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医责险承保方案

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2020年4月19日
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江油市二级以下医院医疗责任保险承保方案介绍
根据绵卫发〔 〕73号《绵阳市卫生和计划生育委员会关于全面推行医疗责任险工作的通知》文件精神开展的全市医疗责任保险工作是按照政府主导、市场运作、协商一致、平等共赢的原则进行，按照“公正、公开、公平”的原则确定费率。具有交费低、保障高、赔付全三大特点。现按要求将二级以下医院医疗责任保险承保方案介绍如下：
一、医疗责任保险的保险责任
（一）主险
在保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。
保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。
（二）附加险（在投保主险的基础上，投保人能够选择投保以下附加险）
附加险一：附加医疗意外责任保险
保险责任：在保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因下列情形造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担经济赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿：
1、在诊疗护理过程中由于病情或患者体质特殊而发生的难以预料或在预料之中但难以防范的不良后果；
2、按照正常的技术规范操作，依然发生难以避免的并发症或者治疗意外；
3、应用现有医学科学技术，依然发生无法预料或难以防范的不良后果；
4、在危急情况下为抢救危重患者生命而采取的紧急措施所造成的不良后果。
附加险二：附加医务人员遭受伤害责任保险
保险责任：在保险单明细表列明的保险期间及承保区域范围内，被保险人正式聘用或临时聘请的医务人员在诊疗护理活动中，因产生医患纠纷而遭受患方的故意伤害，造成其人身伤害或财产损失，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担经济赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。
附加险三：附加医疗机构场所责任保险
保险责任：经保险合同双方特别约定，且投保人已交纳相应的保险费，在保险单明细表列明的保险期间及承保区域范围内，由于下列原因导致第三者（含患者）的人身伤害或财产损失，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担经济赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿：
1、医疗机构的公共设施存在缺陷；
2、被保险人或其雇员对医疗机构内的公共设施管理不善或操作、维护不当；
3、被保险人或其雇员的过失导致的火灾或爆炸；
4、被保险人或其雇员的过失导致被保险人提供的食品引发食物中毒或其它食源性疾患。
附加险四：附加实习人员医疗责任保险
保险责任：兹经保险合同双方同意，保险合同承保的医务人员包括在被保险人处学习的研究生及其它参加实习、进修、培训的人员，在其导师的指导下参与诊疗护理活动。
附加险五：附加外请医务人员医疗责任保险
保险责任：保险合同承保的医务人员包括被保险人外请的医务人员，但外请的医务人员应从事与其资格相符的诊疗护理活动。
外请医务人员释义：指因诊疗护理工作需要，被保险人正式批准从其它医疗机构邀请进行会诊的具有相应资格的医务人员。

二、医疗保险（主险）承保方案
医疗机构类别
保障方案
保费计算
医疗机构类别
每人基准责任限额
医疗机构累计基准责任限额
床位基准保费（元/床.年）
投保床位数确定
医务人员基准保费（元/人.年）
投保医务人员的确定
手术人次保费
（元/台次）
住院手术人次核定
三级甲等医疗机构
42.5万元
380万元
291
一律以《医疗机构执业许可证》核定的编制床位数投保。

388
全额记名投保具有合法、有效从业资格的医务人员（含辅助科室的医疗技术人员），以上一年度末在册人员数为准。
29
以卫生行政主管部门上一年度末统计数为准，卫生行政部门不能提供的由参保医疗机构提供。
三级乙等医疗机构
37.5万元
332.5万元
291
388
26
二级甲等医疗机构
32万元
182.5万元
242.5
145.5
22.5
二级乙等医疗机构
32万元
182.5万元
242.5
145.5
19.5
非定级医疗机构（有床位）、中心乡镇卫生院、社区卫生服务中心
32万元
87.5万元
200
150
17
一般乡镇卫生院
32万元
87.5万元
100
150
13
无床位医疗机构、诊所
17万元
57.5万元
定额保费500元/医务人员，实收保险费低于 元的按照 元计收。
1、责任限额是投保人与保险人约定的最高赔偿金额。医疗责任保险的责任限额主要包括：每人基准责任限额；医疗机构累计基准责任限额。
2、精神损害每人责任限额为医疗责任每人责任限额的一定比例，除非特别约定，一般不超过保险单明细表中列明的医疗责任每人责任限额的30%，并计算在医疗责任每人责任限额之内。
3、法律费用包括尸体病理解剖费、鉴定费、查勘费、取证费、诉讼费及律师费等。法律费用每次事故责任限额为医疗责任每人责任限额的10%，并在每人责任限额之外计算，免收保险费。
续保调整系数
综合赔付率（A）
续保调整系数
A<30%
0.80
30%≤A＜60%
0.90
60%≤A＜80%
1.00
80%≤A＜100%
1.10
100%≤A＜150%
1.3
A≥150%
1.5
计算公式：上年度赔付率=（上年度已决赔款+上年度未决安件估损金额）/上年度实收保费；
续保年度实收保险费：医疗责任年度实收保险费=医疗责任年度基准保险费×续保调整系数。
三、附加险责任限额及保费计算方式
（一）附加医疗意外责任保险
责任限额：医疗意外责任每人赔偿限额和累计赔偿限额最高分别为主险相应的赔偿限额的30%。
费率：附加保险费为本保险单明细表中基本保险费总计或调整后的保险费的35%
（二）附加外请医务人员医疗责任保险
责任限额：同相应岗位医务人员责任限额
费率：主险中相应岗位医务人员基准保险费的10%
（三）附加实习人员医疗责任保险条款
责任限额：同相应岗位医务人员责任限额
费率：主险中相应岗位医务人员基准保险费的6%
（四）附加医疗机构场所责任保险（根据需求选其一）
累计赔偿限额/每次赔偿限额（万元）
20/5
50/10
100/20
200/50
保费计收/元
800

3500
6400
（五）附加医务人员遭受伤害责任保险（根据需求选其一）
年度基本保险费是按照每人赔偿限额为10万元；年度累计每人赔偿限额以10万元为一档增加，每增加一档，增收基本保险费的20%（6元）；年度累计每人赔偿限额最高不超过30万。
投保方式
赔偿限额（万元）/每人
10万
20万
30万
全部投保
保费计收/元
30元
36元
42元
四、保费预算表（医疗机构根据自身情况、对应级数的基数和保险需求进行填制，即可预算出交纳保费）
( )医院
险种
险种分类
数量
保费基数（元）
保费小计(元)
保费合计（元）
主险
床位

医务人员

手术

附加险
附加医疗意外责任保险

主险总保费*35%

附加医务人员遭受伤害责任保险

附加医疗机构场所责任保险

附加实习人员医疗责任保险条款

医务人员保费基数*6%

附加外请医务人员医疗责任保险

医务人员保费基数 *10%

保费总计

五、理赔形式及程序
（一）患方索赔金额在二万以内的可由甲方、乙方、患方三方协商处理，协商成功，并经乙方确认赔偿金额且索赔资料齐全后，乙方按照保险合同在3个工作日内支付赔款；
（二）患方索赔金额在二万元及以上十万元以下，甲乙方应当参与医疗纠纷调解，对医疗责任不明的能够同“医调委”等引导医患双方进行医疗事故鉴定或司法鉴定，鉴定后参照相关法律法规及保险合同约定计算出赔付金额，若达成赔偿协议且索赔资料齐全，乙方按照保险合同在7个工作日内支付赔款；
（三）患方索赔金额在十万元及以上，甲乙方应当参与医疗纠纷调解，原则上必须要组织医患双方进行医疗事故鉴定或司法鉴定，根据鉴定结论，同“医调委”等参照鉴定意见组织医疗纠纷调解，若达成调解协议且索赔资料齐全，乙方按照保险合同在10个工作日内支付赔款。
（四）为解决纠纷所需，乙方需要在签订最终赔偿调解协议之前预先支付患方的赔偿款。经医患双方协商，保险人认可，乙方可预先支付患方部分费用，待最终赔偿结论后据实同患方支付相应的差额。
（五）乙方保险理赔应严格按照中标文件要求的内容执行。依据《侵权责任法》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》处理的，参照《侵权责任法》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 相关规定进行计算 。依据《医疗事故处理条例》处理的，参照《医疗事故处理条例》及相关规定进行计算及评定伤残等级。
伤残评定标准：参照《道路交通事故受伤人员伤残伤残评定（GB18667- ）》标准进行评定。
如果国家有新的法律、法规，按照新的法律、法规执行。
（六）对于首次在乙方投保医疗责任险的业务不给予追溯期，对于连续承保的业务追溯期最长不超过3年，若中间脱保，追溯期重新计算。追溯期保单理赔需要满足两个先提条件
1）被保险人或受害人首次索赔要发生在保险期间内
2）保险事故要发生在追溯期起期至保险止期之间
六、 投保资料准备
1、组织机构代码证复印件（加盖公章）
2、医疗机构执业许可证（加盖公章）
3、投保医务人员清单（加盖公章）
4、以卫生行政部门主管部门上一年度末统计数据为准的住院手术人次（加盖公章）
5、负责人身份证复印件
6、投保单、条款（保险公司提供，加盖公章）
七、中国人寿财险医疗责任保险工作小组介绍
姓名
职务
职责
联系方式
邓婧（组长）
江油支公司经理
负责医责险承保全面工作

朱小英
部门经理
负责医责险承保具体对接工作

赵艺博
客户经理
负责医责险承保经办和服务

欧学华
客户经理
负责医责险承保经办和服务