-第二篇第三章支气管哮喘.ppt

支气管哮喘支气管哮喘(xiochun)(xiochun)第一页，共三十页。定义定义:是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，临床主要症性疾病，临床主要(zhyo)(zhyo)表现为反复发表现为反复发作性呼气性呼吸困难、喘息或咳嗽等病症。作性呼气性呼吸困难、喘息或咳嗽等病症。半数以上在半数以上在1212岁前起病，约岁前起病，约40%40%病人有家病人有家族史。族史。第二页，共三十页。病病因因:哮哮喘喘的的病病因因还还不不十十分分清清楚楚，大大多多认认为为是是与与多多基基因因遗遗传传有有关关的的疾疾病病，同同时时受受遗遗传传因因素素(yn s)(yn s)和环境因素和环境因素(yn s)(yn s)的双重影响。的双重影响。1 1、遗传、遗传:免疫球蛋白免疫球蛋白E EIgEIgE水平与免疫反响基水平与免疫反响基 因均衡失调，使气道呈高反响性。因均衡失调，使气道呈高反响性。2 2、环境、环境:过敏源：粉尘、花粉、真菌、昆虫、纤维、过敏源：粉尘、花粉、真菌、昆虫、纤维、皮毛、食物、化装品等。皮毛、食物、化装品等。一、病因一、病因(bngyn)和发病机理：和发病机理：第三页，共三十页。发发发发病病病病机机机机制制制制:哮哮哮哮喘喘喘喘的的的的发发发发病病病病机机机机制制制制不不不不完完完完全全全全清清清清楚楚楚楚。多多多多数数数数人人人人认认认认为为为为哮哮哮哮喘喘喘喘与与与与变变变变态态态态反反反反响响响响、气气气气道道道道炎炎炎炎症症症症、气气气气道道道道反反反反响响响响性性性性增增增增高高高高及及及及神神神神经经经经等等等等因因因因素素素素相互作用有关相互作用有关相互作用有关相互作用有关(yugun)(yugun)。1 1、IgE IgE的合成的合成的合成的合成 抑制性抑制性抑制性抑制性T T淋巴细胞功能下降、淋巴细胞功能下降、淋巴细胞功能下降、淋巴细胞功能下降、IgEIgE合成增加。合成增加。合成增加。合成增加。2 2、变态反响的作用、变态反响的作用、变态反响的作用、变态反响的作用 再次接触过敏源后产生再次接触过敏源后产生再次接触过敏源后产生再次接触过敏源后产生 速发型哮喘反响速发型哮喘反响速发型哮喘反响速发型哮喘反响1AR1AR 迟发型哮喘反响迟发型哮喘反响迟发型哮喘反响迟发型哮喘反响LARLAR 气道炎症和气道高反响性气道炎症和气道高反响性气道炎症和气道高反响性气道炎症和气道高反响性第四页，共三十页。3 3、神经机制、神经机制:支气管哮喘与支气管哮喘与-肾上腺素受体功能肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关低下和迷走神经张力亢进有关(yugun)(yugun)，并与非肾上腺素能非胆碱能，并与非肾上腺素能非胆碱能NANCNANC平衡失调。平衡失调。第五页，共三十页。诱发因素：诱发因素：1 1、呼吸道感染、呼吸道感染 2 2、过敏原和理化因素、过敏原和理化因素 3 3、气候改变、气候改变(gibin)(gibin)(gibin)(gibin)4 4、精神因素、精神因素 5 5、其他、其他 剧烈运动剧烈运动 药物药物 第六页，共三十页。二、病理二、病理(bngl)(bngl)：n哮喘的病理改变主要为支气管阻塞，包括：哮喘的病理改变主要为支气管阻塞，包括：n1 1、平滑肌收缩；、平滑肌收缩；n2 2、血管扩张、导致粘膜水肿；、血管扩张、导致粘膜水肿；n3 3、粘膜分泌增多、粘膜分泌增多(zn du)(zn du)n 晚期并发阻塞性肺气肿、甚至肺源性心脏晚期并发阻塞性肺气肿、甚至肺源性心脏病。病。第七页，共三十页。三、临床表现：三、临床表现：一、病症一、病症(zhngzhung)(zhngzhung)典型哮喘发作外源性哮喘典型哮喘发作外源性哮喘 多在再次多在再次接触过敏原后迅速发病，往往先有粘膜过接触过敏原后迅速发病，往往先有粘膜过敏的表现，如鼻、眼睑发痒、打喷嚏、流敏的表现，如鼻、眼睑发痒、打喷嚏、流清涕、流泪、咳嗽等病症，继之出现带清涕、流泪、咳嗽等病症，继之出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难，严重时出现哮鸣音的呼气性呼吸困难，严重时出现紫绀。每次发作历时几分钟至几小时或紫绀。每次发作历时几分钟至几小时或几天。几天。第八页，共三十页。内源性哮喘内源性哮喘 先有感染先有感染(gnrn)，逐渐出，逐渐出现哮喘，现哮喘，来势较缓，持续时间较长。来势较缓，持续时间较长。混合性哮喘混合性哮喘 病症表现复杂，哮喘可长病症表现复杂，哮喘可长年发作，无明显的缓解季节。年发作，无明显的缓解季节。第九页，共三十页。二、体征二、体征 哮喘发作时，胸部呈过度充气状，呼吸哮喘发作时，胸部呈过度充气状，呼吸幅度减小，语颤减弱，幅度减小，语颤减弱，叩诊两肺过清音，叩诊两肺过清音，听诊两肺布满哮鸣音，呼气听诊两肺布满哮鸣音，呼气(h q)延长。延长。附：分型：临床上将哮喘分为：附：分型：临床上将哮喘分为：外源性哮喘外源性哮喘 内源性哮喘内源性哮喘 混合性哮喘混合性哮喘第十页，共三十页。外源性哮喘外源性哮喘(xiochun)(xiochun)与内源性哮喘与内源性哮喘(xiochun)(xiochun)外源性外源性内源性内源性发病年龄发病年龄儿童、青少年儿童、青少年成人成人已知过敏原已知过敏原有有无无其他过敏史其他过敏史有有无无家族过敏史家族过敏史有有无无季节性季节性明显明显不明显不明显过敏原皮试过敏原皮试阳性阳性阴性阴性IgE大多增加大多增加不增加不增加第十一页，共三十页。三、咳嗽变异型哮喘三、咳嗽变异型哮喘 以连续咳嗽为唯一病症并持续以连续咳嗽为唯一病症并持续1 1个月以上。个月以上。四、哮喘严重发作四、哮喘严重发作 喘息病症频发、气急明显，心率增快，活喘息病症频发、气急明显，心率增快，活动动(hu dng)(hu dng)和说话受限。可大汗淋漓、发和说话受限。可大汗淋漓、发绀、极度焦虑甚至嗜睡、昏迷。绀、极度焦虑甚至嗜睡、昏迷。主要诱发因素：诱因未去除、感染未控制、主要诱发因素：诱因未去除、感染未控制、支气管有阻塞、严重脱水和病人极度衰竭。支气管有阻塞、严重脱水和病人极度衰竭。第十二页，共三十页。五、特殊五、特殊(tsh)(tsh)类型的哮喘类型的哮喘 1 1、运动性哮喘、运动性哮喘 2 2、药物性哮喘、药物性哮喘 阿司匹林阿司匹林 心得安普萘洛尔心得安普萘洛尔 3 3、职业性哮喘、职业性哮喘第十三页，共三十页。四、辅助四、辅助(fzh)(fzh)检查：检查：n1 1、血液检查：、血液检查：发作时可有嗜酸性粒细胞增发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多不明显，如并发感染可有白细胞数高，但多不明显，如并发感染可有白细胞数增高，中性粒细胞比例增高。增高，中性粒细胞比例增高。测测定特异性定特异性IgEIgE，过过敏性哮喘患者血清敏性哮喘患者血清IgEIgE可可较较正常人高正常人高2 26 6倍。倍。n2 2、痰液检查：、痰液检查：痰多粘稠，涂片镜下可见痰多粘稠，涂片镜下可见(kjin)(kjin)较多较多嗜酸性粒嗜酸性粒 细胞及夏科雷登结晶。细胞及夏科雷登结晶。第十四页，共三十页。3 3、胸部胸部X X线线检查检查 早期在早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈呈过度过度(gud)(gud)(gud)(gud)充气状态；在缓解期多无明显异常。充气状态；在缓解期多无明显异常。X X线线检查可排除气胸、肺不张、肺炎等。检查可排除气胸、肺不张、肺炎等。第十五页，共三十页。4、血气分析、血气分析 哮喘严重发作哮喘严重发作(fzu)时可有不同程度的时可有不同程度的低氧血症低氧血症PaO2降低。降低。缺氧引起反射性肺泡通气过度导致低碳缺氧引起反射性肺泡通气过度导致低碳 酸血症酸血症PaCO2降低、呼吸性碱中毒。降低、呼吸性碱中毒。如病情进一步开展，气道严重阻塞，可有如病情进一步开展，气道严重阻塞，可有PaO2降低而降低而PaCO2增高，表现呼吸性酸增高，表现呼吸性酸中毒。中毒。第十六页，共三十页。5、肺功能检查：、肺功能检查：在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，如第均显著下降，如第1秒钟用力呼气秒钟用力呼气(FEV1)、1秒率秒率FEV1%)、最大呼气、最大呼气流速流速(PEF)均减少。缓解期可逐渐恢复。均减少。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张药可使上述指标好转。有效的支气管舒张药可使上述指标好转。6、过敏原皮肤试验：、过敏原皮肤试验：外源性哮喘可阳性，对确定外源性哮喘可阳性，对确定(qudng)过敏原有过敏原有 一定帮助。一定帮助。第十七页，共三十页。五、诊断五、诊断(zhndun)(zhndun)：n(一一)诊断标准：诊断标准：n 1.1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多与接触变应原、反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。病毒感染、运动或某些刺激物有关。n 2 2发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮呜音。发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮呜音。n 3 3上述病症可经治疗缓解或自行缓解。上述病症可经治疗缓解或自行缓解。n 4 4排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。n 5 5对病症不典型者对病症不典型者(如无明显喘息或体征如无明显喘息或体征)，应最少具备，应最少具备(jbi)(jbi)以下一项试验阳性：以下一项试验阳性：假设根底假设根底FEvl(FEvl(或或PEF)80PEF)80正正常值，吸入常值，吸入?冲动剂后冲动剂后FEVl(FEVl(或或PEF)PEF)增加增加1515以上。以上。PEFPEF变异变异率率(用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次)20)20。支气管激发试验支气管激发试验(或运动激发试验或运动激发试验)阳性阳性n 第十八页，共三十页。二病情严重程度分级二病情严重程度分级 1 1、治疗、治疗(zhlio)(zhlio)前病情严重程度分级前病情严重程度分级 2 2、急性发作时病情严重程度的分级、急性发作时病情严重程度的分级第十九页，共三十页。哮喘需要和以下哮喘需要和以下(yxi)(yxi)疾病鉴别疾病鉴别：n 1 1、心原性哮喘：心源性哮喘的主要原因是急、心原性哮喘：心源性哮喘的主要原因是急性左心衰引起的急性肺水肿，有心血管系统疾性左心衰引起的急性肺水肿，有心血管系统疾病史，心尖部可闻舒张期奔马律。病史，心尖部可闻舒张期奔马律。n 如一时难以鉴别，可先雾化吸入如一时难以鉴别，可先雾化吸入22肾肾上腺素受体冲动剂或静注氨茶碱。病症缓解后上腺素受体冲动剂或静注氨茶碱。病症缓解后再进一步检查。诊断不明确时禁用肾上腺素或再进一步检查。诊断不明确时禁用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。吗啡，以免造成危险。n 2 2、喘息型慢性支气管炎、喘息型慢性支气管炎(zh q un yn)(zh q un yn)：n 3 3、支气管肺癌：、支气管肺癌：n 4 4、过敏性肺炎：、过敏性肺炎：第二十页，共三十页。六、并发症：六、并发症：n 哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)发作时可并发气胸、纵隔气发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。肿、肺不张。n 长期反复发作和感染可并发慢性支气长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、肺原性心脏病、支气管扩管炎、肺气肿、肺原性心脏病、支气管扩张、肺纤维化等。张、肺纤维化等。第二十一页，共三十页。七、治疗七、治疗(zhlio):治疗目标：尽快控制病症、减少发作次数、治疗目标：尽快控制病症、减少发作次数、减少用药剂量和活动不受限制。减少用药剂量和活动不受限制。(一一)、药物治疗、药物治疗 1 1、支气管扩张剂、支气管扩张剂 1 1、2-2-肾上腺素受体冲动剂：肾上腺素受体冲动剂：主要通过冲动呼吸道的主要通过冲动呼吸道的22受体，激活腺受体，激活腺苷酸环化酶。是控制哮喘苷酸环化酶。是控制哮喘(xiochun)(xiochun)急急性发作病症的最常用药物。性发作病症的最常用药物。第二十二页，共三十页。常用药：常用药：2冲动剂喷雾剂沙丁胺醇喘乐宁每冲动剂喷雾剂沙丁胺醇喘乐宁每 次喷次喷200g，每天，每天34次，每次次，每次1-2喷。喷。口服口服2受体冲动剂，沙丁胺醇舒喘灵受体冲动剂，沙丁胺醇舒喘灵 或特布他林博利康尼一般用量或特布他林博利康尼一般用量24mg，每日三次。，每日三次。长效长效2受体冲动剂的缓释型及控制型制受体冲动剂的缓释型及控制型制 剂疗效维持时间较长，用于防治反复发剂疗效维持时间较长，用于防治反复发 作性哮喘作性哮喘(xiochun)和夜间哮喘和夜间哮喘(xiochun)，如，丙卡特罗。，如，丙卡特罗。第二十三页，共三十页。2 2、茶碱类、茶碱类 是目前治疗哮喘的有效药物。口服氨茶碱是目前治疗哮喘的有效药物。口服氨茶碱 一般剂量一般剂量0.1g 3/0.1g 3/天天 0.1g/0.1g/片。片。静脉注射静脉注射0.125g-0.25g0.125g-0.25g加葡萄糖溶液加葡萄糖溶液20-20-40ml 40ml，应缓慢注射，注射时间不少于，应缓慢注射，注射时间不少于1515分分 钟，否那么引起心律失常、血压钟，否那么引起心律失常、血压(xuy)(xuy)下下降、严重降、严重 者可引起抽搐乃至死亡。者可引起抽搐乃至死亡。茶碱类与茶碱类与22受体冲动剂有协同作用。受体冲动剂有协同作用。第二十四页，共三十页。2 2 2 2、肾上腺糖皮质激素简称激素、肾上腺糖皮质激素简称激素、肾上腺糖皮质激素简称激素、肾上腺糖皮质激素简称激素 由于哮喘的病理根底是慢性非特异性炎症，糖皮质激由于哮喘的病理根底是慢性非特异性炎症，糖皮质激由于哮喘的病理根底是慢性非特异性炎症，糖皮质激由于哮喘的病理根底是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物。素是当前防治哮喘最有效的药物。素是当前防治哮喘最有效的药物。素是当前防治哮喘最有效的药物。气雾剂目前有二丙酸倍氯米松必可酮，用于中重气雾剂目前有二丙酸倍氯米松必可酮，用于中重气雾剂目前有二丙酸倍氯米松必可酮，用于中重气雾剂目前有二丙酸倍氯米松必可酮，用于中重度哮喘。吸入剂量一般度哮喘。吸入剂量一般度哮喘。吸入剂量一般度哮喘。吸入剂量一般200-600g/d200-600g/d200-600g/d200-600g/d。喷药后应用清水。喷药后应用清水。喷药后应用清水。喷药后应用清水漱口。漱口。漱口。漱口。同时口服同时口服同时口服同时口服(kuf)(kuf)(kuf)(kuf)有泼尼松有泼尼松有泼尼松有泼尼松(强的松强的松强的松强的松)可用大剂量，短可用大剂量，短可用大剂量，短可用大剂量，短疗程，疗程，疗程，疗程，30mg30mg30mg30mgd d d d，数日后减量，逐渐停药。，数日后减量，逐渐停药。，数日后减量，逐渐停药。，数日后减量，逐渐停药。重度至严重哮喘发作时应及早应用氢化可的松，常用重度至严重哮喘发作时应及早应用氢化可的松，常用重度至严重哮喘发作时应及早应用氢化可的松，常用重度至严重哮喘发作时应及早应用氢化可的松，常用量量量量100100100100400mg400mg400mg400mgd d d d，亦可用地塞米松，亦可用地塞米松，亦可用地塞米松，亦可用地塞米松1010101030mg30mg30mg30mgd d d d。第二十五页，共三十页。3 3、预防类药物、预防类药物1 1、急急性性期期病病情情缓缓解解后后，应应继继续续(jx)(jx)吸吸维维持持剂剂量量的的糖糖皮皮质质激激素素必必可可酮酮3 36 6个月。个月。2 2、色甘酸二钠雾化吸入。、色甘酸二钠雾化吸入。3 3、酮酮替替酚酚 对对过过敏敏性性哮哮喘喘有有预预防防作作用用1mg Bid 1mg Bid 第二十六页，共三十页。二、分级治疗二、分级治疗二、分级治疗二、分级治疗三、哮喘严重发作的抢救三、哮喘严重发作的抢救三、哮喘严重发作的抢救三、哮喘严重发作的抢救 1 1、祛除引起哮喘严重发作的诱因、祛除引起哮喘严重发作的诱因、祛除引起哮喘严重发作的诱因、祛除引起哮喘严重发作的诱因 消除过敏源、通畅呼吸道、充分抗感染。消除过敏源、通畅呼吸道、充分抗感染。消除过敏源、通畅呼吸道、充分抗感染。消除过敏源、通畅呼吸道、充分抗感染。2 2、持续氧疗：、持续氧疗：、持续氧疗：、持续氧疗：吸氧浓度为吸氧浓度为吸氧浓度为吸氧浓度为25%25%50%50%，并注意湿化。，并注意湿化。，并注意湿化。，并注意湿化。3 3、吸入、吸入、吸入、吸入22受体冲动剂：受体冲动剂：受体冲动剂：受体冲动剂：沙丁胺醇雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入 氨茶碱静注或静滴氨茶碱静注或静滴氨茶碱静注或静滴氨茶碱静注或静滴 4 4、糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素静静静静滴滴滴滴氢氢氢氢化化化化可可可可的的的的松松松松或或或或地地地地塞塞塞塞米米米米松松松松，疗疗疗疗程程程程(liochng)(liochng)易短，剂量易大。易短，剂量易大。易短，剂量易大。易短，剂量易大。第二十七页，共三十页。5 5、静注氨茶碱、静注氨茶碱 6 6、必要时机械通气、必要时机械通气7 7、补补 液液：滴滴 等等 渗渗 液液 体体(yt)(yt)(yt)(yt)20002000 3000ml/d3000ml/d，以稀，以稀释释痰液及痰液及纠纠正失水正失水8 8、纠正酸碱平衡：必要时静滴、纠正酸碱平衡：必要时静滴5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠9 9、选选用有效抗生素静滴抗感染用有效抗生素静滴抗感染：第二十八页，共三十页。四、特异性免疫治疗四、特异性免疫治疗四、特异性免疫治疗四、特异性免疫治疗 脱敏疗法脱敏疗法脱敏疗法脱敏疗法(lio f)(lio f)(lio f)(lio f)1 5000 0.1ml 1 5000 0.1ml 1 5000 0.1ml 1 5000 0.1ml、0.2ml 0.2ml 0.2ml 0.2ml、0.3ml 0.3ml 0.3ml 0.3ml、0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 1 1000 0.1ml 1 1000 0.1ml 1 1000 0.1ml 1 1000 0.1ml、0.2ml 0.2ml 0.2ml 0.2ml、0.3ml 0.3ml 0.3ml 0.3ml、0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 1100 0.1ml 1100 0.1ml 1100 0.1ml 1100 0.1ml、0.2ml 0.2ml 0.2ml 0.2ml、0.3ml 0.3ml 0.3ml 0.3ml、0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 15 15 15 15周为一疗程，周为一疗程，周为一疗程，周为一疗程，1 1 1 12 2 2 2疗程或更长。疗程或更长。疗程或更长。疗程或更长。第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结支气管哮喘。气道炎症和气道高反响性。支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并与非肾上腺素能非胆碱能NANC平衡失调。测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍。2、痰液检查：痰多粘稠(zhn chu)，涂片镜下可见较多嗜酸性粒 细胞及夏科雷登结晶。3上述病症可经治疗缓解或自行缓解。支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。静脉注射0.125g-0.25g加葡萄糖溶液20-。29第三十页，共三十页。