中储粮黑龙江林甸直属库火灾事故调查报告.doc

中储粮黑龙江林甸直属库火灾事故调查报告中储粮黑龙江分公司林甸直属库“531”火灾事故调查报告 2013年5月31日13时15分，中国储备粮管理总公司（以下简称中储粮）黑龙江分公司林甸直属库（以下简称中储粮林甸直属库）发生一起火灾事故，造成80个粮囤、揽堆过火和恶劣社会影响，直接经济损失307.9万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导同志做出重要批示指示，要求尽快查明事故原因，严肃追究有关人员和单位的责任，并举一反三，严防类似事故重复发生。国家安全监管总局和黑龙江省委、省政府也高度重视，国家安全监管总局局长杨栋梁和黑龙江省省委书记王宪魁、省长陆昊也分别做出指示批示，对抢险救援和事故调查等工作提出明确要求。按照中央领导同志的要求，国家安全监管总局（国务院安委会办公室）及时下发了通知，对事故调查工作进行了跟踪督办。黑龙江省安全监管局及时派员赶赴现场，指导事故抢险救援等工作。 根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）和黑龙江省生产安全事故调查处理办法（黑政发201263号），在黑龙江省政府的领导下，在国家安全监管总局和黑龙江省安全监管局的指导下，黑龙江省大庆市政府成立了由安监、公安、消防、工会、监察部门及林甸县政府有关人员组成的事故调查组，邀请了市检察院参加，展开事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、多方取证和专家评估、分析论证，查明了事故发生经过和原因，核清了经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。事故调查报告已经黑龙江省人民政府研究同意。国家安全监管总局会同监察部全面审核并批准了事故调查报告。现将事故调查情况报告如下： 一、事故单位概况 中储粮林甸直属库坐落于黑龙江省大庆市林甸县花园镇中心村，始建于1961年，原为林甸县粮食局所属粮库，2011年8月被中储粮收购列为直属库，隶属于中储粮黑龙江分公司。2011年8月，经林甸县工商行政管理局颁发企业法人营业执照，注册资金52.6万元，为全民所有制企业。该库占地总面积22万平方米，现有职工76人(其中正式职工19人)，主要从事粮食购销和存储业务。该库粮食储存总容量为17万吨，事故发生前，共有粮囤、临时粮堆等168个货位，实际储存粮食15.38万吨，品种为玉米、水稻和大豆。 二、事故发生经过及抢险救援情况 2013年5月31日4时许，中储粮林甸直属库力工队长黄树有带领32名员工，按照粮库副主任于国春的要求，进行粮食攒堆作业。其中员工陈生、闫保海二人在12号砖混储库附近的“林LC临时01”号临时储位与“林LC临时02”号临时储位之间的地面，负责操作皮带式输送机向“林LC临时02”号储位上方输送玉米，配合粮堆上方的赵先来等14人进行攒堆作业。12时许，作业人员分班吃饭后，继续进行“林LC临时02”号储位攒堆作业。13时15分左右，“林LC临时02”号粮堆上方的赵先来发现地面上操作皮带式输送机的陈生身后“林LC临时01”储位苫盖玉米堆的苇栅着火，随即呼叫他人施救。同时，电话通知本单位消防车实施灭火救援。粮库副主任罗洪权接到火警报告后，带领60余人展开扑救，同时打电话报警。受当日高温、大风极端恶劣天气影响（据林甸县气象局记录，当日气温最高达35.4，风速最高18.5m /s，风力8级），“林LC临时01”号玉米堆的火势随风力顺势蔓延，大火引燃其他79个粮囤、揽堆货位的苇制苫盖物，形成连营火灾。 接到事故报警后，县公安消防大队出动6台消防车，于13时38分赶到现场进行扑救，并向市消防支队和临近县区、厂矿消防队发出增援请求。随后，大庆市4支主要消防队伍、24台车辆、109名指战员、150名民兵陆续赶到现场控制火势。经过紧急救援，16时30分大火被扑灭。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 粮库作业过程中，皮带式输送机在振动状态下电源导线与配电箱箱体孔洞边缘产生摩擦，导致电源导线绝缘皮破损漏电并打火，引燃可燃物苇栅和麻袋，并蔓延至其他79个粮囤、揽堆货位的苇栅苫盖物。 （二）间接原因 1、中储粮林甸直属库安全生产主体责任不落实，现场安全管理混乱。违反林甸直属库作业现场安全防火制度第十条“五级以上大风禁止室外明火作业、六级以上大风禁止室内外一切作业”的规定，在恶劣天气条件下违章指挥作业人员进行运粮和攒堆作业；企业安全投入不足，未按规定设置皮带输送机漏电保护装置，漏电时未能自动断电；新建临时储位没有消防管网和消防栓等消防设施，储位之间没有采取物理隔离，未增大消防水池容量和与之配套的消防栓，仅有的一台消防车处于缺油、缺水状态，致使初期火灾没能得到有效控制；隐患排查整改不力，未及时发现和更换老化的用电线路，未发现和解决配电箱穿线孔无防摩擦保护胶套的问题，且重要防火区域电线电缆未进行穿管保护、用电设备没有漏电保护设施；企业主要负责人和安全管理人员未参加安全培训，员工入厂未进行三级教育并按规定参加消防安全培训；应急管理工作不力，未进行具有针对性的火灾应急演练。 2、中储粮黑龙江分公司企业内部安全管理和组织开展“打非治违”等工作不力，对林甸直属库消防安全责任不落实、安全培训教育工作不力、现场管理混乱和隐患排查不认真、不细致、不彻底等问题监督管理严重缺失。 3、中储粮对安全生产工作抓得不紧、不严、不实，对中储粮黑龙江分公司的安全生产工作监督检查和指导不到位。 4、大庆市公安消防支队林甸消防大队对中储粮林甸直属库消防安全监管不力，未及时发现并督促消除粮库存在的火灾隐患。 5、林甸县工信局、粮油检验监测站未认真履行职责，对中储粮林甸直属库粮食储存和安全生产工作监管不得力。 6、林甸县政府督促落实企业安全生产主体责任、部门安全监管责任和履行属地安全监管责任不到位，组织开展“打非治违”和隐患排查治理工作不到位。 （三）事故性质 经调查认定，这是一起火灾责任事故。 四、对有关责任人和责任单位的处理建议 （一）建议移交司法机关处理的人员 1、王文革，男，中储粮林甸直属库电工维修班电工，负责电器设备日常检查、维修。未能及时发现和整改管辖范围内的电器设备存在的安全隐患；违反恶劣天气禁止用电制度，在大风天气未及时关闭用电设备。对事故的发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。 2、肖振华，男，中储粮林甸直属库电工维修班班长，负责电器设备日常检查、维修。未能及时发现和整改管辖范围内的电器设备存在的安全隐患；违反恶劣天气禁止用电制度，在大风天气未及时关闭用电设备。对事故的发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。 3、陈岩，男，中共党员，中储粮林甸直属库综合办主任，具体负责安全工作。在极易发生火灾的大风天气下，擅自指派消防车从事灭火救援以外的浇菜园作业，导致消防设施没有处于战备状态。对事故发生及火势蔓延扩大负有直接责任，建议移交司法机关处理。 4、于国春，男，中共党员，中储粮林甸直属库副主任，分管粮食仓储工作。严重违反林甸直属库作业现场安全防火制度第十条“五级以上大风禁止室外明火作业、六级以上大风禁止室内外一切作业”的规定，指挥作业人员违章作业；作为生产设备设施的主管领导，对机械设备检修、维修、保养工作组织领导不力，致使用电设备带病作业；违反了恶劣天气禁止用电的制度，未在大风天气及时指挥关闭用电设备。对事故的发生负有主要责任，建议移交司法机关处理。 5、罗洪权，男，中共党员，中储粮林甸直属库副主任，分管企业安全生产工作。对企业安全管理不得力，企业内部安全管理制度和员工安全培训不落实；组织开展反“三违”和安全隐患排查整改不力；未按规定定期开展应急演练，且消防管理不严格，致使消防设备被随意调派他用。对事故的发生负有主要责任，建议移交司法机关处理。 6、郜彦平，男，中共党员，中储粮林甸直属库主任，法定代表人，负责企业全面工作。对安全生产不重视，企业内部安全管理不得力。企业内部安全责任制不落实、安全管理制度不落实、员工和各级管理人员安全培训不落实，不重视安全投入，企业的设备设施尤其是用配电方面安全保障能力低，应急装备不完善；组织开展粮库内反“三违”和安全隐患排查整改不得力，现场安全管理混乱；对应急管理不重视，未按规定定期开展应急演练。对事故的发生负有主要责任，建议移交司法机关处理。 （二）建议给予党纪政纪处分的人员 1、麻志伟，男，中共党员，中储粮黑龙江分公司仓储管理处处长，负责粮食仓储管理、直属单位仓储设施的使用管理及维护、指导辖区内的安全生产工作。对中储粮林甸直属库仓储设施使用和管理指导不力，对消防安全工作监督管理不力；组织指导开展“打非治违”和隐患排查治理工作不力。对事故的发生负有重要监管责任，建议给予其撤职、党内严重警告处分。 2、刘杰，男，中共党员，中储粮黑龙江分公司副总经理，负责企业仓储管理、安全生产工作。对企业内部安全管理不力；对仓储安全工作监督指导不力；组织开展“打非治违”和隐患排查治理工作不认真、不细致、不扎实、不彻底。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予其撤职、党内严重警告处分。 3、杨宝兴，男，中共党员，中储粮黑龙江分公司党组书记、总经理，负责企业全面工作。组织建立健全并层层落实安全生产责任制和开展“打非治违”及隐患排查治理工作不力；对林甸直属库企业安全生产主体责任不落实、安全管理混乱问题监督检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其撤职、党内严重警告处分。 4、庞映彪，男，中共党员，中储粮仓储管理部部长，负责公司仓储管理工作。组织开展“打非治违”和隐患排查治理工作不到位；对黑龙江分公司仓储安全工作监管指导不力。对事故发生负有领导责任，建议给予其降级处分。 5、姜云志，男，中共党员，大庆市公安消防支队林甸消防大队参谋，负责花园镇重点单位和列管单位的消防安全监管工作。督促指导企业开展“打非治违”和消防安全隐患排查治理工作不认真、不扎实，对中储粮林甸直属库进行消防设施检查时未发现和督促整改粮库存在的消防隐患。对事故的发生负有监管责任，建议给予其记大过处分。 6、于立忠，男，中共党员，大庆市公安消防支队林甸消防大队大队长，负责本辖区消防监督全面工作。组织开展“打非治违”和消防安全隐患排查治理工作不得力，对辖区消防安全工作监督检查不到位。对事故的发生负有领导责任，建议给予其记过处分。 7、李旭，男，中共党员，林甸县粮油检验监测站站长，负责监督和指导国有粮食购销企业购、销、运、存和安全生产等工作。监督企业落实安全生产主体责任不得力，对中储粮林甸直属库粮食储存和安全生产工作监管不到位。对事故的发生负有监管责任，建议给予其记过处分。 8、田宝库，男，中共党员，林甸县工业和信息化局局长，负责工业和信息化局全面工作。履行安全监管职责不认真，对中储粮林甸直属库粮食储存和安全生产工作监管不到位。对事故的发生负有监管责任，建议给予其记过处分。 9、李洪杰，男，中共党员，林甸县副县长，主管工业和信息化局。对工业和信息化局履行安全监管职责、抓好仓储粮食安全监管工作监督指导不到位。对事故的发生负有领导责任，建议给予其记过处分。 （三）对有关责任单位的处理建议 1、建议按照生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第一项的规定，对中储粮林甸直属库予以行政处罚。 2、建议责成中储粮向国务院作出深刻检查。 3、建议责成林甸县政府向黑龙江省及其大庆市政府作出深刻检查。 五、事故防范措施建议 中储粮林甸直属库“531”火灾事故社会影响恶劣，教训十分深刻。为防止类似事故发生，提出以下防范措施建议： （一）要切实牢固树立和落实科学发展观，认真实施安全发展战略。中储粮及各地区、各有关部门、各类生产经营单位要深刻吸取中储粮林甸直属库“531”火灾事故教训，举一反三，下大力气加强安全生产工作。要按照党中央、国务院的重大决策部署和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要批示指示要求，牢固树立和切实落实科学发展观，认真实施安全发展战略，坚持以人为本、科学发展、安全发展，始终把人民生命财产安全放在首位，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这一不可逾越的红线，坚决纠正一些地方、部门和单位片面追求经济增速、财政收入和规模扩张、利润增长而忽视安全生产的倾向，正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，把安全生产纳入当地经济社会发展整体布局和企业的长远发展全局之中，不断完善体制机制、完善责任体系、完善政策措施，强化考核考评、强化监督检查、强化执行落实，真正把安全生产责任制和各项工作措施任务落到实处，落实到基层和企业，落实到各个环节和岗位，提高整体安全生产和监督管理水平，确保安全生产。 （二）要切实落实企业安全生产主体责任，加强企业的安全管理。中储粮和各类生产经营单位，要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人负责制，坚持 “安全第一、预防为主、综合治理”的方针，切实落实企业安全生产主体责任。要认真贯彻执行安全生产法律法规，建立健全安全责任体系，不断完善各项规章制度和安全操作规程并加以严格执行，坚决治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象；要加强安全教育培训，不断提高全体员工尤其是各级企业管理者的安全意识和技能；要依法加大安全生产投入，推进科技强安，不断改善安全生产条件，保证安全设施齐全有效，提高安全生产保障能力和本质安全水平；要加强安全生产标准化建设，深入持久、持之以恒地开展安全隐患排查治理工作，及时发现和解决各种问题，防患于未然；要加强企业内部的生产管理、技术管理、设备管理、质量管理和现场管理，全面夯实安全生产基础；要加强应急管理，完善应急预案，加强应急演练，建立专兼职应急救援队伍，配备满足需要的应急救援装备和物资，不断提高应对处置事故灾难的能力。 （三）要强化地方政府属地和部门安全监管职责，全面加强安全监管工作。各地要按照党中央、国务院的部署要求，切实加强对安全生产工作的领导，严格落实安全生产行政首长负责制和其他领导“一岗双责”制，把安全生产工作摆在重中之重的位置，以高度的责任感、使命感和紧迫感进一步加强安全生产工作。要全面落实安全生产地方政府属地监管责任，认真落实行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设和经营必须管安全的原则，切实承担起各级政府及其各有关部门的安全监管职责，加强日常的监督检查，监督指导和促进各类生产经营单位尤其是中央企业真正落实安全生产主体责任，完善安全管理体系，落实安全防范措施，提高安全管理水平；要加大执法力度，做到有法必依、执法必严、违法必究，保证和促进安全生产法律法规、规章制度、标准规程的执行与落实；要坚持“谁主管谁负责、谁发证谁负责、谁许可谁负责”的原则，严格“三同时”审查、严格发证许可、严格各项审批，强化源头监管；要按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，严肃认真地查处事故，严厉追究有关责任单位和责任人的责任。 （四）要集中开展消防安全大排查大整治，全面加强消防安全工作。中储粮和各地区、各有关部门、各类生产经营单位要结合目前全国正在全面开展的安全生产大检查活动，利用三个月时间集中开展消防安全大排查、大整治行动并要严格按照“四个一律”的要求，重点排查整治堵塞消防疏散通道和安全出口、采用易燃可燃材料装修、私拉乱接电气线路以及灭火器材毁损等各类消防违法违规行为。对检查发现的一般隐患和问题，责令立即整改消除；对检查发现的重大隐患，要落实整改责任、资金、时限、措施和预案，责令限期整改；对不符合安全条件、严重威胁安全生产的企业和单位，责令立即停产停业整改，提请政府实行挂牌督办，整改后仍达不到要求的要立即关闭；对非法违法生产经营建设行为，要坚决取缔，绝不姑息迁就。与此同时，要全面加强消防安全工作。要加强消防安全宣传教育培训，结合消防安全“防火墙”建设，认真贯彻落实中宣部、公安部、国家安全监管总局等8部门印发的全民消防安全宣传教育纲要（2011-2015）的各项要求，充分利用广播、电视、报纸、互联网等媒体，宣传普及火灾预防、初起火灾扑救以及逃生自救常识，提高社会单位及公众的消防安全意识和技能，尤其要督促生产经营单位加大从业人员的消防安全教育培训和灭火疏散应急演练力度，提高从业人员检查消除火灾隐患、扑救初期火灾、组织疏散逃生、消防宣传教育“四个能力”；要强化消防安全“三同时”工作，特别要针对储存粮食等重要物资和易燃易爆物品的场所，提高消防安全标准，严格“三同时”审查和竣工验收，确保消防等安全设施做到“三同时”；要深化“防火墙”工程建设，深入开展消防安全专项整治，加强消防安全的网格化管理，尤其是人员密集场所和生产、储存、销售、运输易燃易爆等危险品的单位及场所的安全管理与监督。（五）要深入开展“打非治违”工作，切实做到常态化长效化。中储粮和各地区、各有关部门、各类生产经营单位要继续按照国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知 （国办发明电201210号）的要求，以及国务院安全生产委员会的相关部署，坚持不懈地持续开展“打非治违”工作。要充分认识不断深化“打非治违”专项工作的重要性、必要性和“打非治违”工作的艰巨性、长期性、复杂性，牢牢抓住“打非治违”这个安全生产工作的“牛鼻子”不放松、不停顿、不松懈，针对本地区、本部门、本单位的特点和实际情况，进一步完善机制、明确职责、落实责任，继续加强对“打非治违”工作领导和推动。要认真总结前阶段“打非治违”工作的经验，找出存在的突出问题和薄弱环节，对打击非法违法生产经营建设行为不力导致事故发生的地方、部门和单位追究责任。各相关部门要继续保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击和治理矿山、仓储、交通、建筑、消防、危化等重点行业领域的非法违法活动和违规违章行为，加强部门联动、开展联合执法、形成工作合力。对非法违法行为突出的重点地区、重点领域和重点单位实施重拳出击、重点打击、重点治理，对触犯法律的，一律依法严格追究刑事责任。各类生产经营单位要积极开展治理违章违规工作，深入持久地进行自查自纠，及时认真排查和整改企业中存在的对安全生产不重视、安全生产责任制和规章制度不完善不落实、安全投入不到位、安全管理措施不得力、现场管理不达标甚至混乱、培训教育不到位和隐患排查治理不认真、不扎实、不彻底及违章指挥、违章操作、违反劳动纪律现象突出等问题。要立足当前、着眼长远，标本兼治、注重实效，通过强化统筹推进、明确职责分工、建立协调机制、实行考核考评、加强社会监督，进一步促进“打非治违”工作实现制度化、规范化、常态化。黑龙江省大庆市政府中储粮黑龙江分公司林甸直属库“531”火灾事故调查组- 17 -