第十四章-胸部损伤.ppt

外科外科(wik)(wik)护理学护理学SurgicalNursingScience第一页，共七十七页。第十四章第十四章胸部胸部(xinb)(xinb)疾病病人的护理疾病病人的护理湖北中医药高专外科湖北中医药高专外科(wik)护理学教研室护理学教研室姚少松姚少松第二页，共七十七页。第一节 胸部(xin b)损伤【概述概述】1.胸部生理解剖概要胸部生理解剖概要胸壁：肋骨、肌群，软组织，胸壁：肋骨、肌群，软组织，皮肤等皮肤等胸膜和胸膜腔：由壁脏层胸膜胸膜和胸膜腔：由壁脏层胸膜构成，负压构成，负压-8-10cmH2O。胸腔内脏器：肺脏，纵膈里有胸腔内脏器：肺脏，纵膈里有心脏、大血管、气管心脏、大血管、气管(qgun)、食管等食管等第三页，共七十七页。【胸部损伤分类胸部损伤分类】分为分为(fnwi)闭合性和开放性闭合性和开放性占全身创伤的四分之一，排第四位占全身创伤的四分之一，排第四位第一节 胸部(xin b)损伤第四页，共七十七页。一、肋一、肋 骨骨 骨骨 折折肋骨骨折是最为常见的胸部损伤。根据骨折部肋骨骨折是最为常见的胸部损伤。根据骨折部位的多少可分为单根单处、单根多处、多根单位的多少可分为单根单处、单根多处、多根单处、多根多处四种类型处、多根多处四种类型(lixng)(lixng)。其中第其中第4-74-7肋最易折断。肋最易折断。第五页，共七十七页。病病 因因1.1.外来暴力：直接或间接暴力所致。外来暴力：直接或间接暴力所致。2.2.病理因素：恶性肿瘤肋骨转移病理因素：恶性肿瘤肋骨转移(zhuny)(zhuny)或严重的或严重的骨质疏松患者。骨质疏松患者。第六页，共七十七页。1.单根或多根单处骨折：疼痛单根或多根单处骨折：疼痛(tngtng)为主，对呼吸、循环功能影为主，对呼吸、循环功能影响不大。响不大。2.尖锐的骨折断端可刺破壁层胸膜和肺组织，造成气胸、血胸、尖锐的骨折断端可刺破壁层胸膜和肺组织，造成气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血。皮下气肿或引起血痰、咯血。3.连枷胸：连枷胸：多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。连枷胸。4.纵膈扑动：吸气时纵膈偏向健侧，呼气时移向患侧，称为纵纵膈扑动：吸气时纵膈偏向健侧，呼气时移向患侧，称为纵膈扑动。膈扑动。病病 理理 生生 理理 第七页，共七十七页。连连枷枷第八页，共七十七页。反常反常(fnchng)呼吸示意图呼吸示意图第九页，共七十七页。临临 床床 表表 现现1.症状：症状：疼痛，在深呼吸，咳嗽或体位改变时加重。部分病人可有咯疼痛，在深呼吸，咳嗽或体位改变时加重。部分病人可有咯血。多根多处肋骨骨折患者会出现气促、呼吸困难甚至休克。血。多根多处肋骨骨折患者会出现气促、呼吸困难甚至休克。2.体征：体征：受伤胸壁肿胀，可有畸形受伤胸壁肿胀，可有畸形(jxng)。有的可触及骨折断端和骨。有的可触及骨折断端和骨擦感，可见反常呼吸运动，部分病人有皮下气肿。擦感，可见反常呼吸运动，部分病人有皮下气肿。第十页，共七十七页。辅辅 助助 检检 查查X线检查线检查X线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但是，对于线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但是，对于(duy)肋软骨肋软骨骨折、骨折、“青枝骨折青枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，应结合临床表现上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，应结合临床表现来判断以免漏诊来判断以免漏诊。第十一页，共七十七页。肋肋骨骨骨骨折折第十二页，共七十七页。1.闭合性单处肋骨骨折：止痛，可用宽胶布条或胸带固定胸廓。闭合性单处肋骨骨折：止痛，可用宽胶布条或胸带固定胸廓。2.闭合性多根多处肋骨骨折：胸壁软化范围较小、反常呼吸运动闭合性多根多处肋骨骨折：胸壁软化范围较小、反常呼吸运动不严重的病人，可用宽胶布条或胸带固定胸廓。大块胸壁软化、不严重的病人，可用宽胶布条或胸带固定胸廓。大块胸壁软化、反常呼吸运动明显的连枷反常呼吸运动明显的连枷(linji)胸病人，可采取牵胸病人，可采取牵引固定法引固定法和和支支架固定法架固定法。3.开放性肋骨骨折：开放性肋骨骨折：彻底清创、修齐骨折断端后分层缝合、彻底清创、修齐骨折断端后分层缝合、固定包扎，行胸腔闭式引流。固定包扎，行胸腔闭式引流。治治 疗疗 方方 法法第十三页，共七十七页。宽胶布宽胶布(jiob)条固定胸壁条固定胸壁第十四页，共七十七页。胸壁外支架胸壁外支架(zhji)牵引固定牵引固定第十五页，共七十七页。重力牵引重力牵引(qinyn)固定法固定法第十六页，共七十七页。【定义定义(dngy)】胸腔内积气称为气胸。胸腔内积气称为气胸。二二.损伤损伤(snshng)(snshng)性气胸性气胸第十七页，共七十七页。【分类分类】闭合性气胸：闭合性气胸：气胸形成气胸形成(xngchng)后，积气压迫肺裂口使之封闭，后，积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气不再继续漏气开放性气胸：开放性气胸：气体经胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔。患侧气体经胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔。患侧胸膜腔负压消失，肺被压缩。呼气与吸气时两侧胸膜腔压力胸膜腔负压消失，肺被压缩。呼气与吸气时两侧胸膜腔压力交替变化，出现纵隔左右扑动交替变化，出现纵隔左右扑动张力性气胸：张力性气胸：由于胸膜腔裂口处的活瓣作用，进入胸膜腔空气不断由于胸膜腔裂口处的活瓣作用，进入胸膜腔空气不断增多，压力逐渐升高，超过大气压。患侧肺萎陷，将纵隔推向健侧。增多，压力逐渐升高，超过大气压。患侧肺萎陷，将纵隔推向健侧。产生呼吸、循环功能严重障碍产生呼吸、循环功能严重障碍 二二.损伤损伤(snshng)(snshng)性气性气胸胸第十八页，共七十七页。【临床表现临床表现】1闭合性气胸：小量积气，病人多无明显症状。大量积气闭合性气胸：小量积气，病人多无明显症状。大量积气时病人出现胸闷、气促、胸痛。体检可见气管向健侧移位，时病人出现胸闷、气促、胸痛。体检可见气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失。伤侧胸部叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失。2开放性气胸：病人气促、呼吸困难和发绀，甚至休克。伤侧胸部开放性气胸：病人气促、呼吸困难和发绀，甚至休克。伤侧胸部叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失。叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失。纵膈扑动。纵膈扑动。3张力性气胸：病人极度呼吸困难，端坐张力性气胸：病人极度呼吸困难，端坐(dunzu)呼吸，甚至窒呼吸，甚至窒息。伤侧胸部饱满，常触及皮下气肿，叩诊呈鼓音呼吸音减弱或息。伤侧胸部饱满，常触及皮下气肿，叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失。消失。二二.损伤损伤(snshng)(snshng)性气胸性气胸第十九页，共七十七页。（四）辅助检查（四）辅助检查(jinch)(jinch)1血常规检查血常规检查2胸部胸部X线线检查检查3胸腔穿刺胸腔穿刺损伤性血胸时红细胞计数损伤性血胸时红细胞计数(jsh)、血红蛋白、红细胞比容降低。血红蛋白、红细胞比容降低。肋骨骨折可显示骨折线，肋骨骨折可显示骨折线，确定范围确定范围及有无并发症。损伤性气胸可显示肺及有无并发症。损伤性气胸可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及气管、心脏向萎陷和胸膜腔内积气及气管、心脏向健侧移位。损伤性血胸可见胸膜腔有健侧移位。损伤性血胸可见胸膜腔有积液阴影积液阴影(ynyng)，纵隔向健侧移位，纵隔向健侧移位，血气胸可见液平面血气胸可见液平面。可抽出气体或血液。可抽出气体或血液。二二.损伤性气胸损伤性气胸第二十页，共七十七页。液气胸液气胸(qxin)第二十一页，共七十七页。【治疗原则治疗原则】闭合性气胸：闭合性气胸：少量少量(sholing)气胸无需特殊治疗，可于气胸无需特殊治疗，可于12周内自周内自行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺或行胸膜腔闭式引流术行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺或行胸膜腔闭式引流术以促使肺尽早膨胀。以促使肺尽早膨胀。开放性气胸：急救处理要点为立即封闭伤口，变开放性气胸为闭合开放性气胸：急救处理要点为立即封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，送达医院后的一步处理性气胸，送达医院后的一步处理张力性气胸：应立即排气以降低胸膜腔内的压力，再做进一步处理。张力性气胸：应立即排气以降低胸膜腔内的压力，再做进一步处理。二二.损伤损伤(snshng)(snshng)性气胸性气胸第二十二页，共七十七页。【定义定义】胸膜胸膜(xingm)腔积血，称为血胸。常与气胸同时腔积血，称为血胸。常与气胸同时存在，称血气胸。存在，称血气胸。三三.血血 胸胸第二十三页，共七十七页。【临床表现临床表现】小量血胸（成人小量血胸（成人0.5L以下），无明显症状；以下），无明显症状；中量血胸（中量血胸（0.5-1L）和大量血胸（）和大量血胸（1L以上以上(yshng)）急性失血，可）急性失血，可出现气促、脉搏增快、血压下降等低血容量性休克症状，及气管出现气促、脉搏增快、血压下降等低血容量性休克症状，及气管向健侧移位，伤侧出现胸膜腔积液的体征。向健侧移位，伤侧出现胸膜腔积液的体征。心脏、大血管损伤，出血量多而急，可于短时间导致失血性心脏、大血管损伤，出血量多而急，可于短时间导致失血性休克。休克。三三.血血 胸胸第二十四页，共七十七页。损伤损伤(snshng)(snshng)性气胸和损伤性气胸和损伤(snshng)(snshng)性血胸性血胸表表13-1 13-1 损伤损伤(snshng)(snshng)性气胸和损伤性气胸和损伤(snshng)(snshng)性血胸性血胸 闭闭合性气胸合性气胸(q xin)(q xin)开放性气胸开放性气胸(q xin)(q xin)张张力性气胸力性气胸(q xin)(q xin)损伤损伤性血性血胸胸肺肺萎萎陷陷超超过过30%30%，可可出出现现胸胸闷闷、气气促、胸痛等促、胸痛等症状症状 体征体征 气气 促促、呼呼吸吸 困困 难难、发发 绀绀 甚甚 至至休克休克极极度度呼呼吸吸困困难难、发发绀绀、烦烦躁躁不不安安、昏昏迷迷、休休克克甚至窒息甚至窒息中中等等量量以以上上出出血血可可出出现现面面 色色 苍苍 白白、脉脉 搏搏 快快 弱弱、血血压压下下降降和和呼吸困难等呼吸困难等患患侧侧肋肋间间隙隙饱饱满满，气气管管向向健健侧侧移移位位，叩叩诊诊呈呈鼓鼓音音，听听诊诊呼呼吸吸音音减减弱弱或或消失消失患患侧侧胸胸壁壁有有伤伤口口，呼呼吸吸时时可可听听见见吸吸吮吮样样声声音音，气气管管向向健健侧侧移移位位，叩叩诊诊呈呈鼓鼓音音，听听诊诊呼呼吸吸音音减减弱弱或或消消失失患患侧侧胸胸部部饱饱满满，肋肋间间隙隙增增宽宽，气气管管向向健健侧侧移移位位，颈颈静静脉脉怒怒张张，皮皮下下气气肿肿，叩叩诊诊呈呈高高度度鼓鼓音音，听听诊诊呼吸音消失呼吸音消失患患侧侧肋肋间间隙隙饱饱满满，气气管管向向健健侧侧移移位位，叩叩诊诊呈呈浊浊音音，听听诊诊呼呼吸吸音音减减弱弱或或消失消失第二十五页，共七十七页。【辅助检查辅助检查】X线、胸膜腔穿刺抽得血液即可明确诊断。线、胸膜腔穿刺抽得血液即可明确诊断。【治疗原则治疗原则】小量胸腔积血：可自行吸收，无需特殊处理小量胸腔积血：可自行吸收，无需特殊处理中、大量血胸：早期即应行胸膜腔穿刺抽出积血，以促进肺膨胀。中、大量血胸：早期即应行胸膜腔穿刺抽出积血，以促进肺膨胀。必要时可行胸膜腔闭式引流，为进行性血胸应立即剖胸止血必要时可行胸膜腔闭式引流，为进行性血胸应立即剖胸止血(zhxu)凝固性血胸：出血停止后数日、病情平稳时剖胸清除积血和血块，以凝固性血胸：出血停止后数日、病情平稳时剖胸清除积血和血块，以防感染和机化防感染和机化感染的血胸：按脓胸进行处理感染的血胸：按脓胸进行处理 三三.血血 胸胸第二十六页，共七十七页。1现场急救现场急救连枷胸：用厚敷料覆盖胸壁软化连枷胸：用厚敷料覆盖胸壁软化(runhu)区后行绷带区后行绷带加压包扎固定以消除或减轻反常呼吸。加压包扎固定以消除或减轻反常呼吸。开放性气胸：立即用厚敷料于病人呼气末封闭胸开放性气胸：立即用厚敷料于病人呼气末封闭胸壁伤口并包扎牢固，阻止气体继续进出胸膜腔，壁伤口并包扎牢固，阻止气体继续进出胸膜腔，变开放性气胸为闭合性气胸。变开放性气胸为闭合性气胸。张力性气胸：用粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间张力性气胸：用粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间隙行胸膜腔穿刺，尽快排出积气以解除对肺的压隙行胸膜腔穿刺，尽快排出积气以解除对肺的压迫。迫。【护理护理(hl)措施措施】第二十七页，共七十七页。2.维持呼吸功能维持呼吸功能及时清除呼吸道血液、呕吐物、异物。不能有效及时清除呼吸道血液、呕吐物、异物。不能有效呼吸者，进行气管插管或气管切开给氧、吸痰或呼吸者，进行气管插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸。辅助呼吸。3.病情观察病情观察严密观察生命体征，及早识别休克，警惕胸膜腔严密观察生命体征，及早识别休克，警惕胸膜腔活动性出血活动性出血，及时评估治疗效果，及时评估治疗效果4.补充血容量、维持正常心输出量补充血容量、维持正常心输出量5.咯血的护理咯血的护理(hl)：有效咳嗽，体位引流：有效咳嗽，体位引流6.心理护理心理护理【护理护理(hl)措施措施】第二十八页，共七十七页。第二节第二节脓脓胸胸第二十九页，共七十七页。脓胸病人脓胸病人(bngrn)的护理的护理脓胸脓胸(nnxin)（empyema）:指脓性渗出液积聚于胸膜指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。腔内的化脓性感染。第三十页，共七十七页。急性脓胸急性脓胸(nnxin)病因病因多为继发感染，常见致病菌为金黄色葡萄球多为继发感染，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、真菌等。菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、真菌等。1.直接由化脓病灶侵入胸膜腔；直接由化脓病灶侵入胸膜腔；2.外伤、异物外伤、异物(yw)、手术污染等；、手术污染等；3.淋巴转移；淋巴转移；4.血源性播散。血源性播散。第三十一页，共七十七页。慢性脓胸慢性脓胸(nnxin)病因病因1.急性脓胸未及时处理；急性脓胸未及时处理；2.急性脓胸处理不当；急性脓胸处理不当；3.脓腔内有异物存留；脓腔内有异物存留；4.合并支气管或食管瘘未及时处理；合并支气管或食管瘘未及时处理；5.临近慢性病灶感染临近慢性病灶感染(gnrn)的传入；的传入；6.特殊病原菌的存在。特殊病原菌的存在。第三十二页，共七十七页。【临床表现临床表现】急性脓胸症状急性脓胸症状：高热、脉速、呼吸困难、食欲不振、乏力、白：高热、脉速、呼吸困难、食欲不振、乏力、白细胞增高；体征：气管细胞增高；体征：气管(qgun)、纵隔移向健侧，语颤减低，叩、纵隔移向健侧，语颤减低，叩浊音，呼吸音减低或消失，胸膜腔穿刺抽出脓液。浊音，呼吸音减低或消失，胸膜腔穿刺抽出脓液。慢性脓胸症状慢性脓胸症状：长期低热、消瘦、贫血、低蛋白血症，气促、：长期低热、消瘦、贫血、低蛋白血症，气促、咳嗽、咯脓痰；体征：患侧胸廓内陷，呼吸动度受限，肋间咳嗽、咯脓痰；体征：患侧胸廓内陷，呼吸动度受限，肋间隙变窄，扣实音，呼吸音减低或消失，气管及纵隔偏向患侧。隙变窄，扣实音，呼吸音减低或消失，气管及纵隔偏向患侧。部分病人可有杵状指。部分病人可有杵状指。第三十三页，共七十七页。杵状指杵状指第三十四页，共七十七页。【处理处理(chl)原则原则】急性脓胸急性脓胸：祛除病因；局部：祛除病因；局部胸膜腔反复穿刺胸膜腔反复穿刺注入抗注入抗生素或行胸膜腔闭式引流；全身使用抗生素，给予生素或行胸膜腔闭式引流；全身使用抗生素，给予营养营养(yngyng)支持和对症处理。支持和对症处理。慢性脓胸慢性脓胸：全身加强营养，纠正贫血、低蛋白血症；：全身加强营养，纠正贫血、低蛋白血症；局部手术治疗，包括胸膜纤维板剥除术、胸廓成形局部手术治疗，包括胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术和胸膜肺切除术。术和胸膜肺切除术。第三十五页，共七十七页。第三十六页，共七十七页。【护理护理(hl)措施措施】1.改善呼吸改善呼吸(hx)功能：体位，排痰，呼吸功能：体位，排痰，呼吸(hx)锻炼锻炼2.维持正常体温：物理或药物维持正常体温：物理或药物3.保持引流通畅：急性和慢性保持引流通畅：急性和慢性4.营养支持营养支持5.皮肤护理：保持清洁干燥，预防压疮皮肤护理：保持清洁干燥，预防压疮6.心理护理心理护理7.术后护理术后护理胸廓成形术：加压包扎，沙袋压迫胸廓成形术：加压包扎，沙袋压迫胸膜纤维板剥脱术：胸腔闭式引流胸膜纤维板剥脱术：胸腔闭式引流第三十七页，共七十七页。【概述】起源于支气管黏膜上皮，发病率已跃居各种起源于支气管黏膜上皮，发病率已跃居各种(zhn)肿瘤的首位。男女比率为肿瘤的首位。男女比率为4-8：1起源于主支气管、肺叶起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门支气管，位置靠近肺门者为者为中心型肺癌中心型肺癌。起源于肺段支气管以起源于肺段支气管以下，位置在肺的周围下，位置在肺的周围者为者为周围型肺癌周围型肺癌。第三节第三节肺肺癌癌第三十八页，共七十七页。鳞状细胞癌（鳞癌）：大多起源于较大的支气管。生长速度鳞状细胞癌（鳞癌）：大多起源于较大的支气管。生长速度较慢，病程长。先经淋巴转移，血行转移较晚。较慢，病程长。先经淋巴转移，血行转移较晚。小细胞癌（未分化小细胞癌）：发病率低于鳞癌，发病年龄轻，小细胞癌（未分化小细胞癌）：发病率低于鳞癌，发病年龄轻，大多起源于较大的支气管。恶性程度较高，生长快，较早出现大多起源于较大的支气管。恶性程度较高，生长快，较早出现淋巴和血行转移。淋巴和血行转移。腺癌：女性多见。大多起源于较小的支气管，生长较慢，淋巴转腺癌：女性多见。大多起源于较小的支气管，生长较慢，淋巴转移较晚，有些癌肿较小时发生血行转移。移较晚，有些癌肿较小时发生血行转移。大细胞癌：少见，分化程度大细胞癌：少见，分化程度(chngd)低，易发生血行转移。低，易发生血行转移。混合癌：不同类型的癌组织并存。混合癌：不同类型的癌组织并存。【肺癌肺癌(fii)的分型的分型】第三十九页，共七十七页。吸烟：吸烟量大、吸入肺内深，吸烟史长，患肺吸烟：吸烟量大、吸入肺内深，吸烟史长，患肺癌的危险性大。吸烟与鳞癌、小细胞癌的危险性大。吸烟与鳞癌、小细胞(xbo)癌的关癌的关系密切。系密切。致癌物质接触史：工业粉尘及大气污染。致癌物质接触史：工业粉尘及大气污染。其他：遗传，肺慢性感染史、免疫机能下降。其他：遗传，肺慢性感染史、免疫机能下降。【病病因因】第四十页，共七十七页。【临床表现临床表现】早期：无特殊表现，刺激性咳，痰中带血早期：无特殊表现，刺激性咳，痰中带血晚期：声嘶，吞咽困难，颈交感晚期：声嘶，吞咽困难，颈交感N综合症综合症肺外：副癌综合症肺外：副癌综合症-特指除肿瘤本身压迫、浸特指除肿瘤本身压迫、浸润和转移所引起的症状以外润和转移所引起的症状以外(ywi)的其他全身性的其他全身性表现，又叫伴癌综合征。表现，又叫伴癌综合征。第四十一页，共七十七页。胸部胸部X线检查线检查(jinch)CT与与MRI检查检查痰细胞学检查痰细胞学检查纤支镜检查纤支镜检查其他其他【辅助辅助(fzh)检查检查】第四十二页，共七十七页。以手术治疗以手术治疗(zhlio)为主，结合放疗、化疗、中医为主，结合放疗、化疗、中医中药中药及生物治疗的综合治疗及生物治疗的综合治疗【治疗治疗(zhlio)原则原则】第四十三页，共七十七页。一一.术前护理术前护理1.心理心理(xnl)护理护理2.改善肺的呼吸功能改善肺的呼吸功能（1）戒烟：术前戒烟）戒烟：术前戒烟2周以上。周以上。（2）抗感染治疗：）抗感染治疗：（3）手术前指导：腹式呼吸与有效咳嗽训练）手术前指导：腹式呼吸与有效咳嗽训练3.改善营养改善营养4.协助做好手术前各种检查协助做好手术前各种检查【护理护理(hl)措施措施】第四十四页，共七十七页。二、术后护理二、术后护理1.观察生命体征：观察生命体征：2.安排合适体位安排合适体位3.呼吸道护理：呼吸道护理：吸氧吸氧，有效咳嗽排痰，有效咳嗽排痰4.减轻疼痛，增加舒适。减轻疼痛，增加舒适。5.胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理观察引流是否观察引流是否(shfu)通畅，注意引通畅，注意引流量。病人翻身时注意保护引流管流量。病人翻身时注意保护引流管6.维持液体平衡和补充营养维持液体平衡和补充营养7.术后活动与锻炼术后活动与锻炼【护理护理(hl)措施措施】第四十五页，共七十七页。8.术后并发症预防及护理术后并发症预防及护理肺不张与肺部感染肺不张与肺部感染多发生在手术后多发生在手术后48小时内，预防的措施早期协助病人深呼吸、小时内，预防的措施早期协助病人深呼吸、咳痰及床上运动。一旦咳痰及床上运动。一旦(ydn)发生，病人痰液粘稠不易咳出，应用发生，病人痰液粘稠不易咳出，应用雾化吸入协助排痰，或用支气管镜吸痰，同时给予抗生素。雾化吸入协助排痰，或用支气管镜吸痰，同时给予抗生素。支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘表现为发热，呼困，胸膜腔注入亚甲蓝可见咳出蓝色痰液可确表现为发热，呼困，胸膜腔注入亚甲蓝可见咳出蓝色痰液可确诊。及时手术修补。诊。及时手术修补。【护理护理(hl)措施措施】第四十六页，共七十七页。1.劝病人戒烟劝病人戒烟2.制定术后锻炼制定术后锻炼(dunlin)计划计划3.应用缓泻剂应用缓泻剂4.化疗期间复查肝肾功能化疗期间复查肝肾功能5.出院后定期复查出院后定期复查【健康健康(jinkng)指导指导】第四十七页，共七十七页。胸膜胸膜(xingm)(xingm)腔闭式引流的护理腔闭式引流的护理 1原理及目的 2置管的位置及种类 3装置 4护理(hl)(hl)要点第四十八页，共七十七页。护理护理护理护理(hl)(hl)措施措施措施措施 1原理及目的 胸腔闭式引流是根据胸膜腔生理性负压机制胸腔闭式引流是根据胸膜腔生理性负压机制(jzh)(jzh)设计的，即依设计的，即依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。主要用于治疗气胸、血靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。其目的是：胸、脓胸及胸腔手术后引流。其目的是：排出胸膜腔积气、积排出胸膜腔积气、积液、积血。液、积血。重建胸膜腔负压，促进肺复张。重建胸膜腔负压，促进肺复张。平衡胸膜腔内的平衡胸膜腔内的压力，保持纵隔正常位置压力，保持纵隔正常位置。第四十九页，共七十七页。护理护理护理护理(hl)(hl)措施措施措施措施 2置管的位置和种类 排出气体时，一般放置在患侧锁中线第二肋间，选择质排出气体时，一般放置在患侧锁中线第二肋间，选择质地较软既能引流地较软既能引流(ynli)(ynli)又可减少局部刺激和疼痛的、管径为又可减少局部刺激和疼痛的、管径为1cm1cm的塑料管。的塑料管。引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第6 68 8肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为管径为1.51.52cm 2cm 橡皮管。橡皮管。引流脓液时应放置在脓腔最低位引流脓液时应放置在脓腔最低位。第五十页，共七十七页。护理护理护理护理(hl)(hl)措施措施措施措施 3装置(zhungzh)(zhungzh)传统的胸腔膜闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶三传统的胸腔膜闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶三种（种（图图13-513-5）（）（图图13-613-6）。目前临床广泛使用的是一）。目前临床广泛使用的是一次性的塑料胸腔引流装置次性的塑料胸腔引流装置。第五十一页，共七十七页。图13-5单瓶胸腔单瓶胸腔(xingqing)闭式引流装闭式引流装置置第五十二页，共七十七页。一次性胸腔一次性胸腔(xingqing)闭式引流瓶闭式引流瓶第五十三页，共七十七页。图13-6双瓶和三瓶胸腔双瓶和三瓶胸腔(xingqing)闭式引流装闭式引流装置置第五十四页，共七十七页。护理护理护理护理(hl)(hl)措施措施措施措施 4护理要点 （1 1）保持管道保持管道(gundo)(gundo)密闭密闭 （2 2）保持引流通畅保持引流通畅 （3 3）严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染 （4 4）妥善固定引流装置妥善固定引流装置 （5 5）观察并记录观察并记录 （6 6）拔管）拔管 第五十五页，共七十七页。护理护理护理护理(hl)(hl)措施措施措施措施 （1 1）保持管道密闭）保持管道密闭 引流装置应安装正确，衔接紧密。引流装置应安装正确，衔接紧密。水封瓶长玻璃管应插入液面下水封瓶长玻璃管应插入液面下3 34cm 4cm，并保持直立。，并保持直立。胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。搬动病人或更换搬动病人或更换(gnhun)(gnhun)引流瓶时，应双重夹闭引流管。引流瓶时，应双重夹闭引流管。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消 毒处理后用凡士林纱布封闭伤口毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。第五十六页，共七十七页。护理护理护理护理(hl)(hl)措施措施措施措施 （2 2）保持引流通畅）保持引流通畅 病人应取半卧位并经常改变体位。病人应取半卧位并经常改变体位。鼓励病人咳嗽鼓励病人咳嗽(k su)(k su)、咳痰和做深呼吸运动。、咳痰和做深呼吸运动。定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压。定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压。水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部 。第五十七页，共七十七页。护理护理护理护理(hl)(hl)措施措施措施措施 （3 3）严格无菌操作，防止逆行感染）严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置应保持无菌。引流装置应保持无菌。按常规更换按常规更换(gnhun)(gnhun)引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵 守无菌原则。守无菌原则。保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及 时更换。时更换。引流瓶应低于胸腔引流口水平面引流瓶应低于胸腔引流口水平面6060100100，防止，防止 瓶内液体逆流入胸腔。瓶内液体逆流入胸腔。第五十八页，共七十七页。护理护理护理护理(hl)(hl)措施措施措施措施 （4 4）妥善固定引流）妥善固定引流(ynli)(ynli)装置装置 引流管长度约为引流管长度约为100100，应妥善固定于床旁。，应妥善固定于床旁。引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置。引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置。运送病人时，双钳夹管，将水封瓶放置于床上病人运送病人时，双钳夹管，将水封瓶放置于床上病人 双下肢之间，防止滑脱。双下肢之间，防止滑脱。第五十九页，共七十七页。护理护理护理护理(hl)(hl)措施措施措施措施 （5 5）观察并记录）观察并记录 密切观察长玻璃管水柱波动情况，观察并准确记录引流液的密切观察长玻璃管水柱波动情况，观察并准确记录引流液的量、颜色、性质。一般情况下，开胸术后量、颜色、性质。一般情况下，开胸术后2424小时内流出的小时内流出的血性液体不超过血性液体不超过500ml 500ml，且引流量逐渐减少，颜色逐渐变淡。，且引流量逐渐减少，颜色逐渐变淡。若有大量气泡或血性液体持续逸出，应立即报告医生若有大量气泡或血性液体持续逸出，应立即报告医生(yshng)(yshng)及及时处理；引流量过少，应查看引流管是否通畅。时处理；引流量过少，应查看引流管是否通畅。第六十页，共七十七页。护理护理护理护理(hl)(hl)措施措施措施措施 （6 6）拔管）拔管 指征指征指征指征：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即2424小时引小时引流液流液50ml50ml或脓液或脓液10ml 10ml，X X线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。困难，即可拔除引流管。方法方法方法方法：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定(gdng)(gdng)，拔管后注，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。第六十一页，共七十七页。第四节第四节食管癌食管癌第六十二页，共七十七页。引起引起(ynq)食道阻塞最常见的原因。男多于女。食道阻塞最常见的原因。男多于女。河南河南省林州市（林县）是目前世界高发区之一。省林州市（林县）是目前世界高发区之一。【解剖生理概要解剖生理概要】颈段：入口至胸骨柄上颈段：入口至胸骨柄上缘胸廓入口处缘胸廓入口处胸段：上、中、下三段胸段：上、中、下三段腹段：归为胸下段腹段：归为胸下段一一.疾病疾病(jbng)概要概要第六十三页，共七十七页。【病病因因】1.不良饮食习惯不良饮食习惯2.体内长期缺乏某些微量元素体内长期缺乏某些微量元素3.慢性慢性(mnxng)食管炎，食管良性狭窄等食管炎，食管良性狭窄等4.遗传因素遗传因素第六十四页，共七十七页。多系鳞癌。贲门下部的癌为腺癌多系鳞癌。贲门下部的癌为腺癌(xini)1.按病理形态：按病理形态：髓质型髓质型蕈伞型蕈伞型缩窄型缩窄型溃疡型溃疡型【病理病理(bngl)和分型和分型】第六十五页，共七十七页。早期：三感一痛早期：三感一痛-咽下食物咽下食物哽咽感哽咽感、烧灼感烧灼感、食、食管内管内异物感异物感。胸骨后针刺样疼痛胸骨后针刺样疼痛(tngtng)。典型症状：典型症状：进行性吞咽困难进行性吞咽困难是食管癌的典型症状。是食管癌的典型症状。先是难咽下干的食物，先是难咽下干的食物，半流质，半流质，水和唾液。水和唾液。晚期出现恶病质状态，癌肿侵犯其他组织、器官晚期出现恶病质状态，癌肿侵犯其他组织、器官出现的相应的症状。喉返神经：声嘶；气管：呛出现的相应的症状。喉返神经：声嘶；气管：呛咳，肺部感染；主动脉脉：致死性大呕血咳，肺部感染；主动脉脉：致死性大呕血【临床表现临床表现】第六十六页，共七十七页。脱落脱落(tulu)细胞学检查：高发地区普查细胞学检查：高发地区普查食管吞钡食管吞钡X线线纤维食管镜检查纤维食管镜检查其他：其他：CT,超声内镜检查超声内镜检查【辅助辅助(fzh)检查检查】第六十七页，共七十七页。以手术治疗为主，辅以放疗、化疗等综合治疗。以手术治疗为主，辅以放疗、化疗等综合治疗。手术切除癌肿和上下手术切除癌肿和上下5-8cm范围内的食管及所属区域的淋巴结。范围内的食管及所属区域的淋巴结。将胃提升至胸腔与食管近端吻合。或用结肠或空肠与食管吻合。将胃提升至胸腔与食管近端吻合。或用结肠或空肠与食管吻合。晚期不能切除者可采用姑息手术。可采用管腔内放置钛合金支架的方晚期不能切除者可采用姑息手术。可采用管腔内放置钛合金支架的方法。法。放疗和化疗用于术后辅助治疗及缓解放疗和化疗用于术后辅助治疗及缓解(hunji)晚期病情进展。晚期病情进展。【治疗治疗(zhlio)原则原则】第六十八页，共七十七页。一一.术前护理术前护理1.心理护理心理护理2.改善营养状况改善营养状况3.口腔护理口腔护理不能进食的病人每日用淡盐水或含漱液漱口不能进食的病人每日用淡盐水或含漱液漱口数次。数次。餐后或呕吐后，马上给予漱口或口腔清洁餐后或呕吐后，马上给予漱口或口腔清洁(qngji)。术后不能进食期间，每天检查口腔卫生，黏术后不能进食期间，每天检查口腔卫生，黏膜有无破损，定时进行口腔清洁。膜有无破损，定时进行口腔清洁。【护理护理(hl)措施措施】第六十九页，共七十七页。4.术前准备术前准备（1）呼吸道准备：）呼吸道准备：术前病人戒烟术前病人戒烟2周以上；周以上；应用抗生素、支气管扩张剂改善肺功能。应用抗生素、支气管扩张剂改善肺功能。学会有效咳痰和腹式呼吸。学会有效咳痰和腹式呼吸。（2）胃肠道准备：）胃肠道准备：术前术前3天改为流质饮食，术前天改为流质饮食，术前1天禁食。天禁食。结肠代食管手术病人，术前结肠代食管手术病人，术前3-5天口服新霉素、庆大霉素或甲硝天口服新霉素、庆大霉素或甲硝唑，术前唑，术前2天进无渣流食，术前晚进行清洁灌肠天进无渣流食，术前晚进行清洁灌肠(gunchng)。术前放置胃管，通过梗阻部位困难时，不能强行进入，可将胃管留术前放置胃管，通过梗阻部位困难时，不能强行进入，可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中放入胃内。在梗阻上方食管内，待手术中放入胃内。【护理护理(hl)措施措施】第七十页，共七十七页。二二、术后护理、术后护理1.一般护理和生命体征观察一般护理和生命体征观察2.呼吸道护理：呼吸道护理：鼓励病人深呼吸，吸痰鼓励病人深呼吸，吸痰3.胃肠减压护理：胃肠减压护理：目的是减轻目的是减轻(jinqng)腹胀及残胃胀气对吻合口的影响。胃管应妥善腹胀及残胃胀气对吻合口的影响。胃管应妥善固定、防止脱出，保持持续减压。固定、防止脱出，保持持续减压。4.饮食护理：饮食护理：由于食管血供差，胸膜腔负压的影响，一般要禁食由于食管血供差，胸膜腔负压的影响，一般要禁食4-6天，排天，排气后观察气后观察1-2天，开始进食。少食多餐，防止进食过快、过多、天，开始进食。少食多餐，防止进食过快、过多、避免生、冷、硬、大块食物。避免生、冷、硬、大块食物。【护理护理(hl)措施措施】第七十一页，共七十七页。5.胸腔闭式引流观察：胸腔闭式引流观察：术后引流量术后引流量(liling)在在500ml/24小时左右。小时左右。术后引流量每小时超过术后引流量每小时超过200ml，连续，连续3小时以上，小时以上，有血压下降，心率增快、烦躁不安等，考虑有活有血压下降，心率增快、烦躁不安等，考虑有活动性出血。动性出血。手术手术3天后仍有较多引流液，注意是否并发乳糜天后仍有较多引流液，注意是否并发乳糜胸。胸。【护理护理(hl)措施措施】第七十二页，共七十七页。6术后并发症的预防与护理术后并发症的预防与护理（1）吻合口瘘：最严重的并发症。）吻合口瘘：最严重的并发症。临床表现：术后临床表现：术后5-10天，呼吸困难；胸腔积液；恶寒、高热；严天，呼吸困难；胸腔积液；恶寒、高热；严重可发生休克。重可发生休克。治疗与护理：预防加强手术技术；矫正低蛋白血症；保证胃管通治疗与护理：预防加强手术技术；矫正低蛋白血症；保证胃管通畅；加强病人畅；加强病人(bngrn)饮食的护理与监控。饮食的护理与监控。处理：立即禁食水，行胸腔闭式引流，抗感染及营养支持疗法。处理：立即禁食水，行胸腔闭式引流，抗感染及营养支持疗法。【护理护理(hl)措施措施】第七十三页，共七十七页。（2）乳糜胸：）乳糜胸：术后术后2-10日，患者表现为胸闷、气短、血压下日，患者表现为胸闷、气短、血压下降。降。处理：胸腔闭式引流处理：胸腔闭式引流(ynli)、加强营养、抗感染、加强营养、抗感染、胸导管结扎术胸导管结扎术【护理护理(hl)措施措施】第七十四页，共七十七页。1.进食原则：进食原则：少量多餐，由稀到干，逐渐加量少量多餐，由稀到干，逐渐加量2.饭后饭后2h内不平躺，避免内不平躺，避免(bmin)胃液反流胃液反流3.避免胸腔压力增高出现呼吸困难避免胸腔压力增高出现呼吸困难4.定期复查定期复查【健康健康(jinkng)指导指导】第七十五页，共七十七页。第七十六页，共七十七页。内容(nirng)总结外科护理学SurgicalNursingScience。大块胸壁软化、反常呼吸运动明显的连枷胸病人，可采取牵引固定法和支架固定法。闭合性气胸：少量气胸无需特殊治疗，可于12周内自行吸收。损伤性气胸和损伤性血胸。先经淋巴转移，血行转移较晚。混合癌：不同类型(lixng)的癌组织并存。（1）戒烟：术前戒烟2周以上。吸氧，有效咳嗽排痰。【健康指导】。典型症状：进行性吞咽困难是食管癌的典型症状第七十七页，共七十七页。