七年制课颅脑损伤.ppt

第三十章第三十章 颅脑颅脑(l no)(l no)损伤损伤Craniocerebral injury作者作者(zuzh)(zuzh)：无：无 名名第一页，共九十一页。第一节第一节 概述概述(i sh)(i sh)颅脑损伤：多见于交通、工矿等事故，自颅脑损伤：多见于交通、工矿等事故，自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害；常与其他各种锐器、钝器对头部的伤害；常与其他部位的损伤复合部位的损伤复合(fh)(fh)存在。存在。第二页，共九十一页。（一）颅脑颅脑(l no)(l no)损伤方式损伤方式1、直接损伤：直接损伤：直接损伤：直接损伤：暴力直接作用头部引起的损伤暴力直接作用头部引起的损伤暴力直接作用头部引起的损伤暴力直接作用头部引起的损伤 加速性损伤：加速性损伤：加速性损伤：加速性损伤：头部静止头部静止头部静止头部静止外力外力外力外力加速加速加速加速(ji s)(ji s)损伤（着力损伤（着力损伤（着力损伤（着力伤）伤）伤）伤）减速性损伤减速性损伤减速性损伤减速性损伤：头部运动：头部运动：头部运动：头部运动静止物体静止物体静止物体静止物体减速减速减速减速损伤（着力损伤（着力损伤（着力损伤（着力伤、对冲伤）伤、对冲伤）伤、对冲伤）伤、对冲伤）挤压性损伤：挤压性损伤：挤压性损伤：挤压性损伤：两个不同方向的外力两个不同方向的外力两个不同方向的外力两个不同方向的外力头部头部头部头部颅骨变形颅骨变形颅骨变形颅骨变形损损损损伤伤伤伤第三页，共九十一页。2、间接间接(jin ji)(jin ji)损伤：损伤：坠落伤：坠落伤：坠落伤：坠落伤：坠落时坠落时坠落时坠落时外力外力外力外力脊柱脊柱脊柱脊柱颅底和脑损伤颅底和脑损伤颅底和脑损伤颅底和脑损伤摔鞭伤：摔鞭伤：外力外力外力外力躯干躯干躯干躯干加速运动加速运动加速运动加速运动头部摔鞭样动作头部摔鞭样动作头部摔鞭样动作头部摔鞭样动作(dngzu)(dngzu)延髓与脊髓损伤延髓与脊髓损伤延髓与脊髓损伤延髓与脊髓损伤 创伤性窒息：胸部挤压后创伤性窒息：胸部挤压后创伤性窒息：胸部挤压后创伤性窒息：胸部挤压后压力压力压力压力 上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉上胸、肩颈、上胸、肩颈、上胸、肩颈、上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜及脑组织出现点状出血。头面皮肤和粘膜及脑组织出现点状出血。头面皮肤和粘膜及脑组织出现点状出血。头面皮肤和粘膜及脑组织出现点状出血。第四页，共九十一页。（二）分类分类(fn li)(fn li)：国际上通用的是国际上通用的是国际上通用的是国际上通用的是GCSGCS分类法分类法分类法分类法 轻型：轻型：轻型：轻型：13151315分，昏迷分，昏迷分，昏迷分，昏迷2020分钟分钟 中型：中型：中型：中型：912912分，昏迷分，昏迷分，昏迷分，昏迷20分分分分6h6h 重型：重型：重型：重型：3838分分6h6h 运动反应运动反应运动反应运动反应 计分计分计分计分 言语反应言语反应言语反应言语反应 计分计分计分计分 睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应 计分计分计分计分 按吩咐动作按吩咐动作按吩咐动作按吩咐动作 6 6 正确正确正确正确 5 5 自动自动自动自动(zdng)(zdng)睁眼睁眼睁眼睁眼 4 4 定位反应定位反应定位反应定位反应 5 5 不当不当不当不当 4 4 呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 屈曲反应屈曲反应屈曲反应屈曲反应 4 4 错乱错乱错乱错乱 3 3 刺疼睁眼刺疼睁眼刺疼睁眼刺疼睁眼 2 2 过屈反应过屈反应过屈反应过屈反应 3 3 难辨难辨难辨难辨 2 2 不睁眼不睁眼不睁眼不睁眼 1 1 伸展反应伸展反应伸展反应伸展反应 2 2 不语不语不语不语 1 1 无反应无反应无反应无反应 1 1第五页，共九十一页。头皮损伤（头皮损伤（scalp injury）颅骨颅骨(lg)(lg)骨折（骨折（skull fracture）脑损伤（脑损伤（brain injury）可单独发生，也可合并发生，重点是脑损伤可单独发生，也可合并发生，重点是脑损伤第六页，共九十一页。头皮头皮(tup)(tup)解剖解剖第二节第二节 头皮头皮(tup)(tup)损伤损伤 Scalp injury第七页，共九十一页。、头皮血肿头皮血肿：原因原因原因原因(yunyn)(yunyn)：钝器所致，按部位分：钝器所致，按部位分：钝器所致，按部位分：钝器所致，按部位分：1 1）皮下血肿）皮下血肿）皮下血肿）皮下血肿 ：范围小，四周肿胀，中央凹陷范围小，四周肿胀，中央凹陷易误认为凹陷性骨折，需靠易误认为凹陷性骨折，需靠x x线区别。线区别。线区别。线区别。2）帽状腱膜下血肿）帽状腱膜下血肿：此层组织疏松，范围：此层组织疏松，范围大，儿童、体弱者、老年人大，儿童、体弱者、老年人休克。休克。3 3）骨膜下血肿：）骨膜下血肿：）骨膜下血肿：）骨膜下血肿：以骨缝为界，局限于某一颅以骨缝为界，局限于某一颅骨范围内。骨范围内。第八页，共九十一页。治疗：小的头皮血肿，治疗：小的头皮血肿，12周自行周自行(zxng)(zxng)吸吸收。大的头皮血肿，收。大的头皮血肿，46周自行吸收，可周自行吸收，可适当加压包扎，防止血肿扩大。同时预防适当加压包扎，防止血肿扩大。同时预防感染应用抗生素，感染应用抗生素，一般不穿刺抽吸以免感一般不穿刺抽吸以免感染。染。第九页，共九十一页。二、头皮二、头皮(tup)(tup)裂伤裂伤 Scalp Laceration 多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多休休休休克克克克 处理处理处理处理(chl)(chl)：清创缝合、止血。清创缝合、止血。清创缝合、止血。清创缝合、止血。1 1清创时清创时清创时清创时 注意检查有无骨折或碎骨片注意检查有无骨折或碎骨片注意检查有无骨折或碎骨片注意检查有无骨折或碎骨片,如发现有如发现有如发现有如发现有CSFCSF或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理，硬脑膜或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理，硬脑膜或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理，硬脑膜或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理，硬脑膜修补。修补。修补。修补。2 2清创缝合时限可放宽至清创缝合时限可放宽至清创缝合时限可放宽至清创缝合时限可放宽至2424小时。小时。小时。小时。预防感染，应用抗生素。预防感染，应用抗生素。预防感染，应用抗生素。预防感染，应用抗生素。第十页，共九十一页。三、头皮三、头皮(tup)(tup)撕脱伤撕脱伤 scalp avulsion 少见，多因发辫卷入车轮所致，大块头皮自帽状腱膜或骨膜少见，多因发辫卷入车轮所致，大块头皮自帽状腱膜或骨膜少见，多因发辫卷入车轮所致，大块头皮自帽状腱膜或骨膜少见，多因发辫卷入车轮所致，大块头皮自帽状腱膜或骨膜撕脱，致失血性或疼痛性休克。撕脱，致失血性或疼痛性休克。撕脱，致失血性或疼痛性休克。撕脱，致失血性或疼痛性休克。治疗：应在压迫止血、抗休克、感染治疗：应在压迫止血、抗休克、感染治疗：应在压迫止血、抗休克、感染治疗：应在压迫止血、抗休克、感染(gnrn)(gnrn)、清创的前提下、清创的前提下、清创的前提下、清创的前提下 原位缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。原位缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。原位缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。原位缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。皮瓣脱离但完整，皮瓣脱离但完整，皮瓣脱离但完整，皮瓣脱离但完整，6h，行血管吻合后行全层缝合或，行血管吻合后行全层缝合或，行血管吻合后行全层缝合或，行血管吻合后行全层缝合或中厚皮瓣植皮术；中厚皮瓣植皮术；中厚皮瓣植皮术；中厚皮瓣植皮术；若皮瓣挫伤重或污染重，游离植皮。若皮瓣挫伤重或污染重，游离植皮。骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，邮骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，邮票式植皮。票式植皮。第十一页，共九十一页。颅骨骨折（颅骨骨折（Skull fracture）指颅骨受暴）指颅骨受暴力作用使颅骨结构发生改变力作用使颅骨结构发生改变(gibin)(gibin)。颅骨。颅骨骨折不一定合并严重的脑损伤，无颅骨骨折不一定合并严重的脑损伤，无颅骨骨折，也可能合并严重的脑损伤。骨折，也可能合并严重的脑损伤。第三节第三节颅骨颅骨(lg)(lg)骨折（骨折（skull fracture）第十二页，共九十一页。一）、发生(fshng)(fshng)机制颅骨骨折的性质颅骨骨折的性质(xngzh)(xngzh)和范围取决于致伤物的大小和和范围取决于致伤物的大小和速度速度外力作用于头部的方向和部位外力作用于头部的方向和部位第十三页，共九十一页。二）二）分类：分类：按部位分：按部位分：按部位分：按部位分：1、颅盖骨折、颅盖骨折、颅盖骨折、颅盖骨折 2 2、颅底骨折、颅底骨折 按形态分：按形态分：按形态分：按形态分：1 1、线性骨折、线性骨折、线性骨折、线性骨折 2 2、凹陷、凹陷、凹陷、凹陷(oxin)(oxin)性骨折性骨折性骨折性骨折 3 3、粉碎性骨折粉碎性骨折粉碎性骨折粉碎性骨折 4 4、洞性（穿入）骨折、洞性（穿入）骨折、洞性（穿入）骨折、洞性（穿入）骨折 按是否与外界相通按是否与外界相通按是否与外界相通按是否与外界相通 ：1 1、闭合性骨折、闭合性骨折、闭合性骨折、闭合性骨折 2 2、开放性骨折、开放性骨折、开放性骨折、开放性骨折 第十四页，共九十一页。、线性骨折、线性骨折(gzh)(gzh)linear fracture 颅盖骨线性骨折颅盖骨线性骨折(gzh)(gzh)发生率很高，通过发生率很高，通过xray或或CT确诊。确诊。第十五页，共九十一页。通过骨折部位的通过骨折部位的x线切位，可了解线切位，可了解(lioji)(lioji)凹陷深度，凹陷深度，CT不仅了解骨折，还不仅了解骨折，还可了解有无脑损伤。可了解有无脑损伤。凹陷凹陷(oxin)性性骨折骨折第十六页，共九十一页。临床表现和诊断(zhndun)(zhndun)凹陷的骨片压迫脑组织凹陷的骨片压迫脑组织定位体征、定位体征、局限性癫痫或颅内血肿局限性癫痫或颅内血肿(xuzhng)(xuzhng)若伤及静脉窦若伤及静脉窦致命性大出血致命性大出血第十七页，共九十一页。治疗：治疗：1 1）单纯颅盖骨线性骨折无需特殊处理，应注意有无脑损）单纯颅盖骨线性骨折无需特殊处理，应注意有无脑损）单纯颅盖骨线性骨折无需特殊处理，应注意有无脑损）单纯颅盖骨线性骨折无需特殊处理，应注意有无脑损伤。伤。伤。伤。2 2）通过脑膜血管）通过脑膜血管(xugun)(xugun)沟或静脉窦时，易引起硬膜沟或静脉窦时，易引起硬膜外血肿。通过气窦者可引起颅内积气。外血肿。通过气窦者可引起颅内积气。3 3）凹陷的骨片深度）凹陷的骨片深度）凹陷的骨片深度）凹陷的骨片深度1cm1cm；重要功能区；刺入脑内；重要功能区；刺入脑内；重要功能区；刺入脑内；重要功能区；刺入脑内；引起瘫痪、失语或癫痫者应积极手术引起瘫痪、失语或癫痫者应积极手术引起瘫痪、失语或癫痫者应积极手术引起瘫痪、失语或癫痫者应积极手术严密观察病情变化或严密观察病情变化或CTCT检查，早期发现颅内情况。检查，早期发现颅内情况。检查，早期发现颅内情况。检查，早期发现颅内情况。第十八页，共九十一页。二、颅底骨折二、颅底骨折(gzh)(gzh)（skull base fracture 颅底部的线性骨折多为颅底部的线性骨折多为颅底部的线性骨折多为颅底部的线性骨折多为颅盖部骨折延伸至颅底，颅盖部骨折延伸至颅底，颅盖部骨折延伸至颅底，颅盖部骨折延伸至颅底，也可有间接暴力引起。也可有间接暴力引起。也可有间接暴力引起。也可有间接暴力引起。根据发生部位根据发生部位根据发生部位根据发生部位(bwi)(bwi)分为：分为：分为：分为：一）颅前窝骨折一）颅前窝骨折一）颅前窝骨折一）颅前窝骨折 二）颅中窝骨折二）颅中窝骨折二）颅中窝骨折二）颅中窝骨折 三）颅后窝骨折三）颅后窝骨折三）颅后窝骨折三）颅后窝骨折 CSFCSF漏、颅漏、颅漏、颅漏、颅N N损伤、迟损伤、迟损伤、迟损伤、迟发瘀斑发瘀斑发瘀斑发瘀斑第十九页，共九十一页。三种颅底骨折三种颅底骨折(gzh)(gzh)的比较的比较第二十页，共九十一页。熊猫眼征第二十一页，共九十一页。颅底骨折颅底骨折(gzh)(gzh)的诊断：的诊断：主要靠临床表现：主要靠临床表现：CSF漏、颅漏、颅N损伤、迟发瘀斑。损伤、迟发瘀斑。CSF漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测。检测。若出现若出现(chxin)(chxin)CSF漏或蝶窦筛窦破裂漏或蝶窦筛窦破裂开放性骨开放性骨折（内开放性骨折）。折（内开放性骨折）。第二十二页，共九十一页。xray可显示颅内积气，可显示颅内积气，3050%显示显示骨折线，骨折线，CT明确明确(mngqu)(mngqu)有无骨折及脑损伤。有无骨折及脑损伤。第二十三页，共九十一页。颅底骨折颅底骨折(gzh)(gzh)的治疗：的治疗：本身无需特殊治疗，重点本身无需特殊治疗，重点(zhngdin)(zhngdin)在于脑损在于脑损伤和伤和CSFCSF漏，脑漏，脑漏，脑漏，脑N N损伤。损伤。损伤。损伤。第二十四页，共九十一页。第第四四节节 脑损伤脑损伤 brain injury概述(i sh)(i sh)一）分类按伤后脑组织与外界相通与否按伤后脑组织与外界相通与否开放性脑损伤开放性脑损伤 open brain injurybrain injury：锐器或火器直接所致，头皮裂伤，颅骨骨锐器或火器直接所致，头皮裂伤，颅骨骨折和脑膜破裂折和脑膜破裂(pli)(pli)，CSF漏。漏。闭合性脑损伤闭合性脑损伤 closed brain injurybrain injury：钝器所伤、间接暴力，或有头皮裂伤，颅：钝器所伤、间接暴力，或有头皮裂伤，颅骨骨折，脑膜完整，无骨骨折，脑膜完整，无CSF漏。漏。第二十五页，共九十一页。脑震荡 原发性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤 脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 继发性脑损伤继发性脑损伤继发性脑损伤继发性脑损伤 脑肿胀脑肿胀脑肿胀脑肿胀(zhngzhng)(zhngzhng)颅内血肿颅内血肿颅内血肿颅内血肿第二十六页，共九十一页。二）、脑损伤的发生二）、脑损伤的发生(fshng)(fshng)机制机制 两种作用力：两种作用力：两种作用力：两种作用力：1 1、接触力、接触力、接触力、接触力(冲击力、冲击伤）：冲击力、冲击伤）：物体与头部直接物体与头部直接物体与头部直接物体与头部直接(zhji)(zhji)碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内陷碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内陷碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内陷碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受伤轻可和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受伤轻可和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受伤轻可和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受伤轻可无昏迷。无昏迷。无昏迷。无昏迷。2 2、惯性力：、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速来源于受伤瞬间头部的减速或加速来源于受伤瞬间头部的减速或加速来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致多处或底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致多处或底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致多处或底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致多处或弥散性脑损伤弥散性脑损伤弥散性脑损伤弥散性脑损伤。第二十七页，共九十一页。冲击冲击(chngj)(chngj)伤（伤（impact lesion）：将受力侧：将受力侧的脑损伤称。的脑损伤称。对冲伤（对冲伤（contrecoup lesion）：发生：发生在受力侧的对冲部位的损伤。如枕部着地在受力侧的对冲部位的损伤。如枕部着地时引起的额极、颞极及底面的脑损伤。颞时引起的额极、颞极及底面的脑损伤。颞部损伤引起的对侧颞叶的损伤。部损伤引起的对侧颞叶的损伤。第二十八页，共九十一页。二）、原发性脑损伤和继发性脑损伤二）、原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤（原发性脑损伤（原发性脑损伤（原发性脑损伤（primary brain injuryprimary brain injury）：）：）：）：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有：脑震荡、指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有：脑震荡、指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有：脑震荡、指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤。脑挫裂伤、原发性脑干损伤。脑挫裂伤、原发性脑干损伤。脑挫裂伤、原发性脑干损伤。继发性脑损伤（继发性脑损伤（继发性脑损伤（继发性脑损伤（secodary brain injury）：）：）：）：指受伤一定时间后发现的脑受损病变，主要有：脑水肿指受伤一定时间后发现的脑受损病变，主要有：脑水肿指受伤一定时间后发现的脑受损病变，主要有：脑水肿指受伤一定时间后发现的脑受损病变，主要有：脑水肿（继发于脑挫裂伤）、颅内血肿（继发于脑挫裂伤）、颅内血肿（继发于脑挫裂伤）、颅内血肿（继发于脑挫裂伤）、颅内血肿(xuzhng)(xuzhng)（继发于颅骨骨（继发于颅骨骨（继发于颅骨骨（继发于颅骨骨折、硬脑膜、脑的出血）。折、硬脑膜、脑的出血）。折、硬脑膜、脑的出血）。折、硬脑膜、脑的出血）。区别原发性脑损伤（不需手术）还是继发性脑损伤区别原发性脑损伤（不需手术）还是继发性脑损伤（需手术治疗）在临床上很重要，两者可能并存。（需手术治疗）在临床上很重要，两者可能并存。第二十九页，共九十一页。、脑震荡、脑震荡（cerebral concussioncerebral concussion）一）发生机制和病理一）发生机制和病理一）发生机制和病理一）发生机制和病理 意识障碍与脑干网状结构受损有关意识障碍与脑干网状结构受损有关意识障碍与脑干网状结构受损有关意识障碍与脑干网状结构受损有关原因与原因与CSFCSF的冲击、的冲击、ICPICP变化、脑血管功能紊乱、变化、脑血管功能紊乱、变化、脑血管功能紊乱、变化、脑血管功能紊乱、脑干受牵拉或扭曲有关脑干受牵拉或扭曲有关脑干受牵拉或扭曲有关脑干受牵拉或扭曲有关 以往认为是暂时的脑功能障碍，无可见的器质性损害以往认为是暂时的脑功能障碍，无可见的器质性损害以往认为是暂时的脑功能障碍，无可见的器质性损害以往认为是暂时的脑功能障碍，无可见的器质性损害近年来研究发现：神经元线粒体、轴突肿胀、间近年来研究发现：神经元线粒体、轴突肿胀、间近年来研究发现：神经元线粒体、轴突肿胀、间近年来研究发现：神经元线粒体、轴突肿胀、间质水肿质水肿质水肿质水肿(shuzhng)(shuzhng)；CSF中、乙酰胆碱、钾离子升高，中、乙酰胆碱、钾离子升高，中、乙酰胆碱、钾离子升高，中、乙酰胆碱、钾离子升高，轴突传导或脑组织代谢的酶紊乱。轴突传导或脑组织代谢的酶紊乱。轴突传导或脑组织代谢的酶紊乱。轴突传导或脑组织代谢的酶紊乱。临床资料显示：半数病人有器质性损害。临床资料显示：半数病人有器质性损害。临床资料显示：半数病人有器质性损害。临床资料显示：半数病人有器质性损害。第三十页，共九十一页。二）临床表现：二）临床表现：1 1、短暂的意识障碍：数秒、数分钟，一般不超过、短暂的意识障碍：数秒、数分钟，一般不超过、短暂的意识障碍：数秒、数分钟，一般不超过、短暂的意识障碍：数秒、数分钟，一般不超过半小时。半小时。半小时。半小时。2 2、自主神经和脑干功能紊乱、自主神经和脑干功能紊乱(wnlun)(wnlun)：面色苍白、：面色苍白、瞳孔变化、冷汗、瞳孔变化、冷汗、BPpRBPpR。3、逆行性健忘（近事遗忘）：清醒后多不能回、逆行性健忘（近事遗忘）：清醒后多不能回忆受伤当时及至伤前一段时间内的情况忆受伤当时及至伤前一段时间内的情况（提示近记（提示近记（提示近记（提示近记忆中枢忆中枢忆中枢忆中枢海马回受损的结果）。海马回受损的结果）。海马回受损的结果）。海马回受损的结果）。4 4、头昏、头痛、无力、失眠、记忆力下降等，、头昏、头痛、无力、失眠、记忆力下降等，短期内（数日数周）自行恢复。短期内（数日数周）自行恢复。5 5、N SN S查体无阳性体征查体无阳性体征查体无阳性体征查体无阳性体征 6 6、CSF CSF 无红细胞、无红细胞、CTCT正常正常正常正常第三十一页，共九十一页。三）：治疗(zhlio)(zhlio)无特殊治疗无特殊治疗(zhlio)(zhlio)，休息一周。，休息一周。消除心理压力消除心理压力第三十二页，共九十一页。二、脑挫裂伤二、脑挫裂伤（cerebral contusion and laceration）病理病理大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂大者为片状出血，白质广泛碎裂(su li)(su li)、坏、坏死、出血。死、出血。镜下：伤灶中央为血块，四周为碎烂或坏镜下：伤灶中央为血块，四周为碎烂或坏死的皮层组织以及星茫状出血。死的皮层组织以及星茫状出血。第三十三页，共九十一页。转归：转归：继发性改变：脑水肿和颅内血肿有临床意义。脑水肿为血继发性改变：脑水肿和颅内血肿有临床意义。脑水肿为血继发性改变：脑水肿和颅内血肿有临床意义。脑水肿为血继发性改变：脑水肿和颅内血肿有临床意义。脑水肿为血源性水肿，在伤后早期发生，源性水肿，在伤后早期发生，源性水肿，在伤后早期发生，源性水肿，在伤后早期发生，3 37 7日达高峰日达高峰日达高峰日达高峰 。轻者：脑水肿消退轻者：脑水肿消退轻者：脑水肿消退轻者：脑水肿消退 瘢痕瘢痕瘢痕瘢痕(bn hn)(bn hn)、囊肿或硬脑膜粘连、囊肿或硬脑膜粘连、囊肿或硬脑膜粘连、囊肿或硬脑膜粘连 外伤性癫痫，外伤性癫痫，外伤性癫痫，外伤性癫痫，若蛛网膜与软脑膜粘连若蛛网膜与软脑膜粘连若蛛网膜与软脑膜粘连若蛛网膜与软脑膜粘连外伤性脑积水外伤性脑积水外伤性脑积水外伤性脑积水。广泛的脑挫裂伤，在数周以后。广泛的脑挫裂伤，在数周以后。广泛的脑挫裂伤，在数周以后。广泛的脑挫裂伤，在数周以后外伤性脑萎缩外伤性脑萎缩外伤性脑萎缩外伤性脑萎缩。第三十四页，共九十一页。一）临床表现一）临床表现：1、意识障碍：、意识障碍：伤后即出现，多在半小时以上，重伤后即出现，多在半小时以上，重者可长期昏迷，少数范围局限的脑挫裂伤，可不出者可长期昏迷，少数范围局限的脑挫裂伤，可不出现早期现早期(zoq)(zoq)的意识障碍。的意识障碍。2、头痛、恶心、呕吐：、头痛、恶心、呕吐：与与ICP 、植物神经功能、植物神经功能紊乱或外伤性紊乱或外伤性SAH刺激脑膜有关。刺激脑膜有关。CSF呈血性。呈血性。呕吐与呕吐中枢受呕吐与呕吐中枢受CSF冲击、冲击、SAH刺激脑膜或刺激脑膜或前庭神经有关前庭神经有关第三十五页，共九十一页。3、颅内压增高与生命体征变化、颅内压增高与生命体征变化、颅内压增高与生命体征变化、颅内压增高与生命体征变化：轻中度挫伤生命体征：轻中度挫伤生命体征：轻中度挫伤生命体征：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿ICP BPICP BP、PP、R R、瞳孔不等大及锥体束征，、瞳孔不等大及锥体束征，、瞳孔不等大及锥体束征，、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。应高度怀疑脑疝可能。应高度怀疑脑疝可能。应高度怀疑脑疝可能。4 4、局灶症状与体征：、局灶症状与体征：受伤受伤受伤受伤(shu shng)(shu shng)当时立即出现与伤当时立即出现与伤当时立即出现与伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。灶相应的神经功能障碍或体征。灶相应的神经功能障碍或体征。灶相应的神经功能障碍或体征。运动区：运动区：运动区：运动区：对侧肢体活动障碍，锥体束征。对侧肢体活动障碍，锥体束征。对侧肢体活动障碍，锥体束征。对侧肢体活动障碍，锥体束征。语言中枢语言中枢语言中枢语言中枢失语失语失语失语哑区哑区无局部症状或体征无局部症状或体征第三十六页，共九十一页。二）：诊断(zhndun)(zhndun)：1、外伤史。外伤史。2、伤后立即出现、伤后立即出现(chxin)(chxin)的意识障碍。的意识障碍。3、局灶症状和体征。、局灶症状和体征。4、ICP。5、CT检查。检查。6、腰穿：慎用。、腰穿：慎用。第三十七页，共九十一页。CT检查检查(jinch)(jinch)目的目的:脑挫裂伤的具体部位、脑挫裂伤的具体部位、脑挫裂伤的具体部位、脑挫裂伤的具体部位、范围：伤灶表现为低密范围：伤灶表现为低密范围：伤灶表现为低密范围：伤灶表现为低密度区内有散在的点、片度区内有散在的点、片度区内有散在的点、片度区内有散在的点、片状高密度出血灶影。状高密度出血灶影。状高密度出血灶影。状高密度出血灶影。脑水肿的程度（呈脑水肿的程度（呈脑水肿的程度（呈脑水肿的程度（呈低密度）。低密度）。低密度）。低密度）。有无脑室有无脑室(nosh)(nosh)受压、受压、中线结构移位情况。中线结构移位情况。第三十八页，共九十一页。三）：治疗(zhlio)(zhlio)和预后1、严密观察病情、严密观察病情：一般检测（意识、瞳孔、生命体一般检测（意识、瞳孔、生命体一般检测（意识、瞳孔、生命体一般检测（意识、瞳孔、生命体征）和特殊检测（征）和特殊检测（征）和特殊检测（征）和特殊检测（ICPICP监护、监护、监护、监护、CTCT）。）。）。）。2、一般处理、一般处理 头位、体位：头部抬高头位、体位：头部抬高头位、体位：头部抬高头位、体位：头部抬高1515、翻身。、翻身。呼吸道通畅：吸痰、气管切开、呼吸机呼吸道通畅：吸痰、气管切开、呼吸机营养支持：营养支持：营养支持：营养支持：IVIV给予脂肪乳、氨基酸；鼻饲肠内给予脂肪乳、氨基酸；鼻饲肠内营养，水、电解质平衡。营养，水、电解质平衡。躁动和癫痫的处理：躁动应查明原因、警惕脑疝躁动和癫痫的处理：躁动应查明原因、警惕脑疝躁动和癫痫的处理：躁动应查明原因、警惕脑疝躁动和癫痫的处理：躁动应查明原因、警惕脑疝前兆前兆前兆前兆(qinzho)(qinzho)；治疗癫痫持续状态。；治疗癫痫持续状态。；治疗癫痫持续状态。；治疗癫痫持续状态。第三十九页，共九十一页。高热的处理：冬眠低温高热的处理：冬眠低温高热的处理：冬眠低温高热的处理：冬眠低温 脑保护、促醒和功能恢复治疗：巴比妥类药物；神经节脑保护、促醒和功能恢复治疗：巴比妥类药物；神经节脑保护、促醒和功能恢复治疗：巴比妥类药物；神经节脑保护、促醒和功能恢复治疗：巴比妥类药物；神经节苷脂、胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺、能量合剂等；高压氧治苷脂、胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺、能量合剂等；高压氧治苷脂、胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺、能量合剂等；高压氧治苷脂、胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺、能量合剂等；高压氧治疗。疗。疗。疗。3 3、防止脑水肿或脑肿胀、防止脑水肿或脑肿胀、防止脑水肿或脑肿胀、防止脑水肿或脑肿胀4、手术治疗、手术治疗 指征指征指征指征 继发性脑水肿严重，脱水无效。继发性脑水肿严重，脱水无效。继发性脑水肿严重，脱水无效。继发性脑水肿严重，脱水无效。颅内血肿清除后，脑压持续增高。颅内血肿清除后，脑压持续增高。颅内血肿清除后，脑压持续增高。颅内血肿清除后，脑压持续增高。脑挫裂伤灶或血肿清除后，病情加重脑挫裂伤灶或血肿清除后，病情加重脑挫裂伤灶或血肿清除后，病情加重脑挫裂伤灶或血肿清除后，病情加重(jizhng)(jizhng)脑疝者脑疝者脑疝者脑疝者 手术方法：挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压手术方法：挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压手术方法：挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压手术方法：挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压或去出骨瓣减压。或去出骨瓣减压。或去出骨瓣减压。或去出骨瓣减压。第四十页，共九十一页。三、弥散三、弥散(msn)(msn)性轴索损伤（性轴索损伤（diffuse axonal injury 定义定义定义定义(dngy)(dngy):是头部遭受加速性旋转外力作用时，因是头部遭受加速性旋转外力作用时，因是头部遭受加速性旋转外力作用时，因是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。占中型脑损伤的征的损伤。占中型脑损伤的征的损伤。占中型脑损伤的征的损伤。占中型脑损伤的28%50%28%50%。预后差。预后差。预后差。预后差。第四十一页，共九十一页。一）病理(bngl)(bngl)：脑的扭曲变形，产生剪脑的扭曲变形，产生剪脑的扭曲变形，产生剪脑的扭曲变形，产生剪力牵拉作用，造成力牵拉作用，造成力牵拉作用，造成力牵拉作用，造成(zo(zo chn)chn)脑白质广泛性轴索脑白质广泛性轴索脑白质广泛性轴索脑白质广泛性轴索损伤。好发于神经轴索损伤。好发于神经轴索损伤。好发于神经轴索损伤。好发于神经轴索聚集区，如胼胝体、脑聚集区，如胼胝体、脑聚集区，如胼胝体、脑聚集区，如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小干、灰白质交界处、小干、灰白质交界处、小干、灰白质交界处、小脑、内囊和基底节等。脑、内囊和基底节等。脑、内囊和基底节等。脑、内囊和基底节等。肉眼：可见损伤区出血肉眼：可见损伤区出血肉眼：可见损伤区出血肉眼：可见损伤区出血灶，不伴有脑挫裂伤和灶，不伴有脑挫裂伤和灶，不伴有脑挫裂伤和灶，不伴有脑挫裂伤和颅内血肿。颅内血肿。颅内血肿。颅内血肿。第四十二页，共九十一页。二）分级(fn j)(fn j)：根据病理分为根据病理分为(fn wi)(fn wi)三级三级级：镜下发现轴索球，分布于轴索聚集级：镜下发现轴索球，分布于轴索聚集区，以胼胝体和矢状窦旁白质区为主。区，以胼胝体和矢状窦旁白质区为主。级：级：级级+肉眼可见胼胝体有撕裂出肉眼可见胼胝体有撕裂出血灶。血灶。级：级：级级+脑干上端背外侧组织撕裂脑干上端背外侧组织撕裂出血灶。出血灶。第四十三页，共九十一页。三）临床表现意识障碍：伤后立即昏迷，持续时间长。瞳孔和眼球运动改变：单侧或双侧瞳孔散大，广泛(gungfn)(gungfn)损伤者双眼向受伤对侧和向下凝视第四十四页，共九十一页。四）诊断(zhndun)(zhndun)伤后持续昏迷伤后持续昏迷6h;6h;CTCT显示显示胼胝体、脑干、内囊区和基底节、灰白质交界处胼胝体、脑干、内囊区和基底节、灰白质交界处胼胝体、脑干、内囊区和基底节、灰白质交界处胼胝体、脑干、内囊区和基底节、灰白质交界处多个多个多个多个(du)(du)点状、片状出血点；点状、片状出血点；点状、片状出血点；点状、片状出血点；ICPICP正常，临床状况差；伤后持续植物状态；伤后持续植物状态；伤后弥漫性脑萎缩；尸检可见特征性病理改变第四十五页，共九十一页。五）治疗(zhlio)(zhlio)和预后 呼吸道通畅呼吸道通畅 过度换气、吸氧过度换气、吸氧 低温低温脱水、激素 巴比妥类巴比妥类 钙拮抗剂（尼莫通）钙拮抗剂（尼莫通）手术手术(shush)(shush)治疗治疗预后极差预后极差第四十六页，共九十一页。四、原发性脑干损伤四、原发性脑干损伤(snshng)(snshng)（primary Brain Stem Injury）分原发性：分原发性：受伤当时直接发生的受伤当时直接发生的受伤当时直接发生的受伤当时直接发生的 继发性：继发性：继发性：继发性：是由于颅内血肿或脑水肿引起的脑疝所致是由于颅内血肿或脑水肿引起的脑疝所致是由于颅内血肿或脑水肿引起的脑疝所致是由于颅内血肿或脑水肿引起的脑疝所致 一）病因：一）病因：一）病因：一）病因：头部侧方受力同侧小脑幕缘挫伤头部侧方受力同侧小脑幕缘挫伤头部侧方受力同侧小脑幕缘挫伤头部侧方受力同侧小脑幕缘挫伤(cushng)(cushng)脑干；前额脑干；前额脑干；前额脑干；前额受伤，斜坡冲；枕后着力，枕骨大孔缘撞击脑干；受伤，斜坡冲；枕后着力，枕骨大孔缘撞击脑干；受伤，斜坡冲；枕后着力，枕骨大孔缘撞击脑干；受伤，斜坡冲；枕后着力，枕骨大孔缘撞击脑干；旋转性损伤旋转性损伤旋转性损伤旋转性损伤中，脑干遭受牵拉和扭转受伤；中，脑干遭受牵拉和扭转受伤；中，脑干遭受牵拉和扭转受伤；中，脑干遭受牵拉和扭转受伤；挥鞭性损伤，延髓与颈髓损伤；挥鞭性损伤，延髓与颈髓损伤；挥鞭性损伤，延髓与颈髓损伤；挥鞭性损伤，延髓与颈髓损伤；坠落伤引起延髓损伤。坠落伤引起延髓损伤。坠落伤引起延髓损伤。坠落伤引起延髓损伤。二）病理：脑干神经组织结构紊乱，轴突裂断、挫伤、软化。二）病理：脑干神经组织结构紊乱，轴突裂断、挫伤、软化。二）病理：脑干神经组织结构紊乱，轴突裂断、挫伤、软化。二）病理：脑干神经组织结构紊乱，轴突裂断、挫伤、软化。第四十七页，共九十一页。三）、临床表现三）、临床表现1、意识障碍：伤后立即昏迷，持续长。与脑干网、意识障碍：伤后立即昏迷，持续长。与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关。状结构受损、上行激活系统功能障碍有关。2、瞳孔变化：不等大，极度缩小或忽大忽小，对光、瞳孔变化：不等大，极度缩小或忽大忽小，对光反射无常，眼球位置不正或同向凝视（与中脑损伤反射无常，眼球位置不正或同向凝视（与中脑损伤有关）。有关）。3、锥体束征及去大脑强直：病理反射阳性，肌张力、锥体束征及去大脑强直：病理反射阳性，肌张力增高，中枢性瘫痪。增高，中枢性瘫痪。4、生命、生命(shngmng)(shngmng)体征紊乱：伤及延髓呼吸、循环中枢。体征紊乱：伤及延髓呼吸、循环中枢。第四十八页，共九十一页。四）诊断(zhndun)(zhndun)与治疗病史体征辅助检查：CT及及MRI可发现可发现(fxin)(fxin)脑干内有小的出脑干内有小的出血灶。脑干听觉诱发电位。血灶。脑干听觉诱发电位。治疗同脑挫裂伤治疗同脑挫裂伤预后差预后差第四十九页，共九十一页。六、丘脑(qino)(qino)下部损伤 自助神经系统的皮质下自助神经系统的皮质下自助神经系统的皮质下自助神经系统的皮质下中枢，与机体的内脏活中枢，与机体的内脏活中枢，与机体的内脏活中枢，与机体的内脏活动、代谢、内分泌、体动、代谢、内分泌、体动、代谢、内分泌、体动、代谢、内分泌、体温温温温(twn)(twn)、意识和睡眠有、意识和睡眠有、意识和睡眠有、意识和睡眠有关。关。关。关。多伴有其他脑挫裂伤、多伴有其他脑挫裂伤、多伴有其他脑挫裂伤、多伴有其他脑挫裂伤、颅底骨折。颅底骨折。颅底骨折。颅底骨折。病理：局灶性出血、水病理：局灶性出血、水病理：局灶性出血、水病理：局灶性出血、水肿，垂体、垂体柄出血、肿，垂体、垂体柄出血、肿，垂体、垂体柄出血、肿，垂体、垂体柄出血、坏死坏死坏死坏死第五十页，共九十一页。临床表现和治疗(zhlio)(zhlio)意识改变体温调节(tioji)(tioji)障碍尿崩症消化道出血循环呼吸紊乱糖代谢紊乱第五十一页，共九十一页。第五节第五节 颅内血肿颅内血肿(xuzhng)(xuzhng)（intracranial hematoma ）颅内血肿是颅脑颅内血肿是颅脑(l no)(l no)损伤中最常见最严重的继损伤中最常见最严重的继发病变，占发病变，占10%和重型的和重型的40%50%按血肿的来源和部位分：按血肿的来源和部位分：按血肿的来源和部位分：按血肿的来源和部位分：1 1、硬脑膜外血肿（、硬脑膜外血肿（、硬脑膜外血肿（、硬脑膜外血肿（epidu