学术讨论—new-合理用药糖皮质激素.ppt

一、生理一、生理(shngl)(shngl)效应效应1 1、糖代谢糖代谢 血糖血糖2 2、蛋白质代谢蛋白质代谢促进分解促进分解 抑制合成抑制合成3 3、脂肪代谢脂肪代谢 促进分解，抑制合成促进分解，抑制合成4 4、水和电解质代谢水和电解质代谢 潴钠排钾潴钠排钾,低血钙，骨质脱钙。低血钙，骨质脱钙。第一节第一节 糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用(zuyng)(zuyng)第一页，共三十六页。二、药理作用二、药理作用 1 1、抗炎作用、抗炎作用 特点：特点：快速、强大、非特异性。快速、强大、非特异性。早早期期抑抑制制炎炎症症反反应应，减减轻轻渗渗出出、水水肿肿、毛毛细细血血管管扩扩张张、白白细细胞胞浸浸润润及及吞吞噬噬反反应应，改改善善红红、肿肿、热热、痛等症状；痛等症状；后后期期抑抑制制毛毛细细血血管管和和纤纤维维母母细细胞胞的的增增生生(zngshng)(zngshng)，延延缓缓肉肉芽芽组组织织生生成成，防防止止粘粘连连及及瘢瘢痕痕形形成成，减减轻轻后后遗遗症。症。注注意意 降降低低机机体体的的防防御御功功能能，可可致致感感染染扩扩散散、阻阻碍碍创口愈合。创口愈合。第二页，共三十六页。2 2、免疫抑制作用、免疫抑制作用 抑抑制制免免疫疫过过程程的的许许多多环环节节，如如抑抑制制巨巨噬噬细细胞胞吞吞噬噬(tnsh)(tnsh)、处处理理抗抗原原，破破坏坏和和解解体体淋淋巴巴细细胞胞，小小剂剂量量主主要要抑抑制制细细胞胞免免疫疫；大大剂剂量量可可抑抑制制B B细细胞胞转转化化成成浆浆细细胞胞的的过过程程，减少抗体生成，抑制体液免疫。减少抗体生成，抑制体液免疫。第三页，共三十六页。3 3、抗毒作用、抗毒作用 提提高高机机体体对对细细菌菌内内毒毒素素的的耐耐受受力力，减减少少应应激激刺刺激激所所引引起起的的缓缓激激肽肽、前前列列腺腺素素等等的的产生，减轻内毒素对机体的损害。产生，减轻内毒素对机体的损害。4 4、抗休克作用、抗休克作用 扩扩张张血血管管，兴兴奋奋心心脏脏，稳稳定定(wndng)(wndng)溶溶酶酶体体膜，减少心肌抑制因子膜，减少心肌抑制因子(MDF)(MDF)形成。形成。第四页，共三十六页。4 4、其他作用、其他作用1)1)血液造血血液造血(zo xu)(zo xu)系统系统刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白血小板血小板 纤维蛋白原纤维蛋白原中性白细胞中性白细胞，但功能，但功能淋巴细胞淋巴细胞 淋巴组织萎缩淋巴组织萎缩第五页，共三十六页。2 2）中枢神经系统）中枢神经系统 提提高高中中枢枢神神经经系系统统的的兴兴奋奋性性，出出现现欣欣快快、激激动动、失失眠眠等等，偶偶可可诱诱发发精精神神失失常常。大剂量对儿童能致大剂量对儿童能致惊厥惊厥(jngju)(jngju)。3 3）消化系统）消化系统 胃胃酸酸和和胃胃蛋蛋白白酶酶分分泌泌增增多多，提提高高食食欲欲，促促进进消消化化，但但大大剂剂量量应应用用可可诱诱发发或或加加重重溃疡溃疡病。病。第六页，共三十六页。三、药动学三、药动学 口服口服(kuf)(kuf)、注射均可吸收。、注射均可吸收。主主要要在在肝肝中中代代谢谢，可可的的松松和和泼泼尼尼松松在在肝肝内内分分别别转转化化为为氢氢化化可可的的松松和和氢氢化化泼泼尼尼松松而而生生效效,故故严严重重肝肝病病患患者者应应直直接接用用氢氢可可或或泼泼尼尼松松龙龙 与与肝肝药药酶酶诱诱导导剂剂如如苯苯巴巴比比妥妥、苯苯妥妥英英钠钠等合用时需加大用量。等合用时需加大用量。第七页，共三十六页。维持维持(wich)时间时间(h)常用常用(chn yn)(chn yn)GCSGCS类药物的比较类药物的比较药物药物(yow)(yow)类类别别水盐代水盐代谢谢(比值比值)糖代谢抗糖代谢抗炎作用炎作用(比值比值)等效等效剂量剂量(mg)t1/2(min)泼尼松泼尼松 0.6 3.5 5 200 1236 0.6 3.5 5 200 1236短短效效氢可氢可 1.0 1.0 20 90 812 1.0 1.0 20 90 812倍他米松倍他米松 0 3035 0.6 300 3654 0 3035 0.6 300 3654中中效效可的松可的松 0.8 0.8 25 90 812 0.8 0.8 25 90 812 泼尼松龙泼尼松龙 0.6 4.0 5 200 1236 0.6 4.0 5 200 1236长长效效地塞米松地塞米松 0 30 0.75 300 3654 0 30 0.75 300 3654第八页，共三十六页。第二节第二节 糖皮质激素的临床糖皮质激素的临床(ln chun)应用和不良反应应用和不良反应 第九页，共三十六页。一、临床应用一、临床应用1.1.替替代代疗疗法法 肾肾上上腺腺皮皮质质及及脑脑垂垂体体前前叶功能叶功能(gngnng)(gngnng)减退。减退。2.2.严重感染严重感染 1)1)严重急性感染严重急性感染 如如中中毒毒性性菌菌痢痢、暴暴发发型型流流脑脑、败败血血症、严重肝炎、流行性腮腺炎等。症、严重肝炎、流行性腮腺炎等。第十页，共三十六页。注意：注意：不能消除病因，抗炎不抗菌。不能消除病因，抗炎不抗菌。机机体体的的防防御御功功能能，致致感感染染(gnrn)(gnrn)扩扩散散，必须与足量有效的抗菌药合用。必须与足量有效的抗菌药合用。第十一页，共三十六页。2)2)防止炎症后遗症防止炎症后遗症 如如脑脑膜膜炎炎、胸胸膜膜炎炎、心心包包炎炎、关关节节炎炎等等，防防止止重重要要脏脏器器(zn(zn q)q)和和要要害害部位的粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。部位的粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。第十二页，共三十六页。3.3.免疫性疾病免疫性疾病 1)1)自身自身(zshn)(zshn)免疫性疾病免疫性疾病 风风湿湿热热、风风湿湿及及类类风风湿湿性性关关节节炎、皮肌炎炎、皮肌炎 2)2)器官移植器官移植第十三页，共三十六页。3)3)过敏性疾病过敏性疾病(jbng)(jbng)荨荨麻麻疹疹、过过敏敏性性鼻鼻炎炎、接接触触性性皮皮炎炎、湿疹、牛皮癣等。湿疹、牛皮癣等。注注意意：不不能能改改变变免免疫疫体体质质或或消消除除病病因，仅缓解症状，停药后易复发。因，仅缓解症状，停药后易复发。第十四页，共三十六页。4.4.各种严重休克各种严重休克 中中毒毒性性休休克克 用用药药要要早早，量量大大，需需与抗菌药合用与抗菌药合用过敏性休克过敏性休克 与肾上腺素合用与肾上腺素合用低低血血容容量量(rngling)(rngling)性性休休克克 在在补补液液补补电电解解质质或或输输血血后后效效果果不不佳佳者者可可合合用糖皮质激素用糖皮质激素第十五页，共三十六页。5.5.血液病血液病 急急性性淋淋巴巴细细胞胞性性白白血血病病、再再生生(zishng)(zishng)障障碍碍性性贫贫血血、粒粒细细胞胞减减少少症症、血小板减少症和过敏性紫癜等。血小板减少症和过敏性紫癜等。可可改改善善症症状状但但效效果果不不持持久久，停停药药后后易复发。易复发。第十六页，共三十六页。6.6.局部应用局部应用1 1）眼科疾病）眼科疾病 2 2）皮肤病）皮肤病 接接触触(jich)(jich)性性皮皮炎炎、湿湿疹疹、肛肛门门搔搔痒痒、牛皮癣等牛皮癣等 严重病例需全身用药严重病例需全身用药第十七页，共三十六页。二、不良反应和防治二、不良反应和防治1.1.长期大量长期大量(dling)(dling)应用时的不良反应应用时的不良反应 1)1)类类肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能亢亢进进综综合合征征 因物质代谢和水盐代谢紊乱所致。因物质代谢和水盐代谢紊乱所致。第十八页，共三十六页。如如满满月月脸脸、水水牛牛背背、向向心心性性肥肥胖胖、皮皮肤肤变变薄薄、痤痤疮疮、多多毛毛、浮浮肿肿、低低血血钾钾、高高血血压压、糖糖尿尿等等。采采用用低低盐盐、低低糖糖、高高蛋蛋白白饮饮食食(ynsh)(ynsh)和和加加用用氯氯化化钾钾可可减减轻轻症症状。状。第十九页，共三十六页。类肾上类肾上腺皮质腺皮质(pzh)(pzh)功能功能亢进综亢进综合征合征第二十页，共三十六页。2)2)诱发或加重感染诱发或加重感染3)3)消化系统消化系统(xiohu xtng)(xiohu xtng)并发症并发症 诱诱发发或或加加剧剧溃溃疡疡，甚甚至至造造成成消消化化道出血或穿孔道出血或穿孔4)4)诱发心血管系统并发症诱发心血管系统并发症 如高血压和动脉粥样硬化如高血压和动脉粥样硬化第二十一页，共三十六页。5)5)骨骨质质疏疏松松、肌肌肉肉萎萎缩缩(wi(wi su)su)、伤伤口口愈愈合合迟迟缓缓、影影响响生生长长发发育育、自自发性骨折、孕妇可致畸胎等发性骨折、孕妇可致畸胎等6)6)兴奋中枢兴奋中枢 可诱发精神病或癫痫可诱发精神病或癫痫第二十二页，共三十六页。2.2.停药反应停药反应(fnyng)(fnyng)：1)1)肾上腺皮质萎缩和机能不全肾上腺皮质萎缩和机能不全 长长期期用用药药后后减减量量过过快快，突突然然停停药药或或停停药药后后半半年年内内遇遇到到严严重重应应激激情况，可发生肾上腺危象情况，可发生肾上腺危象第二十三页，共三十六页。下丘脑下丘脑CRH促肾上腺皮质激素释放(shfng)激素垂体垂体(chut)(chut)前前叶叶ACTH肾上腺皮质肾上腺皮质(pzh)(pzh)GCs第二十四页，共三十六页。处理：处理：采采用用激激素素间间歇歇(jin(jin xi)xi)用用药药、逐逐渐渐减减量量停停药药、停停用用皮皮质质激激素素后后连连续续应应用用ACTH7ACTH7天天左左右右或或在在停停药药一一年年内内遇遇到到应应激激情情况况时时及及时时给给予予足足量量糖糖皮皮质质激激素素等等措措施施，可可避避免免发发生生这这类类不不良反应。良反应。第二十五页，共三十六页。2)2)反跳现象反跳现象 长长期期应应用用时时，若若突突然然停停药药或或减减量量过快而致原病复发或恶化。过快而致原病复发或恶化。处处理理：恢恢复复激激素素的的用用量量和和治治疗疗，反反跳跳症症状状可可缓缓解解，待待症症状状完完全全控控制制后后，再逐渐再逐渐(zhjin)(zhjin)减量乃至停药减量乃至停药第二十六页，共三十六页。三、给药方法三、给药方法 1 1、大剂量突击疗法、大剂量突击疗法 用用于于抢抢救救重重危危病病人人,如如严严重重中毒性感染中毒性感染(gnrn)(gnrn)及各种休克。及各种休克。第二十七页，共三十六页。2 2、一般剂量长期疗法、一般剂量长期疗法 用用于于结结缔缔组组织织(jid-zzh)(jid-zzh)病病、肾肾病病综综合合征征、顽顽固固性性支支气气管管哮哮喘喘、各各种种恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、淋淋巴巴细胞性白血病等。细胞性白血病等。第二十八页，共三十六页。3 3、小剂量替代疗法、小剂量替代疗法 用用于于垂垂体体(chut)(chut)前前叶叶功功能能减减退退、阿阿狄狄森森病病及及肾肾上上腺腺皮皮质质次全切除术后。次全切除术后。第二十九页，共三十六页。4 4、隔日疗法、隔日疗法 定定义义：根根据据皮皮质质激激素素分分泌泌的的昼昼夜夜节节律律，在在长长期期疗疗法法中中将将(zhngjing)(zhngjing)一一日日或或两两日日的的总总量在隔日早晨一次给予。量在隔日早晨一次给予。原原因因：此此时时正正值值激激素素正正常常分分泌泌高高峰峰，对对皮皮质质功功能能的的抑抑制制较较小小。以以用用泼泼尼尼松松、泼尼松龙等中效制剂较好。泼尼松龙等中效制剂较好。第三十页，共三十六页。8 81212 1616202024244 48 8血血浆浆(xujing)氢氢考考浓浓度度睡眠睡眠(shumin)血中氢化考的松分泌血中氢化考的松分泌(fnm)昼夜节律昼夜节律时间时间第三十一页，共三十六页。四、用药四、用药(yn yo)(yn yo)原则及注意事项原则及注意事项1 1、严格掌握适应征严格掌握适应征2 2、尽量、尽量避免长期大量应用避免长期大量应用长长期期用用药药者者，应应给给予予补补钾钾、钙钙、维维生生素素D D、抗酸药及、抗酸药及ACTHACTH3 3、用用于于严严重重感感染染时时，必必须须合合用用足足量量而而有效的抗菌药物。有效的抗菌药物。第三十二页，共三十六页。4 4、注意给药方法、注意给药方法(fngf)(fngf)应应根根据据病病情情、药药物物的的作作用用和和不不良良反反应应的的特特点点确确定定制制剂剂、剂剂量量、用用法法及及疗疗程程。注注意意按按时时辰辰规规律律用用药药。停停药时要药时要逐渐减量停药，不可骤停逐渐减量停药，不可骤停。第三十三页，共三十六页。5 5、注意、注意(zh y)(zh y)特殊人群用药特殊人群用药（1 1）妊娠期用药）妊娠期用药 （2 2）哺乳期用药）哺乳期用药 （3 3）小儿用药）小儿用药 （4 4）老年用药）老年用药第三十四页，共三十六页。6 6、禁忌证、禁忌证 严严重重精精神神病病、癫癫痫痫、活活动动性性消消化化性性溃溃疡疡(kuyng)(kuyng)，新新近近胃胃肠肠手手术术、骨骨折折、创创伤伤修修复复期期、高高血血压压、药药物不能控制的感染禁用。物不能控制的感染禁用。第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结一、生理效应。3、脂肪代谢 促进分解，抑制合成。注意 降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口(chungku)愈合。主要在肝中代谢，可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和氢化泼尼松而生效,故严重肝病患者应直接用氢可或泼尼松龙。1)类肾上腺皮质功能亢进综合征 因物质代谢和水盐代谢紊乱所致。诱发或加剧溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。长期应用时，若突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好第三十六页，共三十六页。