学术讨论—糖尿病酮症酸中毒-(1).ppt

糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷(hnm)第一页，共四十四页。概概 念念 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)由于体内由于体内胰岛素缺乏胰岛素缺乏以及以及拮抗胰岛素激素升高拮抗胰岛素激素升高 引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱(脂肪分解加速脂肪分解加速(ji s)(ji s)、血、血清酮体积聚清酮体积聚)以致水、电解质和酸碱平衡失调以致水、电解质和酸碱平衡失调 以以高血糖高血糖、高血酮高血酮和代谢性和代谢性酸中毒酸中毒为主要表现为主要表现 糖尿病严重并发症。糖尿病严重并发症。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 概述概述(i sh)(i sh)第二页，共四十四页。vDKADKA的发生与糖尿病类型相关，与病程无关。的发生与糖尿病类型相关，与病程无关。1 1型糖尿病型糖尿病有发生有发生DKADKA的倾向的倾向 2 2型糖尿病在某些诱因下也可发生。型糖尿病在某些诱因下也可发生。v 本病属于本病属于(shy)(shy)中医学中医学“消渴病消渴病”、“呕吐呕吐”、“哕哕”、“昏聩昏聩”等范畴。等范畴。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 概述概述(i sh)(i sh)第三页，共四十四页。病因病因外邪犯胃、饮食不节外邪犯胃、饮食不节病机病机在消渴阴虚燥热、气阴两虚的在消渴阴虚燥热、气阴两虚的 基础上，或因感受基础上，或因感受(gnshu)(gnshu)外邪，或因外邪，或因 饮食不节，出现痰浊内生、热饮食不节，出现痰浊内生、热 毒浸淫，而见本病，甚者浊邪毒浸淫，而见本病，甚者浊邪 上蒙清窍而见昏聩不醒。上蒙清窍而见昏聩不醒。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒中医中医(zhngy)病因病机病因病机第四页，共四十四页。常见病因与诱发因素常见病因与诱发因素(yn s)(yn s)（1 1）感染：最常见，）感染：最常见，28 28 (2)(2)胰岛素治疗的突然中断胰岛素治疗的突然中断 (3)(3)手术、创伤、麻醉手术、创伤、麻醉 (4)(4)饮食失调：特别是暴饮暴食饮食失调：特别是暴饮暴食 (5)(5)妊娠尤其是分娩时。妊娠尤其是分娩时。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医(xy)病因病理病因病理第五页，共四十四页。发病机制发病机制(1)(1)酸中毒酸中毒：胰岛素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸：胰岛素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经在肝脏经 氧化产生大量乙酰乙酸，氧化产生大量乙酰乙酸，-羟丁酸和丙酮，羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体，当酮体量剧增三者统称为酮体，当酮体量剧增,超过肝外组织氧化超过肝外组织氧化能力时能力时,血酮升高称酮血症血酮升高称酮血症,尿中酮体升高称酮尿。因尿中酮体升高称酮尿。因乙酰乙酸，乙酰乙酸，-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，当代谢紊乱体内储备碱，当代谢紊乱(wnlun)(wnlun)，进一步加剧，酮，进一步加剧，酮体不断升高，超过机体处理能力体不断升高，超过机体处理能力代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医病因西医病因(bngyn)病理病理第六页，共四十四页。发病机制发病机制(2)(2)水和电解质平衡紊乱：水和电解质平衡紊乱：排出增多排出增多：血糖升高导致渗透性利尿血糖升高导致渗透性利尿 酮体升高酮体升高从肾脏和肺部排除，带走大量水份从肾脏和肺部排除，带走大量水份 酸中毒所致恶酸中毒所致恶心呕吐，腹泻引起消化道液体丢失心呕吐，腹泻引起消化道液体丢失进食少进食少：由于血酮和血糖升高，病人出现：由于血酮和血糖升高，病人出现(chxin)(chxin)消化消化道症状。道症状。电解质紊乱电解质紊乱：特别注意治疗后出现的：特别注意治疗后出现的严重低血钾。严重低血钾。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医(xy)病因病理病因病理第七页，共四十四页。（1 1）有明显糖尿病病史）有明显糖尿病病史：近期：近期症状加重症状加重，出现食欲下降，恶，出现食欲下降，恶心呕吐，少数出现腹痛，多有脱水表现，部分病人出现呼吸心呕吐，少数出现腹痛，多有脱水表现，部分病人出现呼吸中有似烂苹果味。中有似烂苹果味。（2 2）诱发疾病的症状和体征。）诱发疾病的症状和体征。感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染等。感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染等。外伤外伤(wishng)(wishng)、手术、急危重症的应激状态。、手术、急危重症的应激状态。胃肠疾患的胃肠道症状。胃肠疾患的胃肠道症状。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 -临床表现临床表现第八页，共四十四页。（3 3）根据病情可分为轻，中，重度。）根据病情可分为轻，中，重度。v 轻度轻度：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重v 中度中度：致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道症：致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道症状，嗜睡，呼吸深大状，嗜睡，呼吸深大-酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。v 重度：重度：出现严重失水的表现，可伴有休克，或心肾功能出现严重失水的表现，可伴有休克，或心肾功能不全，神经精神症状程度不一不全，神经精神症状程度不一 ，致晚期各种，致晚期各种(zhn)(zhn)反射消反射消失，终至昏迷。失，终至昏迷。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 -临床表现临床表现第九页，共四十四页。血糖血糖：多在：多在16.733.3mmol/L16.733.3mmol/L，可达，可达55.5 mmol/L.55.5 mmol/L.酮体酮体：升高，多在：升高，多在4.8 mmol/L4.8 mmol/L以上，可高达以上，可高达30 mmol/L.30 mmol/L.。血酸度：血酸度：CO2-CPCO2-CP下降，轻者下降，轻者13.5-18.5 mmol/L13.5-18.5 mmol/L，重度，重度 9.0mmol/L9.0mmol/L，PH7.35.PH7.35.HCO3HCO3151510mmol/L10mmol/L，BEBE负值负值(f zh)(f zh)增大，增大，AGAG增大增大电解质电解质：血钠：血钠135 mmol/L 135 mmol/L，少数正常，偶见升高。氯下降，少数正常，偶见升高。氯下降，血钾早期可正常，或偏低，严重失水时可偏高，输液治疗后常血钾早期可正常，或偏低，严重失水时可偏高，输液治疗后常明显降低。明显降低。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 -实验实验(shyn)(shyn)检查检查第十页，共四十四页。v血白细胞血白细胞：升高，可高达：升高，可高达15109/L15109/L，中性粒，中性粒细胞增多。血红蛋白细胞增多。血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)、红细胞压积增、红细胞压积增高高(失水失水)v肾功能肾功能：血尿素氨和肌酐常增高：血尿素氨和肌酐常增高v血浆渗透压血浆渗透压：常轻度升高，有时可达：常轻度升高，有时可达330 330 mmol/Lmmol/Lv尿尿：尿糖，尿酮强阳性：尿糖，尿酮强阳性,可有尿蛋白和管型尿可有尿蛋白和管型尿糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 -实验实验(shyn)(shyn)检查检查第十一页，共四十四页。（1 1）吸入性肺炎）吸入性肺炎(fiyn)(fiyn)（2 2）急性心肌梗死）急性心肌梗死 （3 3）静脉血栓形成）静脉血栓形成 （4 4）弥漫性血管内凝血）弥漫性血管内凝血（5 5）脑水肿）脑水肿糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 并发症并发症第十二页，共四十四页。诊断依据诊断依据（1 1）糖尿病症状加重，脱水糖尿病症状加重，脱水(tu shu)(tu shu)较明显较明显（2 2）血糖多在血糖多在16.7 mmol/L16.7 mmol/L以上，血渗透压不以上，血渗透压不高，血尿酮体阳性或强阳性，血高，血尿酮体阳性或强阳性，血PHPH7.357.35糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)第十三页，共四十四页。鉴别诊断鉴别诊断（1 1）和其它类型的糖尿病昏迷：低血糖、高渗昏迷）和其它类型的糖尿病昏迷：低血糖、高渗昏迷（2 2）其他原因引起的酮症酸中毒）其他原因引起的酮症酸中毒 如饥饿性酸中如饥饿性酸中度，但血糖度，但血糖13.9 mmol/L13.9 mmol/L，静脉补充葡萄糖盐水后，静脉补充葡萄糖盐水后较易恢复。较易恢复。（3 3）脑血管意外：长期糖尿病（中年）脑血管意外：长期糖尿病（中年(zhngnin)(zhngnin)以上）常伴以上）常伴有动脉硬化，易并发脑血管意外，有神经系统阳性体症，有动脉硬化，易并发脑血管意外，有神经系统阳性体症，尿酮阴性，但二氧化碳结合力正常。尿酮阴性，但二氧化碳结合力正常。（4 4）各种急腹症。）各种急腹症。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)第十四页，共四十四页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 低血糖昏迷低血糖昏迷 发病发病 感染、胰岛素应用不当、暴感染、胰岛素应用不当、暴饮暴食等诱因饮暴食等诱因 有进食过少或过量应用有进食过少或过量应用降糖药史降糖药史 血糖血糖 多在多在16.716.733.3mmol/L 33.3mmol/L 2.8mmol/L 2.8mmol/L 尿糖尿糖 阳性阳性 阴性阴性血酮血酮 阳性阳性 正常正常 pHpH值值 常低于常低于7.35 7.35 正常正常 CO2CP CO2CP 降低降低 正常正常 治疗治疗 胰岛素有效胰岛素有效 高渗葡萄糖有效高渗葡萄糖有效 第十五页，共四十四页。急救原则急救原则尽快纠正尽快纠正失水失水，酸中毒酸中毒及及电解质紊乱电解质紊乱 小小剂剂量量速速效效(sxio)(sxio)胰胰岛岛素素持持续续静静点点，控控制制高高血血糖糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医(xy)急救治疗急救治疗第十六页，共四十四页。治疗方法治疗方法（1 1）补液）补液：是抢救：是抢救DKADKA首要首要的，极其的，极其(jq)(jq)关键关键的措施，患的措施，患者常有重度失水、可达体重的者常有重度失水、可达体重的10%10%以上，只有在有效组以上，只有在有效组织灌注改善，恢复后胰岛素生物效应才能充分发挥。织灌注改善，恢复后胰岛素生物效应才能充分发挥。通常使用生理盐水，在最初通常使用生理盐水，在最初2-42-4小时内输入小时内输入1000-20001000-2000mlml液体，以后根据血压、心率、尿量等具体情况决定补液体，以后根据血压、心率、尿量等具体情况决定补液。一般第一个液。一般第一个2424小时小时输液总量约输液总量约3000-50003000-5000mlml。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医(xy)急救治疗急救治疗第十七页，共四十四页。治疗方法治疗方法（2 2）胰胰岛岛素素治治疗疗：采采用用小小剂剂量量速速效效胰胰岛岛素素治治疗疗方方案案，每每小小时时静静脉脉滴滴注注胰胰岛岛素素0.1u/kg0.1u/kg，血血清清胰胰岛岛素素浓浓度度可可恒恒定定达达到到100-100-200uu/ml200uu/ml，已已具具有有抑抑制制脂脂肪肪分分解解及及酮酮体体生生成成的的最最大大效效应应(xioyng)(xioyng)，并并有有相相当当强强的的降降低低血血糖糖生生物物效效应应(xioyng)(xioyng)。亦亦有有采采用用间间歇歇静静脉脉注注射射或肌肉注射，每小时注射一次，剂量相同。或肌肉注射，每小时注射一次，剂量相同。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医急救急救(jji)治疗治疗第十八页，共四十四页。胰岛素治疗胰岛素治疗 血糖下降速度一般以每小时约降低血糖下降速度一般以每小时约降低3.9-3.9-6.1mmol/L6.1mmol/L（70-110mg/dl70-110mg/dl）为宜，并且需每）为宜，并且需每1-1-2 2小时检测血糖小时检测血糖、钾、钠、尿酮等，当、钾、钠、尿酮等，当血糖降血糖降至至13.9 mmol/L13.9 mmol/L（250ug/dl250ug/dl），改输），改输5%5%葡萄糖葡萄糖并加入普通胰岛素，胰岛素减至每小时并加入普通胰岛素，胰岛素减至每小时1-2 U1-2 U，维持，维持(wich)(wich)1212小时，血糖渐下降患者神志，血小时，血糖渐下降患者神志，血压，酮症改善后可改皮下常规胰岛素治疗。压，酮症改善后可改皮下常规胰岛素治疗。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医(xy)急救治疗急救治疗第十九页，共四十四页。治疗方法治疗方法（3 3）纠正电解质紊乱）纠正电解质紊乱：主要是：主要是补钾补钾的问题的问题 一开始血钾正常或偏低的人可以立即补一开始血钾正常或偏低的人可以立即补钾，一般第一日补钾钾，一般第一日补钾6-8g6-8g，头，头2-42-4小时补钾小时补钾1.0-1.5g1.0-1.5g，一般用氯化钾。一般用氯化钾。如血钾高或无尿，少尿（如血钾高或无尿，少尿（30ml/h7.1PH7.1或或 碳碳 酸酸 氢氢 根根10mmol/L10mmol/L（相相 当当 于于CO2-CO2-CP11.2-13.5mmol/LCP11.2-13.5mmol/L，可暂不予补碱。，可暂不予补碱。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医急救急救(jji)治疗治疗第二十一页，共四十四页。（5 5）诱发病和并发症防治：）诱发病和并发症防治：氧疗纠正氧疗纠正缺氧缺氧。纠正纠正休克休克：效果不明显时，应注意有无：效果不明显时，应注意有无(yu w)(yu w)严重感染和心严重感染和心肌梗死，且休克常易导致肾功能衰竭，应注意预防。肌梗死，且休克常易导致肾功能衰竭，应注意预防。严重感染严重感染是常见诱因，应选择广谱肾毒性小的抗生素。是常见诱因，应选择广谱肾毒性小的抗生素。积极处理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗死。积极处理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗死。缺氧，补碱过多过快，及血糖下降过快，可引发缺氧，补碱过多过快，及血糖下降过快，可引发脑水肿脑水肿，及出现意识障碍，肌张力增高的病人，均应考虑采用脱水剂，及出现意识障碍，肌张力增高的病人，均应考虑采用脱水剂，处理脑水肿。处理脑水肿。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医急救急救(jji)治疗治疗第二十二页，共四十四页。急救急救(jji)(jji)治疗治疗属热闭证者属热闭证者：不省人事，大小便闭，肢体强痉，面赤身：不省人事，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气促口臭，舌苔黄腻，脉弦滑热，气促口臭，舌苔黄腻，脉弦滑 急予安宫牛黄丸每次急予安宫牛黄丸每次1 1丸、至宝丹每次丸、至宝丹每次1 1克，每日克，每日2 23 3次，次，灌服。灌服。属脱证者：属脱证者：口干唇燥，肌肤干瘪，面色苍白，自汗不止，口干唇燥，肌肤干瘪，面色苍白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡无津，脉微细欲绝四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡无津，脉微细欲绝 予以大剂量参附注射液和参麦注射液静推。予以大剂量参附注射液和参麦注射液静推。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒-中医中医急救急救(jji)(jji)治疗治疗第二十三页，共四十四页。概概 念念 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDCHNDC）（简称糖尿（简称糖尿病高渗性昏迷），是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床病高渗性昏迷），是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，是因类型，是因高血糖高血糖引起的引起的血浆渗透压升高血浆渗透压升高(shn o)(shn o)、严重脱水严重脱水和进行性和进行性意识障碍意识障碍、无无显著的酮症酸中毒，显著的酮症酸中毒，常伴有不同程度的神经系统表现的临床综合征。常伴有不同程度的神经系统表现的临床综合征。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷(hnm)(hnm)-概述概述第二十四页，共四十四页。v多见于老年多见于老年2 2型糖尿病患者，死亡率与患者年型糖尿病患者，死亡率与患者年龄及渗透压有关龄及渗透压有关 。v 本病属于中医学本病属于中医学“消渴消渴(xio k)(xio k)”、“昏聩昏聩”、“厥证厥证”等范畴。等范畴。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷(hnm)(hnm)-概述概述第二十五页，共四十四页。病因病因外感六淫、久病失治误治外感六淫、久病失治误治病机病机素体阴虚燥热，又感外邪，邪并于阳，从阳化素体阴虚燥热，又感外邪，邪并于阳，从阳化(yn hu)(yn hu)热，热，消灼阴液，阴液大伤而发本病。消渴日久，或因医过，或消灼阴液，阴液大伤而发本病。消渴日久，或因医过，或因他病，伤津耗液，阴伤愈重，燥热益盛而见本病。因他病，伤津耗液，阴伤愈重，燥热益盛而见本病。本病的关键在于本病的关键在于阴虚燥热。阴虚燥热。燥热耗伤肺津，肺枯叶焦不能敷布津液，充身泽毛，而见燥热耗伤肺津，肺枯叶焦不能敷布津液，充身泽毛，而见皮肤干瘪；燥热伤津而见咽干口燥；燥热炼液为痰，痰浊皮肤干瘪；燥热伤津而见咽干口燥；燥热炼液为痰，痰浊上蒙清窍而见神昏谵语、躁扰不宁；痰浊中阻而见脘痞胸上蒙清窍而见神昏谵语、躁扰不宁；痰浊中阻而见脘痞胸闷。闷。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷(hnm)(hnm)中医中医病因病理病因病理第二十六页，共四十四页。常见诱因常见诱因（1 1）摄入糖类过多摄入糖类过多，尤其是甜饮料，或误输葡萄糖。，尤其是甜饮料，或误输葡萄糖。（2 2）应激状态应激状态 最常见的是各种急性感染，如肺部、泌尿最常见的是各种急性感染，如肺部、泌尿系、胆道系统等的感染，其次是创伤、手术、急性心肌系、胆道系统等的感染，其次是创伤、手术、急性心肌梗塞、脑血管意外等。梗塞、脑血管意外等。（3 3）药物：药物：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、苯妥英钠等。利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、苯妥英钠等。（4 4）失水疾病：失水疾病：水入量不够、脱水治疗不合理、因大面水入量不够、脱水治疗不合理、因大面积烧伤而失去积烧伤而失去(shq)(shq)大量的体液、各种透析治疗的病人。大量的体液、各种透析治疗的病人。（5 5）肾功能不全肾功能不全，血糖的清除下降，血糖的清除下降糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 西医西医(xy)(xy)病因病理病因病理第二十七页，共四十四页。发病机制发病机制 尚未完全清楚尚未完全清楚 由于患者已有不同程度的糖代谢紊乱，在某些诱因由于患者已有不同程度的糖代谢紊乱，在某些诱因下可使血糖进一步升高，而患者多有下可使血糖进一步升高，而患者多有肾功能不良肾功能不良或存在或存在潜在性的肾功能不良，血糖未能从尿中随意排出，造潜在性的肾功能不良，血糖未能从尿中随意排出，造成成急剧急剧(jj)(jj)的严重高血糖的严重高血糖，组织细胞脱水组织细胞脱水，尤其是脑细胞，尤其是脑细胞严重脱水，从而导致昏迷。由于高渗性昏迷者虽然胰严重脱水，从而导致昏迷。由于高渗性昏迷者虽然胰岛素分泌低下，但岛素分泌低下，但尚可抑制脂肪分解尚可抑制脂肪分解，故可，故可无酮症无酮症或出或出现轻度酮症。现轻度酮症。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 西医西医(xy)(xy)病因病理病因病理第二十八页，共四十四页。（1 1）先兆：）先兆：起病较慢，患者在发病前数天或数周，常有多尿、起病较慢，患者在发病前数天或数周，常有多尿、多饮等高血糖症状逐渐加重的表现。多饮等高血糖症状逐渐加重的表现。（2 2）早期：）早期：呈糖尿病原有症状渐渐加重，病人表情迟钝，进呈糖尿病原有症状渐渐加重，病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态 中枢神经抑制中枢神经抑制程度往往与高血糖和血清高渗透压成正比。程度往往与高血糖和血清高渗透压成正比。关注血液浓缩关注血液浓缩(nn su)(nn su)，粘稠度增高，易致动静脉血栓。，粘稠度增高，易致动静脉血栓。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷(hnm)临床表现临床表现第二十九页，共四十四页。（3 3）晚期（脱水）：）晚期（脱水）：少尿，甚而尿闭，失水极严重，体重少尿，甚而尿闭，失水极严重，体重常明显常明显(mngxin)(mngxin)下降，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多下降，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多下降，眼球松软。有时体温可上升达下降，眼球松软。有时体温可上升达4040以上（中枢性以上（中枢性高热），伴以心悸、心动过速、呼吸亦加速。高热），伴以心悸、心动过速、呼吸亦加速。v神经系症群与酮症酸中毒伴昏迷者不同，除感觉神经受神经系症群与酮症酸中毒伴昏迷者不同，除感觉神经受抑制而神志淡漠迟钝甚而木僵外，运动神经受累较多。抑制而神志淡漠迟钝甚而木僵外，运动神经受累较多。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷(hnm)临床表现临床表现第三十页，共四十四页。血糖血糖：常常33.3mmol/L33.3mmol/L，一般为，一般为33.3-66.6mmol/L33.3-66.6mmol/L电解质电解质：血钠常：血钠常145mmol/L145mmol/L，有时可达，有时可达180mmol180mmolL L，但可正常但可正常(zhngchng)(zhngchng)，甚或偏低。血钾，甚或偏低。血钾5mmol/L5mmol/L，但可正常，但可正常或偏低。血氯稍增高。血或偏低。血氯稍增高。血pHpH大多正常或稍偏低于大多正常或稍偏低于7 73535，也可高于正常；也可高于正常；尿尿：尿糖强阳性：尿糖强阳性肾功能肾功能：血尿素氨和肌酐常增高（肾前性）：血尿素氨和肌酐常增高（肾前性）血浆渗透压血浆渗透压：计算渗透压血浆渗透压计算渗透压血浆渗透压=2=2（钠（钠+钾）钾）+血糖血糖+BUN+BUN糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 实验实验(shyn)(shyn)检查检查第三十一页，共四十四页。诊诊 断断糖尿病高渗性昏迷的诊断并不困难，关键是所有的临床医糖尿病高渗性昏迷的诊断并不困难，关键是所有的临床医生要生要提高提高对本病的警惕和认识，特别是对本病的警惕和认识，特别是中、老年中、老年患者有显著的患者有显著的精神障碍和严重的脱水精神障碍和严重的脱水，而无明显深大呼吸则更应提高警惕。，而无明显深大呼吸则更应提高警惕。实验室诊断指标实验室诊断指标 血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L；有效有效(yuxio)(yuxio)血浆渗透压血浆渗透压320mOsm/L320mOsm/L；尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷(hnm)(hnm)诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断第三十二页，共四十四页。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷(hnm)(hnm)诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 血糖血糖 33.3mmol/L 33.3mmol/L 多在多在16.7-33.3mmol/L 16.7-33.3mmol/L 血酮血酮 阴性或弱阳性阴性或弱阳性 强阳性，一般强阳性，一般5mmol/L 5mmol/L 血渗透压血渗透压 350mmol/L 350mmol/L 轻度升高轻度升高 pHpH值值 7.357.35左右或正常左右或正常 常低于常低于7.35 7.35 CO2CPCO2CP正常或稍低正常或稍低 降低降低 血血Na Na 155mmol/L 155mmol/L 一般一般 135mmol/L 135mmol/L 发病情况发病情况 多见于年老多见于年老2 2型糖尿病患者型糖尿病患者好发年轻好发年轻1 1型糖尿病患者型糖尿病患者 第三十三页，共四十四页。急救原则急救原则及时及时补液补液，补充血容量纠正休克，补充血容量纠正休克 和高渗状态；和高渗状态；小剂量小剂量胰岛素胰岛素治疗纠正血糖及代谢治疗纠正血糖及代谢(dixi)(dixi)紊乱；紊乱；消除诱发因素，积极防治消除诱发因素，积极防治并发症并发症。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷(hnm)(hnm)西医西医急救治疗急救治疗第三十四页，共四十四页。治疗方法治疗方法（1 1）补液：种类）补液：种类无休克而渗透压明显增高者应给无休克而渗透压明显增高者应给0 06 6低低渗渗NaClNaCl液：但如有休克者给液：但如有休克者给0 09 9等渗液，以便较快扩张微等渗液，以便较快扩张微循环而补充血容量，使血压及微循环迅速纠正。循环而补充血容量，使血压及微循环迅速纠正。补液量补液量须视失水程度，超过原来体重须视失水程度，超过原来体重1 11010以上者，应分以上者，应分批于批于2 23 3日内逐渐补足日内逐渐补足(b z)(b z)，不宜太快太多，以免脑水肿、，不宜太快太多，以免脑水肿、肺水肿发生。肺水肿发生。静脉滴速静脉滴速临床经验，初治第临床经验，初治第1 12 2小时中可补液约小时中可补液约1 12L2L快速静滴，继以每快速静滴，继以每2 24 4小时小时1L1L，一般第一日可补估计失水，一般第一日可补估计失水总量的一半左右，不宜过多。总量的一半左右，不宜过多。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 西医西医(xy)(xy)急救治疗急救治疗第三十五页，共四十四页。（2 2）胰岛素治疗）胰岛素治疗：参照糖尿病酮症酸中毒，侧重于谨慎纠正：参照糖尿病酮症酸中毒，侧重于谨慎纠正失水和高渗，如失水严重有循环失水和高渗，如失水严重有循环(xnhun)(xnhun)衰竭者可经静滴，继以衰竭者可经静滴，继以肌肉或皮下注射。肌肉或皮下注射。治治疗疗本本症症第第一一日日剂剂量量一一般般在在100U100U以以下下，较较小小于于酮酮症症酸酸中中毒毒病病例例，如如剂剂量量过过大大，血血糖糖下下降降太太快快太太低低，亦亦可可酿酿成成脑脑水肿，增高病死率，必须防止。水肿，增高病死率，必须防止。治程中每治程中每2 24 4小时须测血糖小时须测血糖（3 3）纠纠正正电电解解质质紊紊乱乱：补补钙钙一一般般较较 DKA DKA 早早，所所需需补补钙钙量量也也较较大大。补补钾钾静静滴滴速速度度约约每每小小时时101015mmol15mmol（相相当当于于KCl KCl 1g1g）为度，不宜太快过多）为度，不宜太快过多 （4 4）其他：）其他：应积极治疗诱因及并发症，特别是感染。应积极治疗诱因及并发症，特别是感染。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷西医西医急救急救(jji)治疗治疗第三十六页，共四十四页。急救治疗急救治疗高热神昏高热神昏安宫牛黄丸安宫牛黄丸痰蒙清窍、神昏不语痰蒙清窍、神昏不语至宝丹至宝丹高热神昏抽搐高热神昏抽搐紫雪丹紫雪丹疾疾病病(jbng)(jbng)后后期期阴阴阳阳有有欲欲脱脱之之势势，症症见见面面色色苍苍白白，目目闭闭口口开开，大大汗汗不不止止，手手撒撒肢肢冷冷，甚甚至至二二便便自自遗遗，脉脉微微欲欲绝绝者者,当当益益气气养养阴阴，回回阳阳固脱，用固脱，用参附注射液或参麦注射液参附注射液或参麦注射液静脉推注。静脉推注。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 -中医中医急救急救(jji)(jji)治疗治疗第三十七页，共四十四页。小小 结结1 1、糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒与与高高渗渗性性非非酮酮症症糖糖尿尿病昏迷诊断标准与鉴别诊断。病昏迷诊断标准与鉴别诊断。2 2、糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒与与高高渗渗性性非非酮酮症症糖糖尿尿病昏迷急救病昏迷急救(jji)(jji)措施。措施。补液胰岛素纠正电解质补液胰岛素纠正电解质第三十八页，共四十四页。第三十九页，共四十四页。病例一病例一 张某，男，张某，男，4141岁。岁。主诉主诉：嗜睡、反应迟钝：嗜睡、反应迟钝2 2天，天，昏迷昏迷1 1小时小时。现病史现病史：患者：患者2 2天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝，天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝，未予注意，未予注意，1 1小时前昏迷，伴小时前昏迷，伴深大呼吸深大呼吸，呼出气体有，呼出气体有烂苹烂苹果果味，舌质暗红，苔黄燥，脉象细数。味，舌质暗红，苔黄燥，脉象细数。既往既往(j wn)(j wn)史史：1 1型糖尿病史型糖尿病史5 5年，否认高血压、冠心病、年，否认高血压、冠心病、肾病、脑血管疾病史。肾病、脑血管疾病史。第四十页，共四十四页。病例(bngl)一查体查体：BP135/85BP135/85mmHgmmHg，轻度，轻度昏迷昏迷，KussmaulKussmaul呼吸呼吸，双肺，双肺呼吸音粗，无啰音，呼吸音粗，无啰音，HR90HR90次次/分，律整，无杂音，腹软，分，律整，无杂音，腹软，肝脾未触及，角膜反射、瞳孔对光反射存在，病理反射未引肝脾未触及，角膜反射、瞳孔对光反射存在，病理反射未引出。出。检查：检查：血糖血糖(xutng)(xutng)45mmol/L45mmol/L，尿糖尿糖+。血酮体血酮体5.5mmol/L5.5mmol/L。尿酮体尿酮体+。血血pHpH值值7.207.20，PaCO2 30PaCO2 30mmHgmmHg，CO2CP CO2CP 12mmol/L12mmol/L，HCO3-11mmol/LHCO3-11mmol/L，阴离子间隙，阴离子间隙32.5mmol/L32.5mmol/L。思考：思考：患者昏迷的原因是什么？怎样处理？患者昏迷的原因是什么？怎样处理？第四十一页，共四十四页。病例(bngl)分析病例一 病史病史：患者有：患者有1 1型糖尿病史型糖尿病史5 5年年 主症主症：嗜睡、反应迟钝：嗜睡、反应迟钝2 2天，昏迷天，昏迷1 1小时小时(xiosh)(xiosh)，深大，深大呼吸，呼出气体有烂苹果味，舌质暗红，苔黄燥，呼吸，呼出气体有烂苹果味，舌质暗红，苔黄燥，脉象细数。脉象细数。实验室检查实验室检查：血糖：血糖45mmol/L45mmol/L，尿糖，尿糖+。血酮体。血酮体5.5mmol/L5.5mmol/L。尿酮体。尿酮体+。血。血pHpH值值7.207.20，PaCO230PaCO230mmHgmmHg，CO2CP12mmol/LCO2CP12mmol/L，HCO3-11mmol/LHCO3-11mmol/L，阴离子间隙，阴离子间隙32.5mmol/L32.5mmol/L。第四十二页，共四十四页。根据病史、临床表现及实验室检查根据病史、临床表现及实验室检查 西医诊断西医诊断：1 1型糖尿病型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 中医诊断：中医诊断：“昏迷昏迷”（浊毒闭窍）（浊毒闭窍）治疗：西医以补液、胰岛素、纠正电解质乱等为原则。治疗：西医以补液、胰岛素、纠正电解质乱等为原则。v中医治宜中医治宜芳香开窍，清营解毒芳香开窍，清营解毒v方选：安宫牛黄丸、清营汤加减方选：安宫牛黄丸、清营汤加减(ji jin)。静脉可用清开。静脉可用清开灵注射液或醒脑静注射液等。灵注射液或醒脑静注射液等。病例(bngl)分析病例一第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结糖尿病酮症酸中毒。9.0mmol/L，PH7.35.。予以大剂量参附注射液和参麦注射液静推。多见于老年2型糖尿病患者，死亡率与患者年龄(ninlng)及渗透压有关。燥热炼液为痰，痰浊上蒙清窍而见神昏谵语、躁扰不宁。计算渗透压血浆渗透压=2（钠+钾）+血糖+BUN。病例分析病例一。方选：安宫牛黄丸、清营汤加减。静脉可用清开灵注射液或醒脑静注射液等第四十四页，共四十四页。