主动脉夹层进展.ppt

急性急性(jxng)主动脉夹层诊治进展主动脉夹层诊治进展 滨州医学院滨州医学院附属附属(fsh)医院心内科医院心内科刁树玲刁树玲 第一页，共五十五页。急性急性(jxng)主动脉夹层定义主动脉夹层定义(Acute aorta dissection)急性主动脉夹层是血液急性主动脉夹层是血液(xuy)渗入主动脉壁渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症离的严重心血管急症第二页，共五十五页。急性主动脉夹层(jicng)分类DeBakeyDeBakey分类：分类：型：病变起始升主动脉延伸至降主动脉型：病变起始升主动脉延伸至降主动脉型：病变限于升主动脉至主动脉弓型：病变限于升主动脉至主动脉弓(zhdngmigng)(zhdngmigng)（左锁骨（左锁骨 下动脉开口近端）下动脉开口近端）型：病变始于降主动脉左锁骨下动脉开口延型：病变始于降主动脉左锁骨下动脉开口延 伸至腹主动脉伸至腹主动脉DailyDaily和和MillerMiller的的 Stanford分类：分类：A A型：凡升主动脉受侵犯者（包括型：凡升主动脉受侵犯者（包括和和型）型）B B型：病变在锁骨下动脉开口远端（即型：病变在锁骨下动脉开口远端（即型）型）第三页，共五十五页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)(jicng)分型分型Debakey分型分型Stanford分型分型|_|A B第四页，共五十五页。主动脉夹层(jicng)临床分期依据病程：依据病程：病程短于病程短于2周：急性主动脉夹层周：急性主动脉夹层(jicng)，占，占2/3 病程长于病程长于2周：慢性主动脉夹层，占周：慢性主动脉夹层，占1/3第五页，共五十五页。急性主动脉夹层(jicng)流行病学遗传性遗传性先天性因素先天性因素特发性主动脉中层特发性主动脉中层(zhngcng)退变退变高血压高血压妊娠妊娠医源性损伤医源性损伤(snshng)动脉硬化动脉硬化炎症反应炎症反应吸毒吸毒第六页，共五十五页。急性主动脉夹层(jicng)病因主动脉中层主动脉中层(zhngcng)囊性变性：是先决条件囊性变性：是先决条件血流动力学应激刺激或慢性刺激（如高血压、血流动力学应激刺激或慢性刺激（如高血压、平滑肌退行性变、妊娠）平滑肌退行性变、妊娠）Marfan综合征、主动脉缩窄等遗传性、先天综合征、主动脉缩窄等遗传性、先天 性畸形血管性畸形血管(xugun)壁、结缔组织的内在缺陷壁、结缔组织的内在缺陷第七页，共五十五页。急性主动脉夹层(jicng)病因高血压高血压:是导致夹层的重要是导致夹层的重要(zhngyo)因素因素高血压引起动脉高血压引起动脉(dngmi)壁平滑肌细胞的肥大、变壁平滑肌细胞的肥大、变 性、中层坏死性、中层坏死高血压者可伴有主动脉粥样斑块溃疡面高血压者可伴有主动脉粥样斑块溃疡面第八页，共五十五页。急性(jxng)主动脉夹层病因动脉硬化：非升主动脉夹层主要动脉硬化：非升主动脉夹层主要(zhyo)病因病因 降主动脉缺乏滋养血管易发生动脉硬化和降主动脉缺乏滋养血管易发生动脉硬化和 腹主动脉瘤腹主动脉瘤动脉粥样硬化斑块内膜破裂动脉粥样硬化斑块内膜破裂动脉硬化对逆行性主动脉夹层动脉硬化对逆行性主动脉夹层(jicng)起一定作用起一定作用第九页，共五十五页。急性主动脉夹层(jicng)病因损伤动脉损伤动脉(dngmi)壁的其它原因壁的其它原因主动脉脓肿、炎症、创伤、医源性损伤主动脉脓肿、炎症、创伤、医源性损伤(snshng)（主动脉内插管、主动脉（主动脉内插管、主动脉-冠状动脉旁路冠状动脉旁路术、动脉造影剂误注入动脉内膜）术、动脉造影剂误注入动脉内膜）第十页，共五十五页。急性(jxng)主动脉夹层临床表现(一)突发剧烈胸痛（见于突发剧烈胸痛（见于90%的患者）的患者）疼痛强度比部位更具有特征性疼痛强度比部位更具有特征性疼痛部位有助于提示疼痛部位有助于提示(tsh)夹层分离的起始部位夹层分离的起始部位疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示 夹层再次撕裂夹层再次撕裂少数病人呈无痛性夹层少数病人呈无痛性夹层第十一页，共五十五页。急性(jxng)主动脉夹层临床表现(二)高血压伴高血压伴“休克休克(xik)”外貌外貌约半数近端夹层和几乎全部远端夹层有高血压约半数近端夹层和几乎全部远端夹层有高血压 除少数除少数Marfan综合征外，急性发作时都有高血综合征外，急性发作时都有高血 压，并伴有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安而压，并伴有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安而 貌似休克貌似休克 夹层累及夹层累及(lij)头臂动脉可出现一侧假性低血压头臂动脉可出现一侧假性低血压低血压时常是夹层破裂到心包腔或胸腹腔的结果低血压时常是夹层破裂到心包腔或胸腹腔的结果 第十二页，共五十五页。急性(jxng)主动脉夹层临床表现(三)一一)夹层破裂夹层破裂(pli)或压迫症状：心血管系统或压迫症状：心血管系统主动脉瓣返流：是近端夹层的重要特征之一主动脉瓣返流：是近端夹层的重要特征之一脉搏异常：夹层血肿压迫或内膜片阻塞头臂血管脉搏异常：夹层血肿压迫或内膜片阻塞头臂血管 或锁骨下动脉或股动脉致脉搏减弱或消失或锁骨下动脉或股动脉致脉搏减弱或消失夹层血肿累及夹层血肿累及(lij)冠状动脉致心绞痛或心肌梗死冠状动脉致心绞痛或心肌梗死夹层血肿压迫上腔静脉出现上腔静脉阻塞综合征夹层血肿压迫上腔静脉出现上腔静脉阻塞综合征夹层血肿破裂至心包腔引起心包积血、心脏压塞夹层血肿破裂至心包腔引起心包积血、心脏压塞第十三页，共五十五页。急性(jxng)主动脉夹层临床表现(三)二二)夹层破裂或压迫症状夹层破裂或压迫症状(zhngzhung)：神经系统：神经系统夹层血肿沿头部无名夹层血肿沿头部无名(wmng)动脉或颈动脉向上撕裂动脉或颈动脉向上撕裂 或累及肋间动脉和锥动脉致神志障碍或昏迷或累及肋间动脉和锥动脉致神志障碍或昏迷 肢体麻木、偏瘫或截瘫肢体麻木、偏瘫或截瘫夹层血肿压迫喉返神经出现声嘶夹层血肿压迫喉返神经出现声嘶夹层血肿压迫颈交感神经节出现夹层血肿压迫颈交感神经节出现Horner征征第十四页，共五十五页。三三)夹层破裂或压迫症状夹层破裂或压迫症状(zhngzhung)：消化系：消化系统统急性(jxng)主动脉夹层临床表现(三)夹层累及腹主动脉及其分支，出现腹痛、呕吐等夹层累及腹主动脉及其分支，出现腹痛、呕吐等 急腹症表现急腹症表现夹层压迫食道夹层压迫食道(shdo)出现吞咽困难，破入食道出现吞咽困难，破入食道(shdo)引起大呕血引起大呕血血肿压迫肠系膜上动脉致小肠缺血性坏死血肿压迫肠系膜上动脉致小肠缺血性坏死第十五页，共五十五页。急性(jxng)主动脉夹层临床表现(三)四四)夹层夹层(jicng)破裂或压迫症状：泌尿系统破裂或压迫症状：泌尿系统夹层撕裂累及肾动脉引起腰痛或血尿夹层撕裂累及肾动脉引起腰痛或血尿血肿压迫血肿压迫(yp)肾动脉出现肾脏急性缺血致肾动脉出现肾脏急性缺血致 急性肾功能不全或肾性高血压急性肾功能不全或肾性高血压第十六页，共五十五页。五五)夹层破裂或压迫症状夹层破裂或压迫症状(zhngzhung)：呼吸系统：呼吸系统急性(jxng)主动脉夹层临床表现(三)夹层血肿破入胸腔，出现胸腔积血夹层血肿破入胸腔，出现胸腔积血胸痛胸痛(xin tn)或咯血；严重者可引起出血性休克或咯血；严重者可引起出血性休克第十七页，共五十五页。急性主动脉夹层(jicng)死亡原因死亡原因并非最初的内膜分离，而是由于死亡原因并非最初的内膜分离，而是由于 分离进行性加剧引起的主动脉破裂及其严分离进行性加剧引起的主动脉破裂及其严 重并发症重并发症未经诊治的急性主动脉夹层在头未经诊治的急性主动脉夹层在头48小时中小时中 死亡率为死亡率为56%心包积血为最常见心包积血为最常见(chn jin)死亡原因，在死亡原因，在2周内死亡周内死亡 者占者占70%其它死亡原因：急性肾衰、缺血性坏死、脑其它死亡原因：急性肾衰、缺血性坏死、脑 卒中或大呕血、大咯血致出血性休克卒中或大呕血、大咯血致出血性休克第十八页，共五十五页。急性(jxng)主动脉夹层实验室检查常规常规(chnggu)检查对主动脉夹层分离的诊断无特殊检查对主动脉夹层分离的诊断无特殊 意义，只能用于排除其它诊断的可能性意义，只能用于排除其它诊断的可能性第十九页，共五十五页。心电图检查(jinch)急性主动脉夹层本身无特异性改变急性主动脉夹层本身无特异性改变高血压者有左室肥大劳损高血压者有左室肥大劳损冠状动脉受累冠状动脉受累(shu li)出现心肌缺血或心梗改变出现心肌缺血或心梗改变心包积血时出现急性心包炎的心电图改变心包积血时出现急性心包炎的心电图改变第二十页，共五十五页。X-线平片检查(jinch)应作为主动脉疾患的诊断常规应作为主动脉疾患的诊断常规发病发病(f bng)前后对比主动脉形态前后对比主动脉形态发病后行一系列胸片追踪主动脉进行性增宽发病后行一系列胸片追踪主动脉进行性增宽X线的局限性：不具有确诊的价值，对线的局限性：不具有确诊的价值，对“定性定性”和和“定量定量”有一定的限度有一定的限度第二十一页，共五十五页。X线平片DSA造影(zoyng)真腔巨大(jd)假腔第二十二页，共五十五页。超声及多普勒检查(jinch)二维超声心动图可观察到分离内膜片的摆动征、真二维超声心动图可观察到分离内膜片的摆动征、真 假双腔征、主动脉根部扩张、主动脉增宽、主动脉假双腔征、主动脉根部扩张、主动脉增宽、主动脉 瓣关闭不全和识别并发症（心包积血、胸腔积血等）瓣关闭不全和识别并发症（心包积血、胸腔积血等）多普勒超声：可检出主动脉夹层分离管腔双重回声多普勒超声：可检出主动脉夹层分离管腔双重回声(hushng)之之 间的异常血流，还可进行夹层分型、破口定位、主动间的异常血流，还可进行夹层分型、破口定位、主动 脉瓣返流定量分析和心室功能测定脉瓣返流定量分析和心室功能测定局限性：对主动脉弓以远或局限性主动脉夹层诊断局限性：对主动脉弓以远或局限性主动脉夹层诊断 有困难（难以清晰显示主动脉全貌），假阳性较高有困难（难以清晰显示主动脉全貌），假阳性较高第二十三页，共五十五页。CT检查(jinch)可显示主动脉扩张、钙化而向管腔中央移位的内膜可显示主动脉扩张、钙化而向管腔中央移位的内膜 或动脉内膜撕裂所致的内膜瓣（呈极薄的低密度线或动脉内膜撕裂所致的内膜瓣（呈极薄的低密度线 影）、假腔内新鲜血栓形成所致的密度增高影等影）、假腔内新鲜血栓形成所致的密度增高影等局限性：局限性：对降主动脉夹层准确性高，而对主动脉升、弓段扭对降主动脉夹层准确性高，而对主动脉升、弓段扭 曲可致假阳性或假阴性曲可致假阳性或假阴性不能确定不能确定(qudng)夹层分离的入、出口和分支血管情况夹层分离的入、出口和分支血管情况不能估计主动脉瓣关闭不全不能估计主动脉瓣关闭不全第二十四页，共五十五页。CTA检查(jinch)第二十五页，共五十五页。第二十六页，共五十五页。CTA 三维重建第二十七页，共五十五页。MRI检查(jinch)可横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多可横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多 参数成像，且不需造影剂即可全面观察病变类型和范参数成像，且不需造影剂即可全面观察病变类型和范 围及解剖形态的变化围及解剖形态的变化尤其是夹层累及腹主动脉时，可清晰显示夹层的真、尤其是夹层累及腹主动脉时，可清晰显示夹层的真、假腔、内膜撕裂的位置及病变与主动脉分支的关系假腔、内膜撕裂的位置及病变与主动脉分支的关系缺点：缺点：费用高费用高不能对带起搏器和人工关节等金属的病人进行检查不能对带起搏器和人工关节等金属的病人进行检查(jinch)不能满意显示冠状动脉及主动脉瓣情况不能满意显示冠状动脉及主动脉瓣情况第二十八页，共五十五页。MRI第二十九页，共五十五页。主动脉DSA造影(zoyng)最大的优点是能证实内膜撕裂的入口、出口，能最大的优点是能证实内膜撕裂的入口、出口，能 明确主动脉分支和主动脉受累情况，估计明确主动脉分支和主动脉受累情况，估计(gj)主动脉主动脉 瓣关闭不全的严重程度瓣关闭不全的严重程度对外科医生确立诊断、制定手术计划多数认为是对外科医生确立诊断、制定手术计划多数认为是 必要的必要的局限性：为创伤性检查，对急性期极危重者有一局限性：为创伤性检查，对急性期极危重者有一 定危险性定危险性第三十页，共五十五页。左肾动脉未显影(xin yng)第三十一页，共五十五页。急性主动脉夹层(jicng)早期急诊治疗所有高度所有高度(god)怀疑者均应收入急诊监护病房，监测怀疑者均应收入急诊监护病房，监测 血压、心率、尿量等血压、心率、尿量等减轻疼痛，防止夹层进一步扩展：减轻疼痛，防止夹层进一步扩展：及时及时(jsh)降低收缩压：控制在降低收缩压：控制在100110mmHg或降或降 至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的最至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的最 低水平低水平控制心室率控制心室率：无论是否有高血压或疼痛应给予：无论是否有高血压或疼痛应给予-阻滞剂，使心率控制在阻滞剂，使心率控制在6070bpm，以便降低，以便降低 脉搏的陡度（脉搏的陡度（dp/dt）第三十二页，共五十五页。急性主动脉夹层早期治疗药物(yow)选择 首先静脉首先静脉(jngmi)应用应用 血管扩张剂：血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油 -受体阻滞剂：受体阻滞剂：心得安、倍他乐克心得安、倍他乐克 钙拮抗剂：钙拮抗剂：佩尔地平、地尔硫卓（合贝爽）佩尔地平、地尔硫卓（合贝爽）受体阻滞剂：受体阻滞剂：拉贝洛尔（柳氨苄心定）、乌拉地尔（压宁定）拉贝洛尔（柳氨苄心定）、乌拉地尔（压宁定）第三十三页，共五十五页。急性主动脉夹层早期治疗(zhlio)药物选择应合理选择或联合应用应合理选择或联合应用(yngyng)口服降压药物加强疗效口服降压药物加强疗效需注意，合并有主动脉大分支阻塞的高血压者需注意，合并有主动脉大分支阻塞的高血压者 降低血压后可使缺血加重，不可采用过度降压降低血压后可使缺血加重，不可采用过度降压 治疗治疗对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使 用用-受体阻滞剂以降低心肌收缩力受体阻滞剂以降低心肌收缩力第三十四页，共五十五页。急性(jxng)主动脉夹层内科长期治疗适应症：适应症：远端夹层而无并发症远端夹层而无并发症稳定的、孤立的弓部夹层稳定的、孤立的弓部夹层稳定的慢性夹层（发病稳定的慢性夹层（发病(f bng)(f bng)2 2周以上而无并发症周以上而无并发症 的夹层）的夹层）第三十五页，共五十五页。急性主动脉夹层内科长期(chngq)治疗治疗目的治疗目的(md)(md)：控制血压和减低控制血压和减低dp/dtdp/dt，使血压控制在，使血压控制在130mmHg130mmHg以下以下治疗药物：治疗药物：以兼备负性肌力作用和降压作用的药物为宜（以兼备负性肌力作用和降压作用的药物为宜（-阻阻滞剂、钙通道阻滞剂、转换酶抑制剂等单用或联合滞剂、钙通道阻滞剂、转换酶抑制剂等单用或联合应用）应用）第三十六页，共五十五页。急性主动脉夹层(jicng)外科适应症急性近端夹层急性近端夹层急性远端夹层伴有下列并发症：急性远端夹层伴有下列并发症：重要脏器重要脏器(zn q)的进行性损害的进行性损害 夹层破裂或濒于破裂（囊性动脉瘤的形成是破夹层破裂或濒于破裂（囊性动脉瘤的形成是破 裂的征兆）裂的征兆）逆向扩展累及升主动脉逆向扩展累及升主动脉 Marfan综合征综合征慢性夹层只在有进行性严重的主动脉瓣关闭不慢性夹层只在有进行性严重的主动脉瓣关闭不 全或夹层继续扩大时才进行手术全或夹层继续扩大时才进行手术第三十七页，共五十五页。急性主动脉夹层外科(wik)治疗目的目的(md)和方法和方法 切除内膜撕裂切除内膜撕裂(s li)的主动脉的主动脉消灭夹层假腔的入口消灭夹层假腔的入口重建主动脉重建主动脉置换人造血管和瓣膜置换人造血管和瓣膜主动脉内支架置入术主动脉内支架置入术手术死亡率20%!第三十八页，共五十五页。腔内治疗(zhlio)的原理 经皮主动脉内覆膜支架置入术 是建立在传统血管外科技术(jsh)与血管腔内介入技术(jsh)之上的新的治疗模式。开创了扩张性血管病治疗的新篇章。第三十九页，共五十五页。介入治疗(zhlio)适应证n型主动脉夹层型主动脉夹层(jicng)第四十页，共五十五页。TALENT Stent-Graft第四十一页，共五十五页。第四十二页，共五十五页。治疗(zhlio)目的与方案 目的目的 阻止病情发展阻止病情发展 预防瘤体破裂预防瘤体破裂 改善脏器血供改善脏器血供 方案？方案？封堵第一裂口封堵第一裂口(li ku)(入入口口)第四十三页，共五十五页。(1(1）CTA CTA (2)MRA (2)MRA (3)DSA (3)DSA裂口裂口(li ku)(li ku)的评估方法的评估方法第四十四页，共五十五页。手术手术(shush)方法方法局麻或全身麻醉局麻或全身麻醉左肱动脉左肱动脉(dngmi)穿刺置造影管穿刺置造影管解剖单侧股动脉解剖单侧股动脉放入超强导丝放入超强导丝放入输送器放入输送器定位定位释放及球囊扩张释放及球囊扩张造影检查、关闭切口造影检查、关闭切口第四十五页，共五十五页。手术过程手术过程 切开第四十六页，共五十五页。暴露(bol)股动脉第四十七页，共五十五页。动脉(dngmi)穿刺第四十八页，共五十五页。导丝导入第四十九页，共五十五页。去除(q ch)穿刺针第五十页，共五十五页。送入Talent 输送(sh sn)器第五十一页，共五十五页。定位、释放(shfng)支架第五十二页，共五十五页。造影(zoyng)复查 术前术后第五十三页，共五十五页。急性主动脉夹层(jicng)随访近期随访经内、外科治疗的夹层患者近期随访经内、外科治疗的夹层患者5年生存率年生存率 无明显影响，目前可达无明显影响，目前可达75%80%应对主动脉夹层的患者进行长期的随访：体检应对主动脉夹层的患者进行长期的随访：体检(tjin)、胸片、胸片、MRI、CTA、UCG及脏器功能等及脏器功能等早期并发症有出血、感染、急性脏器功能不全等早期并发症有出血、感染、急性脏器功能不全等晚期并发症有局限主动脉瘤形成、修复部位或其晚期并发症有局限主动脉瘤形成、修复部位或其 它部位再发夹层、慢性脏器功能不全等它部位再发夹层、慢性脏器功能不全等第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结急性主动脉夹层诊治进展。病程短于2周：急性主动脉夹层，占2/3。疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位。夹层血肿(xuzhng)压迫上腔静脉出现上腔静脉阻塞综合征。夹层血肿(xuzhng)破裂至心包腔引起心包积血、心脏压塞。夹层血肿(xuzhng)破入胸腔，出现胸腔积血。卒中或大呕血、大咯血致出血性休克。瓣关闭不全和识别并发症（心包积血、胸腔积血等）。曲可致假阳性或假阴性。以兼备负性肌力作用和降压作用的药物为宜（-阻。夹层破裂或濒于破裂（囊性动脉瘤的形成是破第五十五页，共五十五页。