学术讨论—糖尿病性黄斑水肿.ppt

糖尿病性黄斑(hungbn)水肿北京大学第一医院张世杰第一页，共三十四页。定义(dngy)糖尿病性视网膜病变早期治疗研究 ETDRS黄斑中心凹1PD以内的视网膜增厚或出现硬渗临床有意义的黄斑水肿 反应黄斑水肿的严重(ynzhng)程度 指导治疗第二页，共三十四页。临床有意义(yy)的黄斑水肿黄斑中心或距中心凹500m内视网膜增厚黄斑中心或距中心凹500m内有硬性渗出，或合并视网膜增厚视网膜增厚区为达1PD或更大，其任何(rnh)部分距中心凹在1PD范围以内第三页，共三十四页。第四页，共三十四页。第五页，共三十四页。第六页，共三十四页。DME分类(fn li)局灶弥散(msn)缺血or非缺血第七页，共三十四页。流行病学(li xn bn xu)国际糖尿病联合会 2.85亿 14%Wisconsin流行病调查 病程15年 I型 20%II型 25%糖尿病控制和并发症研究（DCCT）发病9年内 27%发病年龄(ninlng)30岁以前发病 10年病程 20.1%30岁以后发病 10年病程 39.3%第八页，共三十四页。病理(bngl)机制血-视网膜屏障血-视网膜内屏障 胶质细胞 高糖AGES胶质细胞功能(gngnng)结构变化 周细胞 AGES、白细胞附壁周细胞凋亡 内皮细胞 白细胞附壁内皮细胞死亡血管闭塞 白细胞 ICAM-1升高白细胞附壁 AGES 慢性高糖AGES形成紧密连接蛋白血-视网膜外屏障第九页，共三十四页。病理(bngl)机制血管扩张因子的作用VEGF-A RPE、节细胞、周细胞、内皮细胞、胶质细胞、神经元、Mller细胞 紧密连接蛋白磷酸化、内皮细胞膜通透性增加(zngji)蛋白激酶CHistamine血管紧张素II基质金属蛋白酶（MMPs）色素上皮源性因子血小板源性生长因子碱性纤维细胞生长因子第十页，共三十四页。病理(bngl)机制玻璃体视网膜界面玻璃体后脱离玻璃体后皮质液化黄斑残留玻璃体增厚、张力增加增殖(zngzh)膜牵拉内界膜玻璃体胶原交联增加第十一页，共三十四页。危险(wixin)因素血糖控制(kngzh)血压血脂异常肾脏疾病贫血其他 妊娠第十二页，共三十四页。诊断(zhndun)方法眼底检查眼底荧光(ynggung)血管造影OCT第十三页，共三十四页。糖尿病性黄斑水肿(shuzhng)的治疗控制全身情况眼科治疗激光治疗皮质类固醇激素类药物(yow)抗-WEGF药物手术第十四页，共三十四页。激光治疗ETDRS结果(ji gu)2年ETDRS指南局灶水肿局灶光凝弥漫水肿格栅光凝视力提高视力提高视力稳定视力稳定视力下降视力下降激光组16%77%7%观察组11%73%16%第十五页，共三十四页。局灶光凝参数设置：光斑50-100um 时长0.05-0.1s 激光效果MA发白或颜色(yns)加深第十六页，共三十四页。格栅光凝参数设置：光斑50-200um 时长0.05-0.1s 激光(jgung)效果RPE轻微变白视力(shl)0.3j4视力(shl)0.5j1术后2月术后10月第十七页，共三十四页。格栅光凝原理(yunl)破坏(phui)光感受器细胞，减少需氧量，增加黄斑区供氧促进RPE细胞增强功能第十八页，共三十四页。皮质(pzh)类固醇药物(yow)和方法曲安奈德球内注射地塞米松缓释物眼内植入曲安奈德后Tenon囊注射等疗效并发症并发性白内障继发性青光眼眼内炎第十九页，共三十四页。抗-VEGF药物(yow)雷珠单抗（Lucentis）DRCR、RESTORE、RISE、RIDE贝伐单抗（Avastin）VEGF-Trap第二十页，共三十四页。RESTORE（BCVA变化(binhu)）Mitchell P et al.Ophthalmology 2011;118:615BCVA change from baseline(mean letters SE)Month+6.8+6.4+0.9Mean BCVA change from baseline to Month 12Ranibizumab 0.5 mg(n=115)Ranibizumab 0.5 mg+laser(n=118)Laser(n=110)Mean average change+6.1Mean average change+5.9Mean average change+0.8第二十一页，共三十四页。DRCR.NET第二十二页，共三十四页。手术(shush)治疗玻璃体切除(qich)或联合ILM剥除第二十三页，共三十四页。糖尿病性黄斑水肿(shuzhng)治疗方法优缺点优点缺点激光治疗费用低效果持续时间长局灶水肿效果好视网膜损伤技术要求高有时效果欠佳抗-VEGF视网膜损伤轻视力提高费用高昂重复治疗激素费用低有一定效果眼内注射并发症多球后注射效果不肯定联合(linh)治疗第二十四页，共三十四页。顽固(wng)病例-联合治疗左眼视物模糊糖尿病史4-5年查体：视力(shl)：右眼0.5-1.00DS=1.2，j1 左眼0.5-1.00DS=1.0，j3眼内压：右眼15，左眼16左眼黄斑区轻微水肿第二十五页，共三十四页。第二十六页，共三十四页。双眼PRP术后2个月复查(fch)查体：裸眼视力：双眼0.4左眼黄斑区轻微水肿第二十七页，共三十四页。2年4个月后复诊左眼视力(shl)下降1个半月查体：右眼视力0.8，左眼0.03治疗：曲安奈德40mg球后注射第二十八页，共三十四页。1个月以后复查左眼视力(shl)0.03，IOP 20mmHg治疗：建议Lucentis治疗第二十九页，共三十四页。Lucentis治疗后一周复查(fch)左眼视力0.03，IOP22mmHg3周后复查左眼视力0.02，IOP22mmHg治疗(zhlio)：格栅光凝第三十页，共三十四页。格栅光凝术后1个月左眼视力0.02治疗(zhlio)：曲安奈德40mg球后注射第三十一页，共三十四页。曲安奈德注射(zhsh)术后1个月左眼视力0.03，IOP19mmHg曲安奈德注射术后2个月左眼视力0.03，IOP22mmHg第三十二页，共三十四页。第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结糖尿病性黄斑(hungbn)水肿。黄斑(hungbn)中心或距中心凹500m内视网膜增厚。黄斑(hungbn)中心或距中心凹500m内有硬性渗出，或合并视网膜增厚。视网膜增厚区为达1PD或更大，其任何部分距中心凹在1PD范围以内。30岁以后发病 10年病程 39.3%。其他 妊娠。弥漫水肿格栅光凝。DRCR、RESTORE、RISE、RIDE。Mitchell P et al.Ophthalmology 2011。治疗：建议Lucentis治疗第三十四页，共三十四页。