)其他项目活动受限；级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限；级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。第十三页，共三十八页。1.类风湿结节(rheumatoid nodules)提示RA病情活动。2.类风湿血管炎 可出现(chxin)在任何系统。3.肺 肺间质病变 结节样改变 胸膜炎关节(gunji)外表现类 风 湿 皮 下 结 节第十四页，共三十八页。4.心脏(xnzng)损害：心包炎是最常见心脏(xnzng)受累的表现。5.胃肠道：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药的损伤。6.肾损害：药物损伤，淀粉样变性。7.神经病变损害：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。第十五页，共三十八页。8.血液系统 贫血、白细胞减少、血小板减少 Fetly综合征（Fetly syndrome）：RA伴有脾大、中性粒细胞减少等。9.干燥(gnzo)综合征（Sjgrens syndrome,SS）约30%40%患者有继发性SS。第十六页，共三十八页。实验室和其他(qt)检查血常规(blood routine)轻至中度贫血。活动期患者(hunzh)血小板增高。红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标。C反应蛋白(C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标。第十七页，共三十八页。自身抗体(kngt)检查类风湿因子（rheumatoid facter,RF）有IgM型RF、1gG型RF和IgA型RF。临床工作中多检测IgM型RF，见于(jiny)约70的患者，其数量与RA的活动性和严重性呈比例。RF也出现在多种其他疾病，5的正常人可以出现低度的RF。第十八页，共三十八页。抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies,AKA)抗核周因子(ynz)(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)上述各抗体对RA的敏感性较RF低，但特异性较RF高，达90以上。有助于RA的早期诊断。抗角蛋白抗体谱 第十九页，共三十八页。名称(mngchng)阳性率（%）特异性（%）RF 6078 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96类风湿关节炎的自身(zshn)抗体第二十页，共三十八页。其他(qt)免疫学检查免疫复合物(immunocomplex,IC)70患者血清中出现(chxin)各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性患者。补体(complement,C)急性期和活动期，患者血清补体均有升高，少数有血管炎者出现低补体血症。第二十一页，共三十八页。关节滑液(synovial fluid)正常关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多。正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC 2000106/L75000106/L，中性粒细胞占优势，粘度差。类风湿结节(ji ji)的活检 其他辅助(fzh)检查 第二十二页，共三十八页。关节X线检查 关节病变的分期(fn q)I 期 关节端的骨质疏松；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查(jinch)第二十三页，共三十八页。关节(gunji)影像X线ECT第二十四页，共三十八页。肺间质病变(bngbin)第二十五页，共三十八页。n 美国风湿病学会1987年的RA分类标准。n 一些早期或不典型(dinxng)的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析。诊断(zhndun)标准第二十六页，共三十八页。RA分类(fn li)标准 （美国风湿病学会1987年）晨僵持续(chx)1小时(每天)，病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；对称性关节肿至少6周；有皮下结节；手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清类风湿因子含量升高。有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。第二十七页，共三十八页。鉴别(jinbi)诊断强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA)骨性关节炎(osteoarthritis，OA)系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)其他病因(bngyn)的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎第二十八页，共三十八页。治 疗目的 减轻关节肿痛和关节外的症状；控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累(shu li)关节的功能；促进已破坏的关节骨的修复。措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键。第二十九页，共三十八页。一般性治疗(zhlio)休息急性期关节(gunji)制动恢复期关节功能锻炼物理疗法第三十页，共三十八页。药物(yow)治疗(一)非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAID)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛(zh tn)作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)。种类：非选择性COX抑制剂:消炎痛（吲哚美辛）等 选择性COX-2抑制剂:西乐葆（塞来昔布）等 不良反应第三十一页，共三十八页。（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drug，DMARD)能改善RA患者的关节症状，阻止关节结构的破坏(phui)，但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。早期、联合应用DMARD控制RA活动性和防止关节破坏。起效较慢。第三十二页，共三十八页。常用(chn yn)的DMARD种类n甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)n柳氮磺吡啶(sulfasalazine)n来氟米特(1eflunomide)n羟氯喹(hydroxychloroquine)n金制剂(gold salts)n青霉胺(penicillamine)n雷公藤总苷(tripterygium glycosides)n硫唑嘌呤(azathioprine)n环孢素(ciclosporin)n肿瘤坏死(hui s)因子(TNF)拮抗剂 第三十三页，共三十八页。（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)n 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能(gngnng)。n 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。n 不良反应。(四)实验性治疗 第三十四页，共三十八页。外科疗法(lio f)：滑膜切除术、人工关节置换术。其他治疗：包括物理、康复、职业训练、心理等治疗。第三十五页，共三十八页。预 后 影响预后的因素：疾病的自然病程规律。治疗的早晚和治疗方案的合理性。死亡(swng)原因内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。第三十六页，共三十八页。1、如何诊断类风湿关节炎？2、RA有哪些特殊临床表现？3、什么(shn me)是RA的治疗目的？4、影响RA预后的因素有哪些？复习(fx)思考题第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结第九篇 结缔组织病和风湿性疾病。活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的基因被证明。发病见于成人任何(rnh)年龄，80%发病于3550岁。女性多见，男:女=3:1。70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性患者。关节炎滑液WBC 2000106/L75000106/L，。有3个或3个以上的关节肿，至少6周。复习思考题第三十八页，共三十八页。