学术讨论—下肢骨折牵引图片2材料.ppt

下下 肢肢 骨骨 折折 Fracture of Low Limb第一页，共七十八页。第一节第一节股骨股骨颈骨折骨折(gzh)n解剖解剖n1颈干角干角:110140，平均，平均127n2前前倾角角:1215n3髋外翻外翻n4髋内翻内翻n5髋关节前方有髂股韧带髋关节前方有髂股韧带(rndi)及关节囊包绕，及关节囊包绕，后方、内方、上方有坐股韧带后方、内方、上方有坐股韧带(rndi)及关节囊包及关节囊包绕绕而髋关节的后、外、下方无关节囊包绕而髋关节的后、外、下方无关节囊包绕第二页，共七十八页。第三页，共七十八页。成人成人(chngrn)股骨股骨头的血供：的血供：n股骨股骨头圆韧带(rndi)内的内的-股骨股骨头小凹小凹A股骨股骨头凹部。凹部。股骨干滋养股骨干滋养A升支升支，沿股骨，沿股骨颈进入入股骨股骨头。旋股内、外旋股内、外侧A的分支的分支:1.骺外外侧A供供应股骨股骨头4/52/3股深股深A旋股内旋股内侧A2.干干骺端上端上侧A3.干干骺端下端下侧A第四页，共七十八页。第五页，共七十八页。第六页，共七十八页。n股深股深A旋股外旋股外侧A供供应股骨股骨头小部分小部分n旋股内、外旋股内、外侧A的分支的分支(fnzh)相互吻合，相互吻合，在股骨在股骨颈基底部形成基底部形成A环。第七页，共七十八页。病因病因(bngyn)与分与分类n一、病因：一、病因：n中、老年人的骨中、老年人的骨质疏松疏松(shsn)轻微扭微扭转暴力暴力n青少年青少年则需需较大暴力大暴力第八页，共七十八页。二、分二、分类(fnli)n：1按骨折按骨折线分分类n股骨股骨头下型骨折：下型骨折：骨折骨折线位于股骨位于股骨头下。下。n经股骨股骨颈骨折：骨折：骨折骨折线位于股骨位于股骨颈中部中部n股骨股骨颈基底基底(jd)骨折：骨折：骨折骨折线位于股骨位于股骨颈n与大小与大小转子子间连线处n头下型骨折下型骨折对股骨股骨头血供的影响最大，基底型骨血供的影响最大，基底型骨折折对股骨股骨头血供的影响最小血供的影响最小第九页，共七十八页。2.按X线表现(bioxin)分类nPauwells角：骨折角：骨折(gzh)线与两与两侧髂嵴连线形形成的角成的角n内收骨折：内收骨折：Pauwells角角50，不，不稳定定n外展骨折：外展骨折：Pauwells角角30，稳定定第十页，共七十八页。3按按稳定定(wndng)程度分程度分类n不完全骨折：骨的完整性不完全骨折：骨的完整性仅有部有部分中断分中断(zhngdun)，股骨，股骨颈的的一部分出一部分出现裂裂纹。n完全骨折：骨折完全骨折：骨折线贯穿股骨穿股骨颈n完全骨折分完全骨折分为：无移位的完全骨折无移位的完全骨折n部分移位的完全骨部分移位的完全骨折折n完全移位的完全骨折完全移位的完全骨折第十一页，共七十八页。临床表床表现与与诊断断(zhndun)n1中老年病人，跌倒受中老年病人，跌倒受伤史史n2髋部疼痛，下肢不能站立和行走，部分部疼痛，下肢不能站立和行走，部分病人仍可病人仍可行走行走n3下肢外旋畸形：下肢外旋畸形：4560nn若若外旋外旋90怀疑疑转子子间骨折骨折第十二页，共七十八页。n4局部局部压痛痛(ytng)及及轴向叩向叩击痛（痛（+），），少有少有髋部部肿胀及瘀斑及瘀斑n5Bryant三角及三角及Nelaton线异常异常第十三页，共七十八页。第十四页，共七十八页。治治疗n1非手非手术治治疗n适适应症：症：n稳定型骨折（无明定型骨折（无明显移位移位(ywi)，外展型，外展型，及嵌入型）及嵌入型）n年年龄大，全身情况差大，全身情况差n合并合并严重心、肺、肝、重心、肺、肝、肾功能障碍功能障碍第十五页，共七十八页。治治疗(zhlio)方法：方法：n穿防旋鞋或下肢皮肤穿防旋鞋或下肢皮肤牵引，卧床引，卧床68W，锻炼股四股四头肌，踝足趾的屈伸活肌，踝足趾的屈伸活动n三不：不三不：不侧卧，不卧，不盘腿，不内收腿，不内收n8W后床上坐起，后床上坐起，3月后扶双拐不月后扶双拐不负重行走，重行走，6月后月后弃拐行走弃拐行走n优点点：股骨：股骨头缺血坏死的缺血坏死的发生率低生率低n缺点缺点：长期卧床期卧床肺部、泌尿、褥肺部、泌尿、褥疮及及静脉血栓，故静脉血栓，故对全身状全身状态(zhungti)差的高差的高龄病人，病人，以治以治疗并并发症症为主。主。第十六页，共七十八页。2手手术(shush)治治疗n适适应症：症：n内收型骨折，有移位的骨折内收型骨折，有移位的骨折n65岁以下以下(yxi)的股骨的股骨头头下型骨折下型骨折n青少年的股骨青少年的股骨颈骨折骨折n陈旧性骨折不愈合或畸形愈合，旧性骨折不愈合或畸形愈合，股骨股骨头缺血坏死，合并缺血坏死，合并髋关关节骨性关骨性关节炎炎第十七页，共七十八页。手手术(shush)方法：方法：n闭合复位内固定合复位内固定n切开重复位内固定切开重复位内固定n人工关人工关节置置换术n术后后处理理卧床休息卧床休息2-3W，6W后扶双拐后扶双拐负重重(fzhng)不行走。不行走。第十八页，共七十八页。第十九页，共七十八页。第二节第二节股骨股骨(gg)转子子间骨折骨折n解剖解剖：n1部位：大、小部位：大、小转子之子之间，其内，其内为松松质骨是股骨干与股骨骨是股骨干与股骨颈的交界的交界处，承受的，承受的剪式剪式应力最大。力最大。n2股骨矩：决定了股骨矩：决定了转子子间骨折的骨折的稳定定性性，位于位于(wiy)股骨股骨颈、干、干连接接处内后方内后方的致密的致密纵形骨板形骨板第二十页，共七十八页。n前前缘与股骨上端前内与股骨上端前内侧骨皮骨皮质的相的相连(xinlin)n后后缘与股骨上端外后与股骨上端外后侧相相连n上极与股骨上极与股骨颈后后侧骨皮骨皮质融合融合n下极与股骨干后内下极与股骨干后内侧骨皮骨皮质融合股骨矩：融合股骨矩：决定了决定了转子子间骨折的骨折的稳定性定性第二十一页，共七十八页。病因病因(bngyn)与分与分类n1病因：病因：n间接暴力：跌倒接暴力：跌倒时，身体，身体(shnt)发生旋生旋转，过度外展或内收位着地度外展或内收位着地n直接暴力：直接暴力：侧方着地，大方着地，大转子直接撞子直接撞击n病理性骨折：骨的囊性病病理性骨折：骨的囊性病变n2.分分类据股骨矩是否完整分据股骨矩是否完整分为：n稳定性骨折：股骨矩完整定性骨折：股骨矩完整n不不稳定性骨折：股骨矩不完整定性骨折：股骨矩不完整第二十二页，共七十八页。临床表现与诊断临床表现与诊断(zhndun)局部疼痛、局部疼痛、压痛、压痛、肿胀肿胀(zhngzhng)、畸形、畸形、活动受限。活动受限。第二十三页，共七十八页。治疗治疗(zhlio)n非手术疗法（牵引复位）非手术疗法（牵引复位）牵引部位牵引部位(bwi)：胫骨结节牵引胫骨结节牵引股骨髁上牵引股骨髁上牵引第二十四页，共七十八页。牵引牵引(qinyn)方法：方法：垂直悬吊皮牵引：适用于垂直悬吊皮牵引：适用于1-3岁儿童岁儿童平衡牵引：用于平衡牵引：用于3-15岁或成年人。岁或成年人。有有Braun架骨牵引架骨牵引Thomas架骨牵架骨牵909090牵引，用于已感染，牵引，用于已感染，开放性骨折便于开放性骨折便于(biny)换药换药（髋、膝、踝关节各（髋、膝、踝关节各90）牵引重量：体重的牵引重量：体重的1/7-1/8牵引时间：牵引时间：8-10周周第二十五页，共七十八页。第二十六页，共七十八页。第二十七页，共七十八页。手术手术(shush)疗法疗法指征：指征：非手术疗法失败非手术疗法失败同一肢体有多处骨折同一肢体有多处骨折合并合并(hbng)血管、神经损伤血管、神经损伤老年骨折不能长期卧床老年骨折不能长期卧床陈旧性骨折、畸形愈合陈旧性骨折、畸形愈合无污染或污染轻的开放性骨折无污染或污染轻的开放性骨折第二十八页，共七十八页。方法方法(fngf)：切开复位切开复位(fwi)内固定内固定内固定选择：内固定选择：上段骨折上段骨折髓内钉髓内钉中段骨折中段骨折髓内钉或钢板螺丝钉髓内钉或钢板螺丝钉下段下段钢板琴螺丝钉钢板琴螺丝钉切开复位带锁髓内钉内固定切开复位带锁髓内钉内固定第二十九页，共七十八页。第三十页，共七十八页。第三节第三节股股骨骨干干骨骨折折fractureoftheshafofthefemurn 股骨干骨折是指粗隆下、股骨股骨干骨折是指粗隆下、股骨髁上这一段骨干的骨折，占全身髁上这一段骨干的骨折，占全身(qun shn)(qun shn)骨折的骨折的4 46 6，男性多于女，男性多于女性，约性，约2.812.81。1010岁以下儿童占岁以下儿童占多数，约为总数的多数，约为总数的1 12 2。第三十一页，共七十八页。第三节第三节股骨干股骨干(ggn)骨骨折折 一、解剖概要(giyo)二、病因、类型及骨折移位机理 三、临床表现与诊断 四、治疗 五、护理要点第三十二页，共七十八页。一、解剖(jipu)概要股骨干使人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。骨干的密植骨较厚,股干中部松质骨较少。股骨干有轻度向前外的弧度。股骨干后面有股骨嵴，为股后部肌附着处。股骨干中份后外方，有四条有股深动脉发出的分支进入(jnr)股骨嵴，是股骨干的营养血管，同时也有分之进入(jnr)外侧肌群。第三十三页，共七十八页。一、解剖(jipu)概要第三十四页，共七十八页。一、解剖(jipu)概要第三十五页，共七十八页。一、解剖(jipu)概要第三十六页，共七十八页。一、解剖(jipu)概要第三十七页，共七十八页。一、解剖(jipu)概要第三十八页，共七十八页。一、解剖(jipu)概要第三十九页，共七十八页。一、解剖(jipu)概要第四十页，共七十八页。一、解剖(jipu)概要第四十一页，共七十八页。二、病因、类型及骨折(gzh)移位机理v股骨干骨折多由强大暴力所造成。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重(ynzhng)。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形。旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。第四十二页，共七十八页。二、病因、类型(lixng)及骨折移位机理骨折发生的部位(bwi)以股骨干中下13交界处为最多，上13或下13次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。第四十三页，共七十八页。二、病因(bngyn)、类型及骨折移位机理n股骨干股骨干(ggn)上上13骨折骨折n股骨干中股骨干中13骨折骨折n股骨干下股骨干下13骨折骨折第四十四页，共七十八页。股骨股骨(gg)上上13骨折骨折股骨干上13骨折(gzh)后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉，使近折断向前、外及外旋方向移位；而远近段则受内收肌的牵拉而向内、后移位;由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位（图1)。上页上页上页上页下页下页下页下页第四十五页，共七十八页。股骨股骨(gg)中中13骨折骨折股骨干中13骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向(fngxing)而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角（图1）。第四十六页，共七十八页。股骨股骨(gg)下下13骨折骨折股骨干下13骨折后，远折断受腓肠肌的牵拉而向后移位，远侧骨折端可压迫(yp)或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经（图1）上页上页上页上页下页下页下页下页第四十七页，共七十八页。二、病因、类型及骨折移位(y wi)机理图图3股骨干上、中、下股骨干上、中、下13骨折移位情况及其发生骨折移位情况及其发生(fshng)原因原因第四十八页，共七十八页。三、临床表现与诊断(zhndun)多数多数(dush)伤者均有较严重的外伤史。合并多处伤伤者均有较严重的外伤史。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。或内脏伤及休克者较常见。骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向线照片可显示骨折部位、类型和移位方向检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。伤肢有无神经和血管的损伤。第四十九页，共七十八页。四、治疗(zhlio)（一）非手术疗法1、悬吊(xundio)牵引法2、动滑车皮肤牵引法3、平衡牵引法（二）手术方法1、手术适应症2、常用的手术方法第五十页，共七十八页。（一）非手术疗法(liof)股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此(ync)，股骨干完全骨折不论何种类型，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有：第五十一页，共七十八页。1、悬吊(xundio)牵引法用于3-5以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。34周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，56周后负重(fzhng)。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。第五十二页，共七十八页。1、悬吊(xundio)牵引法图3-58Bryant氏皮牵引在牵引时，除保持臀部(tnb)离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。第五十三页，共七十八页。2动滑车动滑车(huch)皮肤牵引法皮肤牵引法适用于5岁至12岁儿童（图359）。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤(pf)牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。第五十四页，共七十八页。2动滑车动滑车(huch)皮肤牵引法皮肤牵引法n1.装置2.示意图n图3-59动滑车皮肤(pf)牵引法（Russell氏法）第五十五页，共七十八页。3平衡平衡(pnghng)牵引法牵引法n用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针或斯氏针）。患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。可先手法(shuf)复位小夹板维持，然后，用维持重量持续牵引。n根据骨折移位情况决定肢体位置：上13骨折应屈髋40-50,外展约20，适当屈曲膝关节；中1/3骨折屈髋屈膝约20，并按成角情况调整外展角度；下13骨折时，膝部屈曲约6080，以便腓肠肌松弛，纠正远侧骨端向后移位。第五十六页，共七十八页。3平衡平衡(pnghng)牵引法牵引法n牵引后2448小时要进行床边X线照片，了解骨折对位情况(qngkung)，同时每日多次测量骨端肢体长度，并加以记录，以资参考。n要根据X线照片及测量情况，及时调整肢体位置，牵引重量和夹板。n要防止牵引不够或牵引过度。在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染，以及肢体保温，并教会病人锻炼躯体，上肢、患肢关节和肌肉的方法。上页上页上页上页下页下页下页下页第五十七页，共七十八页。图3-60股骨干骨折平衡(pnghng)牵引疗法1.平衡牵引装置2.股骨结节处牵引及小夹板固定示意3平衡平衡(pnghng)牵引法牵引法第五十八页，共七十八页。3平衡平衡(pnghng)牵引法牵引法n使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，擦澡和大小便较方法。一般牵引46周，经X线照片有骨痂形成后，可改用髋人字石膏固定48周。在牵引中可同时应用小夹板固定，纠正成角。去除(qch)牵引后也可用小夹板外固定，但要经常复查以防骨折移位或成角。第五十九页，共七十八页。（二）手术（二）手术(shush)方法方法1 手手术术适适应应症症：近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善，手术适应症有所放宽。具体的手术适应症有：（1）牵引失败。（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音(cyn)。（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。第六十页，共七十八页。（二）手术（二）手术(shush)方法方法（4）骨折畸形愈合或不愈合者。（5）同一肢体或其他部位有多处骨折。（6）老年人的骨折，不宜长期(chngq)卧床者。（7）陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合。（8）无污染或污染很轻的开放性骨折。第六十一页，共七十八页。2常用常用(chnyn)的手术方法的手术方法（1）股骨上13或中上13骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。过去用开放式打入髓内针的方法，近十年来已被X光电视机（XTV）控制下，仅在穿针处作小切口，不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合。近几年出现(chxin)的带锁髓内钉是一种新的固定方法。第六十二页，共七十八页。2常用常用(chnyn)的手术方法的手术方法（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，传统方法是采用68孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板活动。加压钢板有多种类型，60年代开始应用(yngyng)加压器的加压钢板固定，其后出现自身加压钢板固定沿用至今。第六十三页，共七十八页。第四节第四节胫腓骨胫腓骨(fig)骨折骨折n解剖解剖胫骨形态胫骨形态(xngti)：上为三角形，中、下：上为三角形，中、下1/3四四方形方形三角形与四方形交界处易骨折三角形与四方形交界处易骨折胫骨前方肌肉少，仅皮肤覆盖胫骨前方肌肉少，仅皮肤覆盖骨折后皮肤不易愈合骨折后皮肤不易愈合中、下段骨折血运差中、下段骨折血运差骨折后不易愈合骨折后不易愈合第六十四页，共七十八页。病因病因(bngyn)与分类与分类n直接暴力所致分类直接暴力所致分类胫腓骨胫腓骨(fig)干双骨折干双骨折单纯胫骨骨折单纯胫骨骨折单纯腓骨骨折单纯腓骨骨折第六十五页，共七十八页。治疗治疗(zhlio)n治疗目的治疗目的(md)矫正成角，旋转畸形矫正成角，旋转畸形恢复上、下关节面的平行关系恢复上、下关节面的平行关系恢复肢体长度恢复肢体长度第六十六页，共七十八页。n稳定性骨折（不全骨折、横形骨折、台阶形稳定性骨折（不全骨折、横形骨折、台阶形骨折）骨折）治疗：治疗：可用小夹板或石膏外固定可用小夹板或石膏外固定(gdng)。不稳定性骨折（斜型、粉碎型、螺旋型）不稳定性骨折（斜型、粉碎型、螺旋型）治疗：治疗：跟骨结节牵引（跟骨结节牵引（4-6周）再改小夹板或石周）再改小夹板或石膏外固定。膏外固定。切开复位切开复位+钢板螺丝钉或髓内钉内固定。钢板螺丝钉或髓内钉内固定。第六十七页，共七十八页。第六十八页，共七十八页。第六十九页，共七十八页。第七十页，共七十八页。第七十一页，共七十八页。第七十二页，共七十八页。第七十三页，共七十八页。第七十四页，共七十八页。第七十五页，共七十八页。第七十六页，共七十八页。第七十七页，共七十八页。内容(nirng)总结下 肢 骨 折。4/52/3。直接暴力：侧方着地，大转子直接撞击。治疗。适用于5岁至12岁儿童（图359）。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。（4）骨折(gzh)畸形愈合或不愈合者。（7）陈旧骨折(gzh)不愈合或有功能障碍的畸形愈合第七十八页，共七十八页。