NOTES经自然腔道内镜手术.ppt

NOTES NOTES 及其在泌尿外科的应用及其在泌尿外科的应用及其在泌尿外科的应用及其在泌尿外科的应用(yngyng)(yngyng)第一页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科前言前言(qin yn)n胆囊胆囊(dnnng)切除术切除术第二页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科DefinitionnNOTES:Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery n经自然经自然(zrn)腔道内镜手术腔道内镜手术第三页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科History of NOTES第四页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科历史历史(lsh)追溯追溯n泌尿外科泌尿外科NOTES先先驱驱1879年，膀胱镜问世。年，膀胱镜问世。1908年，经尿道碎石。年，经尿道碎石。1926年，经尿道切除膀胱肿瘤、前列腺。年，经尿道切除膀胱肿瘤、前列腺。1970年，输尿管镜。年，输尿管镜。n1901年，第年，第1例经阴道例经阴道(yndo)腹腔内镜检查。腹腔内镜检查。n1976年，年，Wirtschafter等经结肠行阑尾切除术。等经结肠行阑尾切除术。第五页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科History of NOTESn1994年，年，Wilk首次提出经自然腔道手术的设想。首次提出经自然腔道手术的设想。n1998年，年，Apollo小组小组(xioz)成立，成立，2000年年Kalloo活活体猪模型经胃内镜下肝脏活检和腹腔探查术。体猪模型经胃内镜下肝脏活检和腹腔探查术。n2002年，年，GettmanGettman首次报道经阴道猪肾切除术。首次报道经阴道猪肾切除术。n2004年，年，R Rao等首例人体经胃阑尾切除术。等首例人体经胃阑尾切除术。n2005年年,Jagannath,Jagannath和和ParkPark分别报道了经胃输卵管分别报道了经胃输卵管结扎结扎(尸体尸体)和经胃胆囊切除（猪）。和经胃胆囊切除（猪）。第六页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科History of NOTESn2005年年7月美国胃肠内镜医师学会（月美国胃肠内镜医师学会（ASGE）和）和美国胃肠内镜外科医师学会（美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）在纽约）在纽约(ni yu)成立了由成立了由14位专家组成的工作组，即自然位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究协会（腔道手术评估与研究协会（Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research，NOSCAR）,首次将这些体表无创的首次将这些体表无创的内镜手术定义为经自然腔道内镜外科手术内镜手术定义为经自然腔道内镜外科手术（NOTES）并归纳了有关）并归纳了有关NOTES机制、步骤、机制、步骤、问题等指南的白皮书。问题等指南的白皮书。第七页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科NOTES 种类种类(zhngli)npure NOTES：指所有手术操作均严格在自然腔指所有手术操作均严格在自然腔道中完成，不建立任何道中完成，不建立任何(rnh)腹壁经皮辅助工作通腹壁经皮辅助工作通道。道。nhybrid NOTES:指经皮途径设立辅助工作通道，指经皮途径设立辅助工作通道，主要操作则在自然腔道工作通道中完成。主要操作则在自然腔道工作通道中完成。第八页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科NOTES的优势的优势(yush)及特点及特点n手术入路隐匿，不形成体表尤其是腹壁可见的切手术入路隐匿，不形成体表尤其是腹壁可见的切口及瘢痕，有良好的美容效果。口及瘢痕，有良好的美容效果。n创伤较小，多数手术无需全身麻醉及气管插管即创伤较小，多数手术无需全身麻醉及气管插管即可完成，患者疼痛及麻醉负担明显减轻可完成，患者疼痛及麻醉负担明显减轻(jinqng)。n避免切口感染及切口疝等问题，降低术后肠粘连、避免切口感染及切口疝等问题，降低术后肠粘连、肠梗阻等并发症。肠梗阻等并发症。第九页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科NOTES的优势的优势(yush)及特点及特点n适用适用(shyng)于某些实施传统腹腔镜手术存在难度或于某些实施传统腹腔镜手术存在难度或限制的特殊病员群体（如过度肥胖者）。限制的特殊病员群体（如过度肥胖者）。n最大限度降低生理指标及免疫系统的影响，术后最大限度降低生理指标及免疫系统的影响，术后恢复较快，住院时间明显缩短。恢复较快，住院时间明显缩短。第十页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科自然自然(zrn)腔道的选择腔道的选择n经食道经食道(shdo)入路途径入路途径n经胃入路途径经胃入路途径n经结直肠入路途径经结直肠入路途径n经阴道入路途径经阴道入路途径n经膀胱入路途径经膀胱入路途径第十一页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科经胃入路途径经胃入路途径(tjng)n经口腔经口腔(kuqing)入胃途径：入胃途径：第十二页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科经胃入路途径经胃入路途径(tjng)n黏膜瓣安全阀技术：黏膜瓣安全阀技术：在胃壁黏膜下利用球在胃壁黏膜下利用球囊扩张建立隧道囊扩张建立隧道,形形成一活瓣成一活瓣,不仅有效不仅有效(yuxio)(yuxio)防止胃液溢出防止胃液溢出,同时能简化穿刺孔闭同时能简化穿刺孔闭合程序。合程序。第十三页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科经胃入路途径经胃入路途径(tjng)n经皮内镜胃造瘘术：经胃前壁造口进入经皮内镜胃造瘘术：经胃前壁造口进入(jnr)腹膜腔。腹膜腔。第十四页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科经结直肠经结直肠(zhchng)入路途径入路途径n多选择多选择(xunz)在直肠和乙状结肠交界处造口在直肠和乙状结肠交界处造口第十五页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科经阴道经阴道(yndo)入路途径入路途径n阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺(chunc)，可在直视下进行。，可在直视下进行。第十六页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科经膀胱经膀胱(png gung)入路途径入路途径n经尿道置入输尿管硬镜，在膀胱经尿道置入输尿管硬镜，在膀胱(png gung)顶部穿刺，顶部穿刺，5 mm的膀胱的膀胱(png gung)穿刺孔可无需关闭。穿刺孔可无需关闭。第十七页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科经食道经食道(shdo)入路途径入路途径n利用经食道超声利用经食道超声协助内镜下定位，协助内镜下定位，采用黏膜下瓣膜采用黏膜下瓣膜安全阀技术建立安全阀技术建立进入进入(jnr)胸腔的胸腔的通道。通道。第十八页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科经食道经食道(shdo)入路途径入路途径第十九页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科自然自然(zrn)腔道的对比腔道的对比pAutorino R.Current status and future perspectives in laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopic urological surgery.Int J Urol.2010;17:410-431.第二十页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科NOTES器械器械(qxi)第二十一页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科NOTES器械器械(qxi)操作平台操作平台第二十二页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科TransPortTMn直径直径18 mm18 mm，有，有4 4个较大的操作通道个较大的操作通道,可同时置入可同时置入3 3种器械进行操作种器械进行操作,进进行组织牵引、分离等操作；还可锁定镜子行组织牵引、分离等操作；还可锁定镜子(jng zi)(jng zi)和器械的位置和器械的位置,从而从而保持稳定的视野保持稳定的视野,方便手术操作。方便手术操作。第二十三页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科TransPortTM第二十四页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Direct Drive Endoscopic System第二十五页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Direct Drive Endoscopic System第二十六页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科NeoGuide systemnNeoGuide is available for use in colonoscopy,creates a real-time 3D map of the patients colon.第二十七页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科TEM platformnTransanal Endoscopic Microsurgery第二十八页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Master system第二十九页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Cobra systemnThe Cobra device has been developed by USGI to solve the issue of triangulation.They added 3 independent arms to the TransPortTM.第三十页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Viacath system第三十一页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科EndoSamurainEndoSamurai consists of a 15 mm flexible endoscope,two hollow steerable instrument guide arms and one operating channel.Gastrointestinal tract.第三十二页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Miniature Robot第三十三页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Miniature Robot第三十四页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科R-Scopen双通道内镜，抬起装置可使软性器械向不同方向伸出，建立摄像双通道内镜，抬起装置可使软性器械向不同方向伸出，建立摄像系统与系统与2个器械之间的三角型关系，使操作的准确性和难度个器械之间的三角型关系，使操作的准确性和难度(nd)大为降低大为降低,同时具有灌注同时具有灌注CO2的专用通道。的专用通道。第三十五页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科ANUBIScopen吸引、扩张、分离吸引、扩张、分离(fnl)、缝合、缝合第三十六页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科160R Endoscope第三十七页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科160R Endoscope第三十八页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科g-Proxn通过通过TransPortTM的操作通道送至手术部位，可以抓持与缝合组的操作通道送至手术部位，可以抓持与缝合组织。放置可扩张的组织对合扣，将缝合的组织对合织。放置可扩张的组织对合扣，将缝合的组织对合,穿过缝针穿过缝针带入线扣。缝针退出带入线扣。缝针退出(tuch)后后,推入另一个线扣推入另一个线扣,从而将组织闭从而将组织闭合。缝合装置击发后可以反复安装，不需要撤出或重新定位。合。缝合装置击发后可以反复安装，不需要撤出或重新定位。第三十九页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科问题问题(wnt)与挑战与挑战n空腔脏器切口关闭空腔脏器切口关闭n缝合与吻合缝合与吻合n空间定位空间定位n切除标本取出切除标本取出n腹腔感染腹腔感染n新设备与器械的开发新设备与器械的开发n并发症及术中出血并发症及术中出血n气腹气腹(q f)建立方法建立方法第四十页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科T-tag第四十一页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科T-tag第四十二页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科T-tag第四十三页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科OccludernThe occluder system consists of a self-expandable double-umbrellashaped device(23 and 25 mm in diameter)made of a nitinol(a nickel-titanium alloy)wire mesh.The 2 umbrellas are linked together by a short connecting waist.The proximal discis slightly larger than the distal disc.第四十四页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Occluder第四十五页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Magnetic Anchoring and Guidance System(MAGS)platform第四十六页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科EUS第四十七页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科NOTESNOTES在泌尿外科的应用在泌尿外科的应用(yngyng)(yngyng)第四十八页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科动物动物(dngw)实验实验n20022002年，年，GettmanGettman等首次等首次(shu c)(shu c)报道经阴道肾切除术（猪）。报道经阴道肾切除术（猪）。n20042004年，年，Lima等在动物模型上尝试将经膀胱途径作为内镜下腹腔探等在动物模型上尝试将经膀胱途径作为内镜下腹腔探查的手术入路查的手术入路。nLima:经膀胱与经阴道肾切除术、胆囊切除术，经膀胱内镜下胸腔经膀胱与经阴道肾切除术、胆囊切除术，经膀胱内镜下胸腔探查术。探查术。n2007年，年，Ponsky等用标准腹腔镜器械在经胃与经阴道入路结合下等用标准腹腔镜器械在经胃与经阴道入路结合下实施肾切除术。实施肾切除术。n2008年，年，Haber等用单通道及双通道胃镜完成了经阴道入路等用单通道及双通道胃镜完成了经阴道入路根治性肾切除的完全经自然腔道内镜手术。根治性肾切除的完全经自然腔道内镜手术。第四十九页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Lima:Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy第五十页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Lima:Transvesical Endoscopic PeritoneoscopynExternal surface of air filled bladder with closed hole(arrow).nInner bladder surface with small residual dimple at surgical perforation site(arrow).Lima E.Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy:A Novel 5 mm Port for Intra-Abdominal Scarless Surgery.J Urol,2006;176:802-805.第五十一页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Lima:Third-Generation NephrectomyTransgastric and Transvesical approach第五十二页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科NOTES临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用第五十三页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Hybrid Transvaginal NephrectomynA 23-yr-old woman with right flank pain and recurrent urinary tract infection due to a nonfunctional right kidney.She underwent nephrectomy by transvaginal NOTES using the endoscope by vaginal access and two additional 5-mm trocars in the abdomen.Total procedure time was 170 min and estimated blood loss was 350 cc.Branco AW.Hybrid transvaginal nephrectomy.Eur Urol.2008;53:1290-1294.第五十四页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Hybrid Transvaginal Nephrectomy第五十五页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Upper pole heminephrectomy第五十六页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Partial Nephrectomy第五十七页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Radial Nephrectomy第五十八页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Living Donor Nephrectomy第五十九页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Pure NOTESnA 58-year-old woman presented with recurrent urinary tract infections and an atrophic right kidney.第六十页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Transurethral NOTES partial cystectomyUROLOGY 74:1049 1053,2009.第六十一页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科Transgastric NOTES partial cystectomyUROLOGY 74:1049 1053,2009.第六十二页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科国内进展(jnzhn)n2001年解放军总院消化疾病中心的杨云生等开始年解放军总院消化疾病中心的杨云生等开始(kish)了经胃腹腔镜了经胃腹腔镜的动物实验。的动物实验。n2008年年12月月12日日14日我国在杭州举行了第一次国内日我国在杭州举行了第一次国内NOTES高峰论坛，并成立了中国高峰论坛，并成立了中国NOTES俱乐部，从而拉开了我国俱乐部，从而拉开了我国NOTES研究的序幕。研究的序幕。n2008年，山东大学齐鲁医院进行了经胃胃间质瘤切除及胆囊切除年，山东大学齐鲁医院进行了经胃胃间质瘤切除及胆囊切除术，术，n2009年，经阴道内镜胆囊切除术。年，经阴道内镜胆囊切除术。第六十三页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科经气管经气管(qgun)内镜甲状腺切除术内镜甲状腺切除术切开气管切开气管(qgun)前壁前壁离断血管离断血管经气管取出标本经气管取出标本缝合气管缝合气管牛军.NOTES新术式：经气管内镜甲状腺切除术动物实验(shyn)研究.中国现代普通外科进展.2009，12：829-832.第六十四页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科经胃胃间质瘤切除术经胃胃间质瘤切除术李峰.腹腔镜外科(wik)杂志.2009，14：320第六十五页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科经胃胆囊经胃胆囊(dnnng)切除术切除术李峰.腹腔镜外科(wik)杂志.2009，14：320第六十六页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科经阴道经阴道(yndo)内镜胆囊切除术内镜胆囊切除术n牛军.国内首例经自然腔道内镜手术（NOTES）经阴道内镜胆囊切除术.中国现代(xindi)普通外科进展.2009，12：459-460.第六十七页，共六十九页。山西医科大学第二医院泌尿外科山西医科大学第二医院泌尿外科展望展望(zhnwng)nNOTES是继腹腔镜手术开展后又一次外科领域的是继腹腔镜手术开展后又一次外科领域的革命。尽管革命。尽管NOTES手术仍主要停留在动物实验阶手术仍主要停留在动物实验阶段，离临床应用尚有较大距离，目前但不可否认段，离临床应用尚有较大距离，目前但不可否认它正在成为一种潮流，并被越来越多地应用于外它正在成为一种潮流，并被越来越多地应用于外科微创治疗领域。科微创治疗领域。n随着技术随着技术(jsh)的进步和设备、器械的改进，的进步和设备、器械的改进，NOTES必将走向成熟，为微创手术迎来新纪元。必将走向成熟，为微创手术迎来新纪元。第六十八页，共六十九页。内容(nirng)总结NOTES 及其在泌尿外科的应用。避免切口感染及切口疝等问题，降低术后肠粘连、肠梗阻等并发症。利用经食道超声协助内镜下定位，采用黏膜下瓣膜安全阀技术建立进入胸腔的通道。2008年，Haber等用单通道及双通道胃镜完成了经阴道(yndo)入路根治性肾切除的完全经自然腔道内镜手术。牛军.NOTES新术式：经气管内镜甲状腺切除术动物实验研究.中国现代普通外科进展.2009，12：829-832.第六十九页，共六十九页。