二甲医院评审督导文件第三章.docx

第三章 医院安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准
评审要点
评价要素
检查方法
依据
3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3.（医务科、网管中心、财务科、医保农合科）
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

【C】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
1.有身份标识制度。 □是□否
2.在全院范围内统一实施。 □是□否
1.资料查阅：查看相关材料。

【B】符合“C”，并
对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
1.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。 □是□否
唯一标识为：
□医保卡编号
□新型农村合作医疗卡编号
□身份证号码 □其他
1.实地访视：查看医院信息系统。

【A】符合“B”，并
对提高患者身份识别的正确性有改进方法，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）使用条码管理。
1.对以下重点部门使用条码管理：
⑴急诊 □有□无 ⑵新生儿 □有□无
⑶lCU □有□无 ⑷产房 □有□无
⑸手术室 □有□无

1.实地访视：到各重点部门进行现场查看。

3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
3.（护理部、各临床医技科室、总务科）
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
1.有患者身份确认的制度。 □是□否
2.有患者身份确认的方法。 □是□否
3.有患者身份确认的核对程序。 □是□否
4.核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 □是□否
5.至少同时使用两种患者身份识别方式。 □是□否
识别方式为：
□姓名 □年龄
□出生年月 □病历号
□床号 □其它
6.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 □是□否

1.资料查阅：查看相关材料。
2.实地访视：抽查相应科室现场查看身份核对情况。
3.调查访谈：抽查3－5名医务人员进行进行访谈。

【B】符合“C”，并
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
1.各科室严格执行查对制度。 □是□否
2.落实查对制度保障措施 □有□无

1.资料查阅：查看职能部门的相关工作记录。

【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.查对方法正确。 □是□否
2.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无
⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无
3.持续改进有成效。 □有□无

1.实地访视：抽查2-3个科室检查查对制度落实情况。
2.资料查阅:查看相关证明材料。

3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1（护理部、各临床科室）
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【C】
1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
1.以下科室患者转科交接时执行身份识别制度和流程:
⑴急诊 □是□否 ⑵病房 □是□否
⑶手术室 □是□否 ⑷ICU □是□否
⑸产房 □是□否 ⑹新生儿室之间的转接□是□否
2.对重点患者，身份识别和交接流程有明确的制度规定。
⑴产妇 □是□否 ⑵新生儿 □是□否
⑶手术 □是□否 ⑷ICU □是□否
⑸急诊 □是□否 ⑹无名 □是□否
⑺儿童 □是□否 ⑻意识不清 □是□否
⑼语言交流障碍 □是□否 ⑽镇静期间患者的 □是□否
3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有：
⑴身份标识方法 □有□无 ⑵身份核对流程 □有□无
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 □是□否

1.资料查阅：查看相关制度和流程。
2.实地访视：到儿科、神经内外科等科室现场查看。

【B】符合“C”，并
1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管。
1.科室有转科交接登记。 □是□否
2.重点部门在患者转接时执行身份识别制度。 □是□否

1.资料查阅：查看相关材料。

【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无
⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无
1.实地访视：现场查看。
2.资料查阅：查看相关材料。

3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏的患者等。
3.1.4.1（护理部、各临床科室）
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
【C】
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
1、对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 □有□无
2.使用“腕带”识别患者身份的科室有：
⑴重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等） □是□否
⑵新生儿科（室） □是□否
⑶手术室 □是□否

1.实地访视：到新生儿科、重症病房现场查看。

【B】符合“C”，并
1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.下列患者使用“腕带”识别身份：
⑴急诊抢救室患者 □是□否 ⑵急诊留观患者 □是□否
⑶住院患者 □是□否 ⑷有创诊疗患者 □是□否
⑸输液患者 □是□否 ⑹意识不清患者 □是□否
⑺语言交流障碍患者 □是□否
2.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无
⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无
1.实地访视：到急诊现场查看。
2.资料查阅：查看工作得到持续改进的证明材料。

【A】符合“B”，并
1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。
1.能够正确使用“腕带”识别患者身份标识 。 □是□否
2.工作得到了持续改进。 □是□否
3.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。
□是□否

1.实地访视：现场查看。
2.资料查阅：查看相关证明材料。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
评审标准
评审要点
评价要素
检查方法
依据
3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
3.（医务科、质控科、各临床科室）
按规定开具完整的医嘱或处方。
【C】
1.有开具医嘱相关制度与规范。
2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。
1.有开具医嘱相关制度与规范。 □是□否
2.医院医嘱制度中有：
⑴对模糊不清医嘱有明确的澄清流程 □有□无
⑵对有疑问的医嘱有明确的澄清流程 □有□无

1.资料查阅：查看医嘱制度。
2.调查访谈：访谈3-5名医务人员是否知晓上述流程。

【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.职能部门对上述工作进行督导、并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无
⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无
1.资料查阅：查看相关材料。

【A】符合“B”，并
医嘱、处方合格率≥95%。。
1.医嘱合格率≥95%。 □是□否
2.处方合格率≥95%。 □是□否
1.资料查阅：查看相关材料。

3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。
3.（护理部、质控科、各临床科室）
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

【C】
1.有只有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3.下达口头医嘱应及时补记。
1.有使用口头医嘱的相关制度与流程。 □是□否
2.医师下达的口头医嘱，执行者复述确认。 □是□否
3.双人核查后方可执行。 □是□否
4.下达口头医嘱及时补记有时限要求。 □是□否

1.资料查阅：查看相关材料。
2.实地访视：现场查看。

【B】符合“C”，并
1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
1.医嘱制度规范执行。 □是□否
2.履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 □是□否
3、科室监管与评价。 □有□无

1.资料查阅：查看相关材料。

【A】符合“B”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
1.职能部门对上述工作进行督导、并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无
⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无
2.持续改进有成效。 □是□否
1.资料查阅：
⑴比较评审期内督查资料能体现管理成效。
⑵科室对督查有反馈记录包括：分析及改进措施，体现持续改进。

3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
3.（医务科、护理部、各临床医技科室、网管中心）
有危急值报告制度与处置流程。

【C】
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
1.有临床危急值报告制度及流程。 □有□无
2.接获非书面危急值报告者能够做到：
⑴规范、完整、准确地记录如下信息，即：
①患者识别信息 □是□否 ②检查（验）结果 □是□否
③报告者的信息 □是□否
⑵复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并有记录。
□有□无
3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置，有相关记录。
□有□无
4.相关人员知晓上述制度与流程。 □是□否
5.相关人员正确执行上述制度与流程。 □是□否

1.资料查阅：查看相关材料。2.实地访视：现场查看。
3.调查访谈：抽3-5人进行访谈。
4.个案追踪：追踪相关人员正确执行上制度及流程情况。

【B】符合“C”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
1.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无
⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无2.信息系统能够自动识别检验科危机值。 □是□否
3.信息系统能够自动提示检验科危急值。 □是□否
4.检查（验）室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告。
□是□否
5.提示醒目。 □是□否
1.资料查阅：查看相关材料。
2.实地访视：现场查看。

【A】符合“B”，并
有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。
1.有危急值报告规范。 □有□无
2.有危急值接收处置规范。 □有□无
3.持续改进。 □是□否
1.资料查阅：查看相关资料。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审标准
评审要点
评价要素
检查方法
依据
3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
3.（医务科、各临床科室）
有手术患者术前准备的相关管理制度。

【C】
1.有手术患者术前准备的相关管理制度。
2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 □是□否
2.择期手术患者在手术医嘱下达前完成：
⑴各项术前检查:
①血常规 □是□否 ②尿常规 □是□否
③感染性疾病筛查 □是□否 ④凝血功能检查 □是□否
⑤心肺功能检查 □是□否 ⑥相应的专科检查 □是□否
⑵病情和风险评估 □是□否
⑶履行知情同意手续 □是□否
1.资料查阅：查看相关材料。
2.个案追踪：检查当曰和次曰手术病历每科各2份核查上述内容。

【B】符合“C”，并
1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
2.术前准备制度落实，执行率≥95%
1.科室对本科制度的执行力有监管。 □有□无
2.科室对本科制度的执行力有评价。 □有□无
3.术前准备制度落实，执行率≥95%。 □是□否

1.实地访视：现场查看。

【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无
⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无
1.资料查阅：查看相关材料。

3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。
3.（各临床科室、医务科）
有手术部位识别标示相关制度与流程。
【C】
1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
1.有手术部位识别标示相关制度。 □是□否
2.有手术部位识别标示流程。 □是□否
3.对手术侧或部位有规范统一的标记 。 □是□否
4.对手术标示有统一明确的规定。 □是□否
5.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 □是□否

1.资料查阅：查看相关制度与流程。
2.个案追踪：检查当曰和次曰手术病历每科各2份核查上述内容。

【B】符合“C”，并
涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。
1.手术者手术标记执行率≥95%。 □是□否
1.实地访视：现场抽查当日手术病例。

【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无
⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无
1.资料查阅：查看相关材料

3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.（临床科室、超声科、放射科、医务科、护理部、门诊办）
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

【C】
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3..手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
1.有手术安全核查制度。 □有□无
2.有手术安全核查流程。 □有□无
3.有手术风险评估制度。 □有□无
4.有手术风险评估流程。 □有□无
5.麻醉实施前核查。 □是□否
6.手术开始前核查。 □是□否
7.患者离开手术室前核查。 □是□否
8.准备切开皮肤前，再次核查。 □是□否
9.记录项目完整并签字。
（1）《手术安全核查表》 □是□否
（2）《手术院感风险评估表》术后填写 □是□否

1.资料查阅：查看相关材料。
2.个案追踪：
⑴在手术室抽查当日手术病人每科1—2人，核查“三步安全核查”，实施情况。
⑵随机抽查10份手术安全核查表、手术院感风险评估表，检查填写是否规范、完整。

【B】符合“C”，并
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
1.手术室之外手术安全核查 □是□否

2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。 □是□否

1.资料查阅：查看相关材料。
2.实地访视：现场抽查当日手术病例。

【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1. 职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无
⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无
1.资料查阅：查看相关材料。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
评审标准
评审要点
评价要素
检查方法
依据
3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.（控感科、各临床医技科室、总务科、药剂科）
按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

【C】
1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。
1.手卫生制度和实施规范： □有□无
2.部门1： 洗手与卫生手消毒设施：
流动水洗手设施： □有□无
非手接触式水龙头： □有□无
清洁剂（清洁干燥的肥皂、皂液、洗手液等）： □有□无
干手物品或设施： □有□无
速干手消毒剂： □有□无
使用便捷： □是□否
3.部门2： 洗手与卫生手消毒设施：
流动水洗手设施： □有□无
非手接触式水龙头： □有□无
清洁剂（清洁干燥的肥皂、皂液、洗手液等）： □有□无
干手物品或设施： □有□无
速干手消毒剂： □有□无
使用便捷： □是□否
4.部门3： 洗手与卫生手消毒设施：
流动水洗手设施： □有□无
非手接触式水龙头： □有□无
清洁剂（清洁干燥的肥皂、皂液、洗手液等）： □有□无
干手物品或设施： □有□无
速干手消毒剂： □有□无
使用便捷： □是□否
5.部门4： 洗手与卫生手消毒设施：
流动水洗手设施： □有□无
非手接触式水龙头： □有□无
清洁剂（清洁干燥的肥皂、皂液、洗手液等）： □有□无
干手物品或设施： □有□无
速干手消毒剂： □有□无
使用便捷： □是□否
6.部门5手术室：外科手消毒设施：
水龙头数量应不少于手术间的数量： □是□否
非手接触式水龙头： □有□无
清洁剂（清洁干燥的肥皂、皂液、洗手液等）： □有□无
清洁指甲用品（如手刷）： □有□无
合格的手消毒剂： □有□无
非手触式手消毒剂： □有□无
干手物品： □有□无
计时装置： □有□无
使用便捷： □是□否
1.资料查阅：查阅医院感染管理部门的手卫生制度和实施规范。
2.实地访视：现场查看3-5个重点部门手卫生设施（非接触式水龙头、干手设施等）和速干手消毒剂配备及安置的位置是否符合《医务人员手卫生规范》要求。
《医务人员手卫生规范》（WS/T 313-2009）

【B】符合“C”，并
1. 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.手卫生依从性≥70%。

1.医务部门：
⑴对手卫生设备的监督检查记录： □有□无
⑵整改措施： □有□无
⑶对手卫生依从性的监督检查记录： □有□无
⑷整改措施： □有□无
2.护理部门：
⑴对手卫生设备的监督检查记录： □有□无
⑵整改措施： □有□无
⑶对手卫生依从性的监督检查记录： □有□无
⑷整改措施： □有□无
3.医院感染管理部门：
⑴对手卫生设备的监督检查记录： □有□无
⑵整改措施： □有□无
⑶对手卫生依从性的监督检查记录： □有□无
⑷整改措施： □有□无
1.资料查阅：查医务、护理、医院感染管理部门对手卫生设备和依从性的监督检查记录及整改措施。

【A】符合“B”，并
手卫生依从性≥95%。

1.督查资料中体现手卫生依从性不断提高： □是□否
2.重点部门1：
医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： □是□否
3.重点部门2：
医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： □是□否
4.重点部门3：
医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： □是□否
5.普通病区1：
医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： □是□否
6.普通病区2：
医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： □是□否
7.口腔科：
医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： □是□否
8.感染性疾病门诊：
医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： □是□否
9.手卫生依从性≥95%： □是□否
1.资料查阅：查阅医务、护理、医院感染管理部门对手卫生依从性督查资料，前后比较查看依从性有无不断提高。
2.实地访视：暗访3个重点部门、2个普通病区以及口腔科、感染性疾病门诊，查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒。
3.计算手卫生依从性。

3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
3.（控感科、各临床医技科室）
医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。（★）
【C】
1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。
3.手术室等重点部门外科洗手正确率100%。
1.医务部门手卫生培训资料： □有□无
2.护理部门手卫生培训资料： □有□无
3.医院感染管理部门手卫生培训资料： □有□无
4.洗手的宣教、图示：
重点部门1 ： □有□无
重点部门2 ： □有□无
重点部门3 ： □有□无
重点部门4 ： □有□无
重点部门5 ： □有□无
5.卫生手消毒的宣教、图示：
重点部门1 ： □有□无
重点部门2 ： □有□无
重点部门3 ： □有□无
重点部门4 ： □有□无
重点部门5 ： □有□无
外科手消毒的宣教、图示：
手术室： □有□无 产房： □有□无