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领先(ln xin)的微创血流动力学监测PiCCO-参数(cnsh)解读 Pulse Contour Cardiac Output第一页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picturePiCCO 连接连接(linji)示意示意图图中心静脉中心静脉(jngmi)导管导管注射液温度探头注射液温度探头(tn tu)容纳管（容纳管（T型管）型管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆2第二页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picturePiCCO测得参数测得参数(cnsh)：容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全心舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 中心静脉压CVP 流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 动脉压 AP 心率 HR心肌收缩力参数：全心射血分数(fnsh)GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 心输出力CPO肺相关参数：血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI氧饱和参数：中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO23第三页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture前前负荷荷压力力(yl)指指标CVP/PCWP容量容量(rngling)反反映映值SVV/PPV容量容量(rngling)指指标 GEDV/ITBVPiCCO前负荷参数解读：前负荷参数解读：PiCCO参数参数4第四页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture中心静脉中心静脉(jngmi)压和每搏输出量的关联：压和每搏输出量的关联：Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699 5第五页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete pictureKumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699肺动脉嵌压和每搏输出量的关联肺动脉嵌压和每搏输出量的关联(gunlin)：6第六页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture压力压力(yl)容量容量 CVP、PCWP评价前负荷，不但受到血管充盈情况的影响，还受到 胸腔腹腔(fqing)内压力、心室血管顺应性和心脏收缩力，机械通气等影响。大量文献研究得出结论：用CVP评价感染性休克患者容量反应性有指 导作用，但CVP大于11mmhg时患者对容量负荷试验有反应的可能性 较小。压力反应前负荷，并没有显示出优越性，不能正确评估前负荷。7第七页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture前负荷的容量前负荷的容量(rngling)(rngling)指标：指标：全心舒张末期容积全心舒张末期容积(rngj)GEDV:指数正常值指数正常值 680-800ml/m2GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index心心脏四个腔室内血液的四个腔室内血液的总量量前负荷是充足(chngz)CO的必要前提GEDI is indexed to“理想体表面积”8第八页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete pictureGEDV 和和SV之间有良好之间有良好(lingho)的关联性：的关联性：Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-19089第九页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete pictureITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index心脏四个腔室以及心脏四个腔室以及(yj)肺血管内的血液量总和肺血管内的血液量总和Preload volume is necessary for an adequate COITBV is indexed to“Predicted Body Surface Area”ITBVITBV 900 ml/m胸腔内血容积胸腔内血容积(rngj)ITBV:指数正常值指数正常值 850-1000ml/m210第十页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture压力和容量压力和容量(rngling)反映前负荷反映前负荷 ITBV(and thus GEDV)seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWPHoeft A,Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,19951111第十一页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture压力和容量压力和容量(rngling)(rngling)反映前负荷反映前负荷 急性急性(jxng)呼吸衰竭采用机械通气病人呼吸衰竭采用机械通气病人 ichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 18:142-147,1992 CVPITBVIPCWP12第十二页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture胸腔内血容积ITBV和全心舒张末期容积GEDV在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，已经被证实不但远比心脏充盈压CVP+PCWP强，也比右心室舒张末期容积更强。ITBV和GEDV最主要的优点是它们不会受机械通气的影响而产生错误(cuw)，因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息。容量容量(rngling)优于压力！优于压力！13第十三页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture1400200400600800100012002.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preload increased/Volume recruitmentInotropic drugsFrank-Starling curve容量最优化使心输出最大化容量达到(d do)最优以后，心输出量进一步提升需给予正性肌力药物容量前负荷指标容量前负荷指标(zhbio)和和CO之间直接关联：之间直接关联：14第十四页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture前负荷的容量反映前负荷的容量反映(fnyng)(fnyng)值值:动态指标动态指标过去30秒内,最大SV减去最小SV,再除以平均SV所得的值吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变容量反映(fnyng)值可以用来预测液体管理SVmaxSVminPPminPPmax每博量变异每博量变异(biny)SVV：正常值10%脉压变异脉压变异PPV：正常值 10%15第十五页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture SVV/PPV 限制限制(xinzh)要求：要求：为了正确使用容量反映参数，首先确认为了正确使用容量反映参数，首先确认(qurn)以下三点以下三点:病人是否完全机械通气?病人是否窦性心律而无心律失常?动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?16第十六页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture17Crit Care Med 2006 Vol.34,No.5PLR as a“reversible volume challenge”容量容量(rngling)反应性方法：反应性方法：17第十七页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture前负荷是前负荷是CO的必要前提的必要前提(qint)，心肌收缩力则是，心肌收缩力则是CO的必须补充的必须补充 左心室收缩力指数：左心室收缩力指数：dPmx 全心射血分数全心射血分数(fnsh)：GEF 心功能指数：心功能指数：CFI 心输出力：心输出力：CPOPiCCO心肌心肌(xnj)收缩力参数收缩力参数：18第十八页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture心肌心肌(xnj)收缩力参数：收缩力参数：是p/t max的缩写，动脉压力波形上升支的动脉压力波形上升支的最大斜率和速率最大斜率和速率(sl)也就是收缩期大动脉压上升速度的快慢它是左心室收缩力的近似值，和左心收缩时的最大收缩压力有绝佳关联左心室收缩左心室收缩(shu su)(shu su)力指数力指数:dpmx dpmx 正常值：正常值：1000-2000 1000-2000 mmHg/smmHg/s 19第十九页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture心肌收缩心肌收缩(shu su)力参数：力参数：dpmx临床意义：反映(fnyng)了左心室最大压力增加的速度。在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，直接反应左心室功能情况。20第二十页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture全心射血分数全心射血分数(fnsh)（GEF）（经肺热稀释导管）GEF=GEDV4 x SVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右室射血分数RVEF（肺动脉热稀释(xsh)导管）左室射血分数(fnsh)LVEF（心脏超声）12&3射血分数：射血分数：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。用于评价心肌泵功能的最基本指标。心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：21第二十一页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture反应左右心室(xnsh)的收缩力，可以用于判断左右心室(xnsh)的功能是否发生衰竭。Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume全心射血分数全心射血分数(fnsh)：GEF 正常值：正常值：25-35%GEF=4 x SV/GEDV心肌收缩心肌收缩(shu su)力参数：力参数：22第二十二页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture在前负荷充足的情况下，心衰病人需进一步给予在前负荷充足的情况下，心衰病人需进一步给予(jy)强心治疗，强心治疗，CFI能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况心肌收缩心肌收缩(shu su)力参数：力参数：心功能指数心功能指数(zhsh)CFI 正常值：正常值：4.5-6.5 l/min CFI=CI/GEDI23第二十三页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture它表明血管血液流速与其遇到的反作用阻力有关它表明血管血液流速与其遇到的反作用阻力有关它它是评价全心状况表现的指标是评价全心状况表现的指标 预测心源性休克预测心源性休克(xik)病人死亡率的最佳指数病人死亡率的最佳指数心肌收缩心肌收缩(shu su)力参数：力参数：心输出心输出(shch)力力CPO=MAP x CO指数指数正常值：正常值：0.5-0.7 W/m2 24第二十四页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture后后负荷荷SVRI 全身全身(qun shn)血管阻力血管阻力 指数正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2Flow(CO)=血管收缩:Flow(CO)血管舒张:Flow(CO)压力 阻力在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服(kf)的阻力，阻力越大心输出量越小25第二十五页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture肺相关肺相关(xinggun)参数：参数：肺血管(xugun)外面的水。包括细胞内液，间质液以及肺泡内液(不受胸腔积液的影响)床边直接量化肺水肿程度计算理想体重的ELWI：肺水仅出现在肺脏中，肺的体积最有意义EVLW 指数指数(zhsh)正常值：正常值：3-7 ml/kg26第二十六页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete pictureEVLW和胸部和胸部(xin b)X光片的对比光片的对比严重肺水肿严重肺水肿ELWI 21 ml/kgELWI 21 ml/kg中度肺水肿中度肺水肿ELWI 11 ml/kgELWI 11 ml/kg没有发生肺水肿没有发生肺水肿ELWI 5 ml/kgELWI 5 ml/kg胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响(yngxing)受床旁拍摄X光片技术方面的限制27第二十七页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture肺相关肺相关(xinggun)参数：参数：PVPI 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 正常值：正常值：1-3肺水与肺血管中的血液(xuy)比值 临床意义：判断肺水肿的类型判断肺水肿的类型 AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary通透性肺水肿 感染(gnrn)ARDS静水压性肺水肿：心衰 液体过负荷28第二十八页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picturePreload1.前负荷不足应当施以扩容2.优化前负荷使得(sh de)CO最大化3.进一步扩容将会导致肺水增加4.同时CO无法获得提高参数参数 容量管理时的相互容量管理时的相互(xingh)关联关联7COEVLW35329第二十九页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响CO的值容量(rngling)管理的目标是获得平衡充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量7 7COCOEVLWEVLW3 35 53 3参数参数(cnsh)(cnsh)容量管理时的相互关联容量管理时的相互关联30第三十页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture血流动力血流动力(dngl)容量管理决策树容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)ELWI*(ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+=增加增加(zngji)容量容量(!=慎重慎重)V-=减少减少(jinsho)容量容量Cat=儿茶酚胺心血管药物儿茶酚胺心血管药物*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV*(%)101010测测量量结结果果目目标标治治疗疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践1010101031第三十一页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture CeVOX光学光学(gungxu)模块：模块：通过放置在中心静脉导管主腔的专用光纤探头和CeVOX光学 模块相连接，持续的监测中心静脉血氧饱和度。不依赖PiCCO动脉导管，可以(ky)独立监测氧合参数32第三十二页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture测量测量(cling)原理：原理：采用分光光度测定法 二极管(LED)发出不同波长的红光和红外光传送到血液(xuy)血红蛋白血红蛋白和氧合血红蛋白氧合血红蛋白的不同吸收特性，波长被分选出来 设备 光学(gungxu)模块 光纤探头33第三十三页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture氧合参数氧合参数(cnsh)：ScvOScvO2 270-80 70-80%O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心中心(zhngxn)静脉氧饱和度静脉氧饱和度 (70-80%)临床意义：判断组织(zzh)氧不足的指征SvO2:混合静脉氧饱和度(65-75%)SvO2只能通过右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性34第三十四页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture氧合参数氧合参数(cnsh)：DO2I 氧供氧供(400-650 ml/min/m2)指每秒提供(tgng)给组织的氧的总量S(c)vO2CO,HbOxygen intakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I=CI x Hb x 1,34 x(SaO2 S(c)vO2)DO2I=CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2VO2I 氧耗氧耗(125-175 ml/min/m2)指每秒钟被组织(zzh)消耗的氧的总量35第三十五页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture-+36O2 消耗(xioho)O2 摄取(shq)O2 输送(sh sn)O2 摄入PiCCO监测优化组织氧合优化组织氧合CeVOX监测-+容量?血管活性药?正性肌力药?浓缩红细胞?选择最佳的治疗方案选择最佳的治疗方案 机械通气？-+-+36第三十六页，共三十八页。PiCCO2 Get the complete picture 谢谢 谢谢37第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结领先的微创血流动力学监测。CI(l/min/m2)。CI(l/min/m2)。CFI能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用(zuyng)情况。SVRI 全身血管阻力。指数正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2。Flow(CO)=。血管收缩:Flow(CO)。参数 容量管理时的相互关联。利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响CO的值。or ITBI(ml/m2)。37第三十八页，共三十八页。