学术讨论—主动脉内球囊反搏的抗凝问题.ppt

主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏(IABP)(IABP)的抗凝问题的抗凝问题(wnt)(wnt)(wnt)(wnt)第一页，共二十六页。n nIABP简介nIABP的并发症血栓栓塞(shuns)(shuns)n nIABP的抗凝问题第二页，共二十六页。主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump IABP)(Intra-aortic balloon pump IABP)机械辅助循环方法之一,系通过动脉系统植入一根带气囊的导管(dogun)(dogun)到降主动脉内左锁骨下动脉开口的远端,在舒张期气囊充气,在心脏收缩期前气囊排气,起到辅助衰竭心脏的作用。第三页，共二十六页。第四页，共二十六页。心脏舒张(shzhng)期气囊充气心脏(xnzng)收缩期气囊放气 舒张期压力提高(t go)冠脉灌注增加 外周血管阻力下降 降低心脏后负荷降低心脏后负荷 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 增加心脏输出增加心脏输出第五页，共二十六页。第六页，共二十六页。IABPIABP对血流动力学效应对血流动力学效应(xioyng)(xioyng)(xioyng)(xioyng)（1 1）降低左室后负荷、减轻心脏做功：左室收缩压）降低左室后负荷、减轻心脏做功：左室收缩压和射血阻力降低约和射血阻力降低约10102020；左心室舒张末容量下降；左心室舒张末容量下降2020；心排量增加；心排量增加0 0.5L5Lminmin.m m2 2。（2 2）提高舒张压，增加冠状动脉灌注：用于重症冠状）提高舒张压，增加冠状动脉灌注：用于重症冠状动脉搭桥患者、急性心梗患者、晚期风心病患者及动脉搭桥患者、急性心梗患者、晚期风心病患者及EFEF3030心衰患者。心衰患者。（3 3）全身重要器官血灌注增加：肾血流增加）全身重要器官血灌注增加：肾血流增加1919.8 8、肝肝3535、脾、脾4747，循环稳定，微循环改善，尿量增加，循环稳定，微循环改善，尿量增加。（4 4）降低右房压及肺动脉压：右房压降低）降低右房压及肺动脉压：右房压降低1111，肺动脉，肺动脉压降低压降低1212，肺血管阻力降低，肺血管阻力降低1919，对右心功能也有一，对右心功能也有一定定(ydng)(ydng)的帮助和改善。的帮助和改善。第七页，共二十六页。IABPIABP的适应症的适应症n n顽固性心绞痛n n顽固性心力衰竭n n高危冠心病患者的介入及并发症n n急性(jxng)(jxng)心肌梗塞 心源性休克 机械并发症n n体外循环脱机的过度手段第八页，共二十六页。IABPIABP的并发症的并发症n n 肢端缺血（547）n n 血栓或栓塞（1%7）n n 动脉穿孔（26）n n 出血（3%5%）n n 感染（3%4）n n 主动脉夹层(jicng)(jicng)（13）n n 血小板减少症（罕见）第九页，共二十六页。严重严重(ynzhng)(ynzhng)IABP并发症两例并发症两例n n病例一 AMI后二尖瓣关闭不全、重度心衰后二尖瓣关闭不全、重度心衰 IABP应用三天，出现剧烈腹痛、腹胀，考虑肠系应用三天，出现剧烈腹痛、腹胀，考虑肠系膜动脉栓塞膜动脉栓塞n n病例二 AMI后泵衰后泵衰 IABPIABP应用五天，出现下肢应用五天，出现下肢(xizh)(xizh)(xizh)(xizh)缺血，腹胀、腹缺血，腹胀、腹痛，造影证实股动脉、肠系膜下动脉血栓形痛，造影证实股动脉、肠系膜下动脉血栓形成及栓塞成及栓塞第十页，共二十六页。IABP应用25天！撤除IABP后2小时，患者(hunzh)出现双下肢麻木，温度低，双股动脉搏动减弱，左侧较著。急行B超检查示腹主动脉分叉处血栓形成。立即予尿激酶120万U静点，病情无好转。于症状出现11小时，切开双侧股动脉，经导管介入疗法，取出大量栓子。河北省邯郸市峰峰矿务局总医院内一科 孟英杰中华临床医药杂志 2003年5月总第67期撤除主动脉内球囊反搏发生(fshng)腹主动脉骑跨栓塞1例第十一页，共二十六页。IABP的抗凝问题的抗凝问题(wnt)(wnt)IABP导致血栓栓塞的机制n动脉管腔内涡流形成，涡流的离心作用导致血小板聚集。n球囊拍击(pi j)导致粥样斑块碎裂脱落n球囊导管末端血栓形成，栓子脱落。n部分患者存在高凝状态第十二页，共二十六页。IABP的抗凝问题的抗凝问题(wnt)(wnt)应用IABP必须抗凝！目的：1、防止(fngzh)(fngzh)导管内血栓形成影响IABP运转 2、防止导管外及气囊表面形成血栓 3、防止股动脉内血栓第十三页，共二十六页。IABP的抗凝问题的抗凝问题(wnt)(wnt)目前国内普遍的抗凝方法：n肝素0.5lmg/kg，68h静推1次；每2h监测1次ACT，维持ACT时间180s，或监测APTT，维持其时间是正常(zhngchng)的1.52倍n肝素100mg加入50mL生理盐水中用微量泵匀速缓慢推注，速度为24mL/h，监测指标同上。n低分子肝素每天两次，无需监测。n低分子右旋糖酐，每小时1020ml第十四页，共二十六页。临床上通常以此为换算标准(biozhn)(biozhn)，把肝素钠每支12500U视为每支100mg。殊不知，肝素钠的纯度及生物效价是随着制药工艺的提高而逐年变化的。该药60年代在我国问世初期，其生物效价为每1.0mg相当于125U；1977版中国药典规定肝素钠每1.0mg效价不得少于140U；1995版中国药典规定1.0mg效价不得少于150U。如果依照目前药典的规定以肝素钠1.0mg相当于150U推算，每支12500U应相当于每支83.3mg，而不能视其为每支100mg。因此以重量单位表示肝素钠剂量是不妥的。第十五页，共二十六页。肝素0.5lmg/kg，68h静推1次 等于62.5125U/kg 肝素100mg加入50mL生理盐水中用微量泵匀速缓慢(hunmn)推注，速度为24mL/h 等于5001000U/h第十六页，共二十六页。肝素肝素(n s)n s)抗凝的监测抗凝的监测活化部分凝血活酶时间（APTT）测定的敏感范围为，因此适合用于深静脉血栓(xushun)(xushun)形成、不稳定性心绞痛和急性心肌梗死溶栓后肝素的监测，此时要求的目标肝素浓度约为。参考值为3045秒。与正常对照相差在5秒以内为正常，延长10秒以上为异常 第十七页，共二十六页。肝素肝素(n s)n s)抗凝的监测抗凝的监测活化的（全血）凝血时间（ACT）在PTCA等介入措施(cush)(cush)要求的肝素浓度超过1.0U/ml，而体外循环时肝素浓度常常达到5U/ml，此时使用ACT取代APTT，因ACT测定在1-5U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性。参考值60-120秒。ACT的测定使用全血，方法比APTT简化，使用床旁仪器，方便、快速简捷，可及时调整肝素剂量。第十八页，共二十六页。2009中国PCI指南(zhnn)应用普通肝素剂量的建议:与血小板糖蛋白b/a 受体拮扰剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50-70U/kg，使活化凝血时间(ACT)200S;如未与血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为60-100U/kg，使ACT达250-350s(HemoTec法)或300-350s(Hemochron法)。当ACT降至150-180S以下时，可拔除鞘管。第十九页，共二十六页。IABP的抗凝问题的抗凝问题(wnt)(wnt)导管的冲洗：各家医院不一致，大多为肝素(n s)(n s)250012500U加500ml生理盐水，每12小时冲洗一次，每次25ml。我科目前为肝素12500U加500ml生理盐水，每一小时冲洗一次，每次5ml，24小时大约200250ml，输注肝素30005000U。第二十页，共二十六页。IABP的抗凝问题的抗凝问题(wnt)(wnt)专家建议:如果在介入术前或术中应用IABP，那么介入术后应持续静脉肝素，维持ACT于 250300s。不宜用低分子肝素，因为栓塞和缺血事件明显增加。郭继鸿郭继鸿,许俊堂许俊堂.冠心病介入围手术期的药物治疗冠心病介入围手术期的药物治疗.中中国实用国实用(shyng)(shyng)内科杂志内科杂志,2005,25(1):5-7.,2005,25(1):5-7.第二十一页，共二十六页。IABPIABP的抗凝问题的抗凝问题(wnt)(wnt)(wnt)(wnt)有关肝素与替罗非班联合应用的安全性 Avishag Laish-Farkash等认为在应用IABP的PCI术后患者(hunzh)，如果应用b/a受体拮扰剂，不应再静脉使用肝素抗凝，因为出血风险明显增加。如果IABP需较长时间应用，应在停用b/a受体拮扰剂后再应用肝素，使APTT延长至5070秒。Safety of Intra-aortic Balloon Pump Using Glycoprotein IIb/IIIa Antagonists.Clin.Cardiol.32,2,99103(2009)第二十二页，共二十六页。我们我们(w(w men)men)今后如何抗凝今后如何抗凝n n低分子肝素 每日两次 在整个IABP使用过程中均要应用，除非明显反指征。n n肝素12500U加500ml生理盐水，每一小时冲洗一次，每次5ml。发现压力变化或管腔有血，及时冲管，记录24小时冲洗液体量。n n观察出血倾向，监测血小板，警惕(jngt)(jngt)肝素诱导的血小板减少症。第二十三页，共二十六页。其他其他(qt)(qt)注意事项注意事项n n导管的直径要小一些n nIABP应用时间尽可能短n n拔管前下调IABP反搏比（1:4)，时间不易太久（5h）n n拔管时需先按压穿刺口下方，在血液喷出后再按压穿刺口上方(shn fn)(shn fn)止血n n停IABP后立刻拔管第二十四页，共二十六页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)!第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结主动脉内球囊反搏(IABP)的抗凝问题。血栓或栓塞（1%7）。撤除主动脉内球囊反搏发生腹主动脉骑跨栓塞1例。肝素(n s)0.5lmg/kg，68h静推1次。肝素(n s)0.5lmg/kg，68h静推1次。临床上通常以此为换算标准，把肝素(n s)钠每支12500U视为每支100mg。拔管前下调IABP反搏比（1:4)，时间不易太久（5h）。谢谢第二十六页，共二十六页。