β内酰胺类抗生素与合理用药-PPT文档资料.ppt

2023/9/24 周日1前言(qin yn)w抗菌药的研制开发和临床应用是二十世纪医学领域中的重大成就，曾被视为彻底消灭微生物病原(bngyun)的有效手段，它拯救了千千万万人的生命，但在新的世纪，人类对抗菌药物的应用面临巨大的挑战。第一页，共九十六页。2023/9/24 周日2一、内酰胺类抗生素w内酰胺类是指其主核结构上含有内酰胺环的一大类抗生素，按其结构特点(tdin)分为：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氧头孢烯类、单环类及内酰胺酶抑制剂。其核心结构如下图：第二页，共九十六页。2023/9/24 周日3一、内酰胺类抗生素w青霉烷类 第三页，共九十六页。2023/9/24 周日4一、内酰胺类抗生素w碳青霉烯类 第四页，共九十六页。2023/9/24 周日5一、内酰胺类抗生素w头孢烯类 第五页，共九十六页。2023/9/24 周日6一、内酰胺类抗生素w抗菌作用机制 通过与细菌胞膜的靶蛋白青霉素结合(jih)蛋白(Penicilin-binding proteins,PBPs）相结合，干扰细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作用，属于繁殖期杀菌剂。每个细菌约含有数千个PBP分子。PBPs具有酶活性，一些PBPs为胞壁合成所必需的粘肽水解酶和内切酶。第六页，共九十六页。2023/9/24 周日7一、内酰胺类抗生素w内酰胺类抗生素通过与PBPs竞争性结合，使粘肽链无法交联生成胞壁和中隔，干扰细菌(xjn)分裂，使细菌(xjn)呈丝状伸长或进而形成球状体，继而破裂死亡。第七页，共九十六页。2023/9/24 周日8一、内酰胺类抗生素w（一）青霉素类 (1)青霉素 窄谱，特点：对青霉素酶不稳定，对肺炎链球菌、链球菌、肠球菌、不产酶的葡萄球菌有效，对脑膜炎奈瑟菌、不产酶淋病奈瑟菌、百日咳杆菌(gnjn)、白喉杆菌(gnjn)、炭疽杆菌(gnjn)、G+厌氧菌、螺旋体、放线菌等有强大抗菌活性。对G杆菌无效。第八页，共九十六页。2023/9/24 周日9一、内酰胺类抗生素w适应征：脓皮病、蜂窝织炎、中耳炎、败血症、猩红热、白喉、破伤风、梅毒、淋病以及各种(zhn)敏感菌所致肺部感染。第九页，共九十六页。2023/9/24 周日10一、内酰胺类抗生素w（一）青霉素类w(2)耐酶青霉素 窄谱，特点：对G+球菌产 生的青霉素酶稳定。除对产青霉素酶的葡萄球菌有抗菌作用外，对各类链球菌、脑膜炎球菌的抗菌作用明显(mngxin)低于青霉素。对G杆菌无抗菌活性。第十页，共九十六页。2023/9/24 周日11一、内酰胺类抗生素w适应征：用于耐青霉素的产酶葡萄球菌所致感染治疗(zhlio)。MRSA，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCoN)对本组耐药。第十一页，共九十六页。2023/9/24 周日12一、内酰胺类抗生素w（一）青霉素类w(3)广谱青霉素 对G+球菌(qijn)作用略逊于青霉素G，但对大肠 杆菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌、沙门氏菌等G杆菌有抗菌作用，如氨苄西林、阿莫西林。第十二页，共九十六页。2023/9/24 周日13一、内酰胺类抗生素w适应征：各种敏感菌所致局部(jb)及全身感染，肠球菌感染或化脑可首选。目前耐药率很高，对克雷白杆菌、假单胞菌等均无效。第十三页，共九十六页。2023/9/24 周日14一、内酰胺类抗生素w(4)主要抗G菌的青霉素 美西林：侧链含脒基。特点：对G杆菌作用强。对大肠杆菌、克雷白杆菌、沙门菌、志贺菌、枸橼酸杆菌较氨苄西林强数倍至数十倍，对假单胞菌、不动杆菌、流感嗜血杆菌无效。对G+球菌作用微弱(wiru)，t1/2为0.650.81小时。第十四页，共九十六页。2023/9/24 周日15一、内酰胺类抗生素w替莫西林：青霉素主核连甲氧基而成，对内酰胺酶很稳定，特点：对G杆菌有较强抗菌作用(zuyng)，对氨苄西林及头孢菌素类耐药的多数肠杆菌科细菌仍敏感，但对假单胞菌和厌氧菌无效，t1/2 4.55.4小时。第十五页，共九十六页。2023/9/24 周日16一、内酰胺类抗生素w(5)抗假单胞菌青霉素 w羧苄西林：除对一般G杆菌有抗菌活性外，对假单胞菌有抗菌活性，现耐药菌株增多。w替卡西林：作用较羧苄西林强2-4倍，血浓度高，多用于铜绿假单胞菌、变形杆菌、肠杆菌的感染治疗，对内酰胺酶不够(bgu)稳定。第十六页，共九十六页。2023/9/24 周日17一、内酰胺类抗生素w(6)酰脲类青霉素：w呋苄西林(x ln)、阿洛西林(x ln)、哌拉西林(x ln)等 特点：对G杆菌作用更强，对内酰胺酶也较稳定。，呋苄西林对铜绿假单胞菌的抗菌活性较羧苄西林强16倍，阿洛西林较羧苄西林强4-8倍。第十七页，共九十六页。2023/9/24 周日18一、内酰胺类抗生素w哌拉西林（piperacillin）：为青霉素中的佼佼者，特点：对G+和G杆菌、厌氧菌均有抗菌作用，尤其对克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌作用强；对假单胞菌、肠球菌、脆弱类杆菌也有较好的抗菌活性，对绿脓杆菌产生的青霉素酶较氨苄西林和阿莫西林稳定，但对其他细菌产生的青霉素酶不稳定。本品血清蛋白结合率低，组织内分布良好，剂量(jling)为80200mg/kg，分2-4次静脉给药。第十八页，共九十六页。2023/9/24 周日19一、内酰胺类抗生素w福米西林(Formidacillin)为青霉烷主核连接甲酰胺基，对肠杆菌和铜绿(tngl)假单胞菌具很强的作用，比青霉素强1020倍，与亚胺培南相近，对内酰胺酶高度稳定。第十九页，共九十六页。2023/9/24 周日20一、内酰胺类抗生素w阿扑西林(x ln)（Aspoxicillin）其主核部位对 PBP2和PBP1A有高度亲和力，同时侧链上的N-甲基-D-门冬酰胺基与苯甘氨酰基部分又与革兰氏阴性杆菌特有的外膜脂蛋白的二氨基庚二酸相亲和,是一种具双重作用的杀菌剂。第二十页，共九十六页。2023/9/24 周日21一、内酰胺类抗生素w对G 、G+菌均有很强的抗菌活性。组织分布广，蛋白(dnbi)结合率低，是迄今青霉素类游离浓度最高者。作用范围：葡萄球菌、奈瑟菌、肠球菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌以及脆弱类杆菌感染，总有效率达90%，不良反应少。第二十一页，共九十六页。2023/9/24 周日22一、内酰胺类抗生素w（二）头孢菌素类 其基本(jbn)结构为7-氨基头孢烷酸(7ACA)，按抗菌谱和抗菌活性分四代。第二十二页，共九十六页。2023/9/24 周日23一、内酰胺类抗生素w第一代头孢菌素的特点：1、对G+菌包括(boku)耐青霉素金葡菌较第三代强，对肠杆菌科基本无效。2、对各种内酰胺酶的稳定性差。3、对肾脏具一定毒性。4、对青霉素酶稳定，但易被大多数头孢菌素酶 破坏。目前应用较多的为头孢唑啉cefazoline）。第二十三页，共九十六页。2023/9/24 周日24一、内酰胺类抗生素w第二代头孢菌素特点 1、对G+菌和多数肠杆菌科细菌具相当活性，对绿脓杆菌无效。2、对各种(zhn)内酰胺酶较稳定。3、对肾脏毒性较小。第二十四页，共九十六页。2023/9/24 周日25一、内酰胺类抗生素w代表药物：头孢西丁(cefoxitin)、美福仙，主要(zhyo)作用于大肠杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌及其他杆菌感染，对脆弱杆菌及坏死梭形菌等混合感染有高效，小儿剂量100-200mg/kg，分3-4次静脉滴注。第二十五页，共九十六页。2023/9/24 周日26一、内酰胺类抗生素w头孢美唑（cefmetazole），对G+球菌(qijn)和G-杆菌有强大的抗菌活性，较头孢西丁强2-8倍，对内酰胺酶高度稳定，本品诱导细菌产酶作用弱，细菌不易产生耐药。w头孢呋辛（cefuroxime），广谱、耐酶、高血浓度，能透过血脑屏障，剂量30-100mg/kg/day，分3-4次静脉滴注。第二十六页，共九十六页。2023/9/24 周日27一、内酰胺类抗生素w头孢替安酯（cefotiam hexetil）口服剂，对革兰氏阳性球菌作用与头孢呋辛相近，对G-杆菌较头孢呋辛稍弱，对厌氧菌也有活性。w头孢克洛（cefaclor）对G-菌作用明显优于第一代头孢菌素，对产酶流感嗜血(sh xu)杆菌有很强抗菌活性，口服吸收率高达85%90%，血浓度高。第二十七页，共九十六页。2023/9/24 周日28一、内酰胺类抗生素w第三代头孢菌素 特点：1、对G+菌类(jn li)具有相当活性，但较第一代 头孢菌素为弱，对G-杆菌包括绿脓杆菌 均有较强作用。2、有一定量渗入炎症脑脊液中。3、对内酰胺酶更为稳定。4、对肾脏毒性更小。第二十八页，共九十六页。2023/9/24 周日29一、内酰胺类抗生素w头孢噻肟 最早用于临床的第三代头孢菌素，作用范围：对肠杆菌科、流感嗜血杆菌、淋球菌活性极强，对厌氧菌也有作用，对铜绿假单胞菌活性不满意。进入人体后，其代谢产物去乙酰头孢噻肟对革兰氏阳性球菌、厌氧菌活力(hul)增强，使本品抗菌谱更广，作用更持久。第二十九页，共九十六页。2023/9/24 周日30一、内酰胺类抗生素w头孢曲松 具广谱、长效、高效(o xio)、低毒等特点。对变形杆菌、嗜血杆菌、脑膜炎双球菌抗菌活性优于头孢噻肟，t 1/2 为8小时，为三代头孢中最长者。每天一次给药即可，小儿每日80mg/kg。第三十页，共九十六页。2023/9/24 周日31一、内酰胺类抗生素w头孢地嗪(Cefodizime)是一个兼具免疫调节作用(zuyng)的头孢菌素。能增强巨噬细胞功能及B淋巴细胞应答性，修复NH细胞功能和白细胞介素I，干扰素的产生。抗菌谱与头孢噻肟相似，但t1/2较长，3.53.7小时。第三十一页，共九十六页。2023/9/24 周日32一、内酰胺类抗生素w头孢他啶Ceftazidime 抗菌谱广，对G-杆菌在三代头孢中为最强，尤其对铜绿(tngl)假单胞菌是所有抗菌药物中最强者。对萄葡球菌、厌氧菌及肠球菌作用弱，主要用于铜绿(tngl)假单胞菌及其他G-杆菌的严重感染。第三十二页，共九十六页。2023/9/24 周日33一、内酰胺类抗生素w头孢咪诺Cefminox 除作用于PBP外，又作用于细菌胞壁的肽聚糖，发挥双重抗菌作用，有强力快速的杀菌(sh jn)效果。对G-、G+菌均有较强的抗菌性。对铜绿假单胞菌作用弱。第三十三页，共九十六页。2023/9/24 周日34一、内酰胺类抗生素w第三代口服头孢菌素w头孢地尼(Cefdinir)抗G+作用优于头孢 克洛。对肠球菌亦有中等(zhngdng)程度的抗菌作用。w头孢布烯(Ceftibutin)抗G+作用不如头孢克洛。第三十四页，共九十六页。2023/9/24 周日35一、内酰胺类抗生素w头孢克肟，头孢他美脂，头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢妥仑酯，对G-菌有显效，但对绿脓杆菌(l nn n jn)、葡萄球菌、肠球菌大多耐药，头孢特仑酯对萄葡球菌作用相对较强。第三十五页，共九十六页。2023/9/24 周日36一、内酰胺类抗生素w第四代头孢菌素 特点：1、抗菌谱扩大。部分(b fen)品种对萄葡球菌作用增强，部分(b fen)品种对铜绿假单胞菌作用增强。2、对G-杆菌具极强抗菌作用，部分耐第三代头孢菌素的肠杆菌对本类敏感。第三十六页，共九十六页。2023/9/24 周日37一、内酰胺类抗生素w第四代头孢菌素 特点：3、对细菌细胞膜的穿透性增强，对PBPs 有高度(god)的亲和力。4、具有较低的-内酰胺酶亲和性与诱导 性，对染色体介导和部分质粒介导的 -内酰胺酶稳定。第三十七页，共九十六页。2023/9/24 周日38一、内酰胺类抗生素w头孢匹罗(Cefopirome)抗菌谱广，对G-杆菌作用极强，优于头孢他啶，包括耐头孢他啶阴沟(yngu)肠杆菌，枸椽酸杆菌均敏感，对铜绿假单孢菌、不动杆菌也具抗菌活性。对MRSA，肠球菌作用中等。血清蛋白结合率约10%，t1/2约2小时。第三十八页，共九十六页。2023/9/24 周日39一、内酰胺类抗生素w头孢匹肟(Cefepime)对葡萄球菌(p to qi jn)作用为头孢他啶的4-8倍，对MRSA无效，对肠球菌、类杆菌作用弱，对铜绿假单胞菌与头孢他啶相近，血清蛋白结合率16%19%，t1/2为2小时。第三十九页，共九十六页。2023/9/24 周日40一、内酰胺类抗生素w头孢丽丁(Cefolidin)抗绿脓杆菌活性比头孢他啶强4倍，对其他(qt)G+、G-菌活性与头孢他啶相近。第四十页，共九十六页。2023/9/24 周日41一、内酰胺类抗生素w（三）碳青霉烯抗生素，特点：1、抗菌谱最广，复盖G+、G-厌氧菌。2、抗菌作用强，对G-菌作同点为PBP2与3，对G+菌为PBP1与2，对绿脓杆菌外膜透过(tu u)性强，容易通过G-菌外膜的Porin孔道，起快速杀菌作用。第四十一页，共九十六页。2023/9/24 周日42一、内酰胺类抗生素w（三）碳青霉烯抗生素，特点：3、对-内酰胺酶高度稳定，但可被金属-内酰胺酶破坏。4、几乎(jh)对所有细菌均有一定的抗生素后作用(Post-antibiotic effect,PAE)。第四十二页，共九十六页。2023/9/24 周日43一、内酰胺类抗生素w泰能(tienam)为亚胺培南(lmipenem)和西司他丁(cilastatin)1:1复合制剂。适用(shyng)于多重耐药菌感染，多种细菌(包括厌氧菌)混合感染及病原体未查明的严重感染的经验治疗。剂量每日50mg/kg，分3-4次静脉滴注。第四十三页，共九十六页。2023/9/24 周日44一、内酰胺类抗生素w帕尼培南(Penipenem)对G-、G+菌、需氧菌和厌氧菌都具强大(qingd)的抗菌作用，对金葡菌和MRSA优于亚胺培南，G-菌与亚胺培南相近或稍强；对绿脓杆菌逊于亚胺培南。第四十四页，共九十六页。2023/9/24 周日45一、内酰胺类抗生素w美罗培南(Meropenem)对水解肽酶I(DHP1)稳定(wndng)，不需合用酶抑制剂，对G-菌及厌氧菌抗菌活性比亚胺培南更强，G+球菌的抗菌活性较亚胺培南稍弱。第四十五页，共九十六页。2023/9/24 周日46一、内酰胺类抗生素w比阿培南（biapenem）特点：1、对DHP-1稳定(wndng)；2、抗需氧性G+菌的活性稍低于亚胺培南，抗G-菌、厌氧菌的活性与亚胺培南相同或稍强。3、对-内酰胺酶稳定，并有抑制作用。第四十六页，共九十六页。2023/9/24 周日47一、内酰胺类抗生素w碳青霉烯类现存问题：1、一些品种对DHP-1不稳定；2、有的品种有中枢神经(zhngshshnjng)毒性（部分结构与-氨基丁酸相似）；3、排泄快、半衰期短，都为1h以内；4、可被碳青霉烯酶分解。第四十七页，共九十六页。2023/9/24 周日48一、内酰胺类抗生素(四)青霉烯类抗生素 特点：1、抗菌谱广，抗菌性强。2、对-内酰胺酶稳定，对超广谱(un p)-内酰胺酶产生菌也有良好作用。3、对-内酰胺酶有抑制作用，化学性质不如碳青霉烯稳定。第四十八页，共九十六页。2023/9/24 周日49一、内酰胺类抗生素w呋罗培南（faropenem）抗菌谱广。对金葡菌类链球菌等G+菌、厌氧菌作用明显优于头孢替安酯、头孢克肟、头孢克罗等口服头孢菌素，抗G-菌活性与其他头孢菌素相似，对绿脓杆菌无作用。据报道对其他抗菌素治疗无效的呼吸系统(h x x tn)感染的有效率为81.8%。第四十九页，共九十六页。2023/9/24 周日50一、内酰胺类抗生素w利替培南酯（ritipenem acexil）抗菌活性与呋罗培南相似，抗需氧性与厌氧性G+菌（包括肠球菌(qijn)）与G-菌活性强，对绿脓杆菌无效，对青霉素酶、头孢菌素酶稳定。第五十页，共九十六页。2023/9/24 周日51一、内酰胺类抗生素w(五)-内酰胺酶抑制剂的复合剂 w作用机理：1、大多数耐药菌株对-内酰胺类抗生素耐药机制，主要是产生-内酰胺酶。2、-内酰胺酶能水解(shuji)-内酰胺类抗生素的-内酰胺环结构的酰胺键使其失活；第五十一页，共九十六页。2023/9/24 周日52一、内酰胺类抗生素3、-内酰胺酶抑制剂能与-内酰胺酶结合使其失去活性，使细菌恢复对-内酰胺类抗生素的敏感性。目前临床使用(shyng)的有：克拉维酸(Clavlanic Acide)、舒巴坦(Sulbactan)和他唑巴坦(Tazobacfam)。第五十二页，共九十六页。2023/9/24 周日53一、内酰胺类抗生素w克拉维酸：对金葡菌产生的-内酰胺酶、质粒介导的-内酰胺酶，克雷白杆菌，变形杆菌、脆弱类杆菌等产生的染色体介导的-内酰胺酶均有抑制作用，但对某些(mu xi)I型头孢菌素酶不起作用。第五十三页，共九十六页。2023/9/24 周日54一、内酰胺类抗生素w舒巴坦：广谱(un p)抑酶作用，作用相对较弱，但与酶结合更稳定持久。w他唑巴坦：是舒巴坦的衍生物，对金葡菌产生的青霉素酶，G-杆菌、变形杆菌、类杆菌、克雷白杆菌产生的染色体介导的超广谱酶都有强的抑制作用，抑酶谱的广度与抑酶作用的强度均优于舒巴坦。第五十四页，共九十六页。2023/9/24 周日55一、内酰胺类抗生素w氨苄西林/舒巴坦(Unasyn优立新)w阿莫西林/克拉(kl)维酸(Augmentin 奥格门汀)w替卡西林/克拉维酸(Timentin特美汀)w哌拉西林/他唑巴坦(Tazocilin泰唑西林)w头孢哌酮/舒巴坦(Sulperazone，舒普深)第五十五页，共九十六页。2023/9/24 周日56一、内酰胺类抗生素w舒普深为1:1的复方制剂，主要(zhyo)用于产酶肠杆菌科细菌，绿脓杆菌和厌氧菌引起的各种感染，每日2080mg/kg，分3-4次静脉滴注。第五十六页，共九十六页。2023/9/24 周日57一、内酰胺类抗生素w泰唑西林(Tazocillin)对金葡菌产生的青霉素酶，G-杆菌(gnjn)产生的-内酰胺酶均有强有力的抑制作用，他唑巴坦与哌拉西林具有良好的药代动力学同步性。可使产酶性耐药菌由对哌拉西林耐药变为敏感。治疗腹腔感染，有效率92.7%，明显高于亚胺培南/西司他汀的69%。第五十七页，共九十六页。2023/9/24 周日58二、常见(chn jin)的-内酰胺酶w产生-内酰胺酶是G-杆菌(gnjn)对-内酰胺类抗生素耐药的最重要机制，-内酰胺酶可水解-内酰胺类抗生素的-内酰胺环，使其丧失抗菌活性。第五十八页，共九十六页。2023/9/24 周日59二、常见(chn jin)的-内酰胺酶w1、AmpC酶 AmpC酶是染色体介导的-内酰胺酶，常见于肠杆菌属，枸椽酸菌属，铜绿假单胞菌属。产生机理：正常情况下，调节基因ampD编码阻遏(z)蛋白与基因ampR结合，对AmpC酶的产生调控，超广谱头孢菌素的使用，可使原来产生低水平诱导型AmpC酶的肠杆菌等去阻遏作用，使细菌产生大量AmpC酶。第五十九页，共九十六页。2023/9/24 周日60二、常见(chn jin)的-内酰胺酶w产生这种酶的细菌对头孢他啶，头孢噻肟，头孢曲松，头孢西丁等耐药，克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦等-内酰胺酶抑制剂不能抑制AmpC酶，当这种酶合并细菌外膜孔蛋白(dnbi)缺失时，可引起细菌对碳青霉烯类耐药，感染这种细菌将无药可治。第六十页，共九十六页。2023/9/24 周日61二、常见(chn jin)的-内酰胺酶w2、超广谱-内酰胺酶 肠杆菌科细菌对广谱-内酰胺类抗生素耐药的常见机制是产生超广谱-内酰胺酶(ESBLs)，多数质粒介导，可被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦所抑制。目前(mqin)已发现的酶有120余种，最常见于大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中。第六十一页，共九十六页。2023/9/24 周日62二、常见(chn jin)的-内酰胺酶w3、耐酶抑制剂的-内酰胺酶 已发现多种此类酶，多见于大肠杆菌(d chn n jn)或肺炎克雷伯菌。克拉维酸和舒巴坦不能抑制该类酶，他唑巴坦对之有抑制作用，对哌拉西林/他唑巴坦很敏感。第六十二页，共九十六页。2023/9/24 周日63二、常见(chn jin)的-内酰胺酶w4、碳青霉烯酶 主要有A类酶和金属酶，多数碳青霉烯酶为金属酶。由染色体介导，存在于多种G+和G-细菌中。金属酶对亚胺培南产生明显的分解作用。某些金属酶同时产生-内酰胺酶，可水解青霉素和头孢菌素(tu bo jn s)类抗生素，甚至可能对所有的-内酰胺类抗生素耐药。目前尚无有效的金属酶抑制剂。第六十三页，共九十六页。2023/9/24 周日64三、临床抗生素应用的挑战(tio zhn)和对策w1、细菌耐药性的产生机制(jzh)：(1)产生灭活抗生素的酶。(2)抗生素作用靶位改变。(3)阻止抗生素到达作用部位。第六十四页，共九十六页。2023/9/24 周日65三、临床抗生素应用(yngyng)的挑战和对策w据推测自然界可能是庞大的抗生素耐药基因或相关基因的储存仓库，这个基因仓库在抗生素选择压力下对细菌特别有用，细菌可能具有接近这一仓库并获得(hud)所需遗传信息的基因加工工具。第六十五页，共九十六页。2023/9/24 周日66三、临床抗生素应用的挑战(tio zhn)和对策w转座子和质粒是基因转移现成的两种工具。整合子型转座子中间部分的转录盒，是编码抗生素耐药的功能(gngnng)基因，提供多重抗生素耐药基因的组装模式，各种来源的耐药基因通过这种模式被整合到R质粒上，使R质粒的耐药谱越来越广。第六十六页，共九十六页。2023/9/24 周日67三、临床抗生素应用(yngyng)的挑战和对策w编码抗生素主动(zhdng)外排基因，即所谓的耐药泵出机制(sump pump)。诸多耐药机制过去认为是由于通道性障碍，后来发现实际上是由外排泵介导的。第六十七页，共九十六页。2023/9/24 周日68三、临床(ln chun)抗生素应用的挑战和对策w有些靶位改变的耐药是单点突变，如喹诺酮类和利福平的耐药。-内酰胺类耐药的靶位改变相当复杂(fz)。w由于细菌有多个PBP靶位，所以耐药发生过程缓慢，逐步发生。金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药是产生了一种新的基因，PBP2 或mecA基因。第六十八页，共九十六页。2023/9/24 周日69三、临床抗生素应用(yngyng)的挑战和对策w上述说明细菌耐药机理复杂，更具重要意义的是如果细菌一旦获得耐药，也特别擅长(shnchng)传播耐药，耐药菌在病人之间的传播方式与敏感细菌的传播方式一样，主要是通过接触传播，也可通过空气微粒传播。第六十九页，共九十六页。2023/9/24 周日70三、临床抗生素应用(yngyng)的挑战和对策2、抗菌药应用与耐药的关系(gun x)相当多的证据表明：抗菌药应用和耐药的产生有因果联系。第七十页，共九十六页。2023/9/24 周日71三、临床抗生素应用(yngyng)的挑战和对策(1)抗菌药应用的变化与耐药率的变化平行。(2)医院内菌株耐药率比社区(sh q)获得菌株的耐药率高。(3)院内感染爆发流行过程中，耐药菌感染病人感染前使用抗菌素的比例比对照组病人高。第七十一页，共九十六页。2023/9/24 周日72三、临床(ln chun)抗生素应用的挑战和对策(4)医院内耐药率最高的病区，其抗菌药使用率也最高。(5)病人(bngrn)用抗菌药的时间越长，耐药菌繁殖的可能性越大。第七十二页，共九十六页。2023/9/24 周日73三、临床抗生素应用的挑战(tio zhn)和对策3、临床抗生素耐药的简况：最近三年，中国细菌耐药监测组对从18家医院分离的2081株致病菌进行了敏感(mngn)试验。第七十三页，共九十六页。2023/9/24 周日74三、临床抗生素应用的挑战(tio zhn)和对策(1)葡萄球菌(p to qi jn)对抗菌药物的耐药率：1)甲氧西林耐药金葡萄(MRSA)检出率为27.55%；苯唑西林耐药金葡菌（ORSA）检出率为28.5%；2)甲氧西林耐药表皮药菌球菌（MRSE）检出率为15.67%。；第七十四页，共九十六页。2023/9/24 周日75三、临床抗生素应用的挑战(tio zhn)和对策3)金葡萄(p to)、表皮葡萄(p to)球菌和溶血葡萄(p to)球菌对青霉素的耐药率分别为83.67%、56.72%、95.16%、；4)未发现对万古霉素耐药的金葡菌、表皮萄菌球菌和溶血性葡葡球菌株，2株溶血葡萄球菌(3.23%)对万古霉素为中介株。第七十五页，共九十六页。2023/9/24 周日76三、临床抗生素应用(yngyng)的挑战和对策(2)肺炎球菌对抗菌药物(yow)的耐药率：1)青霉素与氨苄青霉素对肺炎链球菌仍有较好的抗菌作用，MIC90为0.5mg/L。2)肺炎链球菌对青霉素G的R%为2.5%，中介率为20%，敏感率为77.5%。肺炎链球菌对苯唑西林的耐药率为17.5%。中介耐药率为22.5%，两者相加为40%。第七十六页，共九十六页。2023/9/24 周日77三、临床(ln chun)抗生素应用的挑战和对策3)肺炎链球菌对头孢曲松，头孢噻肟与头孢呋辛的耐药率均为0，中介耐药率分别(fnbi)为0，2.5%与12.5%，敏感率分别为100%、97.5%、87.5%；4)肺炎链球菌对司帕沙星的敏感率为80%；5)肺炎链球菌对红霉素的耐药率为40%。中介耐药率为2.5%，敏感率为57.5%。第七十七页，共九十六页。2023/9/24 周日78三、临床抗生素应用(yngyng)的挑战和对策(3)大肠杆菌(d chn n jn)与肺炎克雷伯杆菌的耐药率：1)大肠杆菌对头孢他啶，头孢噻肟与头孢曲松的耐药率分别为4.46%、8.04%和9.82%。2)大肠杆菌对亚胺培南的耐药率为0.45%。3)大肠杆菌对氨苄西林的耐药率已达82.59%。4)大肠杆菌对喹诺酮类耐药率为60%左右。第七十八页，共九十六页。2023/9/24 周日79三、临床(ln chun)抗生素应用的挑战和对策5)肺炎克雷伯杆菌(gnjn)对三代头孢菌素与氟喹诺酮类的耐药率在1020%之间，对亚胺培南为2.4%，对头孢他啶，头孢噻肟为20%6)肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林的耐药率为51.10%。第七十九页，共九十六页。2023/9/24 周日80三、临床抗生素应用的挑战(tio zhn)和对策(4)铜绿(tngl)假单胞菌 耐药率头孢他啶19.45%，亚胺培南12.27%，环丙沙星13.1%，不动杆菌对亚胺培菌的耐药率为3.4%。第八十页，共九十六页。2023/9/24 周日81三、临床抗生素应用的挑战(tio zhn)和对策温医附二院、育英儿童医院近三年的细菌(xjn)耐药情况：1999年 2000年 2001年青霉素G金葡菌 93%98%96%表皮葡萄球菌89%100%95%溶血葡萄球菌100%86%92%流感嗜血杆菌 65%第八十一页，共九十六页。2023/9/24 周日82三、临床(ln chun)抗生素应用的挑战和对策温医附二院、育英儿童医院近三年的细菌(xjn)耐药情况：1999年 2000年 2001年苯唑西林金葡菌 85%43%59%表皮葡萄球菌 90%80%65%溶血葡萄球菌 64%86%70%第八十二页，共九十六页。2023/9/24 周日83三、临床(ln chun)抗生素应用的挑战和对策温医附二院、育英儿童医院近三年的细菌耐药情况：1999年 2000年 2001年 氨苄青霉素 大肠杆菌 100%100%86%肺炎(fiyn)克雷伯杆菌 88%100%99%铜绿假单胞菌 92%100%99%流感嗜血杆菌 65%第八十三页，共九十六页。2023/9/24 周日84三、临床(ln chun)抗生素应用的挑战和对策温医附二院、育英儿童医院近三年的细菌(xjn)耐药情况：1999年 2000年 2001年头孢噻肟肺炎克雷伯 54%71%45%大肠埃希氏菌 49%44%29%假铜绿单胞菌 69%94%92%第八十四页，共九十六页。2023/9/24 周日85三、临床(ln chun)抗生素应用的挑战和对策温医附二院、育英儿童医院近三年的细菌耐药情况(qngkung)：1999年 2000年 2001年泰能大肠杆菌 8%0 0 肺炎克雷伯 0 0 0绿脓假单胞菌 15%29%21%第八十五页，共九十六页。2023/9/24 周日86三、临床抗生素应用的挑战(tio zhn)和对策温医附二院、育英儿童医院近三年的细菌耐药情况：1999年 2000年 2001年万古霉素金葡菌 0 0表皮葡萄球菌(p to qi jn)0 溶血葡萄球菌 0 0第八十六页，共九十六页。2023/9/24 周日87三、临床抗生素应用的挑战(tio zhn)和对策温医附二院、育英儿童医院近三年的细菌(xjn)耐药情况：1999年 2000年 2001年头孢唑林大肠杆菌 79%69%肺炎克雷伯 78%56%绿脓假单胞菌 100%100%第八十七页，共九十六页。2023/9/24 周日88三、临床(ln chun)抗生素应用的挑战和对策温医附二院、育英儿童医院近三年的细菌(xjn)耐药情况：1999年 2000年 2001年头孢呋辛(Cefuroxine)大肠杆菌 71%53%肺炎克雷伯 78%56%绿脓假单胞菌 100%97%第八十八页，共九十六页。2023/9/24 周日89三、临床抗生素应用(yngyng)的挑战和对策温医附二院、育英儿童医院近三年的细菌耐药情况：1999年 2000年 2001年头孢他啶（Ceftazidine)大肠(dchng)埃希菌 23%肺炎克雷伯 43%绿脓假单胞 11%第八十九页，共九十六页。2023/9/24 周日90三、临床抗生素应用(yngyng)的挑战和对策4.临床合理应用抗生素的措施（1）加强对病原体的测定和病原体的监测。临床微生物检验室为临床医生提供细菌药敏资料，定期进行耐药现象和新生耐药现象的监测，以及耐药的趋势监测，从而为临床医师提供应用抗生素的可靠(kko)指南。由于条件的限制，这一工作开展远未达到临床要求。第九十页，共九十六页。2023/9/24 周日91三、临床抗生素应用的挑战(tio zhn)和对策（2）预防耐药的发生和减少已经存在的耐药除积极的耐药监测系统外，制定积极有效的感染控制计划，有效的抗生素控制；包括限制不合理用药，合理选择抗菌药品种，适当的剂量和最佳(zu ji)的疗程，以获得控制感染的最佳(zu ji)效果。第九十一页，共九十六页。2023/9/24 周日92三、临床抗生素应用(yngyng)的挑战和对策w最理想的是，对所有病人均采用最有效、毒性最小、费用最低的抗生素治疗，并且按照有效治愈或预防感染的精确(jngqu)疗程治疗，根据具体的耐药情况，选择需要禁用、控制使用的抗生素种类；抗菌药的轮换使用或循环使用；抗菌素联合使用，预防耐药发生。第九十二页，共九十六页。2023/9/24 周日93三、临床(ln chun)抗生素应用的挑战和对策(3)控制耐药菌的传播 针对可以传播的或者有重要流行病学意义的细菌寄存或感染病人，切除传播途径，避免直接接触的传播；间接接触传播包括污染的中介(zhngji)物体与易感宿主的接触，养成勤洗手的卫生习惯，实行屏障隔离和环境控制与措施。第九十三页，共九十六页。2023/9/24 周日94三、临床抗生素应用(yngyng)的挑战和对策(4)制订和实施抗生素控制政策。抗生素的合理应用，需要领导、管理部门、流行病学家、微生物学专家、药剂师、医生、护士、感染(gnrn)控制科人员的共同参与，共同制定和实施有关政策，才能使合理应用抗生素，预防抗菌药耐药成为可能。第九十四页，共九十六页。第九十五页，共九十六页。内容(nirng)总结2022-02-27。其基本(jbn)结构为7-氨基头孢烷酸(7ACA)，按抗菌谱和抗菌活性分四代。对萄葡球菌、厌氧菌及肠球菌作用弱，主要用于铜绿假单胞菌及其他G-杆菌的严重感染。性，对染色体介导和部分质粒介导的。诸多耐药机制过去认为是由于通道性障碍，后来发现实际上是由外排泵介导的。金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药是产生了一种新的基因，PBP2 或mecA基因。中介耐药率为2.5%，敏感率为57.5%。谢谢第九十六页，共九十六页。