内科体格检查.doc

内科部分
体格检查(一般情况)
男性患者,65岁,平常血压升高,近期头晕明显,请完成体格检查(一般情况),在模拟人上完成操作。请1号选手完成操作。
项目
分值
内容及评分标准
满分
得分
准备工作
15
1、站在病人右侧,问候,告之查体注意事项。(口述)
5

2、器具齐备:听诊器、血压计、温度计、计时器、近视力表、叩诊锤、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺、大头针或别针。注:缺少一项扣0、5分,直至5分扣完。
5

3、被检查者体位、姿势正确。
5

操作过程
85
1、观察发育、营养、面容、表情与意识
15

2、测量体温( 腋温10分钟)。
10

3、检查脉搏(触诊桡动脉至少30秒)。
10

4、用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性。
10

5、计数呼吸频率至少30秒。
10

6、测量右上臂血压(测量两次,间歇1分钟) 。
(按血压测量方法要求)
30

总分
100

100

理论题:
1、如果听诊血压时声音减弱与消失得数字较大,该如何记录(报告)？答:应记录为140－150/80－90mmHg。
2、肱动脉(测量血压时)得正确位置就是什么？(坐、卧位)答:坐位时平第4肋软骨,卧位时平腋中线。
3、为什么听诊器头不能塞入袖下？答:听诊器塞在袖带里,使袖带更紧迫,压力加大导致误差,会真正给予肱动脉得压力减小导致测得血压较真实得更高。
体格检查(头部检查)
男性患者,23岁,发现头部包块3天,伴头痛、嗜睡,现需作头部检查。请在医学模拟人上进行操作。请1号选手完成。
项目
分值
内容及评分标准
满分
得分
术前准备
15
1、站在病人右侧,问候,告之查体注意事项。(口述)
5

2、器具齐备:听诊器、血压计、温度计、计时器、近视力表、叩诊锤、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺、大头针或别针。注:缺少一项扣0、5分,直至5分扣完。
5

3、被检查者体位、姿势正确。
5

操作过程
85
1、观察头部外形、毛发分布、异常运动、触诊头颅。
5

2、眼:视诊双眼及眉毛;分别检查左右眼得近视力;检查下睑结膜、球结膜与巩膜;检查泪囊;翻转上睑,检查上睑、球结膜与巩膜;检查面神经运动功能(皱额、闭目);检查眼球运动(“H”型:左左上左下;右右上右下);检查瞳孔直接对光反射、间接对光反射;检查集合反射。
30

3、耳:观察双侧外耳及耳后区;触诊双侧外耳及耳后区;触诊颞颌关节及其运动;分别检查双耳听力(摩擦手指)。
10

4、鼻:观察外鼻;触诊外鼻;观察鼻前庭、鼻中隔;分别检查左右鼻道通气状态;检查额窦、筛窦、上颌窦。
10

5、口:观察口唇、牙齿、上腭、舌质与舌苔;借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底、口咽部及扁桃体。
10

6、检查舌下神经(伸舌)。
5

7、检查面神经运动功能(露齿、鼓腮、吹哨)。
5

8、检查三叉神经运动支(触诊双侧咀嚼肌,或以手对抗张口动作)。
5

9、检查三叉神经感觉支(上、中、下三支)。
5

总分
100

100

理论题:
1、两侧瞳孔不等大(一侧缩小)有什么临床意义？答:中枢神经与虹膜得神经支配障碍。
2、两侧瞳孔(针尖瞳)说明什么问题？答:见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应。
3、两眼辐辏功能不良(不能聚合)考虑什么？答:动眼神经损害。
体格检查(颈部检查)
女性患者,36岁,发现颈部包块1周,现需作颈部检查。请在医学模拟人上进行操作。请完成操作全过程。请2号选手完成。
项目
分值
内容及评分标准
满分
得分
术前准备
15
1、站在病人右侧,问候,告之查体注意事项。(口述)
5

2、器具齐备:听诊器、血压计、温度计、计时器、近视力表、叩诊锤、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺、大头针或别针。注:缺少一项扣0、5分,直至5分扣完。
5

3、被检查者体位、姿势正确。
5

操作过程
85
1、观察颈部外形与皮肤、颈静脉充盈与颈动脉搏动情况。
5

2、检查颈椎屈曲及左右活动情况。
5

3、检查副神经(耸肩及对抗头部旋转)。
5

4、触诊耳前、耳后、枕后淋巴结。
5

5、触诊颌下、淋巴结。
5

6、触诊颈前、颈后及锁骨上淋巴结。
10

7、触诊甲状软骨。
5

8、触诊甲状腺峡部、侧叶(配合吞咽动作)。
30

9、分别触诊左右颈动脉。
5

10、触诊气管位置。
5

11、听诊颈部(甲状腺、血管)杂音。
5

总分
100

100

理论题:
1、发现淋巴结肿大应如何描述？答:部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。
2、肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？答:肺癌:右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群;乳癌:腋窝、锁骨下,胸骨旁淋巴结。
3、颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？答:淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤。
4、甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果一侧肿大有结节,又考虑什么问题？答:双侧肿大考虑单存性甲状腺肿,如有结节考虑结节性甲状腺肿。
5、甲状腺肿大时,如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？答:因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征,所以可从有无眼突、手颤相鉴别。
6、气管向右偏移,可能就是胸部有了什么病变？答:左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。
体格检查(前、侧胸肺部检查)
男性患者,55岁,咳嗽、咳痰3天,现需作前、侧胸肺部检查。请在医学模拟人上进行操作。请完成操作全过程。请1号选手完成。
项目
分值
内容及评分标准
满分
得分
术前准备
15
1、站在病人右侧,问候,告之查体注意事项。(口述)
5

2、器具齐备:听诊器、血压计、温度计、计时器、近视力表、叩诊锤、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺、大头针或别针。注:缺少一项扣0、5分,直至5分扣完。
5

3、被检查者体位、姿势正确。
5

操作过程
85
1、暴露胸部:观察胸部外形、对称性、皮肤与呼吸运动;视诊两侧乳房、乳头得位置等。
5

2、触诊左侧乳房(四个象限及乳头);触诊右侧乳房(四个象限及乳头)。
10

3、用右手触诊左侧腋窝淋巴结;左手触诊右侧腋窝淋巴结。(五群)
5

4、触诊胸壁弹性、检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。
5

5、检查双侧胸廓活动度:双拇指沿肋弓指向劍突,拇指尖在正中线两侧对称部位(两拇指距离2公分)、深呼吸。
10

6、检查有无胸膜摩擦感:下侧胸部、深吸气。
5

7、检查双侧触觉语颤:上、中、下胸部对称交叉比较。
10

8、检查胸部叩诊音分布:按自上而下、由外向内、先前再后、两侧对比原则。(前胸从肺尖开始,沿锁骨中线、腋前线第一肋间至第四肋间,侧胸自腋窝沿腋中线、腋后线向下至肋缘)。
15

9、肺部听诊:肺尖,前胸锁骨中线、腋前线;侧胸腋中线、腋后线。
10

10、听诊语音共振:上、中、下部位两侧对比。
5

11、听诊胸膜摩擦音:前下侧胸部、深吸气。
5

总分
100

100

理论题:
1、一侧胸部呼吸运动较对侧减弱,考虑什么？答:胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等。
2、一侧胸部语颤增强常见于什么病？答:大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张。
3、一侧胸部语颤减弱常见于什么病？ 答:肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核;大量胸腔积液、积气等。
4、右下胸部清音区叩诊明显变浊,考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？答:肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变。
5、胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变？答:呼吸音减弱。
6、大片状肺炎时该部听诊有何异常？ 答:肺泡呼吸音增强。
体格检查(心脏检查)
女性患者,65岁,持续心悸3天,伴胸闷、气紧,现需作心脏检查。请在医学模拟人上进行操作。请完成操作全过程。请1号选手完成。
项目
分值
内容及评分标准
满分
得分
术前准备
15
1、站在病人右侧,问候,告之查体注意事项。(口述)
5

2、器具齐备:听诊器、血压计、温度计、计时器、近视力表、叩诊锤、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺、大头针或别针。注:缺少一项扣0、5分,直至5分扣完。
5

3、被检查者体位、姿势正确。
5

操作过程
85
1、观察心前区及心尖搏动:切线方向。
5

2、触诊心尖搏动、心前区(异常搏动与震颤):两步法。
10

3、触诊心包摩擦感:胸骨左缘3、4肋间。
5

4、叩诊心浊音界:顺序:先左后右、从外向内、由下而上;方法:左侧心尖搏动外2－3cm处开始轻叩;右侧肝上界上一肋间开始稍重至第二肋间。标记:左、右相对浊音界。测量结果正确。
40

5、心脏听诊:五个听诊区(二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣、主动脉瓣二区、三尖瓣);位置正确;逆时针方向;听诊内容全面(频率、节律、心音、额外心音、杂音、摩擦音)。
25

总分
100

100

理论题:
1、心前区膨隆常见于什么疾病？答:提示心脏增大,多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。
2、右心室增大时,心尖搏动有何变化？左心室增大时,心尖搏动有何变化？答:右室增大心尖搏动向左侧移位,但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位,可达腋肿中线。
3、主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？答:高血压心脏病。
4、心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外,考虑什么情况？答:右心室增大
5、心尖搏动触不到,有什么可能？答:胸壁过厚。
6、如何辨别收缩期震颤与舒张期震颤？答:可通过心尖搏动触及胸壁得时间确认为收缩期得开始。
7、心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病,对不对？答:对。
8、心尖搏动增强见于哪些情况？答:心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时,心尖搏动增强,范围大于直径2cm,尤其就是左室肥大,心尖搏动明显增强。
9、什么叫梨形心？提示什么病变？答:二尖瓣型心,提示二尖瓣狭窄。
10、什么叫靴形心？提示什么病变？答:主动脉型心,提示主动脉关闭不全、高血压心脏病。
体格检查(腹部检查)
男性患者,45岁,腹围逐渐增大半月,伴腹胀,现需作腹部检查。请在医学模拟人上进行操作。请完成操作全过程。请2号选手完成。
项目
分值
内容及评分标准
满分
得分
术前准备
15
1、站在病人右侧,问候,告之查体注意事项。(口述)
5

2、器具齐备:听诊器、血压计、温度计、计时器、近视力表、叩诊锤、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺、大头针或别针。注:缺少一项扣0、5分,直至5分扣完。
5

3、被检查者体位、姿势正确。
5

操作过程
85
1、视诊腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波。
2

2、听诊肠鸣音:至少1分钟;听诊血管杂音:上腹中部及脐周;听诊振水音:上腹部冲击触诊法振动胃部,直接或用听诊器听诊。
3

3、叩诊全腹:左下腹开始,逆时针方向至右下腹,再至脐部。
3

4.叩诊肝上界:右锁骨中线自上向下;叩诊肝下界;右锁骨中线自下向上。
5

5、检查肝区叩击痛(左右对比)。
5

6、检查移动性浊音:经脐平面先左后右。
10

7、腹部浅触诊:自左下腹开始、逆时针方向;腹部深触诊:自左下腹开始、逆时针方向
5

8、训练被检查者作加深得腹式呼吸2－3次
2

9、肝脏触诊:右锁骨中线单手及双手;前正中线上双手触诊(手法正确:呼气时下压,吸气时上抬,由下往上滑行触诊)。
10

10、检查肝颈静脉回流征(右手掌面、10秒)
5

11、检查胆囊点有否压痛及Murphy征检查:手法正确、判断准确。
5

12、脾脏触诊:双手法,平卧未能触及,再行右侧卧位检查;
10

13、肾脏触诊:双手法;左手托腰部向上推起。
10

14、检查液波震颤:一手掌面贴于侧腹壁,另一手四指并拢屈曲指端叩击对侧腹壁,另一人手掌固定于正中线。
5

15、检查上、中、下腹壁反射:从外向内。
5

总分
100

100

理论题:
1、反跳痛检查如何操作？答:检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后,手指可于原处稍停片刻,使压痛感觉趋于稳定,然后迅速将手抬起,离开腹壁,被检查者感觉腹痛骤然加重,称为反跳痛。
2、炎性包块与肿瘤性包块各有什么特点？答:活动度,与周围组织得关系,有无压痛,质地、光滑程度,边界情况等。
3、液波震颤检查什么？腹腔内有多少液体可查出液波震颤？答:检查有无腹水,超过3000－4000ml可查出。
4、如果有腹肌紧张与反跳痛,其临床意义就是什么？ 答:腹腔炎症侵及壁层腹膜。
5、肝上下径正常值就是多少？答:9~11cm。
6、右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容？答:肝缘距肋缘得距离,肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛。
7、脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？答:小于肋下2cm为轻度,肋下2cm致脐中线间为中度,大于脐中线或前正中线为高度。
8、Murphy征阳性,提示什么？ 答:在深吸气时,被检者因疼痛而突然屏气,即胆囊触痛征,又称墨菲征阳性,提示急性胆囊炎。
9、胃泡鼓音区(Traube区)消失说明什么问题？答:胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘,下界为肋弓,左界为脾脏,右界为肝左缘,长径为5－13cm,横径为2、710cm,若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大,胸腔积液,肝左叶增大,急性胃扩张或溺水患者等。
10、什么叫移动性浊音？代表什么？答:因体位不同而出现得浊音区变动现象称移动性浊音。有腹水超过1000ml。
体格检查(背部检查)
男性患者,23岁,持续背痛3天,现需作背部检查。请在医学模拟人上进行操作。请完成操作全过程。请1号选手完成。
项目
分值
内容及评分标准
满分
得分
术前准备
15
1、站在病人右侧,问候,告之查体注意事项。(口述)
5

2、器具齐备:听诊器、血压计、温度计、计时器、近视力表、叩诊锤、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺、大头针或别针。注:缺少一项扣0、5分,直至5分扣完。
5

3、被检查者体位、姿势正确:受检者坐起、充分暴露背部。
5

操作过程
85
1、视诊脊柱、胸廓外形及呼吸运动。
5

2、触诊胸廓扩张度:两手平置背部约于第10肋水平拇指与中线平行并将两侧皮肤向中线轻推(两拇指距离2公分)、深呼吸。
5

3、触诊语音震颤:肩胛间区及肩胛下区对称交叉比较。
10

4、背部叩诊:双上肢交叉抱肘,肩胛间区脊柱两旁及肩胛下区肩胛线左右两侧对比。
10

5、叩诊肺下界与肺下界移动范围:肩胛线自上而下平静呼吸叩出肺下界,分别于深吸气后屏气、深呼气后屏气自上而下叩出肺下界移动范围,并作标记(双侧)。
30

6、背部听诊:区域同叩诊。
5

7、听诊语音共振:区域同叩诊;
5

8、触诊脊柱有无畸形、压痛
5

9、叩诊检查脊柱有无叩击痛(直接叩诊、间接叩诊)。
5

10、检查肋脊点、肋腰点压痛与左右肾区叩击痛(双侧)
5

总分
100

100

理论题:
1、肺下界移动度范围正常值就是多少？减少说明什么问题？ 答:6－8cm,减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等。
2、肋脊角叩击痛考虑什么？ 答:考虑有肾炎、肾结石、肾结核等。

体格检查(上下肢检查)
女性患者,56岁,突发左侧肢体无力3天,伴头痛、嗜睡,现需作上下肢体格检查。请在医学模拟人上进行操作。请完成操作全过程。请1号选手完成。
项目
分值
内容及评分标准
满分
得分
术前准备
15
1、站在病人右侧,问候,告之查体注意事项。(口述)
5

2、器具齐备:听诊器、血压计、温度计、计时器、近视力表、叩诊锤、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺、大头针或别针。注:缺少一项扣0、5分,直至5分扣完。
5

3、被检查者体位、姿势正确。
5

操作过程
85
1、视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。
3

2、检查指关节运动、上肢远端肌力。
2

3、触诊腕关节、检查腕关节运动。
5

4、触诊左右滑车上淋巴结。
5

5、检查肘关节运动、屈肘、伸肘肌力。
5

6、检查肩关节。
5

7、上肢触觉(或痛觉)。
2

8、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及Hoffmann征检查。
10

9、视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。
2

10、腹股沟区及腹股沟区淋巴结:横组及纵组。
3

11、触诊股动脉。
3

12、检查髖关节运动(曲屈、内旋、外旋)及下肢近端肌力(屈髖)。
5

13、检查膝关节(曲屈)与浮髌试验检查。
5

14、检查踝关节。
3

15、触诊足背动脉。
2

16、检查下肢触觉(或痛觉)。
2

17、膝反射、跟腱反射。
5

18、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征、Lasegue征。
10

19、指鼻试验;双手轮替运动;屈腰、伸腰运动;腰椎侧弯、旋转运动。
8

总分
100

100

理论题:
1、一侧大脑中动脉出血时,对侧肢体会怎样？为什么？答:偏瘫,偏身感觉障碍,偏盲(三偏征),若在优势半球,还有失语。
2、检查神经反射时应注意事项。答:检查者叩击力量要均等,两侧要对比。

腹腔穿刺术
患者女性,30岁,近两个月来腹部逐渐膨隆,经检查为腹水,其原因不明,现需作诊断性穿刺,请您施行腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)。请完成操作全过程,请1号与2号选手共同完成。(患者男性,40岁,因肝硬化大时量腹水,经会诊后拟先放腹水,缓解其腹胀症状,再作进一步检查,现需作腹腔穿刺并放腹水术(在医学模拟人上操作)。 请完成操作全过程,请1号与2号选手共同完成。)
项目
分值
内容及评分标准
满分
得分
术前
准备
15
1、病人得准备:向病人及家属解释穿刺术得目得,并在有创检查/治疗同意书上签字。做凝血检查与血小板计数,行腹部B超检查。操作前嘱病人排尿。(口述即可)
5

2、 测血压、脉膊。操作者打开血压计即可瞧到:“患者血压已测,为120/70mmHg,无需再测！”注:操作者必须打开血压表,否则扣5分。
5

3、 物品得准备:治疗车/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏、麻醉药、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、腹带、盛放腹水得容器、注射器、必备得抢救药品。注:缺少一项扣0、5分,直至5分扣完。
5

操作过程
85
1、摆体位:让病人坐在靠背椅上,衰弱者可取其她适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。注:若未到位,则扣5分。
10

2、选择适宜穿刺点:主要部位 ①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点。(在模拟人体上定位);②脐与耻骨联合连线中点上方1、0cm、偏左或偏右1、5cm处(口述);③侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。(口述);④少量积液尤其有包裹性分隔时,须在B超引导下定位穿刺(口述)。
10

3、常规消毒:以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍,直经约15厘米。
5

4、戴无菌手套:打开手套包,取出手套,左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。已戴手套得右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。
5

5、打开穿刺包并铺巾:检查包内物品就是否完善,铺无菌洞巾。
5

6、局麻:检查并抽取2%利多卡因5毫升,自皮肤至壁层腹膜作局部浸润麻醉,注药前要先回抽！注:无检查麻醉药得过程扣5分,无回抽扣5分。
10

7、 ①诊断性穿刺:考生左手固定穿刺部皮肤,右手持20ml或50ml注射器,针经麻醉处刺入皮肤后,以45度斜刺入腹肌,再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水。②大量放液:考生左手固定穿刺部皮肤,右手持针座接有乳胶管得8号或9号针头,经麻醉处刺入皮肤后,以45度斜刺入腹肌,再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。助手用消毒血管钳子固定针头,并夹住乳胶管。见腹水流出后,以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送验。首次不超过3000ml。注:1次成功30分,2次10分,3次以上0分。
30

8、 拔除穿刺针,局部皮肤消毒,覆盖无菌纱布,压迫穿刺针孔3分钟,胶布固定。
5

9、 术后严密观察生命体征,穿刺部位出血,渗液情况,腹部体征,嘱病人卧床休息至少2小时。术后口述再次测血压。
5

总分
100

100

理论题:
1.腹腔穿刺得适应症？答:明确腹水性质,协助诊断;进行诊断性或治疗性腹腔灌洗;腹水过多引起胸闷、气急难以忍受者,放水减轻压迫症状;行人工气腹作为诊断与治疗手段;经穿刺注入药物。
2.腹腔穿刺得禁忌症？答:严重腹内胀气,肠梗阻肠管扩张显著者;大月份妊娠者、卵巢巨大囊肿者;躁动而不能合作者;因既往手术或炎症引起腹腔广泛粘连者;肝性脑病先兆者;包虫病。肝功能不良者放腹水要慎重,以免诱发肝性脑病。
3.该患者腹水标本留取后需做哪些项目得检查？答:常规、生化、细菌学培养以及脱离细胞学检查。考虑结核性腹膜炎还应进行抗酸染色。
4.血清腹水白蛋白梯度在腹水病因中得诊断价值？答:SAAG就是血清与腹水白蛋白浓度得差值。根据SAAG可以将腹水分为2类:SAAG>11g/L时,考虑腹水与门脉高压有关;SAAG<11g/L时,提示腹水由其她原因引起,如胰源性腹水、胆汁性腹膜炎、恶性腹水、乳糜性腹水或结核性腹水。其诊断准确率可达97%。
5.渗出液得light标准？答:胸水LDH/血清LDH大于0、6;或胸水LDH>200u/L;或胸水蛋白/血清蛋白大于0、5,以上3条符合1条即可诊断渗出液。
6.血性腹水得常见病因？答:腹腔内器官得恶性肿瘤或恶性肿瘤合并腹膜转移;结核性腹膜炎;少数见于肝硬化、血液病、慢性肾功能不全、红斑狼疮等。
7.顽固性腹水得定义。答:对限制钠得摄入与使用大剂量得利尿剂(螺内酯400mg/d,安体舒通160mg/d)无效得腹水或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。
8.何种腹水检查结果下可诊断自发性腹膜炎？答:腹水培养阳性并且腹水中嗜中性粒细胞计数升高(>250/mm3),没有腹内得、可手术治疗得感染来源。
9.腹腔穿刺穿得不凝血或浑浊液体,应考虑什么病因诊断？答:腹腔内脏器损伤,如肝脾破裂;消化道器官破裂穿孔;宫外孕破裂出血等。
10.诊断性腹腔穿刺抽得全血样液体,如何辨别就是腹腔内出血或穿刺本身导致得出血？答:腹腔内出血因腹膜得脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置于玻片上观察:若血液迅速凝固多系穿刺针误入血管所致,若不能凝固多为腹腔内出血。
11.大量腹水防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些办法？答:迷路穿刺;蝶形胶布固定弥合针路;术后按压穿刺部位3分钟;涂火棉胶封闭。
胸膜腔穿刺术
男性患者,40岁,反复咳嗽、气紧伴发热1周。右肺叩诊呈实音,听诊右肺呼吸音消失,胸部CT检查示:右侧胸腔大量胸腔积液。现需作胸膜腔穿刺抽液及胸腔积液检查。请在医学模拟人上进行胸膜腔穿刺操作。请完成操作全过程,请1号与2号选手共同完成。
项目
分值
内容及评分标准
满分
得分
术前准备
15
1、与病人及家属沟通,向病人及家属解释穿刺术得目得,并在有创检查/治疗同意书上签字。(口述即可)
5

2、了解、熟悉患者病情、生命体征。操作者打开血压计即可瞧到:“患者血压已测,为120/70mmHg,无需再测！”注:操作者必须打开血压表,否则扣5分。
5

3、检查所需物品:治疗车/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏、麻醉药、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、盛放胸水得容器、注射器、必备得抢救药品。注:缺少一项扣0、5分,直至5分扣完。
5

操作过程
85
1、摆体位:病人取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位,患侧前臂上举双手抱于枕部。注:若未到位,则扣5分。
10

2、选择适宜穿刺点:选在胸部叩诊实音最明显部位,肩胛线7～9肋间或腋后线第7～8肋间,腋中线第6～7肋间隙或由B超定位确定。
5

3、常规消毒:以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍,直经约15厘米。
10

4、戴无菌手套:打开手套包,取出手套,左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。已戴手套得右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。
5

5、打开穿刺包并铺巾:检查包内物品就是否完善,铺无菌洞巾。
5

6、局麻:检查并抽取2%利多卡因5毫升,在下一肋骨上缘得穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉(吸取局麻药前将针尖斜面调整与注射器刻度一致,手持注射器呈执笔式或执刀式,注意固定针头)。注:无检查麻醉药得过程扣5分。
10

7、穿刺:左手示指与中指固定穿刺部位得皮肤,右手将穿刺针在穿刺点处缓缓刺入,针锋抵抗感突然消失。一次穿刺成功。针尖斜面必须向上,注:针尖斜面不向上扣5分;
8、固定穿刺针:助手用止血钳协助固定穿刺针,以防刺入过深损伤肺组织。
9、抽液:接上注射器,松开止血钳,抽吸胸腔内积液,抽满后再次用止血钳夹闭胶管,然后取下注射器,将液体注入盛放胸水得容器内,记量或送检(抽液过程中询问病员有何不适)。
10、抽液量:首次抽液量不超过600ml,以后每次不超过1000ml。
注:1次成功30分,2次成功10分,3次以上0分。
30

11、 拔除穿刺针,局部皮肤消毒,覆盖无菌纱布,压迫穿刺部位片刻,胶布固定。
5

12、病人术后严密观察,当可能发生胸部压迫、气胸,或昏厥等症状须立即诊治。术后口述再次测血压。
5

总分
100

100

理论题:
1、 胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理? 答:1、气胸:为最多见得并发症。最常见得原因就是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气,穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体,一旦怀疑气胸,即应行X线检查。如果损伤肺引起得气胸较重,影响病人通气功能或张力性气胸,应安置胸膜腔闭式引流管。2、出血:轻微得胸膜腔出血并不少见,故第一管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管,可见明显出血。若穿刺液开始清澈,以后变为血性,应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为:①立即停止穿刺;②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次,如4小时后无变化,即可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸水。3、咯血:大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管,或进入炎症区域,可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。4、心动过缓与低血压:胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓,应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗,要立即停止穿刺,让病人平卧。几小时后可以再穿,大多数不会再发生低血压。5、肺水肿:抽出胸腔积液或气体,使肺迅速复张,可以发生相应部位得肺水肿。肺压缩持续3天以上,可发生此症。此种肺水肿一般预后良好,3~4天内即自行消退。大量胸腔积液得病人如采取分次抽液,一般不会发生肺水肿。6、胸膜反应:立即停止胸穿取平卧位,注意保暖,观察脉搏、血压、神志得变化。症状轻者,经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低得患者,给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0、3~0、5mL,防止休克。7、此外,尚有穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。穿刺口出血,可用消毒棉球按压止血。 胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染,需用抗生素治疗,大量脓胸可行闭式引流。 空气栓塞少见,多见于人工气胸治疗时,病情危重,可引起死亡。
2、胸膜腔穿刺得注意事项有哪些？ 答:1、抽吸液体时不可过快、过多,第一次抽吸液量不超过600ml,以后每次一般不超过1000ml。2、局部麻醉应充分,固定好穿刺针,避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。3、穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时,立即停止操作并给予适当处理。4、抽液后患者应卧床休息,必要时复查胸透,观察有无气胸并发症。
3、 胸膜腔穿刺得目得就是什么？答:1、诊断性穿刺:确定胸腔内有无液体;通过穿刺液化验及病理检查,确定积液得性质或病因。2、治疗性穿刺:通过抽液或抽气,减轻胸腔内压迫;胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎、人工气胸治疗等。
4、 为什么胸腔穿刺从肋骨上缘进针？答:因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行,经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管与神经。
5、 胸膜反应有哪些表现？答:表现为:头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。
6、 为什么胸膜腔穿刺抽液、抽气,选择穿刺部位不同？答:由于重力关系,坐位或半坐卧位时,气体集中在胸膜腔上方,液体则集中在胸膜腔下部,故抽气时穿刺点选择在胸腔上部,抽液时选择在胸腔下部实音最明显得部位。
腰椎穿刺术
男性患者,23岁,持续高热3天,伴头痛、嗜睡,现需作脑脊液检查。请在医学模拟人上进行腰椎穿刺操作。请完成操作全过程,由于时间限制,请省略:测压与脑脊液标本收集。请1号与2号选手共同完成。
项目
分值
内容及评分标准
满分
得分
术前准备
15
1、与病人及家属沟通。(口述即可)
5

2、了解、熟悉患者病情、生命体征。操作者打开血压计即可瞧到:“患者血压已测,为120/70mmHg,无需再测！”注:操作者必须打开血压表,否则扣5分。
5

3、检查所需物品:腰椎穿刺包、无菌手套、5ml注射器、治疗盘、弯盘、2%利多卡因、0、5%碘伏、棉签、胶带、血压计、标本容器。注:缺少一项扣0、5分,直至5分扣完。
5

操作过程
85
1、摆体位:患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形。注:若未到位,则扣5分。
10

2、选择适宜穿刺点:以髂嵴最高点连线与后正中线得交点处为穿刺点(相当于3~4腰椎棘突间隙),也可在上一或下一腰椎间隙进行。
5

3、常规消毒:以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍,直经约15厘米。
10

4、戴无菌手套:打开手套包,取出手套,左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。已戴手套得右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。
5

5、打开穿刺包并铺巾:检查包内物品就是否完善,铺无菌洞巾。
5

6、局麻:检查并抽取2%利多卡因5毫升,在穿刺点自皮肤至椎间韧带进行局部浸润麻醉(吸取局麻药前将针尖斜面调整与注射器刻度一致,手持注射器呈执笔式或执刀式,注意固定针头)。注:无检查麻醉药得过程扣5分。
10

7、穿刺:左手固定穿刺部皮肤,右手持穿刺针以垂直背部得方向缓慢刺入,针尖斜面必须向上,注:针尖斜面不向上扣5分;可稍倾向头部方向,当感觉两次突破感后可将针芯慢慢抽出,见脑脊液流出。成人一般进针深度4～6cm。注:1次成功30分,2次成功10分,3次以上0分。
30

8、回套针芯,拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,消毒穿刺部位,纱布加压覆盖,胶布固定。
5

9、术后口述再次测血压,并交待去枕平卧4～6小时等注意事项。
5

总分
100

100

理论题:
1. 哪些情况下不允许进行腰椎穿刺操作？答:颅内占位性病变,特别就是后颅窝占位性病变;脑疝或疑有脑疝者;穿刺部位皮肤有明显感染或脊柱病变。
2、该患者脑脊液标本留取后需做哪些项目得检查？答:脑脊液行常规、生化、革兰氏染色、墨汁染色、抗酸染色,必要时可行脑脊液培养。
3、腰椎穿刺术得适应证有哪些？答:1、脑与脊髓炎症性病变得诊断;2、脑与脊髓血管性病变得诊断;3、区别阻塞性与非阻塞性脊髓病变;4、气脑造影与脊髓腔碘油造影;5、早期颅高压得诊断性穿刺;6、鞘内给药;7、蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。
4、脑脊液得正常压力就是多少？答:侧卧位腰椎穿刺得正常压力为:70180mmH2O,或4050滴/min,超过200 mmH2O时提示颅内压增高。
5、压腹试验得意义如何？答:压腹得目得就是了解穿刺针头就是否在椎管蛛网膜下腔内。用手深压腹部,可见脑脊液压力迅速上升。压迫去除后,压力迅速下降,如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔内,则压腹时压力不升。
6、从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？答:正常脑脊液为无色透明液体。血色或粉红色脑脊液常见于穿刺损伤或出血性病变。区别方法:用三管连续接取脑脊液,如果管中红色依次变淡,最后转清,则为穿刺损伤出血,如各管皆为均匀一致得血色,则为出血性病变。
7、试述压颈试验得意义与方法？答:压颈试验(Queckenstedt试验)得意义就是区别椎管内有无阻塞。方法为:腰椎穿刺成功后,接测压管,于测出压后,助手用拇指与示指同时压迫颈静脉,先轻压,后重压,先压一侧,后压两侧,正常人在两侧被压迫后,脑脊液压力可上升100300 mmH2O,松手后又会降至初压水平,称压颈试验通畅(阻塞试验阴性)。若不上升或不降至初压水平称压颈试验不通(阻塞试验阳性)。脑出血或颅内压明显增高时,禁作此试验。
骨髓穿刺术
患者,男,20岁,头昏、面色苍白1月余伴发热3天入院,当地医院就诊时化验血常规,发现三系减少。现需作骨髓穿刺术检查。请在医学模拟人上进行骨椎穿刺操作。请完成操作全过程,有时间限制,请涂骨髓涂片。请1号与2号选手共同完成。
项目
分值
内容及评分标准
满分
得分
术前准备
15
1、 与病人及家属沟通,向病人及家属解释穿刺术得目得,并在有创检查/治疗同意书上签字。做凝血检查与血小板计数,测血压、脉搏。操作前嘱病人排尿。
5

2、戴口罩、帽子、洗手。
5

3、检查所需物品:治疗车/或治疗盘、骨椎穿刺包、无菌手套、0、5%碘伏、2%利多卡因、记号笔、棉签、胶带、纱布、砂轮、注射器、必备得抢救药品。注:缺少一项扣0、5分,直至5分扣完。
5

操作过程
85
1、摆体位:体位摆放,姿势正确:仰卧位或侧卧位。注:若未到位,则扣5分。
10

2、穿刺点选择:
﹙1﹚髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后12cm;
﹙2﹚髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位;
﹙3﹚胸骨:位于胸骨柄或胸骨体(相当于第12肋间隙);
﹙4﹚腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处;
﹙5﹚胫骨前穿刺:一般用于2岁以下小儿,取仰卧位,穿刺侧膝关节稍屈曲,小腿轻度外旋转,于胫骨粗隆水平下1cm之前内侧。
5

3、常规消毒:以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍,直经约15 cm。
10

4、戴无菌手套:打开手套包,取出手套,左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。已戴手套得右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。
5

5、打开穿刺包并铺巾:检查包内物品就是否完善,铺无菌洞巾。
5

6、局麻:左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤,用2%利多卡因做局部皮肤、皮下与骨膜麻醉(吸取局麻药前将针尖斜面调整与注射器刻度一致,手持注射器呈执笔式或执刀式,注意固定针头)。注意先水平进针、打一直径约0、5 cm得皮丘,再垂直骨面一直麻醉到坚硬得骨膜,并应上、下、左、右多点麻醉。注:无检查麻醉药得过程扣5分。
10

7、穿刺:术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针向骨面垂直,左右旋转缓慢钻进骨质,当感到阻力消失,当穿刺针能固定在骨内,表示