学术讨论—胰岛素应用和低血糖防治案例.ppt

胰岛素应用与低血糖防治案胰岛素应用与低血糖防治案例例(n l)分析分析江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院(yyun)糖尿病专科护士糖尿病专科护士楼青青楼青青第一页，共三十七页。案例(n l)1毕女士毕女士,67岁岁,2型糖尿病型糖尿病8年年,血糖控制血糖控制理想理想(lxing).有高血压史有高血压史6年年,冠心病史冠心病史1年年.因为昏迷而入院因为昏迷而入院,经检查发现心肌梗死经检查发现心肌梗死.经有关治疗后心电图经有关治疗后心电图,心肌酶谱等示明显心肌酶谱等示明显改善改善,但患者仍昏迷不醒但患者仍昏迷不醒,2日后患者死日后患者死亡亡.我们忽略了什么我们忽略了什么?第二页，共三十七页。重要重要(zhngyo)提醒提醒胰岛素能挽救某些糖尿病病人的生命胰岛素能挽救某些糖尿病病人的生命同时是我们所使用同时是我们所使用(shyng)的最危险的药物的最危险的药物之一之一治疗指数（治疗指数（TI）=中毒剂量中毒剂量/治疗剂量治疗剂量-青霉素青霉素TI：100万万-洋地黄洋地黄TI：5-胰岛素胰岛素TI：1.5第三页，共三十七页。案例案例(n l)2李女士，李女士，34岁，岁，SLE，发现血糖高发现血糖高1年。年。用甲强龙治疗。血糖高达用甲强龙治疗。血糖高达16.722.2mmol/l，用胰岛素治疗后血用胰岛素治疗后血糖控制良好，空腹糖控制良好，空腹(kngf)5.06.7mmol/l，餐后餐后7.810.6mmol/l。出院医嘱：混出院医嘱：混合优泌林合优泌林22u，14uBID治疗。治疗。出院时教育要点。出院时教育要点。第四页，共三十七页。一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在理想范围(fnwi)所带来的益处.Cryer PE et al Diabetes Care,2003,26(6):1902-1912第五页，共三十七页。糖尿病患者(hunzh)低血糖的定义2.8 mmol/L?3.3 mmol/L?3.9 mmol/L?ADA低血糖工作组 2005报告(bogo)第六页，共三十七页。案例案例(n l)3空腹空腹(kngf)早餐后早餐后2hrs中中晚晚5.7 7.26.17.86.5 5.612.58.66.8 6.0 12.9 8.46.9 5.8 13.8 8.26.4 7.25.77.4第七页，共三十七页。续续空腹空腹(kngf)早餐后早餐后2hrs 中中 晚晚5.7 7.2 2.8/6.1 7.86.5 5.6 3.0/12.5 8.66.8 6.0 3.2/12.9 8.46.9 5.8 3.4/13.8 8.26.4 7.3 4.2/5.7 7.4第八页，共三十七页。案例(n l)4郑女士郑女士,66岁岁,2型糖尿病型糖尿病9年年,用混合用混合(hnh)胰岛素胰岛素24u,18u治疗治疗.发现空腹血糖发现空腹血糖7.89.4mmol/l,早、中餐后理想，晚餐早、中餐后理想，晚餐后均在后均在15.6mmol/l以上。自述夜间常有以上。自述夜间常有出汗，心跳，噩梦等状况。出汗，心跳，噩梦等状况。请分析可能的原因请分析可能的原因第九页，共三十七页。案例(n l)5.1华先生华先生,60岁岁,空腹血糖均在空腹血糖均在5.6mmol/l以下以下.测过血糖后爬山测过血糖后爬山,运动后回家吃早运动后回家吃早餐餐,早餐后血糖特别高早餐后血糖特别高,往往超过往往超过16.7mmol/l,中餐中餐(zhngcn)后及晚餐血糖尚后及晚餐血糖尚可可.请分析原因请分析原因第十页，共三十七页。机体(jt)对不同血糖水平的反应4.6 mmol/L:抑制内源性胰岛素分泌3.8 mmol/L:拮抗激素升高(shn o)2.8-3.2 mmol/L:症状发作:植物神经(+)2.4-3.0 mmol/L:神经系统症状:定向障碍,意识模糊,说话不清,超常行为,极端疲乏小于1.5 mmol/L:惊厥,昏迷第十一页，共三十七页。正常的反向调控(dio kn)反应time血葡萄糖浓度血葡萄糖浓度(nngd)mg/dl(mmol/l)2.5 mmol/l:(45.0 mg/dl):出出现现(chxin)认认知障碍知障碍 4.2 mmol/l(75.6 mg/dl):内源性胰内源性胰岛岛素分泌被抑制素分泌被抑制3.7 mmol/l(66.7 mg/dl):胰高血糖素胰高血糖素分泌增加分泌增加,而后而后肾肾上腺素上腺素,糖皮糖皮质质激素和生激素和生长长激素开始分泌激素开始分泌3.1 mmol/l(55.8 mg/dl):出出现现自主神自主神经经症状症状第十二页，共三十七页。案例(n l)5.2如此如此2年后的某一次运动后年后的某一次运动后,患者在没有患者在没有任何任何(rnh)征兆下昏迷不醒而入急诊室征兆下昏迷不醒而入急诊室,测测血糖血糖0.6mmol/l怎么没有低血糖症状怎么没有低血糖症状?第十三页，共三十七页。长期反复低血糖可引起长期反复低血糖可引起(ynq)自主神经自主神经功能衰竭功能衰竭血糖血糖3.6-3.9已经激发机体升糖机制已经激发机体升糖机制仅仅一次轻微的低血糖就能引起接下来的仅仅一次轻微的低血糖就能引起接下来的24小时小时肾上腺素反应减弱肾上腺素反应减弱如果在下一个如果在下一个24小时内发生另一次低血糖小时内发生另一次低血糖,那么那么血糖要降的更低才能引起保护性拮抗血糖要降的更低才能引起保护性拮抗频繁发生的轻微低血糖可增加频繁发生的轻微低血糖可增加(zngji)发生严重低发生严重低血糖的危险血糖的危险Heller SR,Cryer PE.Diabetes.1991;40:223-226第十四页，共三十七页。低血糖与自主神经(z zh shn jn)衰竭减少减少(jinsho)神经内分泌对低血糖的拮抗作神经内分泌对低血糖的拮抗作用用降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值第十五页，共三十七页。引起机体引起机体(jt)对低血糖感知减退的原因对低血糖感知减退的原因 I 既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差 平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人 （HbA1c6%）平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人 合并糖尿病自主神经病变的人合并糖尿病自主神经病变的人 糖尿病史很长的人糖尿病史很长的人第十六页，共三十七页。引起机体对低血糖感知引起机体对低血糖感知(gnzh)减退的原因减退的原因 II 应激状态或抑郁状态应激状态或抑郁状态 饮酒后饮酒后12小时小时 没有生活自理能力或自理能力很差的人没有生活自理能力或自理能力很差的人 某些药物影响：某些药物影响：如如受体阻滞剂：心得安，倍他受体阻滞剂：心得安，倍他 乐克、氨酰心安等药物乐克、氨酰心安等药物第十七页，共三十七页。未感知未感知(g(gnzh)nzh)低血糖低血糖 07-nov-01-5,00,05,010,015,020,000.004:008:0012:0016.0020:0024:0008-nov-014:00 8:0012.0016.0020.0024:00?5 hours of hypo3,022,0第十八页，共三十七页。重要(zhngyo)措施监测监测(jin c)血糖！血糖！第十九页，共三十七页。案例(n l)6张先生，张先生，58岁。突发昏迷而收住入院。岁。突发昏迷而收住入院。测血糖测血糖0.3mmol/l,用用 50的的GS IV后转后转 醒，而后又昏迷醒，而后又昏迷7次。体检阴性，期间次。体检阴性，期间(qjin)饮食正常。胰岛素水平正常。饮食正常。胰岛素水平正常。分析可能的原因分析可能的原因第二十页，共三十七页。内源性胰岛素分泌内源性胰岛素分泌(fnm)决定胰高血糖素反决定胰高血糖素反应应A细胞(xbo)对低血糖的反应取决于B细胞的反应第二十一页，共三十七页。低血糖的危害(wihi)1型:至少4%死于低血糖(DCCT)损害心血管系统功能损害神经系统损害眼睛,肾脏(shnzng)损害社会活动损害心理健康和家庭关系第二十二页，共三十七页。低血糖对脑的影响(yngxing)脑皮质 海马 基底神经节 丘脑前部 脑干 脊髓 记忆 注意力和集中(jzhng)抽象思维 解释能力 信息处理速度第二十三页，共三十七页。低血糖对眼(duyn)的影响显著(xinzh)减少玻璃体中葡萄糖水平 牵拉视网膜 加剧视网膜损伤严重低血糖可引起眼压突然下降,导致动脉破裂,出血第二十四页，共三十七页。低血糖对肾脏(shnzng)的影响急性低血糖减少约22%的肾血流降低19%的肾小球滤过率,肾脏损害(snhi)其程度还影响慢性肾功能衰竭患者的死亡率第二十五页，共三十七页。DCCT和UKPDS胰岛素强化(qinghu)治疗有效,但是但是以低血糖为代价以低血糖为代价!第二十六页，共三十七页。在严格血糖控制(kngzh)中，要十分重视患者的行为Hypoglycemia in stable,insulin-treated veterans with type 2 diabetes:a prospective study of 1662 episodes.Diabetes Complications.2005 Jan-Feb;19(1):10-7.第二十七页，共三十七页。案例(n l)7封女士,66岁,2型糖尿病3年,一直(yzh)用饮食和运动治疗,平时血糖控制良好,最近发现空腹血糖升高,患者很紧张(曾患抑郁症),减少饮食,血糖未见好转您的策略第二十八页，共三十七页。CASE 8陈先生,38岁,2型糖尿病2年.每周一次爬山(每周六上午).本次爬山4小时.日间(rjin)血糖平稳.夜间出现噩梦,大汗后醒来,测血糖1mmol/L.请分析原因第二十九页，共三十七页。迟发性低血糖原因(yunyn)预防第三十页，共三十七页。夜间(y jin)低血糖的预防常规监测睡前血糖,如血糖为6.7mmol/l或以下,加餐睡前使用中效胰岛素者,常规加餐如白天运动量增加,睡前点心量增加尽可能用长效胰岛素替代中效胰岛素测3AM血糖:每周一次,或运动增加,饮食减少(jinsho)及用药调整后预混胰岛素的问题第三十一页，共三十七页。案例(n l)9李恩,24岁,1型糖尿病10年,大学期间血糖控制良好,现与一朋友住一公寓.因为(yn wi)发现空腹血糖偏高,她增加了睡前NPH的量;为了减轻体重,每天慢跑45分钟.只有当她饥饿时才在睡前加餐.最近常常发生夜间低血糖,白天也有低血糖,有一次因室友帮助才救醒.有哪些因素增加了她低血糖的危险?策略?第三十二页，共三十七页。案例(n l)10.1单女士48岁,2型糖尿病7年,在家监测血糖(xutng).门诊随访时发现血糖波动很大,最高19.1mmol/l,最低4.4mmol/l(餐前).但大部分血糖均很高.医嘱增加胰岛素用量第三十三页，共三十七页。案例(n l)10.1利用电脑软件读得血糖(xutng)结果如下:空腹空腹 早餐后早餐后2hrs中中晚晚9.6 13.3 5.5/6.1 18.910.412.2 5.6/6.9 15.29.1 11.6 6.2/7.3 17.310.210.8 4.4/6.6 19.3第三十四页，共三十七页。做茶道做茶道(ch do)者的故事者的故事苔清.袁枚 白日不到处,青春恰自来(zli)。苔花如米小,也学牡丹开第三十五页，共三十七页。谢谢谢谢(xi xie)！祝大家快乐祝大家快乐(kuil)平安！平安！Email： 第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结胰岛素应用与低血糖防治案例分析。治疗指数（TI）=中毒剂量/治疗剂量。4.6 mmol/L:抑制内源性胰岛素分泌。引起(ynq)机体对低血糖感知减退的原因 I。平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人。没有生活自理能力或自理能力很差的人。0,0。如白天运动量增加,睡前点心量增加。尽可能用长效胰岛素替代中效胰岛素。Email：第三十七页，共三十七页。