学术讨论—不全流产.ppt

妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)(rnshn)(rnshn)时限异时限异常常Abnormal Duration of Pregnancy 程苾恒程苾恒武汉大学武汉大学(w hn d xu)人民医院产科人民医院产科第一页，共八十五页。第一节自然流产(lichn)spontaneousabortion第二节早产prematuredelivery第三节过期妊娠post-termpregnancy第二页，共八十五页。自自然然(z z r r n n)流流产产第三页，共八十五页。SpontaneousabortionDefinition重点(zhngdin)！ClassificationEpidemilogyEtiologyDiagnosis难点！Therapy重点！第四页，共八十五页。DefinitionSpontaneous abortion:terminationofpregnancybeforethe28thweekofgestation，theweightoffetuslessthan1000g自然流产自然流产：妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者（美国(miu)）妊娠满20周以前，或体重小于500gMiscarriageVSAbortion第五页，共八十五页。ClassificationEarlyabortion12weeksLateabortion12weeks28weeksArtificialabortionspontaneousabortion第六页，共八十五页。EpidemiologyIncidence:10%15%80%ofabortions:beforethe12thweekmostofthese:beforethe8thweek流产发生率1015%，以早期(zoq)流产居多。Subclinicalabortion:用尿hCG对希望怀孕的妇女进行监测，有62%的受精卵在孕12周之前死亡，其中大多数（92%）流产是亚临床的。第七页，共八十五页。Embryonic/fetalfactors（1）Embryonicfactors:inheritance、infection、drugschromosomeabnormalitiesinnumberorstructureearlyabortioneg.trisomy三体monosomy单体(dnt)triploidy三倍体polyploidy多倍体translocation易位（2）Placentalabnormalities：villusdegeneration、placentapreviaEtiology第八页，共八十五页。Etiology（一）胚胎（或胎儿）因素（一）胚胎（或胎儿）因素1.胚胎因素：早期流产最常见原因为染色体异常，约占5060%。染色体数目异常和结构异常由遗传或感染、药物等因素导致。未必(wib)是坏事！2.胎盘异常由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘循环障碍，导致流产。第九页，共八十五页。Maternalfactors（1）Systemicdiseases（2）Genitalorganabnormalities（3）Endocrinedisorders（4）Emotionaldisturbance（5）harmfulhabits第十页，共八十五页。（二）母体因素（二）母体因素1.全身性疾病：妊娠期急性传染病，可因病原体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因高热、感染引起宫缩导致流产；严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；高血压或肾病导致胎盘梗死(ns)2.内分泌失调：生殖内分泌/代谢内分泌3.生殖器官疾病：子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形；宫颈机能不全第十一页，共八十五页。4.强烈的精神(jngshn)刺激、外伤或性交：但常仅为诱发因素5.不良生活习惯*每天抽10支烟增加流产率1.2倍，每天抽14支烟增加2倍。*喝酒增加流产率，每周喝2次增加2倍，每天喝酒增加3倍。*每天喝5杯以上咖啡略增加流产率。第十二页，共八十五页。（三）环境因素（三）环境因素放射线、化学物质（四）免疫因素（四）免疫因素妊娠相当于同种异体移植。危险(wixin)因素包括配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、孕期中母体封闭抗体不足等。第十三页，共八十五页。病理(bngl)胚胎死亡底蜕膜出血(chxi)胚胎与蜕膜层分离排出。妊娠8周妊娠812周妊娠12周后底蜕膜反复少量出血第十四页，共八十五页。临床(lnchun)分类根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种类型，实际是一般流产的发展过程。流产的过程发展如下：继续妊娠先兆(xinzho)流产完全流产难免流产不全流产第十五页，共八十五页。临床(lnchun)特点主要症状是阴道出血、腹痛。早期流产(lichn)先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血。晚期流产先腹痛后出血，流产过程与早产相似。体征因妊周大小、流产过程不同而异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等。第十六页，共八十五页。先兆流产(threatenedabortion)阴道少量出血，下腹阵发性隐痛(yntng)，宫口未开，胎膜未破宫口未开，胎膜未破，子宫大小与孕周相符。类型(lixng)详解第十七页，共八十五页。难免流产(inevitableabortion)出血增多，腹痛加重，或胎膜破裂胎膜破裂，宫口宫口扩张扩张，宫口可能有物堵，子宫大小(dxio)与孕周相符或略小。第十八页，共八十五页。不全流产(incompleteabortion)妊娠产物部分排部分排出出，部分残留或嵌顿，持持续阴道出血续阴道出血(ch xi)、量多，宫口扩张有物堵，子宫小于孕周。第十九页，共八十五页。完全流产(completeabortion)妊娠产物完全完全排出排出，出血、腹痛渐停止消失(xiosh)，宫口关闭宫口关闭，子宫接近正常大小。第二十页，共八十五页。稽留流产(lichn)(lichn)(missedabortion)胚胎或胎儿已死亡未能自然排出而滞留宫内。早孕反应消失，子宫小于孕周，胎心、胎动消失。胎盘组织可机化与子宫壁粘连导致刮宫困难；如死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久，易发生严重的凝血功能障碍。特殊类型(lixng)详解第二十一页，共八十五页。流产合并感染(septicabortion)流产过程中合并宫腔感染、全身感染。多见于不全流产出血时间(shjin)长者。不同病原体混合感染。特殊(tsh)类型详解第二十二页，共八十五页。习惯性流产(habitualabortion)自然流产连续发生3次，每次流产多发生在同一孕月。近年国际上常采用(ciyng)复发性自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）概念，指连续2次或以上的自然流产。原因分析特殊(tsh)类型详解第二十三页，共八十五页。诊断(zhndun)（一）病史有无停经史和反复流产的病史 有无早孕反应(fnyng)阴道流血量及其持续时间 有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度 阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味 有无组织排出等第二十四页，共八十五页。诊断(zhndun)（二）体格检查观察患者全身情况，有无贫血，评估生命体征等。妇科检查应在消毒情况下进行。注意点：宫颈口是否扩张、有无组织堵塞、羊膜囊是否膨出？子宫(zgng)位置、大小是否与停经月份相符合，有无压痛?双侧附件有无包块?第二十五页，共八十五页。（三）辅助检查1B超确定是否存活，协助判断预后，诊断流产类型与流产有关的超声现象：与流产有关的超声现象：1.一个平均直径超过20mm的妊娠囊应该有胚胎出现。2.一个CRL超过5mm的胚胎应该有胎心搏动。3.卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大。4.有绒毛(rngmo)下血肿时，发生流产的机会是30%（即使是有胎心时）。第二十六页，共八十五页。2.血hCG、孕酮、雌二醇测定临床上常动态观察hCG和P测定判断胚胎(piti)胎儿预后。若已见胎囊，血beta-HCG水平低于1000IU/L，结合血P水平低于5ng/mL，几乎可以肯定宫内妊娠已死亡。第二十七页，共八十五页。病病 史史 妇妇 科科 检检 查查类类 型型 出血量出血量 下腹痛下腹痛 组织组织(zzh)排出排出 宫颈口宫颈口 子宫大小子宫大小先兆流产少无或轻无闭孕周难免流产中多加剧无扩张孕周不全流产少多减轻部分排出扩张或闭孕周完全流产少无无完全排出闭正常或稍大早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别。鉴别(jinbi)诊断第二十八页，共八十五页。处理(chl)原则原则根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理（一）先兆流产卧床休息，禁止性生活黄体酮维生素E和叶酸(ysun)口服小剂量甲状腺素心理治疗第二十九页，共八十五页。（二）难免流产(lichn)及不全流产(lichn)诊断明确后立即清宫！诊断明确后立即清宫！如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。（三）完全流产一般不需特殊处理第三十页，共八十五页。（四）过期流产诊断确定后尽早排空子宫排空子宫胎儿死亡(swng)过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发DIC，术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。术前给雌激素，以提高子宫肌对催产素的敏感性。戊酸雌二醇口服或苯甲酸雌二醇肌注备血，术中注射催产素以减少出血。第三十一页，共八十五页。（五）习惯性流产应作全面检查，查明(chmn)原因，针对病因进行治疗。（六）流产合并感染可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，DIC等严重后果，应予重视。治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫；出血量多或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时钳出大块残留组织。切不可立时全面搔刮宫切不可立时全面搔刮宫腔！腔！第三十二页，共八十五页。小结(xioji)流产的定义流产的类型不同(btn)类型流产的鉴别诊断不同类型流产的处理原则第三十三页，共八十五页。早产第三十四页，共八十五页。定义(dngy)妊娠满妊娠满28周至不足周至不足37周（周（196258天）天）间分娩间分娩(fnmin)者。者。此时娩出的新生儿称此时娩出的新生儿称早产儿（早产儿（prematureinfant)，体重10002499克。第三十五页，共八十五页。所有死亡新生儿中28%为早产(占无畸形儿死亡中的70%)取决早产新生儿存活主要(zhyo)是胎龄，其次为体重。早产婴儿死亡率(小于32周的小孕周早产儿）186.4/1000 出生儿(死亡率是足月产婴儿的75倍)孕周小于32周的早产儿,有20%存活不到一年 国内占分娩总数515。约15早产儿于新生儿期死亡。第三十六页，共八十五页。不同不同(b tn)(b tn)孕周早产发生率孕周早产发生率(1995-2000)28 weeks:0.82%32 weeks:2.2%33-36 weeks:8.9%50ng/ml为阳性。避免标本被母血或羊水污染，检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24h内禁止性交。随机试验表明：先兆早产如fFN阴性，住院率及住院日数。Swamy(2001)：404例妊娠，在22-34周阳性结果，一周内分娩30%，二周内分娩41%。第四十七页，共八十五页。牙周病牙周病口腔的细菌尤其是梭杆菌、嗜二氧化碳嗜细胞菌属常伴有孕妇的上生殖道的感染。孕妇有牙周炎与对照相比7倍增加(zngji)早产几率。24-28周有牙周病4倍增加32周前分娩率。牙周病干预明显降低37周前早产发生。第四十八页，共八十五页。临床表现及诊断(zhndun)第四十九页，共八十五页。先兆早产先兆早产 妊娠满28 w后出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈(n jn)管缩短。早产临产早产临产妊娠满28 w至不足37w，出现规律宫缩（20分钟内4次或60分钟 8次，持续30s），伴宫颈管缩短 75%，宫颈扩张2cm以上。第五十页，共八十五页。宫颈宫颈(n jn)(n jn)长度评估长度评估 Iams,Obstet Gynecol 1994Berghella Am J Ob Gyn 1997 Hartmann,Obstet Gynecol 1999Guzman Am J Ob Gyn 1999Gomez Am J Ob Gyn 2001 超声检测宫颈内口漏斗超声检测宫颈内口漏斗(ludu)(ludu)长度和功能长度和功能性内口长度性内口长度第五十一页，共八十五页。2436周周宫宫颈颈阴阴道道(yndo)(yndo)分分泌泌物物中中fFN水水平平50ng/ml：对早产预测很有价值对早产预测很有价值fFN第五十二页，共八十五页。处理(chl)若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续(jx)维持。若胎膜已破、早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。早产儿存活率早产儿存活率 24 24周周 20%20%25 25周周 50%50%平均每天增加平均每天增加4%4%第五十三页，共八十五页。1.卧床:卧床休息、左侧卧位有助减少自发性宫缩频率。2.药物(yow)治疗：第五十四页，共八十五页。New ACOG Treatment Guidelines Gynecology and Obstetrics 2004 Edition 采取针对性的治疗方法：采取针对性的治疗方法：静脉应用宫缩抑制剂（需要考虑静脉应用宫缩抑制剂（需要考虑胎龄、早产的原因和药物禁忌症）胎龄、早产的原因和药物禁忌症）促胎肺成熟促胎肺成熟抗生素治疗（如果有感染抗生素治疗（如果有感染(gnrn)发发生或有胎膜早破）生或有胎膜早破）第五十五页，共八十五页。（一）抑制宫缩药物（一）抑制宫缩药物1、2受体激动剂：受体激动剂：受体分类受体分类:1受体受体:心脏心脏,小肠小肠 2受体受体:子宫肌子宫肌,血管血管(xugun),支气管支气管 子宫子宫2受体兴奋，激活腺苷酸环化酶，受体兴奋，激活腺苷酸环化酶，cAMP，胞，胞内内Ca2+,子宫平滑肌松弛子宫平滑肌松弛 第五十六页，共八十五页。常用常用(chn yn)药物：药物：利托君（羟苄羟麻黄碱）利托君（羟苄羟麻黄碱）沙丁胺醇（舒喘灵）沙丁胺醇（舒喘灵）2.4-4.8mg q6-8h 第五十七页，共八十五页。副作用：母儿心率快，心肌氧耗增加，血糖副作用：母儿心率快，心肌氧耗增加，血糖，水钠潴，水钠潴留，低血钾，重者肺水肿留，低血钾，重者肺水肿(24-48h后后),心律失常心律失常,心心肌缺血肌缺血绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。用药监测用药监测(jin c)：HR、BP、宫缩、血钾、血糖、心电图、宫缩、血钾、血糖、心电图、呼吸音呼吸音第五十八页，共八十五页。2、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞(xbo)，抑制抑制Ca2+的作用的作用 用药监测：用药监测：膝反射膝反射+呼吸呼吸16次次/min 尿量尿量25ml/h 拮抗剂：拮抗剂：10%GS 10ml+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml iv 第五十九页，共八十五页。3、钙拮抗剂：钙拮抗剂：Ca2+内流内流,抑制宫缩抑制宫缩 常用药物：硝苯地平（心痛定）常用药物：硝苯地平（心痛定）10mg q8h 禁用：充血性心力衰竭、主动脉瓣狭窄禁用：充血性心力衰竭、主动脉瓣狭窄 慎用：与慎用：与MgSO4同时使用可能造成血压同时使用可能造成血压(xuy)急急降降有报道心痛定增加硫酸镁的N-肌肉阻断作用,干扰心肺功能 第六十页，共八十五页。4、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）副作用：动脉导管提前关闭副作用：动脉导管提前关闭-肺动脉高压肺动脉高压 抑制胎尿形成抑制胎尿形成-羊水减少羊水减少 应用应用(yngyng)指征：其他治疗无效、孕指征：其他治疗无效、孕34周前、短期（周前、短期（1周内）周内）第六十一页，共八十五页。（二）控制感染（二）控制感染 虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示抗生素并不能延长孕周及降低早产率。(1)对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。(2)对胎膜(ti m)早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染。第六十二页，共八十五页。（三）促胎肺成熟（三）促胎肺成熟(chngsh)(chngsh)糖皮质激素促肺成熟，减少NRDS、脑室周围白质软化、坏死性小肠炎等发生 药物 地塞米松 倍他米松第六十三页，共八十五页。分娩期处理分娩期处理(chl)分娩时机分娩时机(shj)的选择的选择对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠。妊娠 4000g 25%BW 4000g 25%BW 4500g 5.4%BW 4500g 5.4%胎盘功能减退：胎儿成熟障碍胎盘功能减退：胎儿成熟障碍10-20%10-20%母体母体(mt)(mt)面梗死钙化面梗死钙化 胎儿面和胎膜黄染胎儿面和胎膜黄染羊水过少、粪染羊水过少、粪染胎儿亦可能生长受限胎儿亦可能生长受限第七十二页，共八十五页。对母儿对母儿(m r)的影响的影响1 1、对围生儿：胎儿成熟障碍、对围生儿：胎儿成熟障碍(zhng i)(zhng i)、胎儿、胎儿囧囧迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息 与正常足月妊娠相比与正常足月妊娠相比:新生儿死亡率高新生儿死亡率高3535倍倍 死产率高死产率高1313倍倍 死胎率高死胎率高4 4倍倍2 2、对母体：手术产增加、对母体：手术产增加第七十三页，共八十五页。诊断诊断(zhndun)关键：关键：核实孕周核实孕周1、根据、根据LMP计算计算(j sun)：平时月经规律（平时月经规律（2828天）天）者，停经者，停经4242周（周（294294天）天）2、根据排卵日计算：、根据排卵日计算：排卵后排卵后280280天天 基础体温测试基础体温测试 月经周期月经周期2828天者月经来的第天者月经来的第1414天天 阴道黏液情况阴道黏液情况 IVF IVF移植日移植日第七十四页，共八十五页。3、B超超:2020周前的检查对孕周有重要意义周前的检查对孕周有重要意义 5-12 5-12周周:胚囊大小、顶臀径胚囊大小、顶臀径CRLCRL 12-20 12-20周周:双顶径双顶径BPD/BPD/股骨长股骨长FLFL4、根据早孕反应出现时间、孕早期妇科检查子宫大小、胎、根据早孕反应出现时间、孕早期妇科检查子宫大小、胎动动(tidng)出现时间出现时间 5、根据妊娠早期血、尿、根据妊娠早期血、尿HCG增高时间增高时间第七十五页，共八十五页。诊断关键：诊断关键：胎盘胎盘(tipn)功能判断功能判断1、胎动计数：、胎动计数：一种自我监护方法一种自我监护方法 正常：正常：1010次次/12h/12h 异常：异常：1010次次/12h/12h或逐日减少或逐日减少50%50%2、胎儿电子、胎儿电子(dinz)监护监护：NST 1-2NST 1-2次次/周周 OCT OCT 无晚期减速无晚期减速 B B超超第七十六页，共八十五页。3、B超：超：1-21-2次次/周周 Manning Manning评分评分(png fn)(png fn)羊水量、胎动、呼吸、肌张力、羊水量、胎动、呼吸、肌张力、NSTNST 4、尿、尿E3、E3/Cr测定测定：隔日一次隔日一次 异常：异常：E3/Cr10 E3/Cr10 E310mg E37分分 方法：破膜后催方法：破膜后催产素引素引产 第八十一页，共八十五页。3、引产、引产/产程中的监护要求：产程中的监护要求：（1）左侧卧位、吸氧）左侧卧位、吸氧 （2）严密监护胎心、）严密监护胎心、宫缩宫缩胎心电子监护胎心电子监护 （3）羊水性状）羊水性状 （4）综合措施评估胎儿）综合措施评估胎儿(ti r)宫内状况：宫内状况：羊水、头皮羊水、头皮PH、胎儿电子监护、胎儿电子监护 （5）胎头娩出后及时清除口咽部黏液，喉镜）胎头娩出后及时清除口咽部黏液，喉镜下清理呼吸道，防止下清理呼吸道，防止MAS第八十二页，共八十五页。剖宫产指征：剖宫产指征：胎盘功能不良胎盘功能不良 胎儿胎儿(ti r)(ti r)囧迫囧迫 羊水少或粪染羊水少或粪染 巨大儿巨大儿 胎位异常胎位异常 头盆不称头盆不称 合并症合并症/并发症：并发症：GDMGDM、ICPICP、PIHPIH 引产失败引产失败 高龄初产高龄初产 第八十三页，共八十五页。第八十四页，共八十五页。内容(nirng)总结妊娠(rnshn)时限异常Abnormal Duration of Pregnancy。戊酸雌二醇口服或苯甲酸雌二醇肌注。国内占分娩总数515。胎膜早破、绒毛膜羊膜炎，3040。2受体:子宫肌,血管,支气管。2、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制Ca2+的作用。临床上多从病人的末次月经推算预产期预产期推算方法：末次月经月份-3，日期+7。并发重度子痫前期或子痫。THANK YOU第八十五页，共八十五页。