危重病医学第7章.pptx

q概念呼吸是给全身组织输送氧气并排除二氧化碳的过程。它包括三个基本环节外呼吸气体在血液中的运输内呼吸细胞内氧化代谢组织换气O2 CO2 CO2肺血液循环组织细胞肺通气肺换气外呼吸气体在血液中运输内呼吸呼吸全过程示意图呼吸全过程示意图O2呼吸功能监测的目的呼吸功能监测的目的w评价患者呼吸功能状态；w诊断呼吸功能障碍的类型和程度；w评估高危病人呼吸功能的动态变化，调整治疗方案；w评价呼吸治疗的有效性第一节第一节 肺功能监测肺功能监测一.通气功能监测（一）静态肺容量测定w1.潮气量：潮气量：（VT：Tide Volume）为平静呼吸时，一次吸为平静呼吸时，一次吸入或者是呼出的气量，入或者是呼出的气量，它是最常用的测定项目它是最常用的测定项目之一，与年龄、性别、之一，与年龄、性别、体表面积等等有关，体表面积等等有关，正常值：大约正常值：大约10ml/Kg。可直接测定可直接测定静态肺容量测定静态肺容量测定 w2.补吸气量补吸气量：（I RV：Inspiratory Reserve Volume）:在平静吸气后，在平静吸气后，用力作最大深吸气所能吸入的气用力作最大深吸气所能吸入的气量，又称吸气储备量量，又称吸气储备量正常值：男正常值：男 约约2.0L 女约女约1.5L。w3.补呼气量补呼气量：（ERV：Expiratory Reserve Volume）在在平静呼气后，用力作最大呼气平静呼气后，用力作最大呼气后所能呼出的气量后所能呼出的气量 正常值：男正常值：男 约约L 女约女约.L。静态肺容量测定静态肺容量测定w4.残气量残气量：又称余气量（又称余气量（RV：Residual Volume）最大呼最大呼气后肺内残留的全部气量；气后肺内残留的全部气量；正常值：正常值：1.2L。意义：缓冲肺泡内气体分意义：缓冲肺泡内气体分压，防止小气道的闭塞压，防止小气道的闭塞增高：肺组织弹性减退，增高：肺组织弹性减退，末梢支气管狭窄或任何原末梢支气管狭窄或任何原因引起的呼气受阻或胸廓因引起的呼气受阻或胸廓畸形畸形减少：胸肺弹性回缩力增减少：胸肺弹性回缩力增加：加：静态肺容量测定静态肺容量测定 w5.深吸气量深吸气量：（IC：Inspiratory Capacity）在平静呼气之后最大吸气时在平静呼气之后最大吸气时能吸入的气量能吸入的气量正常值：男约正常值：男约.L 女约女约.Lw6.功能残气量：功能残气量：（FRC：Functional Residual Volume）是平静呼气后肺内所残留的气是平静呼气后肺内所残留的气量量正常值：男正常值：男 约约.L 女约女约.L意义意义：缓冲肺泡气体分压的变：缓冲肺泡气体分压的变化，减少通气间歇对肺泡内气化，减少通气间歇对肺泡内气体交换的影响。体交换的影响。减少说明肺泡缩小和塌陷减少说明肺泡缩小和塌陷静态肺容量测定静态肺容量测定w7.肺活量肺活量：(VC：VitalCapacity)它是最常用的测定项目之一，最大吸气之后作最大呼气所能测出的气量；正常值：男约.L女约.L。肺活量受呼吸肌的强弱、肺组织和胸廓弹性以及气道通畅的影响。w8.肺总量肺总量：（TLC：Total Lung Capacity）最大吸气后存留于肺部的全部气量正常值：男 约.L 女约.L升高：呼吸锻炼后，COPD减少：呼吸肌衰弱、肺切除手术后、肺纤维化、肺水肿、气胸、胸腔积液、胸廓畸形等限制性疾病。静态肺容量测定静态肺容量测定肺容量肺容量限制性肺疾患限制性肺疾患阻塞性肺疾患阻塞性肺疾患神经肌肉疾病神经肌肉疾病VCN或FRCNRV或NTLC N或 或NRV/TLC 不等不同肺疾患时肺容量变化不同肺疾患时肺容量变化不同肺疾患时肺容量变化不同肺疾患时肺容量变化：降低：降低 ：升高：升高 N：正常：正常静态肺容量测定静态肺容量测定（二）动态肺容量单位时间进出肺的气体量，主要反应气道的状态w1.每分钟通气量每分钟通气量（V E：Minute Volume）在静息状态下每分钟呼出和吸入的气量V E=VT f正常值为68L/min，大于1012L/min常提示通气过度，小于34L/min常提示通气不足w2.每分钟肺泡通气量每分钟肺泡通气量(VA：MinuteAlveolarVolume)在静息状态下每分钟吸入气体中能够到达肺泡进行气体交换的有效通气量VA=f（VTVD）正常4.2L/Min，它反应真正的气体交换量动态肺容量测定动态肺容量测定w3.用力肺活量用力肺活量（FVC：ForcedVitalCapacity）:深吸气到肺总量（TLC）位后用最快的速度、最大的用力所能呼出的气量。又称用力呼气量(FEV-ForceExpiratoryVolume)用肺量记测定1、2、3秒钟内呼气量的绝对值及其1、秒钟内呼气量的绝对值占肺活量的百分比。1秒量FEV1.02.83L1秒率FEV1.0%83%2秒量FEV2.03.30L2秒率FEV2.0%96%3秒量FEV3.03.41L3秒率FEV3.0%99%意义：用来判断较大气道的阻塞性病变FEV1.0、FEV1.0%意义最大动态肺容量测定动态肺容量测定阻塞性通气功能障碍分级 FEV1.0%FEV1%VC轻度中度重度7560818071705150218180717051502175756160414094949390898287878775746060PaCO2(mmHg)45454545二、呼吸治疗中的应用w指导机械通气的实施指导呼吸机的使用与撤离指导通气模式的选择评价机械通气对肺功能的影响w评价呼吸治疗的效果思考题思考题w1、反映肺储备功能的常用监测指标有那些？及其临床意义；w2、监测机械通气有效性和安全性的常用监测指标有那些？及其临床意义；w3、怎样评价病人呼吸系统对手术和麻醉的耐受性？病案一w患者男，患者男，30岁，因风心痛、二尖瓣重度狭窄及关闭不全，心岁，因风心痛、二尖瓣重度狭窄及关闭不全，心功能功能III级。拟行二尖瓣置换术。级。拟行二尖瓣置换术。wNIBP、ECG、SPO2、PetCO2、TwMAP、CVP、PAWP、COwACT、血气监测、血气监测、Hctw术日下午术日下午2点发现左桡动脉穿刺周围皮肤变深紫，约点发现左桡动脉穿刺周围皮肤变深紫，约2cm3cm，术后第一天晨，整个前臂肿胀，穿刺点以上约，术后第一天晨，整个前臂肿胀，穿刺点以上约有有5cm10cm紫瘢（不高出皮肤），大拇指、中指、食指感紫瘢（不高出皮肤），大拇指、中指、食指感觉消失，肿胀部位有触痛，手指活动受限。觉消失，肿胀部位有触痛，手指活动受限。w患者，男，患者，男，15岁，体重岁，体重36kg。因反复腹痛、。因反复腹痛、便血便血20天收住我院消化内科。入院后第天收住我院消化内科。入院后第3日凌日凌晨发生下消化道大出血、休克，拟行急诊剖晨发生下消化道大出血、休克，拟行急诊剖腹探查术。入手术室时，意识模糊，呼吸急腹探查术。入手术室时，意识模糊，呼吸急促（促（2530次次/min），双肺呼吸音稍低，少），双肺呼吸音稍低，少量哮鸣音。量哮鸣音。病案二wNIBP、ECG、SPO2、PetCO2、T、CVPwNIBP123/80mmHg，HR142次/分，SpO294。面罩给氧去氮，麻醉诱导及气管插管均顺利。双肺呼吸音略低但对称。w静吸复合维持麻醉，间歇正压通气（IPPV）w呼吸参数：R12bpm，VT360ml气道压力偏高（27cmH2O），SpO2升至98w怀疑是否导管位置过深、有分泌物等。即行导怀疑是否导管位置过深、有分泌物等。即行导管位置调整，吸出少量分泌物，重新听诊双肺管位置调整，吸出少量分泌物，重新听诊双肺呼吸音对称，但仍均较低。疑有肺水肿，静脉呼吸音对称，但仍均较低。疑有肺水肿，静脉给予地塞米松给予地塞米松10mg。SpO2从从98逐渐降至逐渐降至92。w动脉血气分析：动脉血气分析：PH6.875、PaCO241.1mmHg、PaO275mmHg、HCT30%、SO289%、BE-26、HCO3-8、Na+136、K+4.9、Ca2+0.93w遂给予遂给予5%NaHCO3250ml，CaCl21.0g进行进行纠酸、补钙处理。再次吸痰，听双肺呼吸音纠酸、补钙处理。再次吸痰，听双肺呼吸音仍低仍低w调整通气模式：调整通气模式：加用呼末正压（加用呼末正压（PEEP）4cmH2O，以期改善肺，以期改善肺换气。气道压仍高（换气。气道压仍高（28cmH2O），尔后），尔后SpO2继继续下降，最低降至续下降，最低降至62%将通气模式从容量控制改为压力限制将通气模式从容量控制改为压力限制（30cmH2O）。）。SpO276%65。w再次动脉血气分析，再次动脉血气分析，PH7.066、PaCO277.9mmHg、PaO250mmHg、SO267%、BE:-8此时此时NIBP87/53mmHg,HR:140次次/分分w术者述手术出血色较暗红术者述手术出血色较暗红w查体：发现左肺饱满，胸廓起伏小；左侧胸查体：发现左肺饱满，胸廓起伏小；左侧胸壁及腋下扪及捻发感；胸部叩诊呈鼓音；双壁及腋下扪及捻发感；胸部叩诊呈鼓音；双侧听诊呼吸音极低。侧听诊呼吸音极低。w追问病史：术前大出血后曾于病房作双侧锁追问病史：术前大出血后曾于病房作双侧锁骨下静脉穿刺，均因失败而放弃。骨下静脉穿刺，均因失败而放弃。