学术讨论—上消化道出血的处理.ppt

上消化道出血上消化道出血(ch xi)的处理的处理（Upper Gastrointestinal HemorrhageUpper Gastrointestinal Hemorrhage）第一页，共七十一页。主要(zhyo)内容定义定义病因病因临床表现临床表现诊断诊断(zhndun)治疗治疗第二页，共七十一页。定 义 上消化道出血上消化道出血 TreitzTreitz韧带以上的消化道出现的出韧带以上的消化道出现的出血，血，主要包括上消化道及其邻近器官主要包括上消化道及其邻近器官组织以及全身等病变组织以及全身等病变(bngbin)(bngbin)引起的出引起的出血。血。大量出血大量出血 一般指在短期内失血量一般指在短期内失血量超出超出1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%20%。主要。主要表现为呕血和表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。减少引起的急性周围循环衰竭。是上消化道出血是上消化道出血(ch xi)而非上消化道病变出血而非上消化道病变出血(ch xi)?!第三页，共七十一页。最常见最常见(chn jin)(chn jin)的病因的病因l消化性溃疡消化性溃疡 48%48%l门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病胃病 25%25%l胃癌胃癌 3%3%l急性出血糜烂性胃炎急性出血糜烂性胃炎(wi yn)(wi yn)4%4%l其他：贲门黏膜撕裂症其他：贲门黏膜撕裂症非静脉曲张非静脉曲张(jngmi-qzhng)性上消化道出血！性上消化道出血！第四页，共七十一页。病病 因因 上消化道疾病上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂或门脉高压性胃病裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官上消化道邻近器官(qgun)(qgun)或组织疾病或组织疾病 全身性疾病全身性疾病非静脉曲张非静脉曲张(jngmi-qzhng)性上消化道出血！性上消化道出血！第五页，共七十一页。食管疾病：食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管反流性食管炎、食管癌、食管溃疡溃疡、食管损伤、食管损伤（Mallory-WeissMallory-Weiss综合征、综合征、放射及化学放射及化学损伤等）、损伤等）、食管裂孔疝食管裂孔疝 胃、十二指肠疾病：胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、消化性溃疡、Zollinger-EllisonZollinger-Ellison综合征、急性综合征、急性胃黏膜损害、胃癌胃黏膜损害、胃癌(wi i)(wi i)、胃血管异常胃血管异常(血管瘤、动血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂DieulafoyDieulafoy病病)、其他肿瘤、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤淋巴瘤)、十二指肠憩室、十二指肠憩室上消化道疾病(jbng)第六页，共七十一页。正常正常食管食管(shgun)胃胃十二十二指肠指肠第七页，共七十一页。正常正常(zhngchng)胃粘膜胃粘膜第八页，共七十一页。反流性食管炎反流性食管炎期期第九页，共七十一页。食管食管(shgun)黏膜剥脱黏膜剥脱症症第十页，共七十一页。食食管管异异物物鱼鱼刺刺(y c)第十一页，共七十一页。食食管管异异物物枣枣核核(zo h)第十二页，共七十一页。食食管管溃溃疡疡第十三页，共七十一页。食食管管憩憩室室癌癌第十四页，共七十一页。食食管管癌癌第十五页，共七十一页。Mallory-WeissMallory-Weiss贲贲门门(b b n nm m n n)撕撕裂裂症症第十六页，共七十一页。急性急性(jxng)胃粘膜病变胃粘膜病变第十七页，共七十一页。急性急性(jxng)胃粘膜病胃粘膜病变变急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变第十八页，共七十一页。胃角溃疡胃角溃疡(kuyng)第十九页，共七十一页。胃角溃疡胃角溃疡(kuyng)第二十页，共七十一页。胃角溃疡胃角溃疡(kuyng)第二十一页，共七十一页。胃窦溃疡胃窦溃疡(kuyng)并活动性出并活动性出血血第二十二页，共七十一页。胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着(fzhu)第二十三页，共七十一页。DieulafoyDieulafoy病病杜氏病杜氏病第二十四页，共七十一页。Dieulafoys disease第二十五页，共七十一页。胃胃窦窦癌癌第二十六页，共七十一页。胃胃 窦窦 癌癌第二十七页，共七十一页。胃体下部胃体下部(xi b)小弯侧癌小弯侧癌第二十八页，共七十一页。胃体上部近胃底癌胃体上部近胃底癌第二十九页，共七十一页。胃体癌胃体癌第三十页，共七十一页。胃底血管瘤胃底血管瘤第三十一页，共七十一页。胃胃间间质质瘤瘤并并顶顶端端出出血血Largersubmucosaltumorscanulcerateatthetopandproduceprofusebleeding第三十二页，共七十一页。l门脉高压引起门脉高压引起(ynq)(ynq)的食管胃底静脉曲张破的食管胃底静脉曲张破裂裂l门脉高压性胃病门脉高压性胃病第三十三页，共七十一页。食管食管(shgun)静脉曲张静脉曲张第三十四页，共七十一页。食管食管(shgun)静脉曲张静脉曲张第三十五页，共七十一页。食管食管(shgun)静脉曲张静脉曲张第三十六页，共七十一页。胃底静脉曲张胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)第三十七页，共七十一页。胃底静脉曲张胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)第三十八页，共七十一页。十二指肠十二指肠(sh rzhchng)溃溃疡疡第三十九页，共七十一页。十二指肠(sh rzhchng)憩室第四十页，共七十一页。十二指肠十二指肠(sh rzhchng)癌癌第四十一页，共七十一页。胃肠道邻近器官或组织的疾病胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血胆道出血 胰腺疾病累及胰腺疾病累及(lij)(lij)十二指肠十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管第四十二页，共七十一页。血管性疾病：过敏性紫癜血管性疾病：过敏性紫癜(z din)(z din)，遗传性出血，遗传性出血性毛细血管扩张等性毛细血管扩张等 血液病：血友病、白血病、凝血障碍等血液病：血友病、白血病、凝血障碍等 尿毒症尿毒症 结缔组织病结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤应激相关胃黏膜损伤全身性疾病全身性疾病(jbng)第四十三页，共七十一页。过敏性紫癜过敏性紫癜(z din)(z din)患者肠道表现患者肠道表现第四十四页，共七十一页。临床表现呕血与黑粪呕血与黑粪失血性周围失血性周围(zhuwi)(zhuwi)循环衰竭循环衰竭贫血和血象变化贫血和血象变化 2 23 3天天发热发热 3 35 5天天氮质血症氮质血症 14.3 14.3第四十五页，共七十一页。每日出血每日出血5 510ml OB(+)10ml OB(+)50 50100ml 100ml 黑粪黑粪 胃内储积血量在胃内储积血量在250250300ml300ml可引起呕血可引起呕血 一次出血量一次出血量400 ml,400 400500ml500ml可出现全身症状可出现全身症状 短期出血短期出血1000ml1000ml，可出现周围循环衰竭，可出现周围循环衰竭表现。表现。出血严重程度的估计出血严重程度的估计(gj)(gj)和周围循环状态的判断和周围循环状态的判断第四十六页，共七十一页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)病情严重程度分级病情严重程度分级分级分级 血量血量ml ml 血压血压(xuy)(xuy)心率心率 Hb Hb 症状症状 休克休克指数 轻度轻度 500 500 基本正常基本正常(zhngchng)(zhngchng)正常正常(zhngchng)(zhngchng)无变化无变化 头昏头昏 0.50.5 中度中度 5001000 5001000 下降下降 100 70100 100 70100 晕厥晕厥 1.0 1.0 口渴少尿口渴少尿重度重度 1500 1500 收缩压收缩压80 80 120 120 70 70 肢冷肢冷 少尿少尿 1.5 1.5 意识障碍意识障碍第四十七页，共七十一页。急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的BlatchfordBlatchford评分评分(png fn)(png fn)6 6为中高危为中高危 项目项目 检测结果检测结果 评评分分 收缩压收缩压 100109 1 9099 2 90 3 尿素氮尿素氮 6.57.9 1 8.09.9 2 1024.9 3 25 6 Hb 男男 120129 1 100119 2 100 6 女女 100119 1 100 6其他表现其他表现 脉搏脉搏100 1 黑便黑便 1 晕厥晕厥 2 肝脏疾病肝脏疾病 2 心力衰竭心力衰竭 2第四十八页，共七十一页。出血出血(ch xi)(ch xi)严重程度的估计和周围循环状态的判断严重程度的估计和周围循环状态的判断根据收缩压变化根据收缩压变化(binhu):1.90100mmHg，失血量约为总量，失血量约为总量1/5；2.6080 mmHg，失血量约为总量，失血量约为总量1/3；3.4050 mmHg，失血量约为总量，失血量约为总量1/2。根据根据Hb、RBC记数、记数、Hct：1.Hb100g/L、RBC记数记数 4*1012/L、Hct 0.4，失血，失血量约为总量量约为总量1015%；2.Hb70100g/L、RBC记数记数3 4*1012/L、Hct 0.350.4，失失血量约为总量血量约为总量20%；3.Hb70g/L、RBC记数记数3*1012/L、Hct 0.3，失血失血量量 30%。第四十九页，共七十一页。诊断(zhndun)上消化道大量上消化道大量(dling)(dling)出血诊断的确立出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的出血严重程度的估计和周围循环状态的判断判断 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 出血的病因诊断出血的病因诊断 预后估计预后估计第五十页，共七十一页。上消化道大量上消化道大量(dling)(dling)出血诊断的确立出血诊断的确立呕血、黑粪呕血、黑粪失血性周围失血性周围(zhuwi)(zhuwi)循环衰竭的临床表现循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性呕吐物或大便隐血试验阳性HbHb、RBCRBC、血红细胞比容下降、血红细胞比容下降第五十一页，共七十一页。注意：注意：（一）排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪进食引起的黑粪 （二）判断（二）判断(pndun)(pndun)上消化道还是下消化上消化道还是下消化道出血道出血 第五十二页，共七十一页。反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现或暂时稳定后再次出现 Hb Hb、RBCRBC、HctHct持续下降持续下降,网织红持续增高网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况在补液和尿量足够的情况(qngkung)(qngkung)下，血尿下，血尿素氮持续或再次增高素氮持续或再次增高是否有活动性出血的判断是否有活动性出血的判断(pndun)(pndun):出血是否停止的判断出血是否停止的判断:第五十三页，共七十一页。临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索(xin su)(xin su)胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后况；出血后242448h48h内进行内进行 X X线钡餐检查线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、其他检查：选择性动脉造影、ECTECT、吞线试、吞线试验及小肠镜检查验及小肠镜检查小肠出血、胶囊内镜小肠出血、胶囊内镜出血的病因(bngyn)诊断第五十四页，共七十一页。预后(yhu)不良危险性增高主要因素 高龄患者（高龄患者（60 60岁）岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）全、脑血管意外等）本次本次(bn c)(bn c)出血量大或短期内反复出血出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象出血征象第五十五页，共七十一页。治治 疗疗 一般急救措施一般急救措施 积极补充血容量积极补充血容量 止血措施止血措施:药物止血药物止血 三腔管压三腔管压迫迫(yp)(yp)止血止血 内镜介入内镜介入 血管栓塞血管栓塞 外科治疗外科治疗第五十六页，共七十一页。卧床休息卧床休息保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸氧吸氧禁食禁食(jn sh)(jn sh)重症监护等重症监护等一般急救(jji)措施第五十七页，共七十一页。紧急(jnj)输血体征 改变体位出现晕厥、血压改变体位出现晕厥、血压(xuy)(xuy)下降、心率下降、心率加快加快 失血性休克失血性休克 血红蛋白血红蛋白70g/L 70g/L 或血细胞比容或血细胞比容25%25%第五十八页，共七十一页。*药物药物(yow)(yow)止血止血1.生长抑素生长抑素:2.2.血管血管(xugun)(xugun)加压素加压素:3.3.抑酸剂抑酸剂:4.4.一般止血药一般止血药:第五十九页，共七十一页。药物止血药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素联合用药：血管加压素+硝酸甘油硝酸甘油 气囊压迫止血气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科外科(wik)(wik)治疗治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底静脉曲张破裂(pli)出血的止血措施第六十页，共七十一页。食管静脉曲张食管静脉曲张(jngmi-qzhng)内镜下套扎内镜下套扎治疗治疗第六十一页，共七十一页。抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：H H2 2受体拮抗剂、质子受体拮抗剂、质子泵抑制剂泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血微波、注射疗法、上止血(zh xu)(zh xu)夹夹 手术治疗手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗介入治疗：血管栓塞治疗非静脉曲张所致上消化道大量出血的止血(zh xu)措施第六十二页，共七十一页。内镜下止血内镜下止血(zh xu)钳止血钳止血(zh xu)治疗治疗第六十三页，共七十一页。胃体溃疡胃体溃疡(kuyng)钛夹治疗钛夹治疗第六十四页，共七十一页。钛夹治疗钛夹治疗(zhlio)第六十五页，共七十一页。内镜下注射内镜下注射(zhsh)治疗示意图治疗示意图第六十六页，共七十一页。内镜下热探头内镜下热探头(tn tu)治疗示意治疗示意图图第六十七页，共七十一页。Oozebleedingduringtheinitialtreatmentwiththeheaterprobeofthisangiodysplasia.第六十八页，共七十一页。上消化道出血上消化道出血诊治诊治(zhnzh)(zhnzh)流程流程不明不明(b mn)原因原因静脉曲张静脉曲张非静脉曲张非静脉曲张上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血测血常规、凝血系列，据病史、化验结果初步判断出血原因测血常规、凝血系列，据病史、化验结果初步判断出血原因紧急开放液路紧急开放液路 扩容扩容 早期使用早期使用PPI 监测生命体征监测生命体征 紧急内镜检查紧急内镜检查 临床评估临床评估 判断出血是否停止判断出血是否停止 有无活动性出血有无活动性出血出血停止出血停止对原发病治疗对原发病治疗 随访随访三腔管压迫止血三腔管压迫止血 内镜介入内镜介入 血管栓塞血管栓塞 外科治疗外科治疗低危患者低危患者高危患者高危患者药物止血药物止血重症监护重症监护 综合治疗综合治疗 大剂量大剂量PPI有活动性出血有活动性出血作有关检查确立诊断作有关检查确立诊断第六十九页，共七十一页。谢谢(xi xie)！Thanks 09.9第七十页，共七十一页。内容(nirng)总结上消化道出血的处理。大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环(xnhun)血容量的20%。门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 25%。（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）、。3.4050 mmHg，失血量约为总量1/2。胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况。血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%。*药物止血。测血常规、凝血系列，据病史、化验结果初步判断出血原因第七十一页，共七十一页。