学术讨论—职工居民医保政策.ppt

人民人民(rnmn)医院医院职工职工(zhgng)、居民医疗保险政策、居民医疗保险政策第一页，共二十三页。目目 录录v基本医疗保险分类v基本医疗保险制度与政策v基本医疗保险药品分类v宿迁市市本级基本医疗保险意外(ywi)伤害管理暂行办法v基本医疗保险住院流程和所需材料第二页，共二十三页。基本基本(jbn)医疗保险分类医疗保险分类v基本医疗保险地区分为：宿迁市医疗保险、宿城区医疗保险、宿豫医疗保险、泗洪、泗阳、沭阳。v宿迁市医疗保险分为：职工医疗保险、城镇居民医疗保险、包括(boku)泗洪、泗阳、沭阳。v宿城区和宿豫区两个区只有职工医疗保险。第三页，共二十三页。基本医疗保险基本医疗保险(y lio bo xin)制度与政策制度与政策v诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药不断提高医疗服务质量。v对参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别，发现就诊人与其所持医疗保险身份不符的应拒绝刷卡、结算，禁止(jnzh)冒名参保人员和挂床住院。v严格掌握出入院标准，凡符合住院标准患者24小时内必须住院。第四页，共二十三页。v住院期间医疗证、医疗卡三天之内必须交医院医保、新农合办公室办理网上报销住院登记手续。v向参保人员提供超出基本(jbn)医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员自己承担的费用，应征得参保人员或其家属同意，并由参保人员或其家属签字认可（自费告知书）。第五页，共二十三页。v严格执行江苏省基本医疗保险药品目录、江苏省基本医疗保险诊疗项目(xingm)、医疗服务设施范围和支付标准有关规定。参保人员在其他定点医疗机构做出的医疗检查结果，应充分利用，避免不必要的重复检查。v对参保人员出院带药，严格执行药品限量规定：急性病3-5天量，慢性病7-10天量，需长期服药的慢性病30天量，但同类药品不超过2种。第六页，共二十三页。基本医疗保险基本医疗保险(y lio bo xin)药品分类药品分类v基本医疗保险药品分为三类：v甲类、乙类、丙类v甲类药品费用全额进入(jnr)报销范围。v乙类药品费用参保人员自付10%，剩下部分进入报销范围。v丙类药品费用参保人员自付不予报销。v注：我院药占比不得超过48%。第七页，共二十三页。宿迁市市本级基本宿迁市市本级基本(jbn)(jbn)医疗保险意外伤害管理医疗保险意外伤害管理暂行办法暂行办法v第一条 参保人员在日常生活和劳动中发生意外伤害，有可靠证据证明、无第三方责任、经核查属实、符合医保基金支付范围的，其住院医疗费用可纳入基本医疗保险(y lio bo xin)统筹基金支付范围。v（一）具有下列情形之一的，其住院医疗费用可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：1、在农业生产运输过程中，因使用农业机械、工具、农具、农用拖拉机、农药等造成的伤害、中毒以及自身原因造成的摔跌伤。第八页，共二十三页。v2、因日常生活、学习、行走、骑车（自行车、电动电瓶车、三轮车等非机动车辆）等原因，在没有其他车辆相撞或责任方所致的情况下造成的自己(zj)摔跌伤。v3、在日常生活学习过程中发生的无他方责任的烧伤、烫伤、中毒（服毒自杀除外）等伤害。v4、年老体弱者因疾病造成的摔跌伤。v5、儿童和学生（未成年人）由于自身非故意原因造成的伤害。第九页，共二十三页。v6、因无主动物致伤的（但不包括疫苗接种、血清注射等预防性的治疗）。v7、因电、火灾、水灾、地震等不可抗力造成的伤害。v8、国家、省、市规定的其它可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的意外伤害。v（二）具有下列情形之一的，其医疗费用不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：v1、因汽车、摩托车等机动车辆发生(fshng)的自身和他人伤害。第十页，共二十三页。v2、在工厂、工地等做工期间，因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤。v3、为他人或他方(t fn)做工、务工、建筑等作业期间造成的伤害。v4、因酗酒、打架、斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒以及其他违法、违规行为所致的意外伤害。v5、因医疗事故造成的伤害。v6、经工伤认定部门认定属于工伤的意外伤害。v7、有第三方责任人的意外伤害。v8、不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的意外伤害的后续治疗费用。第十一页，共二十三页。v9、国家、省、市规定的其它不可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的意外伤害。v第二条 参保人员在市区范围内因意外伤害在基本医疗保险定点医院就医的，须按下列程序调查审核。未经审核或审核未通过的，其医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。v（一）定点医院临床科室(ksh)接诊意外伤害参保病人时，需及时了解意外伤害过程，填写宿迁市城镇职工（居民）医疗保险意外伤害调查认定审批表。第十二页，共二十三页。v（二）意外伤害参保人员在入院之日起三个工作日内（节假日除外，以下同）向医院医疗保险管理部门提供以下资料:v1、经治医生填写并签名的宿迁市城镇职工（居民）医疗保险意外伤害调查认定审批表。v2、参保人所在工作单位（或学校）出具的意外伤害发生时间、地点、原因和详细经过等情况的相关证明；无单位的，提供所属的居民委员会或劳动保障所（站）出具相关证明。必要时需提供目击(mj)证人证明。第十三页，共二十三页。v3、属下列情况的，还需分别提供如下材料：v在刑事或治安案件中因他人违法导致参保人受到伤害的，提供公安机关的报警记录或案件受理证明。v无法(wf)确定责任人的意外伤害事件，提供目击者证明或相关单位、人员无责任的鉴定与证明材料。v二次住院治疗、取钢板等，提供首次就诊整套住院病历。第十四页，共二十三页。v（三）医院医保管理部门接到申请后，应及时到医院病房与病人见面查看其病历，核查病人损伤情况，并填好宿迁市基本(jbn)医疗保险参保人员意外伤害住院查房记录表；如参保住院人员为120送诊，需核实120接诊记录。同时应到意外伤害发生现场开展调查，走访相关人员。v（四）经定点医院医疗保险管理部门审核后，对符合报销条件的，应在参保人员居住地街道、社区、村、居委会公示七天；不符合报销条件的，将审核意见和相关调查结果反馈给参保人员或其亲属，并做好病人的政策解释工作。第十五页，共二十三页。v（五）公示期无异义者可纳入基本医疗保险报销(boxio)范围，由定点医院按照基本医疗保险普通住院结算方式，给予刷卡联网结算医疗费用。v（六）定点医院按月将上述调查资料、入院记录、出院结算单一并报送医保经办机构，经医保经办机构复审无误后，医保经办机构将医院代付医保费用支付给定点医院。v第三条 参保人员意外伤害发生在市区范围外或虽发生在市区范围内但未在市区范围内基本医疗保险定点医院就医的，意外伤害由医保经办机构调查处理。第十六页，共二十三页。v第四条 有关要求v（一）参保人员因特殊情况未在规定时限报审的，应及时向定点医院医疗保险管理部门说明情况，但最长不得超过5个工作日，否则，其医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。v（二）定点单位医保管理部门接到参保人员报送的意外(ywi)伤害材料后，审核时限一般为7个工作日（不包括公示期），因审核调查需延长时限的，须向当事人说明，但最长不超过15个工作日。第十七页，共二十三页。v（三）定点医院在收治因意外伤害住院治疗的参保病人时，应当按照本办法规定认真审核，严格把关，实事求是，不得开具与事实不符的假病历和假证明。对徇私舞弊、弄虚作假一经发现并查实的，除纳入定点医院考核外，将依据有关规定追究当事人责任(zrn)，情节严重的，取消医院医保定点资格。v（四）在意外伤害审核和调查过程中，参保病人、家属及有关人员不得隐瞒实情。对弄虚作假骗取医保基金的，除追回被骗取的医保基金外，视情节轻重给予处罚。第十八页，共二十三页。五、基本医疗保险住院五、基本医疗保险住院(zh yun)(zh yun)流程和所需材料流程和所需材料 v参保人员住院分自身病、外伤和市区城镇居民医疗保险、城镇居民生育医疗保险。v1、自身病的参保人员住院流程：v住院医生三天内收取参保住院人员的医疗保险证和医疗保险卡，由住院医生填写各地区住院申请表交到我院医保、新农合办公室，参保人员出院时，住院病人带住院医生写的出院记录、押金收据到医保、新农合办公室办理(bnl)出院报销手续。第十九页，共二十三页。v2、外伤的参保人员住院流程：v对符合宿迁市市本级基本医疗保险意外伤害管理暂行办法的参保外伤人员住院，住院医生三天内收取参保住院人员的医疗保险证和医疗保险卡，同时要求参保人员填写宿迁市城镇职工（居民）医疗保险意外伤害调查(dio ch)认定审批表、基本医疗保险参保住院人员意外伤害证明、宿迁市基本医疗保险参保人员意外伤害查房记录表。病人自述表第二十页，共二十三页。v填写查房记录表中的查房日期、身份核实情况、与调查认定审批表描述是否一致，所有调查表填写好后交到我院医保、新农合办公室进行网上报销登记，参保人员出院时如调查公示到期方可办理报销结算手续。(注:骑摩托车的外伤(wishng)患者不予报销,宿城区外伤24小时内到宿城区医保处备案。宿豫区医保住院暂未开通、泗阳、泗洪、沭阳外伤不予报销。）第二十一页，共二十三页。v3、城镇居民医疗保险生育医疗费用流程：v住院医生三天(sn tin)内收取参保住院人员的医疗保险证、医疗保险卡、产妇身份证、生育服务卡或二胎准生证、接产证明复印件，填写住院申请单交到我院医保、新农合办公室，参保人员出院时，住院病人需要带住院医生写的出院记录、押金收据到医保、新农合办公室办理出院报销手续。第二十二页，共二十三页。内容(nirng)总结人民医院。（一）具有下列情形之一的，其住院医疗费用可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：1、在农业生产运输过程中，因使用(shyng)农业机械、工具、农具、农用拖拉机、农药等造成的伤害、中毒以及自身原因造成的摔跌伤。6、因无主动物致伤的（但不包括疫苗接种、血清注射等预防性的治疗）。8、国家、省、市规定的其它可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的意外伤害。8、不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的意外伤害的后续治疗费用第二十三页，共二十三页。