胰源门脉高压.ppt

济南军区总医院消化科济南军区总医院消化科全军全军(qun jn)(qun jn)肝硬化诊疗中心肝硬化诊疗中心孙自勤孙自勤胰源性门脉高压胰源性门脉高压(goy)(goy)症症第一页，共六十八页。一、概述一、概述(i sh)(i sh)第二页，共六十八页。门静脉特点门静脉特点(tdin)(tdin)：门静脉系统的两端都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜（图为后面观）14 门静脉22 肠系膜上静脉20 脾静脉From H Abrahams,T Hutchings,C Marks Jr:McMINNS COLOUR ATLAS OF HUMAN ANATOMY中国人民解放军济南军区总医院消化科第三页，共六十八页。中国人民解放军济南军区总医院消化科第四页，共六十八页。全国多中心全国多中心(zhngxn)食管胃静脉曲张出血调查食管胃静脉曲张出血调查（2008-2011）程留芳，李长政.全国多中心食管胃静脉曲张出血(ch xi)调查.临床肝胆病杂志.2012，28（6）：462-464中国人民解放军济南军区总医院消化科第五页，共六十八页。最多见最多见 95%95%门静脉高压门静脉高压(goy)(goy)肝前型肝前型肝后型肝后型肝硬化肝硬化肝外型肝外型肝内型肝内型门静脉高压门静脉高压(goy)症的分型症的分型血栓血栓畸形畸形(jx(jxng)ng)压迫压迫巴德巴德-吉亚利综合征吉亚利综合征缩窄性心包炎缩窄性心包炎中国人民解放军济南军区总医院消化科第六页，共六十八页。肝前性门静脉高压肝前性门静脉高压(goy)症症先天性畸形(jxng)新生儿脐静脉炎腹腔内感染肝动脉与门静脉之间动静脉瘘中国人民解放军济南军区总医院消化科第七页，共六十八页。肝后性门静脉高压肝后性门静脉高压(goy)症症下腔静脉发育异常血液高凝状态(zhungti)真性红细胞增多症非特异性血管炎腔外肿瘤压迫中国人民解放军济南军区总医院消化科第八页，共六十八页。胰源性门脉高压胰源性门脉高压(goy)症症(pancreatic portal hypertension,PPH)基本概念l临床上又称左侧门脉高压临床上又称左侧门脉高压(goy)症或脾胃区门脉高压症或脾胃区门脉高压(goy)症症 门脉系统分支血管门脉系统分支血管(脾静脉脾静脉)阻塞阻塞胰腺疾病胰腺疾病区域性门脉高压区域性门脉高压胃底静脉曲张胃底静脉曲张脾静脉阻塞脾静脉阻塞第九页，共六十八页。门脉高压(goy)分型与发生率肝肝 内内 型型门门脉脉高高压压症症肝肝 前前 型型肝肝 后后 型型胰胰源源性性门门脉脉高高压压症症肝肝外外型型门门脉脉高高压压症症左左侧侧门门脉脉高高压压症症10%90%5%80-90%第十页，共六十八页。左侧左侧(zu c)门脉高压症门脉高压症l 80-90%是胰源性门脉高压症是胰源性门脉高压症l 仅占肝外型门脉高压症仅占肝外型门脉高压症约约5%l 仅占门脉高压症仅占门脉高压症约约0.5%l 左侧门脉高压症发生率低，但为可治愈左侧门脉高压症发生率低，但为可治愈(zh y)的门脉高压症的门脉高压症l 门脉高压症特殊性，易造成误诊、漏诊门脉高压症特殊性，易造成误诊、漏诊第十一页，共六十八页。二、胰源性门脉高压二、胰源性门脉高压(goy)(goy)的发生机制的发生机制第十二页，共六十八页。门脉小循环门脉小循环(xnhun)(xnhun)(脾胃血流区脾胃血流区)门脉大循环(xnhun)(肠系膜血流区)正常正常(zhngchng)门脉系统血液循环门脉系统血液循环肠系膜上静脉肠系膜下静脉胃网膜左静脉胃短静脉贲门附近静脉血胃体底静脉血胃左静脉脾静脉门门脉脉系系统统第十三页，共六十八页。左侧门脉高压症，胃底静脉侧枝循环(xnhun)形成脾静脉脾静脉(jngmi)(jngmi)阻塞阻塞门脉小循环门脉小循环(xnhun)(xnhun)高压高压(脾胃血流区脾胃血流区)胃网膜左静脉胃短静脉胃底静脉侧枝开放(孤立性胃底静脉曲张)胃体底静脉血胃左静脉脾静脉门门脉脉系系统统粘膜下深静脉腔静脉交通支开放食管粘膜下深静脉丛(食管下段静脉曲张)胰腺疾病等胰腺疾病等第十四页，共六十八页。脾静脉紧贴胰腺背面，与脾动脉伴行脾静脉紧贴胰腺背面，与脾动脉伴行脾静脉几乎全程位于胰腺后方脾静脉几乎全程位于胰腺后方 胰体尾部病变胰体尾部病变(bngbin)(bngbin)可累及脾静脉可累及脾静脉脾静脉受累时脾静脉受累时 左侧门脉系统压力升高左侧门脉系统压力升高 第十五页，共六十八页。PPH病因(bngyn)胰腺疾病胰腺疾病(jbng)(jbng)（80-90%）急性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺肿瘤胰腺肿瘤胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿胰腺脓肿胰腺脓肿第十六页，共六十八页。PPH病因(bngyn)非胰腺疾病（约非胰腺疾病（约10%）创伤创伤淋巴瘤、肉瘤淋巴瘤、肉瘤胃溃疡胃溃疡腹膜后纤维化腹膜后纤维化脾动脉瘤脾动脉瘤骨髓骨髓(su)(su)增生性疾病增生性疾病肾肿瘤肾肿瘤第十七页，共六十八页。PPH病因(bngyn)1999年前资料 2000-2008年资料例数构成比 例数构成比%慢性胰腺炎4334.49228.5胰腺肿瘤3326.411034.1胰腺假性囊肿1612.85416.7胰腺其它疾病75.6268.0非胰源性RPH2620.84112.7合 计125100323100胰腺肿瘤、慢性胰腺肿瘤、慢性(mn xng)胰腺炎、胰腺假性囊肿胰腺炎、胰腺假性囊肿 是是胰源性门脉高压症常见病因胰源性门脉高压症常见病因第十八页，共六十八页。合计慢性胰腺炎胰腺肿瘤胰腺假性囊肿急性胰腺炎Sutton et al.,197038919Madsen et al.,1986151563461Evans et al.,199012552Bernades et al.,199220155Hwang et al.,1999241212Sakorafas et al.,20003434l 国外文献国外文献(wnxin)PPH病因病因胰腺疾病在胰腺疾病在区域性门脉高压区域性门脉高压(goy)症中最常见症中最常见第十九页，共六十八页。脾静脉受压、痉挛、扭曲脾静脉受压、痉挛、扭曲胰腺疾病及其并发症胰腺疾病及其并发症脾静脉管壁增厚脾静脉管壁增厚,管腔堵塞管腔堵塞,血栓形成血栓形成脾静脉压力增高脾静脉压力增高脾胃区侧支循环形成脾胃区侧支循环形成第二十页，共六十八页。脾静脉压力增高脾静脉压力增高脾脏淤血、脾大脾脏淤血、脾大脾脏血液回流障碍脾脏血液回流障碍脾功能亢进脾功能亢进第二十一页，共六十八页。脾胃区侧支循环脾胃区侧支循环(xnhun)形成形成 门静脉门静脉胃体、胃底等处静脉血回流胃体、胃底等处静脉血回流孤立性胃底静脉曲张孤立性胃底静脉曲张胃左、胃右静脉胃左、胃右静脉食管粘膜下深静脉丛食管粘膜下深静脉丛(食管下段静脉曲张食管下段静脉曲张)奇静脉、半奇静脉奇静脉、半奇静脉腔静脉腔静脉第二十二页，共六十八页。三、胰源性门脉高压的临床三、胰源性门脉高压的临床(ln chun)(ln chun)特点特点第二十三页，共六十八页。胰腺病变胰腺病变孤立性胃底静脉曲张孤立性胃底静脉曲张食道下段静脉曲张（少部分）食道下段静脉曲张（少部分）脾大、脾功能脾大、脾功能(gngnng)(gngnng)亢进亢进肝功能正常，无肝硬化肝功能正常，无肝硬化第二十四页，共六十八页。胃底静脉曲张胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)内镜分类标准内镜分类标准根据其与食管静脉曲根据其与食管静脉曲根据其与食管静脉曲根据其与食管静脉曲张张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)的关系以及在胃内的定的关系以及在胃内的定的关系以及在胃内的定的关系以及在胃内的定位而定。位而定。位而定。位而定。GOV食管静脉曲张的延伸，可分为2 型GOV1显示为连续的显示为连续的GOV，沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下，沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下25 cm，最常见的为这种静脉曲张较直。，最常见的为这种静脉曲张较直。GOV2静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。IGV孤立胃静脉曲张，不伴食管静脉曲张，分2 型IGV1位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结节样。位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结节样。IGV2位于胃体、胃窦或幽门周围，在胃和十二指肠的部位于胃体、胃窦或幽门周围，在胃和十二指肠的部位存在异位静脉曲张。此型十分罕见。位存在异位静脉曲张。此型十分罕见。中国人民解放军济南军区总医院消化科第二十五页，共六十八页。(Isolated Gastro Varices,IGV）孤立孤立(gl)性胃静脉曲性胃静脉曲张中国人民解放军济南军区总医院消化科是指不伴有食管静脉曲张,仅有胃或十二指肠静脉曲张而言。临床上较少见,一般报道发生率为0.5%-7.8%。一般认为(rnwi)胃孤立性曲张不常见,发生率为0.5%-12%。第二十六页，共六十八页。第二十七页，共六十八页。胃底静脉曲张胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)的内镜表现的内镜表现孤立性胃底静脉曲张孤立性胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)，不伴食道下段静脉曲张不伴食道下段静脉曲张（最典型）（最典型）u 位于位于(wiy)胃底，向贲门集中胃底，向贲门集中u 可出现在胃底任何部位，可出现在胃底任何部位，不与贲门相连不与贲门相连第二十八页，共六十八页。第二十九页，共六十八页。胃底静脉曲张胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)的内镜表现的内镜表现u 胃底静脉曲张胃底静脉曲张较长、迂曲、结节较长、迂曲、结节(ji ji)状状延续至胃食管连接处以上、食管下段延续至胃食管连接处以上、食管下段 胃底静脉曲张合并食管胃底静脉曲张合并食管(shgun)静脉曲张静脉曲张（较少见（较少见）u 胃底静脉曲张胃底静脉曲张较直，较直，为为食管静脉曲张食管静脉曲张延续，延续，沿胃小弯延伸至胃食管连接处以下沿胃小弯延伸至胃食管连接处以下2-5cm第三十页，共六十八页。1998、99年资料 2000-2008年资料例数例数合 计65323脾肿大63323上消化道出血45173进行胃镜检查62228胃底静脉曲张59198食管下端静脉曲张3129l 国内文献国内文献(wnxin)PPH的临床表现的临床表现脾肿大是脾肿大是胰源性门脉高压症最常见的表现胰源性门脉高压症最常见的表现上消化道出血上消化道出血是是胰源性门脉高压症严重的并发症胰源性门脉高压症严重的并发症第三十一页，共六十八页。病例上消化道出血胃底胃底静脉曲张静脉曲张食管下端静脉曲张两者均有Moosa et al.,1985735138431Warshaw et al.,1987828Evans et al.,1990121010Sakorafas et al.,200034612Heider et al.,20045321130Koklu et al.,2005246212孤立性胃底静脉曲张是胰源性孤立性胃底静脉曲张是胰源性门脉高压症典型特征门脉高压症典型特征第三十二页，共六十八页。中国人民解放中国人民解放军肝硬化肝硬化诊疗(zhnlio)中心中心超声内超声内镜所所见第三十三页，共六十八页。中国人民解放中国人民解放军肝硬化肝硬化诊疗(zhnlio)中中心心DSA所所见第三十四页，共六十八页。中国人民解放中国人民解放军肝硬化肝硬化诊疗(zhnlio)中心中心CT所所见第三十五页，共六十八页。中国人民解放中国人民解放军肝硬化肝硬化诊疗(zhnlio)中心中心内内镜检查是是发现(fxin)胃静脉曲胃静脉曲张的金的金标准准第三十六页，共六十八页。中国人民解放军济南军区总医院消化科第三十七页，共六十八页。第三十八页，共六十八页。第三十九页，共六十八页。中国人民解放军济南军区总医院消化科第四十页，共六十八页。四、胰源性门脉高压四、胰源性门脉高压(goy)(goy)的诊断的诊断第四十一页，共六十八页。胃大弯、近贲门部息肉状团块，迂曲；胃大弯、近贲门部息肉状团块，迂曲；胃粘膜变形，水泡胃粘膜变形，水泡(shu po)(shu po)状圆形区；状圆形区；可伴有食管静脉曲张；可伴有食管静脉曲张；脾肿大脾肿大上消化道钡餐上消化道钡餐(bicn)造影造影胃底静脉曲张的胃底静脉曲张的4项项X线特征线特征第四十二页，共六十八页。贲门或胃底贲门或胃底 团块样结节、迂曲盘旋团块样结节、迂曲盘旋(pnxun)(pnxun)的隆起的隆起常位于粘膜下常位于粘膜下粘膜色泽外观正常，无红色征粘膜色泽外观正常，无红色征胃镜检查胃镜检查(jinch)胃底静脉曲张目前主要的诊断方法胃底静脉曲张目前主要的诊断方法第四十三页，共六十八页。胃壁内曲张静脉，与粘膜下肿物鉴别胃壁内曲张静脉，与粘膜下肿物鉴别显示胃及食管周围侧枝显示胃及食管周围侧枝(czh)(czh)静脉静脉观察奇静脉，脾静脉、门静脉的扩张程度观察奇静脉，脾静脉、门静脉的扩张程度多普勒超声还可显示血流多普勒超声还可显示血流观察胰腺、脾胃区的原发病灶观察胰腺、脾胃区的原发病灶超声内镜的诊断超声内镜的诊断(zhndun)价值价值第四十四页，共六十八页。诊断胰腺原发病变诊断胰腺原发病变排除肝硬化等肝脏病变排除肝硬化等肝脏病变门脉系统、曲张门脉系统、曲张(q zhn)(q zhn)静脉的血管显静脉的血管显影影腹部腹部(f b)超声、超声、CT、MRI 的诊断价值的诊断价值第四十五页，共六十八页。经皮经肝穿刺门脉系统经皮经肝穿刺门脉系统(xtng)(xtng)造影造影脾静脉脾静脉-门静脉血管造影门静脉血管造影确诊确诊(quzhn)区域性门脉高压症的金标准区域性门脉高压症的金标准l动脉动脉(dngmi)-门脉系统造影门脉系统造影第四十六页，共六十八页。脾静脉脾静脉-门静脉血管造影是诊断金标准门静脉血管造影是诊断金标准,但有创伤、应用少但有创伤、应用少 胃镜发现孤立性胃底静脉曲张是诊断的重要线索胃镜发现孤立性胃底静脉曲张是诊断的重要线索 首选腹部首选腹部B超了解肝脏有无病变、脾脏大小、门静脉血流超了解肝脏有无病变、脾脏大小、门静脉血流 CT、MRI、EUS检查胰腺、脾脏、肝脏等发现原发病变，检查胰腺、脾脏、肝脏等发现原发病变，门脉系统成像判断门静脉血流受阻情况门脉系统成像判断门静脉血流受阻情况PPH辅助检查辅助检查(jinch)技术的选择技术的选择第四十七页，共六十八页。五、胰源性门脉高压五、胰源性门脉高压(goy)(goy)的治疗的治疗第四十八页，共六十八页。治疗(zhlio)原则合并急性上消化道出血合并急性上消化道出血无呕血、黑便等症状无呕血、黑便等症状区域性门脉高压症区域性门脉高压症治疗胰腺等原发疾病治疗胰腺等原发疾病按食管按食管-胃底静脉曲张破裂出血胃底静脉曲张破裂出血进行内、外科综合治疗进行内、外科综合治疗孤立性胃底静脉曲张孤立性胃底静脉曲张无须内镜或手术处理无须内镜或手术处理第四十九页，共六十八页。治疗(zhlio)方法控制控制(kngzh)(kngzh)急性上消化道出血的急性上消化道出血的方法方法l药物药物(yow)治疗治疗l内镜治疗内镜治疗l气囊填塞气囊填塞l外科手术外科手术第五十页，共六十八页。治疗(zhlio)方法最常用控制静脉曲张破裂出血的方法最常用控制静脉曲张破裂出血的方法即刻开始治疗即刻开始治疗利于利于(ly)内镜检查及治疗内镜检查及治疗快速降低门脉压力快速降低门脉压力,减少内脏减少内脏(nizng)(nizng)(nizng)(nizng)血流量血流量 药物治疗的优点药物治疗的优点第五十一页，共六十八页。治疗(zhlio)方法垂体垂体(chut)(chut)后叶素（血管加压素）后叶素（血管加压素）特利加压素特利加压素生长抑素衍生物奥曲肽生长抑素衍生物奥曲肽生长抑素生长抑素降低门脉压力降低门脉压力(yl)的药物的药物药物药物第五十二页，共六十八页。治疗(zhlio)方法奥曲肽与垂体奥曲肽与垂体(chut)后叶素治疗胃底静脉曲张出血的比后叶素治疗胃底静脉曲张出血的比较较第五十三页，共六十八页。治疗(zhlio)方法临床上常用的急救治方法，简便、有效临床上常用的急救治方法，简便、有效止血率止血率95%压迫压迫(yp)(yp)时间时间12-24h，24h并发症显著升高并发症显著升高三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫(yp)(yp)第五十四页，共六十八页。治疗(zhlio)方法硬化剂注射硬化剂注射(zhsh)(zhsh)治疗治疗（injection sclerotherapy,EIS）内镜治疗内镜治疗(zhlio)(zhlio)套扎治疗套扎治疗（variceal ligation,EVL）第五十五页，共六十八页。治疗(zhlio)方法 内镜硬化剂注射内镜硬化剂注射(zhsh)治疗过程治疗过程第五十六页，共六十八页。治疗(zhlio)方法 内镜套扎治疗内镜套扎治疗(zhlio)过程过程第五十七页，共六十八页。治疗(zhlio)方法内镜治疗内镜治疗(zhlio)(zhlio)硬化剂注射治疗硬化剂注射治疗l 胃底静脉曲张操作困难胃底静脉曲张操作困难(kn nn)l 疗效差、再出血率高疗效差、再出血率高 套扎治疗套扎治疗l EVL控制活动性出血优于控制活动性出血优于EIS，l 套扎部位坏死，发生早期大出血套扎部位坏死，发生早期大出血第五十八页，共六十八页。治疗(zhlio)方法脾脏脾脏(pzng)(pzng)切除术切除术l胰体、胰尾切除胰体、胰尾切除(qich)，脾脏切除，脾脏切除(qich)术术外科手术是区域性外科手术是区域性门脉高压症的根治性方法门脉高压症的根治性方法第五十九页，共六十八页。病例病例5：基本信息基本信息 门诊门诊ID号号：3245678 性别：性别：女年龄年龄(ninlng)(ninlng)：42岁 职业：职业：农民 籍贯籍贯：山东聊城 初次就诊日期：初次就诊日期：2012-11-7主诉主诉 左上腹部(f b)持续性疼痛1年余 中国人民解放军济南军区总医院消化科第六十页，共六十八页。中国人民解放军济南军区总医院消化科现病史现病史(bn sh)1年前因高脂血症诱发急性重症胰腺炎于当地医院内科治疗后好转出院，出院后出现左下腹部隐痛，进行性加重，伴腹泻，纳差。当地医院反复多次复查肝功、生化、血脂、淀粉酶均正常，2012年11月7日我院行电子(dinz)超声内镜检查。第六十一页，共六十八页。检查(jinch)过程程中国人民解放军济南军区总医院消化科第六十二页，共六十八页。中国人民解放军济南军区总医院消化科第六十三页，共六十八页。胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)中国人民解放军济南军区总医院消化科第六十四页，共六十八页。小 结 脾脏切除术是控制上消化道急性出血最有效的方法脾脏切除术是控制上消化道急性出血最有效的方法 孤立性胃底静脉曲张是典型的内镜表现孤立性胃底静脉曲张是典型的内镜表现 不明原因脾肿大、食管不明原因脾肿大、食管-胃底静脉曲张破裂出血；胃底静脉曲张破裂出血；但肝脏无明显病变，应考虑区域性门脉高压症的诊断但肝脏无明显病变，应考虑区域性门脉高压症的诊断 CT、MRI、EUS等技术明显提高了诊断率等技术明显提高了诊断率 胰腺等原发疾病的治疗是关键，并直接决定预后胰腺等原发疾病的治疗是关键，并直接决定预后第六十五页，共六十八页。山东省食管山东省食管(shgun)(shgun)胃静脉曲张胃静脉曲张与内镜新技术研讨会与内镜新技术研讨会2013.12.20222013.12.2022济南济南中国人民解放军济南军区总医院消化科第六十六页，共六十八页。第六十七页，共六十八页。内容(nirng)总结济南军区总医院消化科。门静脉特点：门静脉系统的两端(lin dun)都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜（图为后面观）。中国人民解放军济南军区总医院消化科。程留芳，李长政.全国多中心食管胃静脉曲张出血调查.临床肝胆病杂志.2012，28（6）：462-464。肝 前 型。肝 后 型。食管粘膜下深静脉丛(食管下段静脉曲张)。脾静脉紧贴胰腺背面，与脾动脉伴行。脾静脉管壁增厚,管腔堵塞,血栓形成。延续至胃食管连接处以上、食管下段第六十八页，共六十八页。