缺血性卒中1.ppt

杨杨 颖颖中国(zhn u)急性缺血性脑卒中诊治指南2014重症医学科重症医学科第一页，共六十页。1院前处理院前处理(chl)2 急诊室诊断急诊室诊断(zhndun)及处理及处理3 卒中单元卒中单元(dnyun)4急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗第五页，共六十页。一、院前处理一、院前处理(chl)(chl)第六页，共六十页。一侧肢体无力一侧肢体无力(wl)(wl)/麻木麻木 一侧面部麻木一侧面部麻木/口角歪斜口角歪斜 说话不清说话不清/理解语言困难理解语言困难 双眼向一侧凝视双眼向一侧凝视 一侧一侧/双眼视力丧失或模糊双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛既往少见的严重头痛/呕吐呕吐 意识障碍意识障碍/抽搐抽搐（一）院前脑卒中的识别（一）院前脑卒中的识别(shbi)(shbi)第七页，共六十页。（二）（二）现场处理现场处理(chl)及运送及运送 气道、呼吸、循环气道、呼吸、循环 心脏观察心脏观察 建立静脉通道建立静脉通道 吸氧吸氧 评估评估(pn)有无低血糖有无低血糖第八页，共六十页。非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体过度降低血压过度降低血压大量静脉输液大量静脉输液症状开始时间症状开始时间近期、既往患病史近期、既往患病史近期用药史近期用药史应避免送至附近有条件医院（送至附近有条件医院（CT、溶、溶栓）栓）应获取应尽快第九页，共六十页。推荐推荐(tujin)意见意见 对突然对突然(trn)出现上述症状疑似脑卒中者，出现上述症状疑似脑卒中者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（近有条件的医院（）第十页，共六十页。二、急诊室诊断二、急诊室诊断(zhndun)(zhndun)及处理及处理第十一页，共六十页。病史采集病史采集体格检查体格检查是否为卒中？是否为卒中？缺血性？出血性？缺血性？出血性？可否溶栓？可否溶栓？病史体检密切监测基本生命功能，需密切监测基本生命功能，需处理的紧急情况处理的紧急情况诊断评估处置第十二页，共六十页。推荐推荐(tujin)意见意见 按上述步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，按上述步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达尽可能在到达(dod)急诊室急诊室60min内完成内完成CT等评估并作出治疗决定（等评估并作出治疗决定（）第十三页，共六十页。三、卒中单元三、卒中单元(dnyun)(dnyun)第十四页，共六十页。组织化管理模式组织化管理模式 药物治疗肢体康复语言训练心理康复健康教育第十五页，共六十页。推荐推荐(tujin)意见意见 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性所有急性(jxng)缺血性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（能收入卒中单元（，A）或神经内）或神经内科科病房病房（）接受治疗）接受治疗第十六页，共六十页。四、急性期诊断四、急性期诊断(zhndun)(zhndun)与治与治疗疗第十七页，共六十页。（一）评估与诊断（一）评估与诊断(zhndun)（二）一般处理（二）一般处理（三）特异性治疗（三）特异性治疗（四）急性期并发症的处理（四）急性期并发症的处理 急性期诊断急性期诊断(zhndun)与治疗与治疗第十八页，共六十页。（一）评估（一）评估(pn)与诊断与诊断病史与体征病史与体征脑病变与血管病变检查脑病变与血管病变检查实验室及影像实验室及影像(yn xin)检查选择检查选择诊断诊断病因分型病因分型诊断流程诊断流程第十九页，共六十页。评估评估(pn)病情严重程度病情严重程度中国脑卒中患者中国脑卒中患者(hunzh)临床神经功能缺损程度评分量临床神经功能缺损程度评分量表（表（1995）美国国立卫生院脑卒中量表（美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）斯堪地那维亚脑卒中量表（斯堪地那维亚脑卒中量表（SSS）第二十页，共六十页。脑病变与血管脑病变与血管(xugun)病变检查病变检查CT平扫平扫 首选首选多模式多模式(msh)CT标准标准MRI多模式多模式MRI 血管血管(xugun)病变病变颈动脉双功超声颈动脉双功超声经颅多普勒（经颅多普勒（TCD）磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRA)CT血管成像（血管成像（CTA）数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSA)脑病变脑病变第二十一页，共六十页。实验室及影像检查实验室及影像检查(jinch)选择选择平扫平扫CT、MRI血糖、血脂、肝肾血糖、血脂、肝肾(n shn)功能功能心电图、心肌缺血标志物心电图、心肌缺血标志物全血计数，包括血小板全血计数，包括血小板凝血功能（凝血功能（PT、INR、APTT）氧饱和度氧饱和度部分患者可选择部分患者可选择(xunz)的检的检查查毒理学检查毒理学检查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验血气分析血气分析腰穿腰穿脑电图脑电图胸部胸部X线检查线检查所有患者都应作的检查所有患者都应作的检查第二十二页，共六十页。诊诊 断断脑梗死与脑梗死与TIA的鉴别的鉴别(jinbi)：责任缺血病灶责任缺血病灶第二十三页，共六十页。诊断诊断(zhndun)标准标准急性起病急性起病(q bn)局灶神经功能缺失局灶神经功能缺失症状症状/体征持续时间不限（有体征持续时间不限（有影像学影像学责任缺血灶时），责任缺血灶时），或或持续持续24h以上（缺乏影像学责任缺血灶）以上（缺乏影像学责任缺血灶）排除非血管性病因排除非血管性病因脑脑CT/MRI排除脑出血排除脑出血第二十四页，共六十页。分分 型型大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型心源性栓塞型心源性栓塞型小动脉闭塞小动脉闭塞(bs)型型其它明确病因型其它明确病因型不明原因型不明原因型第二十五页，共六十页。是否为脑卒中？排除非血管性疾病是否为脑卒中？排除非血管性疾病 是否为缺血性卒中？排除脑出血是否为缺血性卒中？排除脑出血 脑卒中严重程度脑卒中严重程度?神经功能量表神经功能量表 可否溶栓？可否溶栓？诊断流程诊断流程 病因分型？病因分型？TOAST标准标准第二十六页，共六十页。推荐推荐(tujin)意见意见 1.所有疑似脑卒中者应进行头颅平扫所有疑似脑卒中者应进行头颅平扫CT/MRI检查（检查（）2.在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（检查（）3.应进行上述血液学、凝血功能和生化检查应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（）4.所有脑卒中患者应进行心电图检查（所有脑卒中患者应进行心电图检查（），有条件），有条件(tiojin)时时应持续心电监测（应持续心电监测（）5.用神经功能量表评估病情严重程度（用神经功能量表评估病情严重程度（）6.应进行血管病变检查（应进行血管病变检查（）7.根据上述规范的诊断流程进行诊断（根据上述规范的诊断流程进行诊断（）第二十七页，共六十页。（二）一般（二）一般(ybn)处理处理吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持心脏与心脏病变处理心脏与心脏病变处理体温监测体温监测血压血压(xuy)监测监测血糖控制血糖控制营养支持营养支持第二十八页，共六十页。一般一般(ybn)处理处理1.吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持 合并低氧血症者吸氧，使血氧饱和度大于合并低氧血症者吸氧，使血氧饱和度大于94%。气道功能障碍者。气道功能障碍者给予气道支持及辅助呼吸。给予气道支持及辅助呼吸。2.心脏监测及心脏病变处理心脏监测及心脏病变处理 脑梗死后脑梗死后24h内应进行心电图检查，必要时心电监护，以便早期内应进行心电图检查，必要时心电监护，以便早期发现心脏病变；避免发现心脏病变；避免(bmin)/慎用加重心脏负担的药物。慎用加重心脏负担的药物。第二十九页，共六十页。一般一般(ybn)处理处理3.血压血压 （1）高血压：缺血性脑卒中后高血压：缺血性脑卒中后24h血压升高应谨慎处理，应先去除血压升高应谨慎处理，应先去除诱因诱因(yuyn)，血压持续升高，血压持续升高200/110mmHg，或伴有严重心功能，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，可予降压治疗。病情平稳，不全、主动脉夹层、高血压脑病者，可予降压治疗。病情平稳，可于卒中后可于卒中后24h开始恢复使用降压药。准备溶栓者血压应开始恢复使用降压药。准备溶栓者血压应11.1mmol/L，胰岛素降糖，胰岛素降糖;3.3 mmol/L，10-20%葡萄糖口服或静脉注射葡萄糖口服或静脉注射。6.营养支持营养支持 第三十一页，共六十页。推荐推荐(tujin)意见意见 1.对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或或MRI检查检查（）2.在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（检查（）3.应进行上述血液学应进行上述血液学、凝血功能和生化检查凝血功能和生化检查（）4.所有脑卒中患者应进行心电图检查（所有脑卒中患者应进行心电图检查（），有条件时应持），有条件时应持续心电监测（续心电监测（）5.用神经功能量表评估严重程度（用神经功能量表评估严重程度（）6.应进行血管病变检查（应进行血管病变检查（），但在症状出现），但在症状出现 6h内不过分内不过分强调强调(qing dio)此类检查（避免延误溶栓时机）此类检查（避免延误溶栓时机）7.根据上述规范的诊断流程进行诊断（根据上述规范的诊断流程进行诊断（）第三十二页，共六十页。（三）特异性治疗（三）特异性治疗(zhlio)1.改善脑血循环改善脑血循环2.神经神经(shnjng)保护保护3.其它疗法其它疗法4.中医中药中医中药 第三十三页，共六十页。特异性治疗特异性治疗(zhlio)改善脑血循环溶栓扩张血管扩容降纤抗凝抗血小板第三十四页，共六十页。溶溶 栓栓溶栓静脉溶栓rtPaUK血管内介入动脉溶栓机械取栓、搭桥第三十五页，共六十页。抗血小板推荐抗血小板推荐(tujin)意见意见不适合溶栓且无禁忌症者尽早不适合溶栓且无禁忌症者尽早(jn zo)应用（应用（，A）溶栓者，溶栓后溶栓者，溶栓后24h开始（开始（，B）氯吡格雷氯吡格雷（，C）第四十七页，共六十页。抗凝推荐抗凝推荐(tujin)意见意见不推荐无选择性不推荐无选择性的早期的早期(zoq)应用（应用（，A）谨慎评估风险、效益比后慎重选择（谨慎评估风险、效益比后慎重选择（，D）溶栓后需抗凝者，溶栓后溶栓后需抗凝者，溶栓后24h使用使用（，B）第四十八页，共六十页。降纤降纤 不适合溶栓并经严格筛选者，特别是高不适合溶栓并经严格筛选者，特别是高 纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗（纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗（,B）扩容扩容(ku rn)一般患者不推荐扩容（一般患者不推荐扩容（,B）低血压低血压/脑血流低灌注梗死可扩容（脑血流低灌注梗死可扩容（，C）扩血管扩血管 一般患者不推荐扩血管一般患者不推荐扩血管（,B）神经保护神经保护 疗效尚未证实（疗效尚未证实（，B）其他疗法其他疗法 高压氧、亚低温高压氧、亚低温 第四十九页，共六十页。中医中药中医中药 中成药（中成药（，B）针刺针刺(zhn c)（，C）第五十页，共六十页。急性期并发症的处理急性期并发症的处理(chl)脑水肿与颅高压脑水肿与颅高压脑梗死后出血脑梗死后出血(ch xi)转化转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成与肺栓塞深静脉血栓形成与肺栓塞第五十一页，共六十页。脑水肿与颅高压脑水肿与颅高压(goy)避免诱因（避免诱因（，C）甘露醇甘露醇（，C），甘油果糖），甘油果糖/呋塞米（呋塞米（，B）外科外科(wik)减压术减压术（，A）压迫脑干，外科协助（压迫脑干，外科协助（，C）第五十二页，共六十页。症状症状(zhngzhung)性出血转化性出血转化 停用抗栓治疗等致出血药（停用抗栓治疗等致出血药（，C）需要需要(xyo)抗栓治疗者，待出血转化稳定后抗栓治疗者，待出血转化稳定后10d-数周数周开始抗栓治疗开始抗栓治疗第五十三页，共六十页。癫癫 痫痫 不推荐预防用药不推荐预防用药(yn yo)（，C）孤立发作，不孤立发作，不推荐长期用药推荐长期用药（，D）脑卒中后脑卒中后2-3个月癫痫，按癫痫处理个月癫痫，按癫痫处理（）脑卒中后癫痫持续状态，按癫痫持续状态治疗原则脑卒中后癫痫持续状态，按癫痫持续状态治疗原则处理（处理（）第五十四页，共六十页。吞咽困难吞咽困难 患者进食前饮水试验进行吞咽功能患者进食前饮水试验进行吞咽功能(gngnng)评估（评估（，B）短期不能恢复短期不能恢复-胃管胃管（，B）长期长期 -PEG进食进食（，C）第五十五页，共六十页。肺肺 炎炎 早期早期(zoq)评估吞咽困难和误吸问题（评估吞咽困难和误吸问题（，C）疑有肺炎的发热者给予抗生素治疗，不推荐预防疑有肺炎的发热者给予抗生素治疗，不推荐预防应用抗生素（应用抗生素（，B）第五十六页，共六十页。排尿排尿(pi nio)障碍与尿路感染障碍与尿路感染 早期评估、康复治疗、记排尿日记（早期评估、康复治疗、记排尿日记（，B）尿失禁者避免留置尿失禁者避免留置(li zh)尿管尿管（，C）尿潴留者耻骨上加压排尿，尿潴留者耻骨上加压排尿，必要时间歇性导尿（必要时间歇性导尿（，D）有尿路感染者抗生素治疗，不预防性使用（有尿路感染者抗生素治疗，不预防性使用（）第五十七页，共六十页。深静脉深静脉(jngmi)血栓形成与肺栓塞血栓形成与肺栓塞 早活动、抬高下肢、避免下肢输液（早活动、抬高下肢、避免下肢输液（，A）高风险者，低分子肝素高风险者，低分子肝素/肝素肝素/阿司匹林（阿司匹林（，A）加压治疗联合药物预防加压治疗联合药物预防(yfng)（，A）无抗凝和溶栓禁忌的无抗凝和溶栓禁忌的DVT/肺栓塞者，首选肝素，症肺栓塞者，首选肝素，症状无缓解者可溶栓治疗（状无缓解者可溶栓治疗（，D）第五十八页，共六十页。谢谢 谢谢！第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结杨 颖。多个RCT/1个样本量足够的RCT(高质量)。设计良好的队列研究/病例对照研究。A级：多个/1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价(pngji)的前瞻性队列研究(高质量)。B级：至少1个前瞻性队列研究/设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(pngji)（较高质量）。气道功能障碍者给予气道支持及辅助呼吸。1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。用药期间及用药后24h内应严密监护患者（，A)。谢 谢第六十页，共六十页。