学术讨论—下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage.ppt

下消化道出血下消化道出血的诊断的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)宗湘裕第一页，共六十三页。定定 义义u下消化道出血指屈氏(Treitz)韧带以下的消化道，包括小肠，大肠引起的出血u小肠出血比大肠出血少见，但诊断较为(jio wi)困难u近年来由于检查手段増多及治疗技术的提高，下消化道出血的病因诊断率有了明显提高，急性大出血病死率亦有所下降第二页，共六十三页。病病 因因第三页，共六十三页。肠道原发疾病肠道原发疾病(jbng)(jbng)肿瘤肿瘤恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维(xinwi)肉瘤、神经纤维(xinwi)肉瘤等良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等息肉息肉腺瘤性息肉幼年性息肉及幼年性息肉病Peutz-Jeghers综合征第四页，共六十三页。第五页，共六十三页。第六页，共六十三页。炎症性病变炎症性病变(bngbin)(bngbin)p引起出血的感染性肠炎有肠结核、肠伤寒、菌痢及其他细菌性肠炎等p寄生虫感染有阿米巴、血吸虫、兰氏贾弟鞭毛虫所致的肠炎，由大量钩虫或鞭虫感染p非特异性肠炎有溃疡性结肠(jichng)炎、克罗恩病、结肠(jichng)非特异性孤立溃疡等p抗生素相关性肠炎、坏死性小肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等第七页，共六十三页。Crohns disease第八页，共六十三页。血管血管(xugun)病变病变 n血管瘤n毛细血管扩张症n血管畸形(其中结肠血管扩张常见于老年人，为后天获得，常位于盲肠和右半结肠，可发生大出血)n静脉曲张(jngmi-qzhng)(门静脉高压所引起可位于直肠、结肠和回肠末段)第九页，共六十三页。第十页，共六十三页。肠壁结构性病变肠壁结构性病变(bngbin)(bngbin)p憩室(其中小肠 Meckel 憩室)p肠重复畸形p肠气囊肿病(多见于高原(goyun)居民)p肠套叠肛门病变肛门病变 u痔u肛裂第十一页，共六十三页。Sigmoideum diverticulosis第十二页，共六十三页。第十三页，共六十三页。全身全身(qun shn)(qun shn)疾病累及肠道疾病累及肠道 白血病和出血性疾病风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等恶性(xng)组织细胞病尿毒症性肠炎第十四页，共六十三页。下消化道出血的最常见(chn jin)原因u最常见原因为大肠癌和大肠息肉(xru)u其次为肠道炎症性病变，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血u不明原因出血(obscure bleeding)是指常规内镜检查(胃镜和结肠镜)不能确定出血来源的持续或反复消化道出血，多为小肠的肿瘤、Meckel 憩室和血管病变，虽然少见，但诊断困难。第十五页，共六十三页。诊诊 断断第十六页，共六十三页。除外除外(chwi)(chwi)上消化道出血上消化道出血 u下消化道出血多为血便或暗红色大便，不伴呕血u上消化道大出血亦可表现为暗红色大便u高位小肠及右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样u遇此类情况，应常规(chnggu)作胃镜检查除外上消化道出血第十七页，共六十三页。下消化道出血下消化道出血(ch xi)的定位及病因诊断的定位及病因诊断病病 史史（1 1）年龄）年龄老年(lonin)患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见儿童以 Meckel 憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见第十八页，共六十三页。（2 2）出血）出血(ch xi)(ch xi)前病史前病史结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血口服NSAID、抗生素、激素等可引起药物性肠病第十九页，共六十三页。（3 3）粪便颜色和性状）粪便颜色和性状血色鮮红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油(biyu)样便小肠出血与右侧结肠出血相似，但更易呈柏油样便粘液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎，大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现粘液脓血便第二十页，共六十三页。（4 4）伴随症状）伴随症状 伴有发热见于肠道炎症性病变，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌,往往伴有不同程度腹痛不伴有明显腹痛的多见于息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染(gnrn)的憩室和血管病变第二十一页，共六十三页。体格检查体格检查 p皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大p腹部检查要全面细致，特别注意腹部压痛及腹部包块p一定(ydng)要常规检查肛门直肠，注意痔、肛裂、瘘管；直肠指检有无肿物第二十二页，共六十三页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)u血、尿、粪便及生化检查u疑伤寒者作血培养(piyng)及肥达试验u疑结核者作结核菌素试验u疑全身性疾病者作相应检查第二十三页，共六十三页。影像学检查(jinch)第二十四页，共六十三页。结肠镜检查结肠镜检查(jinch)u是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查(jinch)方法u其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质第二十五页，共六十三页。X X线钡剂造影线钡剂造影(zoyng)(zoyng)nX线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变(bngbin)，一般主张进行双重气钡造影n其优点是普及，患者较易接受n缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容易漏诊，有时无法确定病变性质第二十六页，共六十三页。小肠小肠(xiochng)(xiochng)X X线钡剂造影线钡剂造影u是诊断小肠病变的重要方法uX线小肠钡餐检查(口服少量钡剂，分段观察小肠),敏感性低、漏诊率相当高u小肠气钡双重造影一定程度提高诊断正确率，但有一定难度，要求进行(jnxng)插管法小肠钡剂灌肠uX线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少 3 天之后进行第二十七页，共六十三页。放射性核素扫描放射性核素扫描(somio)适用于:内镜检查和X线钡剂造影不能确定的不明原因出血因严重出血或其他原因不能进行内镜检查者方法：IV 99m锝标记的患者自体红细胞，然后腹部扫描(somio)，出血速度 0.1ml/min 时，出血部位溢出形成浓染区，由此可判断出血部位特点：创伤少，存在假阳性和定位错误，用于初歩出血定位本检查对 Meckel 憩室合并出血有重要诊断价值，异位胃粘膜对锝有浓集作用第二十八页，共六十三页。选择性腹部选择性腹部(f b)血管造影血管造影适用于:内镜检查和X线钡剂造影不能确定的不明原因出血因严重(ynzhng)出血或其他原因不能进行内镜检查者出血量 0.5ml/min 时，可以发现造影剂在出血部位溢出，有比较准确的定位价值第二十九页，共六十三页。小肠小肠(xiochng)(xiochng)镜检查镜检查 n明确出血部位n内镜下活检(hu jin)n内镜下治疗第三十页，共六十三页。胶囊胶囊(jio nn)(jio nn)内镜检查内镜检查u患者吞服胶囊内镜后u内镜在胃肠道拍摄的图像通过(tnggu)无线电发送至体外接收器进行图像分析u初歩研究显示其阳性检出率高于小肠镜检查第三十一页，共六十三页。吞棉线吞棉线(minxin)(minxin)试验试验 u约 2 米长的白色棉线，让患者(hunzh)吞入u末端固定在患者衣领u1224 小时后拉出棉线，测量门齿至胆染距离和血染距离，可大致推测出血部位u该检查可检出上段空肠以上的出血第三十二页，共六十三页。手术手术(shush)(shush)探查探查 u各种检查不能明确出血u持续大出血危及患者生命u有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时(c sh)可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶第三十三页，共六十三页。下消化道出血下消化道出血(ch xi)(ch xi)的诊断歩骤的诊断歩骤 n症状、体征n实验室检查n结肠(jichng)镜全结肠(jichng)检查n X 线小肠钡剂造影检查第三十四页，共六十三页。下消化道出血下消化道出血(ch xi)(ch xi)的诊断歩骤的诊断歩骤 p不明原因消化道出血，出血停止期：l小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段l有条件可作小肠镜l胶囊内镜检查；p不明原因消化道出血在出血发作期：应及时作 99m 锝标记红细胞静脉注射，腹部核素扫描腹腔动脉造影，以期发现出血部位(bwi)及病变出血不止危及生命者行手术探查，探查时可辅以术中内镜检查第三十五页，共六十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则u补充血容量u抗休克u止血治疗(zhlio)u病因治疗第三十六页，共六十三页。一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗n禁食，卧位休息n保持呼吸道通畅，必要时吸氧n立即建立输液通道n心电监护，监测P、Bp、R、尿量及神志变化n观察(gunch)便血与黒粪情况n备血、査Hb、RBC、红细胞压积与BUNn必要时行中心静脉压测定第三十七页，共六十三页。补充补充(bchng)(bchng)血容量血容量紧急输血指征:n改变体位出现晕厥、血压(xuy)下降和心率加快n失血性休克n血红蛋白低于 70g/L 或 血细胞比容低于 25%第三十八页，共六十三页。补液量是否充分的判断补液量是否充分的判断(pndun)(pndun)指标指标p临床表现：Bp、P、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足-颈静脉充盈良好 不足-颈静脉完全塌陷p中心静脉压：正常8-12cm H2O 15 输液过量p尿量：正常人酶小时尿量25-50ml 达到-入量足够 仍少-补液不足第三十九页，共六十三页。治治 疗疗药物(yow)治疗左半结肠出血凝血酶保留灌肠血管活性药物应用 血管加压素0.20.4U/min维持静点生长抑素250ug/min维持静点如作动脉造影，可在造影完成后动脉滴注血管加压素 0.10.4U/min,对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药第四十页，共六十三页。内镜下止血内镜下止血(zh xu)(zh xu)钛夹止血(zh xu)电凝止血APC微波治疗第四十一页，共六十三页。第四十二页，共六十三页。第四十三页，共六十三页。第四十四页，共六十三页。动脉栓塞动脉栓塞(shuns)(shuns)治疗治疗 u超选择性动脉插管，注入栓塞剂u本法缺点是可能引起(ynq)肠梗死u拟进行肠段手术切除的病例第四十五页，共六十三页。紧急紧急(jnj)(jnj)手术治疗手术治疗 p内科保守治疗仍出血(ch xi)不止危及生命，无论出血(ch xi)病变是否确诊，均是紧急手术的指征。第四十六页，共六十三页。下消化道出血常见疾病下消化道出血常见疾病鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断第四十七页，共六十三页。（一）小肠（一）小肠(xiochng)(xiochng)出血出血 uCrohnCrohn病：病：可侵犯全部胃肠道，但好发部位为回肠末端，原因不明。u病理改变早期为粘膜小溃疡伴出血，后期可形成裂隙溃疡而深达肌层，并可穿透肠壁形成瘘管，非干酪性肉芽肿。u临床表现主要为腹痛、恶心、呕吐、体重下降及腹泻，大便可混有脓血及粘液(zhn y)，出血量不多。u结肠镜病变主要在回肠末段及邻近结肠且成非连续性、非弥漫性分布，可有纵行溃疡，伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变。第四十八页，共六十三页。（一）小肠（一）小肠(xiochng)(xiochng)出血出血 u小肠肿瘤：小肠肿瘤：小肠肿瘤引起的出血多为显性出血，病人可排黑便或暗红色大便，少数为隐性出血。u小肠肿瘤在消化道肿瘤中为较少见的一种(y zhn)肿瘤，良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤样息肉、血管瘤等。恶性肿瘤有腺癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤，包括淋巴细胞瘤、网状细胞瘤、何杰金病等。u小肠肿瘤最常见的临床表现为腹痛、消化道出血、腹部肿物。其他症状有食欲不振、消瘦、贫血，恶性淋巴瘤可有高烧。出血原因多为肿瘤继发糜烂、溃疡、出血量可大可小。诊断主要依据腹部CT、MRI、X线及术中内镜、腹部血管造影等。第四十九页，共六十三页。（一）小肠（一）小肠(xiochng)(xiochng)出血出血 u肠结核：肠结核：好发部位为回盲部。病理改变为结核性肉芽肿，干酪样坏死，可发现有结核杆菌。u如机体的过敏反应强，病变以渗出为主，干酪坏死成溃疡，即溃疡性肠结核，如机体免疫强，则病变以肉芽组织增生为主，形成结核结节，即增殖性肠结核。u临床表现为腹痛(f tn)、腹泻、便秘交替，结核中毒症状。后者以溃疡型结核多见，粪便可呈脓血样，但较少见。第五十页，共六十三页。（一）小肠（一）小肠(xiochng)(xiochng)出血出血 u急性出血坏死性肠炎：急性出血坏死性肠炎：是以小肠广泛出血及坏死(hui s)为特征的急性炎症。以腹泻、便血、腹痛、发热及中毒症状为主要临床表现。一般认为与营养不良、饮食不当、病态反应及肠道病原体感染有关。u病变主要在空肠及回肠，也可波及其他肠段。病理改变主要是肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而引起的出血性坏死，甚至可引起肠穿孔。u诊断要点：小儿与青年、有急性腹痛、呕吐、腹泻、发热，或继而出现血便、肠梗阻征象或败血症休克。X线检查可见小肠充气、扩张、黏膜皱襞模糊、粗糙。立位片可见有大小不等的气液平面。坏死肠襻部位有时可见一致密不规则阴团。肠穿孔时可见气腹征。轻者可做腹腔镜检查，可见肠管充血、水肿、出血，肠壁粗糙、坏死、粘连。血常规可见不同程度的贫血，中性粒细胞正常或明显升高，核左移，部分出现中毒颗粒。大便常规检查，隐血试验阳性，镜检有大量红细胞和白细胞。第五十一页，共六十三页。（一）小肠（一）小肠(xiochng)(xiochng)出血出血 u血管发育不良：血管发育不良：又称血管扩张、动静脉畸形，是一种包括小动脉、小静脉、毛细血管在内的血管扩张症候群，是引起小肠出血的常见原因之一。u出血的原因可能是由于毛细血管内压力增高而破裂，或因肠内容物的摩擦使变薄的血管破裂。u多见于老年人，不少60岁以上老年人因其他疾病进行内镜检查时，偶然发现本病。可发生显性或隐性胃肠道出血，约70%80%的小肠出血即由该病引起，临床上常表现黑便，或只有大便OB阳性，病程长时可出现贫血的症状和体征。u诊断血管发育不良主要依靠内镜检查及血管造影，由于本病的自然病史(bn sh)、发展经过、预后均无特异性和规律性，故对患者能发生出血、出血程度及反复性等方面，均无依据和指标可供参考。相当于一部分患者会有程度不一，时间不定的反复出血，出血常呈自限性，或经保守治疗后停止，但仍会发生再出血。因此，对偶然发现的血管发育不良，如无出血，一般不必给予预防性治疗。第五十二页，共六十三页。（一）小肠（一）小肠(xiochng)(xiochng)出血出血 uMeckelMeckel憩室：憩室：是胚胎期卵黄管之回肠末端闭合不全的残留部分，多位于回盲末端，男性较女性略多见，在30岁以下小肠出血的男性患者中，2/3由此引起，典型的Meckel憩室呈指状，长0.5cm13cm不等。直径小于回肠，多位于距回盲瓣80100cm距离(jl)内，半数憩室内含有异位组织，大多是胃粘膜，故能分泌胃酸和胃蛋白酶，引起憩室的消化性溃疡和出血。还可发生肠套叠、肠梗阻、憩室炎等并发症。因胃粘膜对99mTc有浓聚作用，故99mTc扫描对含有胃粘膜的Meckel憩室具有诊断价值。血管造影也可用于本病诊断，但X线钡剂检查则诊断意义不大。第五十三页，共六十三页。（二）结肠（二）结肠(jichng)(jichng)出血出血 u大肠癌：大肠癌：是胃肠道内常见的恶性肿瘤，发生于结肠者主要变现为腹痛、腹部肿物、便血、便脓、大便习惯改变及肠梗阻。而发生于直肠者主要表现为里急后重，腹痛、腹泻、粘液便或血便。目前X线及肠镜检查已较广泛应用于临床(ln chun)，诊断并不困难。第五十四页，共六十三页。（二）结肠（二）结肠(jichng)(jichng)出血出血 u溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎：病变主要侵犯(qnfn)直肠、乙状结肠的粘膜及粘膜下层，可向上扩张至左半结肠、次全结肠甚至全结肠，多见于青年人，临床表现为腹泻、粘液脓血便和不同程度的周身症状。若病程较长，累及全结肠者易有癌变倾向。诊断主要靠钡剂灌肠和肠镜检查，内镜下正常粘膜皱襞消失，有多数不规则小溃疡形成、溃疡来自陷窝脓肿的溃破，陷窝脓肿的形成对本病的诊断有一定参考价值。第五十五页，共六十三页。（二）结肠（二）结肠(jichng)(jichng)出血出血 u细菌性痢疾：细菌性痢疾：其病变部位(bwi)以乙状结肠及直肠为主，肠粘膜弥漫性充血、水肿、不规则浅表溃疡、肠腔内有血性渗出液。急性者起病急，畏寒发烧，腹痛腹泻，里急后重，大便初为水样，12天内转脓血便，大便次数很多。慢性菌痢主要表现为腹痛、腹胀、腹泻、脓血便。第五十六页，共六十三页。（二）结肠（二）结肠(jichng)(jichng)出血出血 u结肠息肉：结肠息肉：息肉亦是引起便血的常见原因。国内息肉以大肠息肉为主，包括结肠息肉、直肠息肉、家族性息肉等，其分为肿瘤性、错构瘤性、炎症性和增生性四类。其中肿瘤性息肉又称腺瘤（单发）或腺瘤病（多发）与癌关系密切，属癌前病变。内镜检查不仅可直视下观察大肠粘膜的微细病变，而且可通过组织(zzh)活检和细胞学刷片检查而确定病变的性质，因此是发现和确诊大肠息肉的最重要手段。第五十七页，共六十三页。（二）结肠（二）结肠(jichng)(jichng)出血出血 u结肠憩室：结肠憩室：是结肠粘膜通过肠壁薄弱部位向外膨出而形成的假性憩室，以乙状结肠及降结肠多见，常无症状，仅在X线钡剂灌肠或肠镜检查时偶然发现。u约20%患者可出现一些非特异性症状，包括慢性间歇性左下腹痛、排便惯改变、腹胀、便秘或腹泻、消化不良等，结肠憩室出血大多表现为无痛性、突发性，出血前常无先兆表现，亦有的患者在排便时，突然发生肠绞痛，随即出现肠道大出血。u对结肠憩室的诊断依赖内镜、血管造影和X线钡剂灌肠检查。结肠镜检查不仅能观察整个结肠内的病变、出血的部位及性质，还可采取活检(hu jin)标本，若内镜检查未发现明显异常的病变，可进一步进行肠系膜动脉造影，一方面可发现出血部位和原因，有利于血管发育不良或肠缺血引起的出血鉴别；另一方面可通过造影导管注入药物进行治疗。X线钡剂灌肠检查主要适用于非急性病例的诊断，尤以气钡双重对比造影效果为佳。B超和CT检查对憩室炎并发脓肿、炎性包块、瘘管有较高的敏感性。对不能进行X线钡灌肠检查的急性出血病例尤为适用。第五十八页，共六十三页。（二）结肠（二）结肠(jichng)(jichng)出血出血 u缺血性肠病：缺血性肠病：主要临床表现是突发肠绞痛、发热、腹泻与便血、查体腹软且有压痛，多位于左侧腹部，少数人有腹胀，肠鸣音活跃。u诊断要点：50岁以上伴有高血压、动脉硬化等疾病者，进食后15-30分钟突然有肠绞痛发作，恶心、腹泻、黏液学便者。大便常规见大量红、白细胞，隐血试验阳性。结肠钡剂双重对比造影在典型病例可见肠壁“指压痕”征及小点状钡龛影。病变(bngbin)部位呈明显阶段性分布，界限清楚，可见大小不等的钡龛影，肠管不规则，结肠袋消失。慢性期显示局部肠管变形、狭窄。结肠镜检查，发病24小时后肠腔内可有血性液体，局部黏膜充血水肿。可见假息肉样多发隆起，48小时后黏膜出现红斑，散在黏膜溃疡，伴黏膜点状出血。病变呈节段性。病理学可见白细胞浸润、隐窝脓肿形成，巨细胞内含铁血黄素、腺体结构破坏。慢性期黏膜萎缩伴纤维组织及肉芽组织增生。第五十九页，共六十三页。（二）结肠（二）结肠(jichng)(jichng)出血出血 u痔：痔：痔出血很常见，一般发生于排便时，出血时若伴炎症，可出现肛门疼痛及异物感，出血量多少不等，可有便后手纸上带血迹，或排便时滴出鲜血，也可呈喷射状出血，血仅附着于粪便表面。外痔(wizh)位于齿状线以下，一般无症状，也不发生出血。内镜检查时于齿状线以上见半球形暗红色隆起及出血灶即为内痔。第六十页，共六十三页。（二）结肠（二）结肠(jichng)(jichng)出血出血 u过敏性紫癫：过敏性紫癫：本病有促发因素，即细菌感染，如呼吸道链球菌感染、金黄色葡萄球菌败血症等。亦有应用某些抗菌药物引起本病者。多数常找不到原因。u其临床表现有皮肤紫癫，发病前1-2周，病人常有疲倦、乏力、头痛、低热、急性(jxng)上呼吸道感染或其他前驱症状，然后皮肤才出现紫癫，以四肢躯干为多，尤以下肢伸侧多干，两侧对称分布，常分批出现。关节酸痛或关节肿胀，且为游走性（膝、踝、肘、手指等关节）。儿童病人，腹痛常见，可呈发作性绞痛，伴恶心、呕吐、便血。腹痛虽重，但多无腹肌强直。可有肾脏损害，表现肉眼或镜下血尿，有时有蛋白尿、管型尿、水肿、血压升高等症状。大多可痊愈。实验室检查血小板计数、出凝血时间、血块收缩时间均正常，毛细血管脆性试验阳性。少数病人血小板稍减少，出血时间稍延长。白细胞计数轻度或中度增多，嗜酸粒细胞可能增多。可有血尿及蛋白尿。骨髓检查正常。第六十一页，共六十三页。（二）结肠（二）结肠(jichng)(jichng)出血出血 u药物性肠病：第六十二页，共六十三页。内容(nirng)总结下消化道出血的诊断与鉴别诊断。腹部检查要全面细致，特别注意腹部压痛及腹部包块。小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段。出血不止危及生命者行手术探查，探查时可辅以术中内镜检查。尿量：正常人酶小时尿量25-50ml。病理改变主要是肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而引起的出血性坏死，甚至(shnzh)可引起肠穿孔。因胃粘膜对99mTc有浓聚作用，故99mTc扫描对含有胃粘膜的Meckel憩室具有诊断价值。药物性肠病：第六十三页，共六十三页。