糖尿病相关性低血糖.ppt

被忽略的往往是最熟悉被忽略的往往是最熟悉被忽略的往往是最熟悉被忽略的往往是最熟悉(shx)(shx)的的的的糖尿病相关性低血糖的危害及应对糖尿病相关性低血糖的危害及应对(Diabetes-related Hypoglycemia)第一页，共六十六页。主要主要(zhyo)内容内容332413 强化强化(qinghu)(qinghu)降糖的风险即引发低血降糖的风险即引发低血糖糖低血糖概述低血糖概述(i sh)不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理流行病学及病理生理 低血糖的应对低血糖的应对第二页，共六十六页。主要主要(zhyo)内容内容332413 强化降糖的风险强化降糖的风险(fngxin)(fngxin)即引发低即引发低血糖血糖低血糖概述低血糖概述(i sh)不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理流行病学及病理生理 低血糖的应对低血糖的应对第三页，共六十六页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)及低血糖及低血糖的定义的定义 低血糖症（低血糖症（Whipple三联征）三联征）低血糖临床低血糖临床(ln chun)症状，血糖水平降低，补糖后症状缓解症状，血糖水平降低，补糖后症状缓解定义低血糖症的血糖界限值：定义低血糖症的血糖界限值：正常血糖范围正常血糖范围 4.6-6.1mmol/L 非糖尿病患者低血糖非糖尿病患者低血糖1：2.8mmol/L 糖尿病患者低血糖糖尿病患者低血糖2：3.9mmol/L 1.第7版内科学(kxu)教科书 2.ADA低血糖工作组2005年报告第四页，共六十六页。低血糖病理低血糖病理(bngl)生理生理脑细胞所需能量来自血糖，需脑细胞所需能量来自血糖，需6g葡萄糖葡萄糖/小时小时血糖低于血糖低于4.6mmol/L,胰岛素分泌抑制胰岛素分泌抑制血糖血糖2.8-3.0mmol/L 生糖激素分泌增加生糖激素分泌增加(zngji)，交感神经兴奋，交感神经兴奋血糖低于血糖低于2.5-2.8mmol/L 大脑皮层抑制大脑皮层抑制 皮层下中枢，基底节、下丘脑、自主神经皮层下中枢，基底节、下丘脑、自主神经 延髓延髓第五页，共六十六页。无意识性及严重无意识性及严重(ynzhng)低血糖概念低血糖概念低血糖发作阈值下降迅速进入昏迷无低血糖前期症状无意识性低血糖反复hypoglycemia unawareness 诱因：神经系统并发症 强化血糖控制 服用某些心血管药物，如降压药等严重(ynzhng)低血糖需要第三方干预(gny)的低血糖（抢救）DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 5,MAY 2005第六页，共六十六页。主要主要(zhyo)内容内容332413 强化降糖的风险强化降糖的风险(fngxin)(fngxin)即引发低即引发低血糖血糖低血糖概述低血糖概述(i sh)不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理流行病学及病理生理 低血糖的应对低血糖的应对第七页，共六十六页。糖尿病临床治疗糖尿病临床治疗(zhlio)中存在的困扰中存在的困扰强化强化(qinghu)降糖的临床获益降糖的临床获益强化降糖所导致的低血糖强化降糖所导致的低血糖第八页，共六十六页。控制控制(kngzh)血糖可降低糖尿病并发血糖可降低糖尿病并发症症微血管并发症微血管并发症心肌梗死心肌梗死(xn j n s)HbA1c37%14%糖尿病糖尿病相关相关(xinggun)的的死亡死亡21%1%Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:405412.第九页，共六十六页。20092009年第年第6969届届ADAADA年会年会(ninhu)(ninhu)继续关注强化降糖的安全性继续关注强化降糖的安全性6969届届ADA ADA 年会共收录年会共收录291291篇关于糖尿病临床药篇关于糖尿病临床药物治疗物治疗(zhlio)(zhlio)或其并发症的研究摘要，其或其并发症的研究摘要，其中中9393篇含有低血糖相关内容，其中篇含有低血糖相关内容，其中3838篇直接针篇直接针对糖尿病低血糖并发症，占对糖尿病低血糖并发症，占13.0%13.0%。糖尿病临床糖尿病临床(ln chun)治疗相关治疗相关291篇篇低血糖相关低血糖相关93篇篇低血糖并发症低血糖并发症38篇篇ADA website http:/professional.diabetes.org/第十页，共六十六页。第第6969届届ADAADA年会报告年会报告(bogo)(bogo)两大研究新分析两大研究新分析FromFrom http:/cme.ndei.org/v2/website/content/index.cfm?MiscContent_ID=1282.Accessed 2 July 2009.Riddle M,Bonds D.Symposium.Presented at:69th Scientific Sessions of the American Diabetes Association;June 59,2009;New Orleans,LA.FromFrom http:/cme.ndei.org/v2/website/content/index.cfm?MiscContent_ID=1282.Accessed 2 July 2009.Duckworth W,Davis S.Symposium.Presented at:69th Scientific Sessions of the American Diabetes Association;June 59,2009;New Orleans,LA.第十一页，共六十六页。两大研究基本情况两大研究基本情况(qngkung)回顾回顾1791例患2型糖尿病的退伍军人随机分配至强化降糖组和标准治疗组 强化降糖组(n=892)常规降糖组(n=899)结束时HbA1c:6.9%结束时HbA1c:8.4%主要终点：主要心血管事件、心血管死亡、心肌梗死、卒中、心功能衰竭、截肢、因为冠心病和外周动脉疾病而进行介入治疗N Engl J Med 2009;360:129-39.VADT基线情况ACCORD10,251例2型糖尿病患者随机分配至强化降糖组和标准治疗组 强化降糖组 (n=5128)常规降糖组 (n=5123)结束时HbA1c:6.4%结束时HbA1c:7.5%主要终点：非致死性心肌梗死/非致死性卒中/心血管死亡的复合终点N Engl J Med 2008;358:2545-59.第十二页，共六十六页。两大研究两大研究(ynji)结果回顾结果回顾VADTACCORD终点(强化vs.常规)心血管终点心血管终点心血管终点心血管终点VADTACCORD终点终点(强化强化vs.常规常规)低血糖事件低血糖事件低血糖事件低血糖事件强化降糖无显著心血管收益强化降糖低血糖风险显著增加引发进一步思考引发进一步思考引发进一步思考引发进一步思考第十三页，共六十六页。两大研究两大研究(ynji)新的亚组分析结果新的亚组分析结果强化治疗组死亡强化治疗组死亡率增加原因率增加原因低血糖发生低血糖发生危险因素（危险因素（HR）低血糖发生率低血糖发生率低血糖与死亡率相低血糖与死亡率相关性（关性（HR,CI95%)强化治疗组死亡强化治疗组死亡率增加原因率增加原因严重低血糖发生严重低血糖发生危险因素（危险因素（P）低血糖发生率低血糖发生率严重低血糖与大严重低血糖与大血管风险相关性血管风险相关性低血糖发生低血糖发生低血糖发生低血糖发生率随治疗时间率随治疗时间率随治疗时间率随治疗时间延长，逐年增延长，逐年增延长，逐年增延长，逐年增加加加加低血糖发生原低血糖发生原低血糖发生原低血糖发生原因跟年龄、病程因跟年龄、病程因跟年龄、病程因跟年龄、病程等相关等相关等相关等相关严重低血糖是严重低血糖是严重低血糖是严重低血糖是糖尿病大血管风糖尿病大血管风糖尿病大血管风糖尿病大血管风险、心血管死亡险、心血管死亡险、心血管死亡险、心血管死亡风险增加的原因风险增加的原因风险增加的原因风险增加的原因之一之一之一之一第十四页，共六十六页。与其他(qt)研究相比，低血糖发生率明显增加试验试验2型糖尿病型糖尿病患者患者平均平均治疗治疗时间时间结束时的结束时的HbA1c（%）低血糖年发生率低血糖年发生率（%）常规常规强化强化常规常规强化强化UKPDS新诊断新诊断10+7.97.00.71.4-1.8磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素Steno-2伴微量伴微量白蛋白尿白蛋白尿13.38.07.711ADVANCE老年老年CV高危高危5+7.36.50.40.7VADT老年老年CV高危高危6+8.46.91.64ACCORD老年老年CV高危高危3.5+7.56.41.44.6问题问题(wnt)(wnt)出在何处？出在何处？第十五页，共六十六页。强化强化(qinghu)降糖必然使低血糖危险增加吗？降糖必然使低血糖危险增加吗？6 7 8 9 107HbA1c（%）低血糖年发生率（%）543210强化治疗(zhlio)常规治疗随着HbA1c的降低，低血糖发生率逐渐(zhjin)增加DCCT group.Diabetes 1997;46:271-286第十六页，共六十六页。强化强化(qinghu)与常规组低血糖发生率比较与常规组低血糖发生率比较低血糖事件(shjin)数量(100人*年)40%ADVANCE研究(ynji)87%数据来源：44届EASD第十七页，共六十六页。主要主要(zhyo)内容内容332413 强化强化(qinghu)(qinghu)降糖的风险即引发低血降糖的风险即引发低血糖糖低血糖概述低血糖概述(i sh)不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理流行病学及病理生理 低血糖的应对低血糖的应对第十八页，共六十六页。严重严重(ynzhng)低血糖流行病学低血糖流行病学严重(ynzhng)低血糖发生率每人*年Utrecht系列系列(xli)研究研究2000Edinburgh系列研究系列研究1993丹麦丹麦-英国多中心调查英国多中心调查2005Tayside系列研究系列研究1994SIDS1994DCCT19931型糖尿病数据来源：ADA2008年会第十九页，共六十六页。严重严重(ynzhng)低血糖流行病学低血糖流行病学严重(ynzhng)低血糖发生率每人*年2型糖尿病Edinburgh系列系列(xli)研究研究1993Tayside系列研究系列研究2005VA Pump研究研究1996VA Coop研究研究1993数据来源：ADA2008年会第二十页，共六十六页。低血糖经济负担低血糖经济负担Rhoads et al J Occup Environ Med 2005;47:447-452低血糖年人均(rn jn)医药费用：3241美元平均严重(ynzhng)低血糖发生次数非糖尿病糖尿病N2664，2.5年随访(su fn)第二十一页，共六十六页。低血糖使全因死亡率增加低血糖使全因死亡率增加(zngji)以色列14670例冠心病患者(hunzh)的8年死亡率随访研究Fisman EZ,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004,1:135143.*P0.02 *P0.0001第二十二页，共六十六页。低血糖使心肌梗死低血糖使心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)患者死亡率增加患者死亡率增加0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120Kosiborod et al.Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027 n=16,871平均(pngjn)血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均(pngjn)住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L-心肌梗死心肌梗死 血糖的血糖的“J J”形相关性形相关性第二十三页，共六十六页。总事件胸痛/心绞痛事件心电图异常低血糖5410*6*有临床症状2610*4*无临床症状282高血糖5910美国19例72小时血糖(xutng)检测研究Desouza C,et al.Diabetes Care 26:14851489,2003.*P0.01 与高血糖(xutng)和血糖(xutng)正常期间事件数相比低血糖时发生低血糖时发生(fshng)(fshng)急性冠脉综合征多于高血急性冠脉综合征多于高血糖糖第二十四页，共六十六页。低血糖是糖尿病心血管预后的低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险主要危险(wixin)因素之一因素之一心血管病史年龄病程HbA1c低血糖ORp值值0 1 2 3 4p0.001p0.001p0.0014p0.0024p0.0180心血管不利因素心血管保护(boh)因素VADT研究心血管复合(fh)终点预测因素分析结果：n=1791随访57.5年数据来源：ADA2008年会复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡第二十五页，共六十六页。低血糖导致死亡率增加低血糖导致死亡率增加(zngji)的原因？的原因？危害的蓄积危害的蓄积神经内分泌失调神经内分泌失调低血糖导致心血管及神经系统低血糖导致心血管及神经系统(shnjngxtng)损损害的机制害的机制第二十六页，共六十六页。反馈机制正常(zhngchng)的低血糖反应抑制抑制(yzh)内源性胰岛素的分泌内源性胰岛素的分泌升糖升糖激素激素(j s)释放释放低血糖低血糖症状症状4.63.2-2.83.8神经神经生理生理障碍障碍3.0-2.4广泛的广泛的脑电图脑电图异常异常3.0广泛的广泛的脑电图脑电图异常异常认知障碍认知障碍难以完成难以完成复杂任务复杂任务严重的严重的神经组织神经组织糖缺乏糖缺乏1.52.8543210低血糖症状:1 1自主神经症状自主神经症状:肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感，肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感，皮肤感觉异常皮肤感觉异常 2 2神经组织糖缺乏神经组织糖缺乏:神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷动脉血糖mmol/LDIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 12,DECEMBER 2005第二十七页，共六十六页。DM低血糖阈值低血糖阈值(y zh)上调的潜台词上调的潜台词3.9mmol/L2.8mmol/L低血糖低血糖：血糖调节机制完整血糖调节机制完整糖尿病相关低血糖糖尿病相关低血糖：血糖调节机制缺陷血糖调节机制缺陷DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 12,DECEMBER 2005第二十八页，共六十六页。内源性胰岛素分泌内源性胰岛素分泌(fnm)失调失调胰高血糖素反应缺陷胰高血糖素反应缺陷自主神经反应衰竭自主神经反应衰竭无意识性低血糖hypoglycemia unawareness 预后(yhu)不良恶性循环(xng xn hun)糖尿病与正常血糖负反馈机制的差别糖尿病与正常血糖负反馈机制的差别第二十九页，共六十六页。内源性胰岛素分泌内源性胰岛素分泌(fnm)失调失调Diabetes Care.2005 May;28(5):1124-31 高胰岛素低血糖钳夹术高胰岛素低血糖钳夹术持续持续(chx)(chx)2小时小时4060 8010012040 080120胰岛素U/mL血糖(xutng)mg/dL060120研究对象：非糖尿病患者非糖尿病患者 N=14 内源性胰岛素分泌不随血糖下降而下降输注生长抑素来模拟胰岛素分泌不足输注生长抑素来模拟胰岛素分泌不足-60第三十页，共六十六页。胰高血糖素反应胰高血糖素反应(fnyng)缺陷缺陷胰岛素治疗与口服降糖药及非糖尿病相比，胰高血糖素分泌量显著(xinzh)降低2040608010012006012018024030005101520253035pmol/Lminpg/ml非糖尿病2型糖尿病，口服降糖药2型糖尿病，胰岛素胰高血糖素P=0.0252N=28胰岛素钳夹，血糖胰岛素钳夹，血糖(xutng)持续下降持续下降Diabetes 51:724733,2002第三十一页，共六十六页。神经递质分泌神经递质分泌(fnm)(fnm)降低降低 自主神经反应衰竭自主神经反应衰竭060120180240300min20040060080010001200非糖尿病2型糖尿病，口服(kuf)降糖药2型糖尿病，胰岛素肾上腺素pg/ml糖尿病患者低血糖时肾上腺素分泌显著降低(jingd)，意味着自主神经功能调节缺陷胰岛素钳夹，血糖持续下降胰岛素钳夹，血糖持续下降第三十二页，共六十六页。危险危险(wixin)是这样炼成的是这样炼成的新近(xnjn)低血糖发作迅速进入(jnr)昏迷无低血糖前期症状无意识性低血糖反复hypoglycemia unawareness 诱因：神经系统病史 强化血糖控制 服用某些心血管药物，如降压药等预后不良内源性胰岛素分泌失调胰高血糖素反应缺陷自主神经反应衰竭感知阈值下调第三十三页，共六十六页。糖尿病心肌糖尿病心肌(xnj)微循环改变微循环改变心肌细胞 心肌细胞体积(tj)心肌纤维密度 线粒体体积毛细血管(mo x xu un)床 毛细血管密度 容量 表面体积血流弥散障碍血管外周及间质胶原蛋白堆积，并纤维化基底膜增厚Bailey 2008心脏自主神经病变导致大血管供血减少，进而影响微循环血供低血糖时进一步使心肌血供减少诱发心肌缺血数据来源：2008年EASD年会第三十四页，共六十六页。2 2型糖尿病合并冠心病患者型糖尿病合并冠心病患者心肌糖摄取心肌糖摄取(shq)(shq)和利用率降低和利用率降低非糖尿病 (n=35)2型糖尿病(n=18)3020100ALIPALIP10.50ALIPALIP心肌(xnj)葡萄糖摄取率心肌(xnj)GLUT4蛋白含量umol/min/gA=左室前臂L=左室后壁IP=左室前间壁数据来源：2008年EASD年会Dutka et al,JACC 2006,48,2225-31%葡萄糖摄取率葡萄糖摄取率进一步降低进一步降低诱发心肌缺血事件诱发心肌缺血事件低血糖时心肌血供降低低血糖时心肌血供降低第三十五页，共六十六页。糖原(tn yun)酵解 脂肪酸代谢糖摄取(shq)糖原(tn yun)酵解 脂肪酸代谢糖尿病患者急性心梗后心肌代谢反应缺陷糖尿病患者急性心梗后心肌代谢反应缺陷缺血预后良好能量供给平衡糖摄取 正常2型糖尿病缺氧缺血预后不良能量供给失衡缺氧低血糖来源：EASD2008年会第三十六页，共六十六页。近期严重或复发(f f)轻度低血糖症知觉自主神经-肾上腺反应(fnyng)性低血糖症低血糖介导的自主神经(z zh shn jn)衰竭心肌梗死风险CNS 识别的脱敏作用识别的脱敏作用促进糖尿病肾病促进糖尿病肾病无意识性低血糖无意识性低血糖环环相扣环环相扣-DMDM低血糖心血管危害是多方面共同作用的结果低血糖心血管危害是多方面共同作用的结果数据来源：2008年EASD年会第三十七页，共六十六页。低血糖时碱性低血糖时碱性(jin xn)内环境诱导神经元功能异常内环境诱导神经元功能异常氨基酸脱氨增加(zngji)脑组织内pH神经元水肿(shuzhng)代谢性酸消耗增加乳酸形成减少如长期的严重的低血糖未及时纠正，会导致永久性神经系统损伤甚至死亡来源：内分泌学(廖二元主编)第三十八页，共六十六页。短时间低血糖导致短时间低血糖导致(dozh)神经元线粒体水肿神经元线粒体水肿小鼠海马组织小鼠海马组织(zzh)，低血糖低血糖10分钟后分钟后（EEG等电位等电位），Bar=1m突触突触树突树突线粒体水肿线粒体水肿(shuzhng)宏观的表现为认知障碍宏观的表现为认知障碍Stroke 1986;17;699-708第三十九页，共六十六页。长时间低血糖神导致长时间低血糖神导致(dozh)经元细胞坏死经元细胞坏死碎裂碎裂(su li)的神经元细胞核的神经元细胞核及胞内不定形物及胞内不定形物神经元细胞膜破裂神经元细胞膜破裂(pli)小鼠海马组织小鼠海马组织，低血糖低血糖30分钟后分钟后（EEG等电位等电位），Bar=5m宏观表现为脑梗死甚至脑死亡宏观表现为脑梗死甚至脑死亡Stroke 1986;17;699-708第四十页，共六十六页。一步之遥一步之遥 -低血糖与缺血性脑血管病低血糖与缺血性脑血管病TIA脑梗死低血糖严重低血糖可逆纵向横向反复次数少反复次数多不可逆来源(liyun)：内分泌学(廖二元主编)第四十一页，共六十六页。低血糖低血糖-“心心”“神神”之外的危害之外的危害(wihi)其他(qt)精神负担肾脏(shnzng)眼睛低血糖危害第四十二页，共六十六页。低血糖对眼低血糖对眼(duyn)的影响的影响低血糖显著减少(jinsho)玻璃体中的葡萄糖水平加剧(jij)缺血视网膜的损伤严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血来源：内分泌学(廖二元主编)第四十三页，共六十六页。低血糖对肾脏低血糖对肾脏(shnzng)的影响的影响急性(jxng)低血糖减少约22的肾血流肾小球滤过(l u)率降低19肾功能不全来源：内分泌学(廖二元主编)第四十四页，共六十六页。低血糖带来的负面低血糖带来的负面(f min)情绪情绪对低血糖的恐惧应激和焦虑低血糖影响糖尿病患者生活中的各个方面：包括工作、驾驶、旅行(lxng)等等进一步加重自主神经(z zh shn jn)衰竭来源：内分泌学(廖二元主编)第四十五页，共六十六页。“一次严重(ynzhng)(ynzhng)的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 ”Philp E CryerIrene E.及及Michael M.Karl医学医学(yxu)内分泌教授内分泌教授 第四十六页，共六十六页。医源性低血糖是糖尿病强化降糖治医源性低血糖是糖尿病强化降糖治疗的主要疗的主要(zhyo)限制因素限制因素Stephen N.Davis,MD田纳西州，纳什维尔，范德堡医学院，内分泌和代谢疾病糖尿病学科主席(zhx)美国临床内分泌学家协会成员VADT研究组成员CLINICAL DIABETES 2006;24:115-121.第四十七页，共六十六页。低血糖是血糖控制无法达标低血糖是血糖控制无法达标(d bio)的首要原的首要原因因 强化降糖的强化降糖的1 1型糖尿病患型糖尿病患者每周至少经历者每周至少经历1010次有症次有症状的低血糖，每年至少经状的低血糖，每年至少经历历1 1次严重次严重(ynzhng)(ynzhng)低血低血糖。低血糖造成糖。低血糖造成2-4%2-4%的的1 1型糖尿病患者死亡。型糖尿病患者死亡。采用胰岛素控制血糖达采用胰岛素控制血糖达标的标的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者70-70-80%80%经历过低血糖。经历过低血糖。时间时间时间时间(shjin)(shjin)(shjin)(shjin)血糖值血糖值血糖值血糖值早餐早餐早餐早餐中餐中餐中餐中餐晚餐晚餐晚餐晚餐当当HbA1cHbA1c达到达到7%7%时，发生严重低时，发生严重低血糖反应增加血糖反应增加3 3倍倍(DCCT)(DCCT)如果如果HbA1c8%HbA1c8%，药物导致的血糖，药物导致的血糖波动的低谷不会触及低血糖水波动的低谷不会触及低血糖水平平但如果控制目标继续降低，触及低血糖水但如果控制目标继续降低，触及低血糖水平的可能性就越大平的可能性就越大 J Clin Endocrinol Metab,March 2009,94(3):709728低血糖低血糖低血糖低血糖低血糖低血糖第四十八页，共六十六页。主要主要(zhyo)内容内容332413 强化降糖的风险强化降糖的风险(fngxin)(fngxin)即引发低血即引发低血糖糖低血糖概述低血糖概述(i sh)不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理流行病学及病理生理 低血糖的应对低血糖的应对第四十九页，共六十六页。HbA1c/糖尿病类型胰岛素/口服药治疗低血糖病程/年龄低血糖危险低血糖危险(wixin)(wixin)因素的深入探讨因素的深入探讨第五十页，共六十六页。胰岛素治疗(zhlio)使低血糖发生率大于其他方案降糖药引起(ynq)低血糖所占的比例N=10552型糖尿病患者(hunzh)平均随访：6.5年Arch Intern Med.2001;161:1653-1659第五十一页，共六十六页。研究研究UKPDS1998Hepburn1993Donnelly2005Leese2003设计设计前瞻性，多中前瞻性，多中心，随机心，随机回顾性，问卷回顾性，问卷调查调查前瞻性前瞻性基于人群的集基于人群的集合分析合分析对象（对象（n）2型型DM（3935）1/2型型DM（104/104）1/2型型DM（94/173）1/2型型DM（160）年龄年龄54863966（34-86）53.8HbA1c6.21.210.328.91.417.85随访随访10年年1年年1月月1年年口服降糖口服降糖药所致药所致全部低血糖反应全部低血糖反应17%/严重低血糖反应严重低血糖反应0.6%/0.8%胰岛素胰岛素所致所致全部低血糖反应全部低血糖反应36.5%87.2%45%/严重低血糖反应严重低血糖反应2.3%10%3%7.3%胰岛素严重胰岛素严重(ynzhng)(ynzhng)低血糖发生率明显高于口服药低血糖发生率明显高于口服药第五十二页，共六十六页。胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)大于大于1010年年严重(ynzhng)低血糖发生率%胰岛素使用(shyng)时间年N=147N=39N=29-严重低血糖的危险因子严重低血糖的危险因子Diabet.Med.20,10161021(2003)第五十三页，共六十六页。1 10 0年之前年之前(zhqin)(zhqin)，1010年之后年之后UKPDS实际治疗中发生严重低血糖事件的患者(hunzh)比例0 3 6 9 12 150246%治疗(zhlio)时间10年年8强化治疗常规治疗U.K.Prospective Diabetes Study 33磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素第五十四页，共六十六页。老年老年(lonin)(lonin)低血糖反应低血糖反应-范围的压缩范围的压缩3.03.54.02.5动脉血糖（mmol/L）老年(lonin)患者年轻(ninqng)患者年轻患者感知低血糖症状严重低血糖老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人Diabetes Care.1997 Feb;20（2）:135-41.老年患者第五十五页，共六十六页。HbA1cHbA1c越低自主神经衰竭越低自主神经衰竭(shuiji)(shuiji)越明显越明显 -成也成也HbA1cHbA1c，败也，败也HbA1cHbA1cHbA1c(%)6 8 10 12 14 1612345分泌肾上腺素时的血糖(xutng)阈值mmol/L1型糖尿病2型糖尿病低血糖时肾上腺素分泌(fnm)的阈值与HbA1c呈正线性相关相同HbA1c,1型糖尿病比2型糖尿病肾上腺阈值低R=0.82 p0.01R=0.63 p0.05 Diabetes Care.1998 Aug;21(8):1330-8.第五十六页，共六十六页。纲举目张纲举目张(gng j m zhng)，众所归一，众所归一HbA1c 胰岛B细胞功能衰竭病程 外源性胰岛素 中枢对低血糖的敏感性下降年龄 神经内分泌失调神经内分泌失调上述各种危险因素或直接，或间接的导致神经内分泌失调，最终导致糖尿病患者(hunzh)预后不良第五十七页，共六十六页。来自来自(li z)(li z)ADAADA的声音：的声音：DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 5,MAY 2005睡眠(shumin)低血糖危险(wixin)因素肾功能不全近期中等强度以上的运动低血糖病史过度的降糖治疗内源性胰岛素缺乏ADA在糖尿病患者低血糖定义及报导声明中阐述：第五十八页，共六十六页。应对应对(yngdu)低血糖低血糖早期干预胰岛细胞功能减低中枢敏感性下降安全平稳尤其对老年人血糖控制要“解压缩”强化降糖警惕低血糖因人而异个体化治疗方案糖尿病患者低血糖治疗目标：预后良好神经(shnjng)内分泌失调BASE第五十九页，共六十六页。降糖的基石降糖的基石(jsh)(jsh)(BASEBASE)Beware hypoglycemiA：警惕低血糖Safe&Steady：安全平稳(pngwn)Early：早期第六十页，共六十六页。警惕低血糖警惕低血糖-自我自我(zw)(zw)血糖监测血糖监测IDF指南(zhnn)推荐：胰岛素治疗的患者每天至少进行3次SMBG将SMBG作为(zuwi)血糖管理的一部分及时发现无症状性低血糖适当饮食控制及运动，避免不适当的联合用药已发生过低血糖，需查找病因，调整方案，警惕无症状性低血糖第六十一页，共六十六页。来自第来自第4444届届EASDEASD年会的声音年会的声音 -早期早期(zoq)(zoq)糖尿病治疗策略糖尿病治疗策略血糖代谢(dixi)紊乱糖尿病代谢血液(xuy)动力学改变血糖水平相对风险1.0CVD微血管治治 疗疗考虑基于病理生理的治疗考虑基于病理生理的治疗 治疗所有的心血管风险因素治疗所有的心血管风险因素第六十二页，共六十六页。安全平稳软着陆安全平稳软着陆 -血糖血糖(xutng)(xutng)管理的管理的“中国风中国风”设想设想高血糖低血糖和和和和：将中国传统的中庸思想融入血糖管理：将中国传统的中庸思想融入血糖管理降糖的同时尽量避免低血糖降糖的同时尽量避免低血糖平缓血糖波动平缓血糖波动收益收益(shuy)的均衡的均衡主张合理化、个体化安全主张合理化、个体化安全(nqun)(nqun)降糖的降糖的2 2型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略第六十三页，共六十六页。软着陆的安全地带软着陆的安全地带 血糖控制血糖控制(kngzh)的最佳时机和范围设想的最佳时机和范围设想HbA1c餐后血糖(xutng)ACCORD 6.477.57.85.5病程(bngchng)胰岛素的依赖程度心血管收益并降低低血糖危险的双赢地带胰岛B细胞衰竭胰岛素相对缺乏糖尿病前期确诊糖尿病低血糖空腹血糖HbA1c：根据ADA指南 血糖：根据IDF餐后血糖管理指南ACCORD 糖尿病晚期第六十四页，共六十六页。总总 结结n低血糖的危害不亚于高血糖低血糖的危害不亚于高血糖n低血糖是阻碍血糖控制达标的重要低血糖是阻碍血糖控制达标的重要(zhngyo)(zhngyo)因因素素n应对低血糖需要软着陆：应对低血糖需要软着陆：BASEBASE第六十五页，共六十六页。内容(nirng)总结被忽略的往往是最熟悉(shx)的糖尿病相关性低血糖的危害及应对(Diabetes-related Hypoglycemia)。非糖尿病患者低血糖1：2.8mmol/L。脑细胞所需能量来自血糖，需6g葡萄糖/小时。皮层下中枢，基底节、下丘脑、自主神经。第69届ADA年会报告两大研究新分析。主要终点：非致死性心肌梗死/非致死性卒中/心血管死亡的复合终点。危害的蓄积神经内分泌失调。umol/min/g第六十六页，共六十六页。