学术讨论—第二章--第二节--颅脑损伤的康复.ppt

第二节第二节 颅脑颅脑(l no)(l no)(l no)(l no)损伤的康损伤的康复复杨丽珊杨丽珊杨丽珊杨丽珊第二章第二章第二章第二章 神经系统神经系统神经系统神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)伤病的康伤病的康伤病的康伤病的康复复复复第一页，共六十六页。颅脑颅脑(lno)损伤损伤（traumatic brain injury,TBI）v是指外界直接或间接(jin ji)暴力作用于头部而造成的脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能缺损的伤病。v青年人因创伤致死的主要原因之一。v常与身体其他部位的损伤合并存在，是常见的头颅和脑组织的创伤，在创伤的发病率中仅次于四肢，占全身损伤的10-20%，伤死率居各类损伤之首。1、定义、定义(dngy)一、概述一、概述第二页，共六十六页。v病史：患者xx，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，当时GCS评分3分，经清创缝合(fngh)、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。v查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力+，双下肢近端肌力+，远端肌力。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。v功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。病病例例第三页，共六十六页。问问题题v1、入院诊断(zhndun)v2、主要存在的问题v3、康复训练方法v4、康复治疗的长期目标第四页，共六十六页。主 要 内 容v颅脑损伤概述颅脑损伤概述(i sh)(i sh)v康复评定康复评定v康复治疗康复治疗v预后预后第五页，共六十六页。v发生率：男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI死亡率是女性的34倍.v年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即1524岁青少年（200/10万人口），6575岁老年人（200/10万人口）居多v原因(yunyn)：半数TBI与交通事故有关 另50由坠落、遭人打劫和其他原因所致，如赛车、拳击等。一、概述一、概述(ish)2、发病、发病(fbng)情况情况第六页，共六十六页。按损伤方式按损伤方式(fngsh)(fngsh)分：分：开放性开放性颅脑损伤颅脑损伤闭合性闭合性颅脑损伤颅脑损伤 前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者；后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。3、分类、分类(fnli)一、概述一、概述(ish)第七页，共六十六页。按损伤病理机制分：按损伤病理机制分：原发性原发性颅脑损伤颅脑损伤继发性继发性颅脑损伤颅脑损伤 前者是头部受到撞击后立即发生的损伤，主要是神经组织和脑血管的损伤；后者是由原发性损伤造成，反过来又可以(ky)加重颅脑损伤的病理改变，如脑水肿等。3、分类、分类(fnli)一、概述一、概述(ish)第八页，共六十六页。按损伤部位分：按损伤部位分：局部局部(jb)(jb)颅脑损伤颅脑损伤弥漫性弥漫性颅脑损伤：损伤广泛颅脑损伤：损伤广泛3、分类、分类(fnli)一、概述一、概述(ish)第九页，共六十六页。按损伤性质分：按损伤性质分：脑震荡：脑震荡：受伤后出现短暂昏迷，逆行性健忘和受伤后出现短暂昏迷，逆行性健忘和头疼，头晕，无力，记忆力障碍，一般预后良头疼，头晕，无力，记忆力障碍，一般预后良好。好。脑挫伤与脑裂伤脑挫伤与脑裂伤;不同外力与方向作用下脑任何不同外力与方向作用下脑任何部位出现脑组织断裂部位出现脑组织断裂(dun li)(dun li)，表现为具有特征，表现为具有特征性的脑组织损害。性的脑组织损害。颅内出血：可能发生血肿。颅内出血：可能发生血肿。3、分类、分类(fnli)一、概述一、概述(ish)第十页，共六十六页。按损伤病情分：按损伤病情分：轻型轻型中型中型(zhngxng)(zhngxng)重型重型采用采用GCS进行分行分类。3、分类、分类(fnli)一、概述一、概述(ish)第十一页，共六十六页。轻型轻型：总分：总分13-15分，伤后昏迷分，伤后昏迷20分钟以内者分钟以内者中型中型：总分：总分9-12分，伤后昏迷分，伤后昏迷20分钟分钟-6小时小时重型重型：总分：总分6-8分，伤后昏迷或再次昏迷持续分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上小时以上(yshng)特重型特重型：总分：总分3-5分分GCS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对预后也有估测意义。预后也有估测意义。第十二页，共六十六页。v1、一般、一般(ybn)症状症状v2、局灶性症状、局灶性症状肢体肢体瘫痪单瘫或偏或偏瘫提示提示对侧大大脑半球中央前区半球中央前区或内囊病或内囊病变。失失语症症运运动性失性失语-左左侧大大脑半球半球额下回后部病下回后部病变患者不能表达自己的意患者不能表达自己的意图-感感觉性失性失语-左左侧大大脑半球半球颞上回后部病上回后部病变不能理解他人语言、语无伦次不能理解他人语言、语无伦次遗忘症等遗忘症等-4、临床表床表现 一、概述一、概述(ish)第十三页，共六十六页。颅脑颅脑(l no)损伤与脑卒中的不同之处损伤与脑卒中的不同之处 脑卒中颅脑损伤发病原因脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血外伤前提条件高血压、动脉硬化、脑血管畸形、心脏病病变性质有较局限的好发部位；局部脑血供障碍和脑组织收压多为弥漫性、多灶性损害；原发的和继发的合并症发生率非常高症状常有典型偏瘫障碍多种多样，常有精神、情感异常和认知及行为障碍康复治疗以运动疗法为主的综合康复治疗以认知功能训练为主的综合康复治疗第十四页，共六十六页。v了解功能障碍的程度，判断预后v以此为依据制定合理的康复方案，v判断康复治疗的疗效v早期(zoq)评定，正确评价，恰当地使用评价工具二康二康复复评评定定康复评定康复评定(pngdng)的意的意义义第十五页，共六十六页。v（一）（一）脑损伤严重程度脑损伤严重程度(chngd)的评定的评定v（二）（二）认知功能的评定认知功能的评定v（三）（三）行为评定行为评定v（四）（四）情绪障碍的评定情绪障碍的评定v（五）言语（五）言语(yny)障碍障碍的评定的评定v（六）运动障碍的评定（六）运动障碍的评定v（七）（七）ADL评定评定v（八）（八）功能预后的评功能预后的评定定康复评定康复评定(pngdng)的内容的内容第十六页，共六十六页。（一）脑损伤严重(ynzhng)程度的评定1.昏迷或朦胧昏迷或朦胧(mn ln)状态期间的评定状态期间的评定主要采用格拉斯哥昏迷量表主要采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）。）。v2.清醒后的评定清醒后的评定用用Russel所提出的根据伤后遗忘所提出的根据伤后遗忘（post-traumaticamnesia，PTA）的）的期间长短进行评定，较简单易行，有条件时可期间长短进行评定，较简单易行，有条件时可进行进行Halstead-Reitan神经心理学评定。神经心理学评定。第十七页，共六十六页。GCS量表第十八页，共六十六页。（二）认知功能(gngnng)的评定v可分别可分别(fnbi)对记忆、注意、对记忆、注意、思维等进行评定，但常采用思维等进行评定，但常采用韦氏成人智力量表韦氏成人智力量表（WAIS）。认知功能障）。认知功能障碍严重程度分级：采用碍严重程度分级：采用RancholosAmigosHospital的的RLA标准。标准。v失认症的评定失认症的评定v失用症的评定失用症的评定v记忆记忆(jy)的评定的评定v思维的评定思维的评定v严重认知障碍的评定严重认知障碍的评定v认知障碍的成套测验：认知障碍的成套测验：HRB;LOCTA Rancho Los Amigos（RLA)认知障碍分级韦氏成人智力量表（WAIS)第十九页，共六十六页。RLA 认知功能(gngnng)水平量表1.无反应对任何刺激均无反应2笼统的反应有限的、不恒定的、无目的的反应，往往只对疼痛才发生3.局部反应有目的的反应，可遵循简单的命令，由于不适，可能拔去维持生命的管子4.错乱、焦躁的反应活动增强状态；错乱、失定向；攻击性行为；不能自理；不认识当时的事；焦躁似乎与内部错乱有关5.错乱、非焦躁但不合适的反应表现警觉、不焦躁，对命令有反应；注意力分散；不能集中在作业上；对外部刺激反应急躁，言语不恰当，不能学习新信息6.错乱但合适的反应行为有良好针对性，需要提示；能学习旧的熟练的诸如日常生活活动的技能，有严重的记忆障碍，有一些自知力7.自动的、合适的反应外表恰当，能定向、机器人样正确二机械的行为；错乱没有或极少；记忆肤浅；自知力增强；但对环境状况缺乏洞察力；判断和解决问题能力降低，对将来缺乏现实的计划8.有目的的、合适的反应警觉、能定向，可回想和综合过去的事情；能学习新的作业，不用监督；在家中和生活技能方面能独立；缺乏对应激的耐受；判断、抽象推理的缺陷仍存在；可能要求低的社会生活中起作用第二十页，共六十六页。（三）行为(xngwi)评定v在没有专门心理人员的情况下，可按行为障碍常见在没有专门心理人员的情况下，可按行为障碍常见(chn jin)的临床表现来评定。的临床表现来评定。v1.发作性失控（发作性失控（episodicdyscontrol）：）：v2.额叶攻击（额叶攻击（frontalaggressive）行为：）行为：v3.负性行为障碍（负性行为障碍（negativebehaviouraldisorder）：）：第二十一页，共六十六页。1.发作(fzu)性失控（episodic dyscontrol）：v往往是颞叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发往往是颞叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发异常，是一种突然无诱因异常，是一种突然无诱因(yuyn)、无预谋、无计划的、无预谋、无计划的发作，直接作用于最近的人或物，如打破家具，向发作，直接作用于最近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其他狂乱行为等。人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其他狂乱行为等。发作时间短，发作后有自责感。发作时间短，发作后有自责感。第二十二页，共六十六页。2.额叶攻击(gngj)（frontal aggressive）行为：v因额叶受损引起。特点是对细小的诱因或挫折发生因额叶受损引起。特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应，其行为过度的反应，其行为(xngwi)直接针对诱因。直接针对诱因。第二十三页，共六十六页。3.负性行为障碍(zhng i)（negative behavioural disorder）：v常因额叶和脑干高位受损。特点是精神运动迟滞、常因额叶和脑干高位受损。特点是精神运动迟滞、感情淡漠、失去主动性，即使感情淡漠、失去主动性，即使(jsh)日常生活中最简日常生活中最简单、最常规的活动也不愿完成。单、最常规的活动也不愿完成。第二十四页，共六十六页。（四）情绪(qng x)障碍的评定v脑损伤后常表现脑损伤后常表现(bioxin)为抑郁或焦虑。可分别用为抑郁或焦虑。可分别用汉密尔顿抑郁量表（汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和焦虑自评量表）和焦虑自评量表（SAS）进行评定。）进行评定。第二十五页，共六十六页。（五）言语（五）言语(yny)功能障碍评定功能障碍评定颅颅脑脑损损伤伤后后患患者者言言语语的的特特点点是是言言语语错错乱乱、构构音音障障碍、命名碍、命名(mngmng)障碍、失语等。障碍、失语等。失失语语的的评评定定可可采采用用北北京京医医科科大大学学汉汉语语失失语语症症成成套套测测验验（aphasiabatteyofChinese，ABC）和和中中 国国 康康 复复 研研 究究 中中 心心 版版 的的 失失 语语 症症 检检 查查 法法（CRRCAE）;构构音音障障碍碍的的功功能能评评定定可可用用我我国国河河北北省省人人民民医医院院康康复复中中心心张张清清丽丽、王王洁洁等等修修改改的的Frenchay评评定定法法，或或中中国国康康复复研研究究中中心心的的评评定定法。法。第二十六页，共六十六页。（七）日常生活能力（七）日常生活能力(nngl)的评定的评定功能独立性评定（FIM）颅脑损伤患者多有认知(rn zh)障碍，宜采用含认知(rn zh)项目的评定方法。（FIM：不仅包含了躯体功能，而且还评定了交流认知和社会功能）第二十七页，共六十六页。（八）功能(gngnng)预后的评定v常用常用(chn yn)格拉斯哥预后量表（格拉斯哥预后量表（Glasgowoutcomescale，GOS）。）。v其他评估预后的指标：其他评估预后的指标：体感诱发电位检查体感诱发电位检查瞳孔有无反射瞳孔有无反射前庭前庭-眼反射眼反射第二十八页，共六十六页。表1 格拉斯哥预后(yhu)量表1.死亡2.植物状态：无意识，伴有觉醒，可有睁眼、吸吮、哈欠与局部运动反应3.严重残疾：有意识，但认知、言语和躯体运动有严重障碍，患者24小时需要人照顾4.中度残疾：在日常生活、家庭与社会活动上均能独立。但仍有残疾。患者表现为记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或颅神经麻痹5.恢复良好：患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可能有轻度后遗症第二十九页，共六十六页。三、康三、康复复治治疗疗 v（一）康复（一）康复(kngf)目标目标v（二）制定康复计划的原则（二）制定康复计划的原则vv（三）分期康复治疗（三）分期康复治疗第三十页，共六十六页。（一）康复(kngf)目标v闭合性颅脑损伤随严重程度的不同而可能有闭合性颅脑损伤随严重程度的不同而可能有GOS的的不同结局。康复目标是使重型脑损伤病人不同结局。康复目标是使重型脑损伤病人(bngrn)尽量尽量达到表中第达到表中第4项结局，使轻型脑损伤病人尽量达到第项结局，使轻型脑损伤病人尽量达到第5项结局。项结局。第三十一页，共六十六页。（二）制定康复(kngf)计划的原则v应因人而异。应因人而异。v在有短期计划的同时要有长期计划。在有短期计划的同时要有长期计划。v应制定长期康复的目标。应制定长期康复的目标。v如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先处理，否则患如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极者可能抗拒、抵制、消极(xioj)对待康复治疗，或因注意力、记对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。忆力差而使许多再训练的方法不能生效。v认知的康复是长期的，必须教会患者家属一些能长期在家进行训练认知的康复是长期的，必须教会患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。的实用方法。第三十二页，共六十六页。（三）脑外伤分期（三）脑外伤分期(fn q)(fn q)康康复复1.急性期康复(kngf)3.后遗症期康复后遗症期康复(kngf)2.恢复期康复恢复期康复1）认知障碍的康复治疗认知障碍的康复治疗2）行为障碍的康复治疗行为障碍的康复治疗3）言语障碍和运动障碍的康言语障碍和运动障碍的康复复4）情绪障碍的康复治疗）情绪障碍的康复治疗第三十三页，共六十六页。v康复目标稳稳定定(wndng)病病情情，提提高高觉觉醒醒能能力力，促促进进健健忘忘症症恢恢复复，预防并发症，促进功能恢复预防并发症，促进功能恢复1.急性期康复(kngf)治疗第三十四页，共六十六页。v治疗方法促神经促神经(shnjng)恢复药物恢复药物维持营养、保持水和电解质平衡维持营养、保持水和电解质平衡合理体位合理体位催醒治疗催醒治疗预防并发症预防并发症第三十五页，共六十六页。预防预防(yfng)并发症并发症v压疮v呼吸道感染(gnrn)v泌尿道感染v关节挛缩变形v深静脉血栓形成等第三十六页，共六十六页。压 疮第三十七页，共六十六页。催醒治疗(zhlio)药物之外，可考虑(kol)以下刺激的方法，以助催醒。v1）音乐疗法v2）亲人谈话v3）肢体运动和皮肤刺激v4）按摩和针灸治疗v5）高压氧治疗第三十八页，共六十六页。2.1认知障碍的康复(kngf)治疗v在国外已广泛应用计算机进行在国外已广泛应用计算机进行(jnxng)认知的康复，但在我国还未普及。认知的康复，但在我国还未普及。下面介绍一些简单实用、无论在医院还是在患者回家后都可进行下面介绍一些简单实用、无论在医院还是在患者回家后都可进行(jnxng)的康复方法。的康复方法。v记忆的训练记忆的训练v注意力和集中力的训练注意力和集中力的训练v思维的训练思维的训练v环境的改良环境的改良第三十九页，共六十六页。（1）记忆(jy)的训练vPQRST法：法：预习(yx)-提问-阅读-陈述-检验v视觉记忆（视觉记忆（visualmemory）：）：v编故事法：把要记忆的内容按自己的习惯和爱编故事法：把要记忆的内容按自己的习惯和爱好编成一个小故事，有助于记忆。好编成一个小故事，有助于记忆。v作业疗法：木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。作业疗法：木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。v在日常生活中应采用的方法：在日常生活中应采用的方法：第四十页，共六十六页。视觉记忆（visual memory）：v先将先将35张绘有日常用品的图片张绘有日常用品的图片(tpin)卡放在患者面卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看前，告诉患者每卡可以看5秒，然后将卡收去，让患秒，然后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目。后增加卡的数目。第四十一页，共六十六页。在日常生活中应采用(ciyng)下述的方法：v建立恒定的每日活动常规，让患者不断重建立恒定的每日活动常规，让患者不断重复和练习；复和练习；v耐心细声地向患者提问和下命令；耐心细声地向患者提问和下命令；v从简单到复杂进行练习，将整个从简单到复杂进行练习，将整个(zhngg)练练习分解成若干小部，先一小部一小部训练，习分解成若干小部，先一小部一小部训练，成功后再逐步联合；成功后再逐步联合；第四十二页，共六十六页。v利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；合训练；v每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖励；以奖励；v让患者让患者(hunzh)分清重点，先记住最必须的事，不去分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些无关的琐事。记忆一些无关的琐事。第四十三页，共六十六页。（2）注意力和集中力的训练(xnlin)v猜测游戏（猜测游戏（shellgame）：）：v删除删除(shnch)作业（作业（cancellationtask）：）：v时间感（时间感（timesense）：）：v作业疗法：编织、木工、拼图练习等。作业疗法：编织、木工、拼图练习等。第四十四页，共六十六页。猜测(cic)游戏（shell game）：v取两个透明玻璃杯和一个弹球，让患者注视术者将取两个透明玻璃杯和一个弹球，让患者注视术者将一个杯覆扣在弹球上，并指出有弹球的杯子，反复一个杯覆扣在弹球上，并指出有弹球的杯子，反复数次。无误后改用两个不透明的杯子，操作同上。数次。无误后改用两个不透明的杯子，操作同上。反复数次，成功后改用更多的杯子或更多不同反复数次，成功后改用更多的杯子或更多不同(btn)颜色的球，扣上后让患者分别指出有各种颜色弹球颜色的球，扣上后让患者分别指出有各种颜色弹球的杯子，移动杯子后再问。的杯子，移动杯子后再问。第四十五页，共六十六页。删除(shnch)作业（cancellation task）：v在一张白纸上写几个大写的汉语拼音字母如在一张白纸上写几个大写的汉语拼音字母如KBLRBPYO（亦可用数字、图形），让患者（亦可用数字、图形），让患者(hunzh)用铅笔删除术者指定的字母，如用铅笔删除术者指定的字母，如B。再改写字母的。再改写字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次。成功后增顺序和规定要删的字母，反复进行数次。成功后增加字母的行数和难度。加字母的行数和难度。第四十六页，共六十六页。时间(shjin)感（time sense）：v要求患者按术者命令启动秒表，并于要求患者按术者命令启动秒表，并于10秒钟时停止秒表，然后将秒钟时停止秒表，然后将时间逐渐延长至时间逐渐延长至1分钟，当误差小于分钟，当误差小于12秒时，改为不让秒时，改为不让(brn)患者看表，启动后让他心算到患者看表，启动后让他心算到10秒时停止，然后将时间延长，秒时停止，然后将时间延长，到到2分钟时停止，每分钟时停止，每10秒的误差不得超过秒的误差不得超过1.5秒。达到要求后改为一秒。达到要求后改为一边与患者交谈，一边让患者进行上述训练，使患者尽量控制自己边与患者交谈，一边让患者进行上述训练，使患者尽量控制自己不因交谈而分散注意力。不因交谈而分散注意力。第四十七页，共六十六页。思维(swi)的训练v指出指出(zhch)报纸中的消息报纸中的消息v排列数字：排列数字：v分类：让患者将多项物品名称按物品用途分类、分类：让患者将多项物品名称按物品用途分类、配对等。配对等。作业疗法：作业疗法：第四十八页，共六十六页。指出(zh ch)报纸中的消息v取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称名称等，如回答无误，再要他指出报纸中的专栏如体育、商报纸的名称名称等，如回答无误，再要他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等。回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，如可问他两业、分类广告等。回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，如可问他两个球队比赛个球队比赛(bsi)的比分如何？某电影院上映的电影如何？回答无误后，的比分如何？某电影院上映的电影如何？回答无误后，再训练他寻找一些需要他作出决定的消息。再训练他寻找一些需要他作出决定的消息。第四十九页，共六十六页。排列(pili)数字：v给患者三张数字卡，让他由小到大将其排列，然后给患者三张数字卡，让他由小到大将其排列，然后每次再给他一张卡，让他根据其数字的大小每次再给他一张卡，让他根据其数字的大小(dxio)插插进已排好的三张卡之间。正确无误后，再给他几个进已排好的三张卡之间。正确无误后，再给他几个数字卡，问他其中有什么共同之处，如有那些是奇数字卡，问他其中有什么共同之处，如有那些是奇数或偶数、那些可以互为倍数等？数或偶数、那些可以互为倍数等？第五十页，共六十六页。作业(zuy)疗法：v图画合成、木工等。图画合成、木工等。训练是多种多样的，也并非一训练是多种多样的，也并非一天内就把某训练中的所以步骤都完成。训练无需特天内就把某训练中的所以步骤都完成。训练无需特殊用品殊用品(yngpn)，出院后在家中还可继续进行，因此对，出院后在家中还可继续进行，因此对患者家属亦应进行训练，让他们也掌握训练方法患者家属亦应进行训练，让他们也掌握训练方法第五十一页，共六十六页。（4）环境(hunjng)的改良v患者出院回家或重返工作岗位后，如仍遗留有认知功能患者出院回家或重返工作岗位后，如仍遗留有认知功能障碍，环境的改良可能是最有效的康复策略。障碍，环境的改良可能是最有效的康复策略。v在注意力训练方面，使患者处于安静的环境中，如关掉收音在注意力训练方面，使患者处于安静的环境中，如关掉收音机和电视机，减少噪音的干扰。若这点机和电视机，减少噪音的干扰。若这点(zhdin)做不到，可使做不到，可使用耳塞。用耳塞。v简短而明确的指令也有助于患者。简短而明确的指令也有助于患者。v对记忆受损的最好方法，是使用能代偿其记忆的辅助器具。对记忆受损的最好方法，是使用能代偿其记忆的辅助器具。例如可教会患者依墙上的日历、闹钟和计时器来安排工作行程。例如可教会患者依墙上的日历、闹钟和计时器来安排工作行程。v在工作场所贴上工作清单。将常用的工具放在最容易见到和在工作场所贴上工作清单。将常用的工具放在最容易见到和拿到的地方。拿到的地方。第五十二页，共六十六页。2.2 行为障碍的康复(kngf)v对发作性失控和额叶攻击，可用药物治疗对发作性失控和额叶攻击，可用药物治疗(zhlio)和正和正惩罚法行为治疗惩罚法行为治疗(zhlio)。v对负性行为障碍，采用行为疗法，如负惩罚法、成对负性行为障碍，采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击性情感。性情感。第五十三页，共六十六页。（三）后遗症期康复(kngf)治疗o继续强化日常生活活动能力的训练(xnlin)，提高其生活质量o矫形支具与轮椅的训练o复职前的训练o继续强化认知、心理等功能训练第五十四页，共六十六页。矫形矫形(jioxng)支具支具v肩吊带(diodi)；v腕手伸展矫形器v动态性踝足矫形器第五十五页，共六十六页。伸腕夹板伸腕夹板(jibn)固定腕关节；预防腕偏斜；预防及矫正(jiozhng)腕关节挛缩缓解关节疼痛第五十六页，共六十六页。五预五预后后第五十七页，共六十六页。GOS是对颅脑外伤病人是对颅脑外伤病人(bngrn)恢复及其结局进行评定恢复及其结局进行评定根据病人根据病人(bngrn)能否恢复工作、学习、生活能否自理，残疾之严重程度分为能否恢复工作、学习、生活能否自理，残疾之严重程度分为5个等级个等级该量表一般在该量表一般在颅脑外伤后至少半年颅脑外伤后至少半年才能评定。才能评定。格拉斯哥预后(yhu)(yhu)量表（GOS）第五十八页，共六十六页。格拉斯哥预后分级（格拉斯哥预后分级（GOSGOS）1级（死亡）2级（植物状态）无意识、无言语(yny)、无反应，可有自发性睁眼或闭眼，大脑皮层无功能。特点：无意识但仍存活。3级（重度残疾）患者神志清醒，但生活不能自理，依赖他人照料，严重精神、躯体残疾。特点：有意识但不能独立。4级（中度残疾）患者不能恢复到原来的生活水平，但日常生活能自理。特点：残疾，但能独立。5级（恢复良好）尽管仍遗留有轻微的神经症状和体征，但已恢复原来的生活和工作。特点：恢复良好，但仍有缺陷。第五十九页，共六十六页。病 例 回 顾v患者，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤(snshng)、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，当时GCS评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。v查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力+，双下肢近端肌力+，远端肌力。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。v功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。第六十页，共六十六页。问题解答v1、入院(r yun)诊断认知障碍认知障碍构音障碍构音障碍(zhngi)运动障碍（协调能力差、跟腱挛缩）运动障碍（协调能力差、跟腱挛缩）ADL障碍等障碍等特重型特重型(zhngxng)颅脑损伤恢复期颅脑损伤恢复期2、主要存在问题主要存在问题第六十一页，共六十六页。v3、康复训练方法(fngf)问题解答认知认知(rnzh)训练训练：定向力、记忆力软件训练，环境训：定向力、记忆力软件训练，环境训练，家属配合练，家属配合运动训练运动训练：跟腱牵拉、足托，平衡训练：跟腱牵拉、足托，平衡训练构音障碍的训练构音障碍的训练：呼气训练、冰刺激、舌活动度训练：呼气训练、冰刺激、舌活动度训练等等4、康复康复(kngf)治疗治疗长期目标长期目标中度残疾，能独立生活，但需要帮助中度残疾，能独立生活，但需要帮助第六十二页，共六十六页。总 结（1）v小组工作方式小组工作方式(team work)：康复医生、护士、康复治疗师（康复医生、护士、康复治疗师（PT、OT、ST、P&O等）、心理医师、医学等）、心理医师、医学 社会工作者等共同工作。社会工作者等共同工作。v颅脑损伤后的康复是指从医学的角度、应用主动性地颅脑损伤后的康复是指从医学的角度、应用主动性地再训练和矫形支具等康复措施，使患者更好地利用个再训练和矫形支具等康复措施，使患者更好地利用个人和环境人和环境(hunjng)的资源，最大程度地减轻残疾的影响。的资源，最大程度地减轻残疾的影响。第六十三页，共六十六页。总 结（2）v在颅脑损伤后的康复中，认知功能障碍的康复尤其重要。特别强调评定的意义(yy)。v颅脑损伤后的康复不仅能使患者得到最大程度的功能恢复，而且能够降低颅脑损伤后的死亡率，缩短住院时间，减少医疗费用，并促进患者积极参与社会生活，提高其生活质量。第六十四页，共六十六页。第六十五页，共六十六页。内容(nirng)总结第二节 颅脑损伤的康复。不同外力与方向作用下脑任何部位出现脑组织断裂，表现为具有特征性的脑组织损害。中型：总分9-12分，伤后昏迷20分钟-6小时。失语症运动性失语-左侧大脑(dno)半球额下回后部病变患者不能表达自己的意图。发作时间短，发作后有自责感。康复目标是使重型脑损伤病人尽量达到表中第4项结局，使轻型脑损伤病人尽量达到第5项结局。分类：让患者将多项物品名称按物品用途分类、配对等。在工作场所贴上工作清单第六十六页，共六十六页。