TPN相关淤胆.ppt

早产儿胆汁早产儿胆汁(dnzh)淤滞综合症的防淤滞综合症的防治治复旦大学复旦大学(f dn d xu)儿科医院新生儿科儿科医院新生儿科 王王 瑾瑾2008年年4月月11日日第一页，共四十五页。提提 纲纲肝胆发育肝胆发育(fy)及新生儿期特点及新生儿期特点静脉营养相关胆汁淤积综合症静脉营养相关胆汁淤积综合症病因病因机理机理防治防治第二页，共四十五页。肝胆肝胆(gndn)系统解剖图系统解剖图第三页，共四十五页。产生产生(chnshng)(chnshng)增增加加 中中 枢枢 神神 经经排泄排泄(pixi)(pixi)缺陷缺陷溶血溶血红细胞增多红细胞增多(zn(zn du)du)血肿血肿 红细胞破坏红细胞破坏 释出释出HbHb 胆红素胆红素白蛋白白蛋白结合结合排泄排泄未成熟未成熟受抑制受抑制 酶缺乏酶缺乏缺氧缺氧肝脏损害肝脏损害胆道梗阻胆道梗阻郁积郁积上消化道梗阻上消化道梗阻肠肠肝肝循循环环附着附着 新生儿高胆红素血症的病理生理新生儿高胆红素血症的病理生理第四页，共四十五页。胎儿胎儿(ti r)肝胆系统发育肝胆系统发育 孕周孕周形态形态(xngti)开始发生开始发生 4w 肝小叶形成肝小叶形成 11w功能功能 胆汁代谢胆汁代谢 11w 胆汁分泌胆汁分泌 22wLebenthal A,J Parenter Enteral Nutr.1999,23出生肝重占体重出生肝重占体重5%第五页，共四十五页。新生儿特点新生儿特点(tdin)肝功能异常表现特征肝功能异常表现特征纤维增生活跃纤维增生活跃(huyu)早期胆汁淤滞早期胆汁淤滞：胆汁排除下降：胆汁排除下降结合胆红素升高结合胆红素升高 原因：微胆管膜易破裂原因：微胆管膜易破裂 胆汁酸分泌未完全发育胆汁酸分泌未完全发育 胆汁酸合成功能不成熟胆汁酸合成功能不成熟肝酶抑制：肝脏滑面内质网及线粒体酶减少肝酶抑制：肝脏滑面内质网及线粒体酶减少 胎儿期通过胎盘母体代偿胎儿期通过胎盘母体代偿第六页，共四十五页。胆汁胆汁(dnzh)(dnzh)淤积淤积胆汁淤积胆汁淤积胆汁流入十二指肠胆汁流入十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)减少或消失减少或消失分型分型肝外型：胆总管或肝内大胆管机械性梗阻肝外型：胆总管或肝内大胆管机械性梗阻肝内型；肝细胞肝内型；肝细胞/毛细胆管病变，解剖无梗阻毛细胆管病变，解剖无梗阻 第七页，共四十五页。肝外肝外肝内肝内第八页，共四十五页。肝外梗阻肝外梗阻胆管狭窄或穿孔胆管狭窄或穿孔(chunkng)胆栓综合症胆栓综合症总胆管囊肿总胆管囊肿肝外胆道闭锁肝外胆道闭锁胆管外源性压迫胆管外源性压迫第九页，共四十五页。肝内因素肝内因素肝脏炎症：肝脏炎症：缺氧，药物缺氧，药物(yow)(yow)，肠道外营养肠道外营养，感染（细菌、病毒），感染（细菌、病毒）肝内胆道闭锁肝内胆道闭锁肝脏占位性损伤肝脏占位性损伤遗传和代谢疾病遗传和代谢疾病Alagille Alagille 综合征（动脉、肝脏发育不全）综合征（动脉、肝脏发育不全）第十页，共四十五页。早产儿早产儿静脉营养相关静脉营养相关(xinggun)胆汁淤滞胆汁淤滞静脉营养相关静脉营养相关(xinggun)胆汁淤积胆汁淤积早产儿早产儿静脉营养相关静脉营养相关胆汁淤积胆汁淤积PNAC，parenteral nutrition associated cholestasis1971年，年，Peden首次报道首次报道第十一页，共四十五页。早产儿静脉早产儿静脉(jngmi)营养肝胆并发症营养肝胆并发症胆汁淤积胆汁淤积(yj)(yj)-最为常见，最为常见，早期可逆早期可逆肝脏脂肪变性肝脏脂肪变性胆泥及胆石形成胆泥及胆石形成肝纤维化、肝硬化慢性不可逆肝纤维化、肝硬化慢性不可逆肝损害肝损害肝功能衰竭肝功能衰竭第十二页，共四十五页。概概 况况流行病学流行病学1000-2000g 低出生低出生(chshng)体重儿体重儿 15%1000-2000g LBW+肠道外营养大于肠道外营养大于2周周 50%LBW+13周以上全肠道外营养周以上全肠道外营养 90%Merritt,1986第十三页，共四十五页。病病 因因早产早产缺少经口喂养缺少经口喂养(wiyng)，长期静脉营养，长期静脉营养感染感染相关因素：代谢、环境、炎症、遗传相关因素：代谢、环境、炎症、遗传第十四页，共四十五页。发病发病(f bng)机理机理早产早产胆汁形成、分泌、排泄功能不成熟胆汁形成、分泌、排泄功能不成熟-肝细胞膜转运器，随胎龄渐成熟肝细胞膜转运器，随胎龄渐成熟胆盐合成、分泌减少胆盐合成、分泌减少硫酸硫酸(li sun)化等解毒能力下降，石胆酸化等解毒能力下降，石胆酸第十五页，共四十五页。发病发病(f bng)机理机理缺乏肠道刺激缺乏肠道刺激胃肠道激素水平降低胃肠道激素水平降低缩胆囊素分泌减少缩胆囊素分泌减少 肠动力下降肠动力下降 肠道细菌过度生长、细菌移位肠道细菌过度生长、细菌移位(y wi)(y wi)胆盐池的减少胆盐池的减少胆汁流动减少胆汁流动减少 第十六页，共四十五页。胃肠道激素水平降低胃肠道激素水平降低(jingd)(jingd)缩胆囊素分泌缩胆囊素分泌(fnm)(fnm)减少减少肠道细菌肠道细菌(xjn)(xjn)过度生长、过度生长、细菌细菌(xjn)(xjn)移位移位肝脏枯否细胞释放细胞肝脏枯否细胞释放细胞因子使肝细胞及肝胆管因子使肝细胞及肝胆管受损受损 石胆酸增加，降低毛细胆管膜石胆酸增加，降低毛细胆管膜Na+K+ATP酶，影响膜通酶，影响膜通透性透性胆盐池的减少，使胆汁胆盐池的减少，使胆汁的流动减少的流动减少 禁食禁食胆汁淤积胆汁淤积第十七页，共四十五页。发病发病(f bng)机理机理静脉营养静脉营养 时间时间静脉摄入过高热卡静脉摄入过高热卡静脉营养过量及营养成份静脉营养过量及营养成份(chng fn)(chng fn)失衡失衡 肝损肝损-苯丙氨酸苯丙氨酸缺乏必需氨基酸缺乏必需氨基酸-酪氨酸、半胱氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸牛磺酸肉碱和胆碱？肉碱和胆碱？脂肪来源热卡过高脂肪来源热卡过高第十八页，共四十五页。静脉营养静脉营养毒性毒性(d xn)(d xn)成份（铜、锰、铝、铬）成份（铜、锰、铝、铬）铜、锰铜、锰肝脏代谢，有肝毒性肝脏代谢，有肝毒性 植物甾醇类的肝毒性植物甾醇类的肝毒性 过氧化应激过氧化应激脂质过氧化物脂质过氧化物脂褐素脂褐素 第十九页，共四十五页。脂质过氧化物脂质过氧化物(u yn hu w)与与TPN肝损相关性肝损相关性Critical care,2002第二十页，共四十五页。TBARS=尿硫酸尿硫酸(li sun)反应代谢反应代谢物物第二十一页，共四十五页。第二十二页，共四十五页。发病发病(f bng)机理机理感染感染G-菌感染菌感染 肝脏酶异常肝脏酶异常(ychng)(ychng)内毒素增加，抑制肝细胞酶活性内毒素增加，抑制肝细胞酶活性TNF释放使肝细胞分泌胆汁减少释放使肝细胞分泌胆汁减少 第二十三页，共四十五页。病理病理(bngl)改变改变非特异性炎症非特异性炎症(ynzhng)改改变变第二十四页，共四十五页。实验室检查实验室检查(jinch)血清胆盐升高，如胆汁酸血清胆盐升高，如胆汁酸结合胆红素升高（结合胆红素升高（总胆总胆15%），），TPN 2周内周内转氨酶、碱性磷酸酶升高，转氨酶、碱性磷酸酶升高，46周内周内34%患儿患儿 除外其它原因胆汁除外其它原因胆汁(dnzh)淤积淤积肝活检无特异性肝活检无特异性第二十五页，共四十五页。影像学检查影像学检查(jinch)B超超同位素同位素肝胆肝胆(gndn)造影造影第二十六页，共四十五页。诊诊 断断早产、手术后早产、手术后应用应用TPN、喂养史、喂养史宫内感染史宫内感染史发生於胆时间、於胆持续时间发生於胆时间、於胆持续时间程度程度肝外脏器受累肝外脏器受累临床：黄疸、肝肿大，少数胆囊临床：黄疸、肝肿大，少数胆囊(dnnng)水肿可触及水肿可触及第二十七页，共四十五页。第二十八页，共四十五页。鉴别诊断鉴别诊断胆道解剖胆道解剖(jipu)畸形畸形发病发病(f bng)早早白陶土大便白陶土大便肝功能异常肝功能异常影像学检查影像学检查第二十九页，共四十五页。第三十页，共四十五页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 肝炎及宫内感染肝炎及宫内感染感染史感染史胎儿期发育胎儿期发育肝损明显肝损明显多脏器受累多脏器受累(shu li)血清病毒学检测：血清病毒学检测：TORCH等等第三十一页，共四十五页。鉴别诊断鉴别诊断 遗传遗传(ychun)代谢病代谢病多脏器受累多脏器受累家族史家族史特殊症状、体征特殊症状、体征染色体等检查染色体等检查 Alpha 1-Alpha 1-抗胰蛋白酶缺乏，抗胰蛋白酶缺乏，脑肝肾综合征，染色体异常，囊性纤维性病变，果脑肝肾综合征，染色体异常，囊性纤维性病变，果糖血症，半乳糖血症，糖原糖血症，半乳糖血症，糖原(tn yun)(tn yun)累积病累积病IVIV型，酪氨酸血症，型，酪氨酸血症，Gaucher Gaucher病，病，Niemann-Pick,WolmanNiemann-Pick,Wolman第三十二页，共四十五页。防防 治治尽早开始肠内营养尽早开始肠内营养防治感染防治感染 恰当配比恰当配比(pi b)(pi b)静脉营养静脉营养熊脱氧胆酸熊脱氧胆酸鱼油鱼油 激素激素其他其他 S-腺苷腺苷-L-蛋氨酸，外源性缩胆囊素（蛋氨酸，外源性缩胆囊素（CCKCCK）八肽）八肽 第三十三页，共四十五页。熊脱氧胆酸治疗熊脱氧胆酸治疗(zhlio)(zhlio)早产儿外科术后淤胆早产儿外科术后淤胆Singapore Med J,2006纳入标准：纳入标准：TPN2周周结胆结胆34 umol/LTPN前肝功正常前肝功正常全胃肠营养后结胆仍高全胃肠营养后结胆仍高均除外胆道畸形、肝炎、宫内感染均除外胆道畸形、肝炎、宫内感染(gnrn)、遗传代谢病、感染、遗传代谢病、感染(gnrn)第三十四页，共四十五页。UDCA 15-20mg/Kg.d po第三十五页，共四十五页。第三十六页，共四十五页。鱼油脂肪乳治疗鱼油脂肪乳治疗(zhlio)TPN相关肝损相关肝损Safety and Efficacy of a Fish-Oil-Based Fat Emulsion in the Treatment of Parenteral Nutrition-Associated Liver DiseasePediatrics,2008第三十七页，共四十五页。LiposynIIOmegaven油油 黄豆黄豆5-红花红花5-鱼鱼-10脂肪，脂肪，%亚油酸亚油酸650.1-0.7 亚油酸亚油酸40.2 EPA-1.3-2.8 DHA-1.4-3.1 花生四烯酸花生四烯酸-0.1-0.4 甘油甘油2.52.5 卵磷脂卵磷脂1.21.2植物甾醇，植物甾醇，mg/L3830第三十八页，共四十五页。0.5g/Kg.d 2天天 1g/Kg.d(12hr)第三十九页，共四十五页。激素激素(j s)治疗治疗重症病例重症病例(bngl)慎用慎用平衡利弊平衡利弊甲强龙甲强龙第四十页，共四十五页。早产儿早产儿TPN应用应用(yngyng)氨基酸、脂肪乳小剂量开始，逐渐加量氨基酸、脂肪乳小剂量开始，逐渐加量氨基酸、脂肪乳最大量氨基酸、脂肪乳最大量3-3.5g/Kg.d适量热卡，适量热卡，脂肪热量占非蛋白热卡脂肪热量占非蛋白热卡30%50%根据生长发育监测根据生长发育监测(jin c)指标调整用量指标调整用量尽早开始经胃肠喂养尽早开始经胃肠喂养胃肠内外营养素总和计算胃肠内外营养素总和计算发生淤胆减少发生淤胆减少Cu、Mn，可加用锌、硒，可加用锌、硒维生素、微量元素应用维生素、微量元素应用第四十一页，共四十五页。临床临床(ln chun)监测指标监测指标生长发育：体重生长发育：体重(tzhng)、头围、身长、头围、身长肝功能：肝功能：GPT，GOT，rGT碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（AKP）胆红素胆红素：总、直，比值：总、直，比值电解质：电解质：Na，K，Cl，Ca，P，Glu，（，（Cu，Mn）血气血气甘油三酯甘油三酯白蛋白、前白蛋白白蛋白、前白蛋白肾功能肾功能血色素血色素Hb第四十二页，共四十五页。临床监测临床监测(jin c)时间时间开始开始TPN用用TPN期间期间(qjin)q7-10天天停停TPN后后q2周，或根据淤胆程度周，或根据淤胆程度第四十三页，共四十五页。谢谢 谢谢！第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结早产儿胆汁淤滞综合症的防治。早期胆汁淤滞：胆汁排除下降结合胆红素升高(shn o)。肝外型：胆总管或肝内大胆管机械性梗阻。病 因。肠动力下降 肠道细菌过度生长、细菌移位。胆盐池的减少胆汁流动减少。肠道细菌过度生长、细菌移位。石胆酸增加，降低毛细胆管膜Na+K+ATP酶，影响膜通透性。胆盐池的减少，使胆汁的流动减少。静脉营养过量及营养成份失衡。Critical care,2002。发生於胆时间、於胆持续时间。防 治。谢 谢第四十五页，共四十五页。