学术讨论—个性化肠外营养配方的制定.pptx

个性个性化肠外营养配方化肠外营养配方(pi fng)(pi fng)的制的制定定第一页，共五十七页。肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入目的：使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育，营养物质提供的能量主要用于维持基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊(tsh)动力作用需要的能量肠外营养肠外营养(yngyng)的基本原理的基本原理第二页，共五十七页。美国以文摘发表者为近代静脉营养的创始人美国以文摘发表者为近代静脉营养的创始人按国际规范，全国(qun u)大会的正式报告或杂志发表论文为创始人Dudrick，Wilmore等1967全美外科年会上有正式报告文摘发表Surgical Forum（外科论坛-文摘汇编）虽然是以动物研究为主美国仍然以1967年的Dudrick创始人美国为起点(qdin)的文摘：Dudrick SJ.Wilmore DW.Vars HM entitled“long-term total parenteral nutrition with growth in puppies and positive nitrogen balance in patients”with 6 patientsSurgical Forum 1967;18:356第三页，共五十七页。营养支持在中国迅速发展营养支持在中国迅速发展2000年-临床应用(yngyng)量迅速增多2005年-大约1600000患者接受PN（PN:EN 10:1）160000患者接受EN2007年-大约 2400000患者接受PN（PN:EN 8:1）300000患者接受ENIMS数据库资料（按全国药品PNEN用药推算的总量、6天量为一例）第四页，共五十七页。谁该接受肠外营养支持谁该接受肠外营养支持肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤）高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症 蔡威译：临床(ln chun)营养基础，2002,63第五页，共五十七页。制定制定PN配方的原则配方的原则 是医学发展趋势 医生要了解所有营养液的规格(gug)、剂型等成分 要让护士操作方便，目的是减少污染 不能追求高营养，避免肝肾功能损害第六页，共五十七页。制定制定PN配方要考虑的因素配方要考虑的因素 液体入量 能量需求(xqi)输注途径（PV？CV?）脏器功能（心、肺、肝、肾）代谢状态（原发病）变态反应 配伍禁忌 制剂的稳定性（阳离子、渗透压）第七页，共五十七页。总入量的分配总入量的分配(fnpi)例：60Kg 3000ml/d治疗水：抗菌素+NS 保肝药+GNS 800ml 升压药+NS 纠正低蛋白：补充胶体 600ml 营养液的容量 1600ml需要CV第八页，共五十七页。正常人体正常人体(rnt)的能量需求的能量需求正常人体基础能量消耗（BEE）的经典公式Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/Kgd）女：BEE（kcal/Kgd）=655.0955+9.5634W+18496H-4.6756A（W:体重，Kg；H:身高，cm；A：年龄，岁）能量需求=BEE活动系数应激因子患者间接能量测定仪“拇指法则”：20-35kcal/Kgd第九页，共五十七页。CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L输入途径中央静脉外周静脉营养时间周-年2周同质成分体积比较小比较大家庭PN可以不可以CV和和PV营养营养(yngyng)的区别的区别第十页，共五十七页。脏器功能正常时脏器功能正常时PN处方的基本设计处方的基本设计(shj)水入量：40-60ml/kgd；能量：CV 20-35kcal/kgd PV 15-20kcal/kgd 能量分配：Fat40-50%，CHO60-50%；氨基酸：35-70g/d，d 其他：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，大于一周适量补充谷氨酰胺第十一页，共五十七页。肠外营养肠外营养(yngyng)需要的各种必须营养需要的各种必须营养(yngyng)素素水蛋白质：氨基酸碳水化合物：葡萄糖脂肪：亚油酸、亚麻酸水溶性维生素：维生素B1、B2、B6、B12、C，烟酸、叶酸、泛酸、生物素脂溶性维生素：维生素A、D、E、K电解质：钠钾钙镁氯磷微量元素：铁锌铜铬锰硒钼氟碘第十二页，共五十七页。三大营养素三大营养素-糖、脂肪、蛋白质l 糖约供给机体50-60%的能量（1g=3.4kcal）l 脂肪约占机体供给总能量的40-50%（1g=9.3kcal）l 蛋白质供能比例约占总能量的10-15%l 对临床病人(bngrn)行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，二者提供的能量称为非蛋白质热卡第十三页，共五十七页。平衡氨基酸的概念平衡氨基酸的概念概念：以营养为目的的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。要求：氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要(xyo)混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸 各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型 必须氨基酸40-50%，非必须氨基酸50-60%第十四页，共五十七页。类型类型特点特点特征特征产品举例产品举例第一代水解蛋白体内利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨复命11S（天安药业）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=1乐凡命（华瑞）：绿安三菱制药（广州）：凡命第四代从营养型治疗型根据不同疾病或年龄情况下氨基酸谱变化特点而设计肝用：安平、肝安15AA、绿肝安肾用：肾安、绿参安感染创伤用：绿支安小儿用：爱咪特（天安药业）氨基酸制剂氨基酸制剂(zhj)的发展的发展第十五页，共五十七页。肠外营养中氨基酸的合理肠外营养中氨基酸的合理(hl)供给供给没有至轻度应激没有至轻度应激（正常（正常/基础氮需要）基础氮需要）中度应激中度应激（中等氮增加需要）（中等氮增加需要）严重应激严重应激（高度的氮需要）（高度的氮需要）0.15g氮/（Kgd）0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/（Kgd）1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/（Kgd）1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1第十六页，共五十七页。氨基酸氨基酸 支链氨基酸 -亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 -主要(zhyo)在骨骼肌代谢 -在肝性脑病中具有特殊作用第十七页，共五十七页。谷氨酰胺（谷氨酰胺（GLN）体内最丰富的游离体内最丰富的游离(yul)氨基酸氨基酸 在细胞外液中，占游离氨基酸的25%在细胞内液中，占游离氨基酸的60%主要存在于骨骼肌中 很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中体内浓度最重要的游离氨基酸体内浓度最重要的游离氨基酸 蛋白质合成的前体（嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸合成的前体）快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠黏膜细胞、免疫细胞）第十八页，共五十七页。谷氨酰胺下降谷氨酰胺下降(xijing)的原因的原因 创伤引起器官间谷氨酰胺的流动 肌肉和肺胀谷氨酰胺的外流加速谷氨酰胺转移到：胃肠道 修复损伤的胃肠道黏膜免疫细胞 促进淋巴细胞增殖肾脏 调节酸碱平衡谷氨酰胺水平下降的后果谷氨酰胺水平下降的后果肌肉蛋白降解 持续分解代谢状态肠道粘膜的通透性增加 肠道细菌和毒素移位免疫功能受损 免疫机能下降第十九页，共五十七页。谷氨酰胺在患者中的应用谷氨酰胺在患者中的应用(yngyng)降低患者死亡率 RICARD D.GRIFFITHS,et al.Nutrition 1997 Christiane Goeters,et al.Crit Care Med 2002 降低患者感染并发症的发生率 Griffiths,et al.Nutrition 2002 Novak&Heyland et al.Crit Care Med 2002 Daurea A.De-souza,et al.Crit Care Med 2005 缩短患者住院时间（LOS）Novak&Heyland et al.Crit Care Med 2002 Daurea A.De-souza,et al.Crit Care Med 2005第二十页，共五十七页。糖类糖类(tn li)-葡萄糖葡萄糖必须(bx)氨基酸的缺乏：皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多：呼吸应激反应渗透压过高：多尿、高渗性昏迷低磷血症：降低组织氧合作用碳水化合物氧化(ynghu)饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适合经周围静脉第二十一页，共五十七页。脂肪脂肪-1904 PAUL FRIDERICHFriderich把脂肪、糖和电解质通过皮下输入进行肠外营养，但是这种方法实在(shzi)是太疼了。脂肪乳脂肪乳作用：-作为必须脂肪酸来源-作为能量来源构成：-油脂-卵磷脂（乳化剂）-甘油（渗透压调节剂）第二十二页，共五十七页。卵磷脂是脂肪乳中的乳化剂卵磷脂是脂肪乳中的乳化剂第二十三页，共五十七页。亚油酸52%亚麻酸8%油酸22%硬脂酸4%其它脂肪酸1%长链脂肪长链脂肪(zhfng)乳剂的脂肪乳剂的脂肪(zhfng)酸谱酸谱第二十四页，共五十七页。脂肪乳的发展脂肪乳的发展(fzhn)PH值：6.5-8.8 渗透压：272mOsm/L第一代脂肪(zhfng)乳剂 第二代脂肪(zhfng)乳剂 最新一代脂肪(zhfng)乳剂1987结构脂肪乳最佳能源SMOF 平衡脂肪乳 20031961瑞典1976美国英脱利匹特英脱利匹特标准脂肪乳1984MCT/LCT1998鱼油1995橄榄油第二十五页，共五十七页。血液血液细胞细胞LCTLPLLCFAMCTLPLMCFAMCFALCFACoACoAFFA-CoAATPFFA-CoA-氧化CPT载脂蛋白线粒体线粒体LCFA和和MCFA进入线粒体代谢进入线粒体代谢(dixi)途途径径LCT=长链脂肪乳 CoA=辅酶(f mi)AMCT=中链脂肪乳 FFA-CoA=脂酰辅酶ALPL=脂蛋白酯酶 CPT=肉毒碱棕榈酰转移酶LCFA=长链脂肪酸MCFA=中链脂肪酸第二十六页，共五十七页。长链脂肪乳长链脂肪乳-水解水解(shuji)和供能过程和供能过程第二十七页，共五十七页。中中/长链脂肪乳长链脂肪乳-水解水解(shuji)和供能过程和供能过程第二十八页，共五十七页。结构脂肪乳结构脂肪乳-水解水解(shuji)和供能过程和供能过程第二十九页，共五十七页。结构结构(jigu)脂肪乳脂肪乳第三十页，共五十七页。不同不同(b tn)脂肪乳脂肪乳-水解供能模式图水解供能模式图STG第三十一页，共五十七页。鱼油鱼油(y yu)脂肪乳脂肪乳 富含富含-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 具有维护血管内皮细胞的作用具有维护血管内皮细胞的作用(zuyng)具有抑炎的潜在作用具有抑炎的潜在作用 具有药理作用具有药理作用-3有益于预防和治疗冠心病、糖尿病、类风湿、皮有益于预防和治疗冠心病、糖尿病、类风湿、皮炎、癌症、抑郁症、神经分裂症、痴呆、过敏、哮炎、癌症、抑郁症、神经分裂症、痴呆、过敏、哮喘、肾病喘、肾病(shn bn)和慢性阻塞性肺病等。和慢性阻塞性肺病等。EPA具有抗炎、抗血栓形成、抗心律失常、具有抗炎、抗血栓形成、抗心律失常、降低血脂、舒张血管的特性降低血脂、舒张血管的特性DHA还是人体大脑脂质的重要组成部分，对还是人体大脑脂质的重要组成部分，对智力和视网膜发育起着决定性的作用智力和视网膜发育起着决定性的作用第三十二页，共五十七页。鱼油有效阻断鱼油有效阻断(z dun)过度炎症反应过度炎症反应第三十三页，共五十七页。2：1-4：1是最佳的是最佳的-3和和-6脂肪酸输入脂肪酸输入(shr)比例比例第三十四页，共五十七页。鱼油鱼油(y yu)临床益处临床益处第三十五页，共五十七页。橄榄油脂肪橄榄油脂肪(zhfng)乳剂乳剂第三十六页，共五十七页。SMOF脂肪脂肪(zhfng)乳剂乳剂l 20%乳剂乳剂l 含豆油含豆油30%椰子油椰子油 30%橄榄油橄榄油25%鱼油鱼油15%l-6：-3=2.5:1l 抑炎和致炎的作用抑炎和致炎的作用(zuyng)处于平衡状态处于平衡状态第三十七页，共五十七页。脂肪乳的稳定性脂肪乳的稳定性第三十八页，共五十七页。微量营养素微量营养素1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种-14种3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种第三十九页，共五十七页。不可或缺的关注不可或缺的关注(gunzh)：电解质：电解质l 基本需要量是维持生命所必需。l 成人水分(shufn)生理需要量2000-2500ml。电解质日需要：电解质 需要量mmol/d（g/d）钠 100-120（氯化钠6-10）钾 60-80（氯化钾4.5-6）钙 5-10（10%葡萄糖钙5-10ml）镁 7.5-12.5（25%硫酸镁5ml）磷 20mmol（甘油磷酸钠10ml）需监测下调整(tiozhng)，尤其对限制水、钠、钾患者慎重第四十页，共五十七页。不可或缺的关注不可或缺的关注(gunzh)：维生素：维生素 调节物质(wzh)代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用 水溶性维生素（9种）每日一瓶 脂溶性维生素（4种）每日一支11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂第四十一页，共五十七页。复方制剂(zhj)：维生素B1 3.0mg维生素B2 3.6mg烟酰胺 40mg维生素B6 4.0mg泛酸 15mg生物素 60g叶酸 0.4mg维生素B12 5.0g甘氨酸 300mg乙二胺四乙酸二钠0.5mg对羟基苯甲酸甲酯0.5mg水溶性维生素（水乐维他）水溶性维生素（水乐维他）：SoluvitNWater-soluble Vitamin for Injection维生素C应该避光输注，遇光变性后的维生素C可变为黄色甚至铁锈(tixi)色，不可再输注。第四十二页，共五十七页。脂溶性维生素缺乏症脂溶性维生素缺乏症成分成分生理作用生理作用缺乏症缺乏症每日静脉基本每日静脉基本需要量需要量Vit.A维持上皮细胞及视觉的正常功能夜盲、不可逆性角膜变化（失明）、皮肤和粘膜角质化1mgVit.D维持钙和磷的正常水平、牙齿骨骼的生长佝偻病、骨软化和骨质疏松症5gVit.E抗氧化性、维持细胞膜结构的完整性红细胞坏死、贫血、脑软化10mgVit.K参与凝血酶原和其他凝血因子的合成凝血时间延长、出血倾向、出血0.15mgp 生理生理(shngl)作用、缺乏症及基本需要量：作用、缺乏症及基本需要量：第四十三页，共五十七页。脂溶性维生素注射液（成人脂溶性维生素注射液（成人(chng rn)）：Fat-soluble Vitamin Injection（）（维他利匹特）Vitalipid N Adult复方制剂，其组分为：每10ml维生素A 0.99mg维生素D2 5g维生素E 9.1mg维生素K1 0.15mg注射用大豆油 1g注射用卵磷脂 0.12g甘油（无水）0.22g注射(zhsh)用水 加至10ml氢氧化钠 调PH值：约为8用法用量：成人和11岁以上儿童一日10ml在无菌条件下，加入脂肪乳注射液500ml内，并在24小时内用完。禁忌(jnj)：与香豆素类抗凝药合用注意事项：1.必须稀释后静脉滴注2.用前1小时内配置，24小时内用完。第四十四页，共五十七页。不可或缺的关注不可或缺的关注(gunzh)：微量元素：微量元素p 酶的催化活性p 蛋白质的合成及其功能稳定性p 神经传导p 肌肉运动p 营养物质代谢微量元素为机体正常(zhngchng)代谢和功能活动所必须第四十五页，共五十七页。微量元素缺乏症微量元素缺乏症成分成分生理作用生理作用缺乏症缺乏症铜铜骨骼生长、血红蛋白合成、免疫防御贫血、中性粒细胞减少、骨骼畸形铁铁血红蛋白、肌红蛋白和细胞色素系统的成分贫血锰锰能量和脂肪代谢厌食、恶心、呕吐锌锌牙齿和骨骼的生长、牙齿护理脱发和皮损、免疫缺陷氟氟牙齿和骨骼的生长、牙齿护理龋齿和骨质疏松的抵抗力减弱碘碘甲状腺素的合成甲状腺功能减退硒硒抗氧化营养素、甲状腺功能、免疫功能心肌病、骨骼肌病、指甲异常、大红细胞症、肿瘤风险第四十六页，共五十七页。安达美安达美；AddamelN 渗透压1900mOsm/kgH2O复方(ffng)制剂：氯化铬（CrCl36H2O）53.3g氯化铜（CuCL22H2O）3.4mg氯化铁（FeCL36H2O）5.4mg氯化锰（MnCL24H2O）0.99mg钼酸钠（Na2MoO42H2O）48.5g亚硒酸钠（Na2SeO35H2O）105g氯化锌（ZnCL2）13.6mg碘化钾（KI）166g氟化钠（NaF）2.1mg山梨醇（C6H14O6）3.0g第四十七页，共五十七页。磷的生理磷的生理(shngl)作用作用1.参与骨质形成2.以磷脂形式参与细胞膜的组成3.参与机体能量代谢的核心反应：ATP=ADP+Pi=AMP+2Pi4.磷与许多代谢中的酶活性有关5.凝血：凝血过程的几个重要(zhngyo)步骤皆须在磷脂的表面进行第四十八页，共五十七页。低磷血症的临床低磷血症的临床(ln chun)和生化改变和生化改变1.神经系统-脑电图广泛异常(ychng)，传导速度减慢等2.呼吸循环系统-呼吸衰竭，心脏收缩压减低，舒张压增高3.血液系统-红细胞、白细胞及血小板功能障碍、溶血 白细胞 趋化性、吞噬作用降低50%4.骨骼系统-骨质吸收增加、骨痛、骨软化等5.物质代谢-异常的葡萄糖代谢如糖耐量下降6.酸碱平衡-轻度酸中毒、尿酸化作用的损害Zalman S et al Hypophosphatema Med Clin N Am 1981.65（2）：393张兴亚等 全静脉营养并发低磷血症11例临床分析 中华外科杂志1985.20（4）：196Swaminathan R et al Hypophosphatemia in Surgical patient.Sur Gynobste 1981;148(3):448 第四十九页，共五十七页。影响影响“全合一全合一(h y)”制剂稳定性的因素制剂稳定性的因素1.袋子的质量 PVC、EVA2.葡萄糖的性质，葡萄糖溶液（）原则上：浓度越高，越不稳定！3.电解质对脂肪乳剂稳定性的影响 脂肪乳的稳定性取决于乳粒间的静电力 多价阳离子增多会导致乳粒间静电斥力的消失、乳粒聚集。是在两个乳粒之间形成(xngchng)电桥作用，直接 导致乳粒的融合。4.光线 维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解 维生素A、K、C光稳定性差第五十页，共五十七页。影响影响(yngxing)“全合一全合一”制剂稳定性的因素制剂稳定性的因素5.温度、PH的影响：Kleinberge研究：电镜下观察22储藏脂肪滴出现破坏，4 储藏脂肪滴1-2月后脂肪粒出现破坏国内研究室温32 储藏48小时后PH值有变化，12小时有颗粒(kl)崩解。4 储藏48小时后PH无变化David研究：MCT/LCT配置30小时稳定，单一LCT或MCT6小时和12小时，出现药理学的不稳定。MCT/LCT 氧化更快，不损坏网状内皮系统，会更广泛的用于临床Fat PH值7-8之间，可减少水解的影响第五十一页，共五十七页。配方配方(pi fng)内加入的阳离子量内加入的阳离子量Na 100mmol/L；K 50mmol/L总阳离子150mmol/L脂肪不稳定Ca 1.7mmol/L，Mg 3.4mmol/L可引起(ynq)沉淀lNa+0.154（V0.9%Nacl+V5%GNS）+1.709V10%Nacl+1.536V谷钠+2V甘 VTPNlK+2.012V15%KCl+0.265V门+1.55V谷钾 VTPNlCa2+0.223V10%Glu-Ca+0.901V10%CaCl2 VTPN第五十二页，共五十七页。离子离子(lz)浓度浓度1L液体(yt)中：NaCl5.85g（10%NaCL近6支）谷氨酸钠20ml=1.814g NaCl（31mmol）甘油磷酸钠10ml=1.17 NaCL（20mmol）KCL3.725g（15%KCL近2.5支）谷氨酸钾20ml=2.309g KCL（1.54支）门冬氨酸钾镁=0.197g KCL（0.13支）MgSO40.838g（3.4mmol/L）25%MgSO4 1/3支（3L加1支）10%MgSO4 5/6支（1.2L加1支）门冬氨酸钾镁10ml=0.347 MgSO4（2.4支）葡萄糖酸钙0.762g（10%葡萄糖酸钙0.76支）Ca2+Mg2+4mmol/LCa2+P盐75mmol/L第五十三页，共五十七页。酸碱度与渗透压酸碱度与渗透压CHO：，渗透压与浓度(nngd)有关FAT：pH：，渗透压272mOsm/LAA：pH：约5.6，渗透压约700mOsm/L渗透压简化计算公式：OTPN5mG+10mAA+1.3mFat+35mNaCL+27mKCLVTPN=第五十四页，共五十七页。根据不同根据不同(b tn)疾病需求制定合理营养配方疾病需求制定合理营养配方原则：原则：根据生化指标及耐受需要制定配方(pi fng)心衰患者：限量、速度、浓度、途径呼衰患者：限量、速度、浓度、糖：脂比、途径肝衰患者：必需与非必需氨基酸比肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷肿瘤患者：糖：脂比、特殊营养物质第五十五页，共五十七页。营养液输注技术营养液输注技术(jsh)的进展的进展l 70年代以前，输液是开放输入Venous内l 70年代，配置瓶装营养液均匀输入Venous内l 80年代中90年代末手工混合配制(pizh)AIO，同时使用终端滤器、用于预防感染l 90年代末-电脑混合机器配置AIO第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结个性化肠外营养配方的制定(zhdng)。文摘发表Surgical Forum（外科论坛-文摘汇编）。男：BEE（kcal/Kgd）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A。女：BEE（kcal/Kgd）=655.0955+9.5634W+18496H-4.6756A。能量需求=BEE活动系数应激因子。牙齿和骨骼的生长、牙齿护理。是在两个乳粒之间形成电桥作用，直接 导致乳粒的融合第五十七页，共五十七页。