学术讨论—胰岛素泵剂量的调整.ppt

胰岛素泵应用(yngyng)方法北京军区总医院武晋晓第一页，共六十七页。如何(rh)算胰岛素泵使用者的基础量和餐前量？1、一直在用胰岛素的患者(hunzh)改用泵2、从未注射过胰岛素的患者改用泵第二页，共六十七页。已用胰岛素患者(hunzh)用量计算方法 用泵前总量 75%用泵总量 50%50%基础(jch)量总量 餐前量总量 1/24 1/3 1/3 1/3 基础量 早餐 午餐 晚餐第三页，共六十七页。泵入胰岛素的分配泵入胰岛素的分配(fnpi)(fnpi)2 2（未用过胰岛素）（未用过胰岛素）n全天胰岛素的总量 =0.44*实际体重（kg）n全天基础(jch)量=全天餐前量方法1与方法2计算的基础量不同时，选择较低的那个数值。第四页，共六十七页。泵入胰岛素的分配泵入胰岛素的分配(fnpi)(fnpi)2 2（未用过胰岛素）（未用过胰岛素）n血糖水平n胰岛细胞功能n胰岛素抵抗n病史及既往用药(yn yo)n全天所需总量第五页，共六十七页。基础(jch)量的建立和调整Basal Rates第六页，共六十七页。n调节空腹(kngf)状态脂肪、碳水化合物、蛋白质的合成和利用n约占体内分泌胰岛素全天总量的40-50%（正常人）n60%患者需要在黎明时增加胰岛素用量第七页，共六十七页。n青春期前的儿童，因为生长发育，需要(xyo)摄入更多热量，60%用于bolus，40%用于basal rates。第八页，共六十七页。胰岛素泵治疗(zhlio)的基础率 四个基础率四个基础率 四四 五基础率五基础率n0Am-3Am 0Am-3Am0Am-3Am 0Am-3Amn3Am-8Am 3Am-8Am3Am-8Am 3Am-8Amn8Am-9Pm 8Am-5Pm8Am-9Pm 8Am-5Pm 9Pm-0Am 9Pm-0Am 5Pm-9Pm 5Pm-9Pm 9Pm-0Am 9Pm-0Amn60%60%患者需要患者需要(xyo)(xyo)在黎明时增加胰岛素用量在黎明时增加胰岛素用量第九页，共六十七页。调整调整(tiozhng)(tiozhng)基础量的原则基础量的原则n在血糖之前23小时调整n每次0.1u/hrn黎明现象(xinxing)明显时，可将基础量加倍，特别是5Am7Amn常从划分4个时间段开始第十页，共六十七页。以下情况以下情况(qngkung)(qngkung)需要调整基础量需要调整基础量n体重的显著变化:增加或下降5-10%以上n活动量的显著变化n低热量饮食(减肥(jin fi):basal rates10%-30%n妊娠:3Am basal rates；黎明时23倍（与3Am basal rates 比较）第十一页，共六十七页。n生病或感染期间(qjin)：通常需要增加basal ratesn月经：月经前basal rates，月经后可能 basal ratesn合并其他用药：强的松 增加basal rates第十二页，共六十七页。餐前大剂量(jling)和追加量的给予第十三页，共六十七页。n开始泵治疗时，40-50%basal rates 50-60%bolus 三餐前平均分配；依据餐后2小时(xiosh)血糖调整；餐前血糖受basal rates和bolus的共同影响。第十四页，共六十七页。碳水化合物碳水化合物/胰岛素比例胰岛素比例(bl)(bl)n计算公式计算公式 每天碳水化合物（克数）全天胰岛素总量每天碳水化合物（克数）全天胰岛素总量n含义：含义：1u1u胰岛素所利用的碳水化合物的克数胰岛素所利用的碳水化合物的克数n由每个人的胰岛素敏感性决定由每个人的胰岛素敏感性决定n一般为一般为10-15g/1u10-15g/1u，超重，超重(cho zhng)(cho zhng)或肥胖可达或肥胖可达5g/1u5g/1u，消瘦，消瘦者为者为20g/1u20g/1u第十五页，共六十七页。胰岛素降血糖系数胰岛素降血糖系数(xsh)(xsh)n计算公式计算公式1500/1500/全天全天InsIns总量总量n意义：每意义：每1u1u胰岛素大约可降低的血糖（胰岛素大约可降低的血糖（mg/dlmg/dl）n受以下受以下(yxi)(yxi)因素影响：因素影响：DKADKA、肾功能衰竭、使用糖、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动皮质激素、体重的显著变化、体力活动Skyler JS et，Diabetes Care 1982第十六页，共六十七页。低：1u20mg/dl75u/day中：1u30mg/dl50u/day高：1u60mg/dl25u/dayIns敏感指数Ins用量第十七页，共六十七页。胰岛素追加(zhuji)剂量n计算公式（实际血糖(xutng)-目标血糖mg/dl）胰岛素降血糖系数n应用：调节餐前过高或过低血糖时的Bolus；纠正餐后的高血糖第十八页，共六十七页。胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗(zhlio)(zhlio)的餐前给药的餐前给药n 血糖血糖(mmol/l)(mmol/l)给药时间给药时间(shjin)(shjin)4.0 11.0 11.0 餐前餐前6060分给予分给予第十九页，共六十七页。特殊(tsh)问题第二十页，共六十七页。n食物消化和吸收的速度不同 对血糖的影响也不相同n正常人进餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定n高血糖指数(zhsh)的食物对血糖的影响：餐后1-2小时血糖，下次餐前或睡前血糖恢复正常第二十一页，共六十七页。为了为了(wi le)(wi le)减少高血糖指数的食物对血糖的影减少高血糖指数的食物对血糖的影响响n选择低的血糖指数的食物n高血糖指数的食物与脂肪同服n生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收(xshu)n用Bolus后延长进餐时间第二十二页，共六十七页。早餐早餐(zo cn)(zo cn)后血糖升高后血糖升高适当bolus，并且给予bolus后至少30分钟或更长时间以后进餐早餐含碳水化合物的食物过多basal ratesIns/C比值，bolus黎明现象：升糖激素 Ins抵抗解决方法原因第二十三页，共六十七页。零食零食(ln sh)(ln sh)后的后的bolusbolus过量过量n零食的组成以脂肪、蛋白质为主n其中的碳水化合物没有想象的那么多n一般(ybn)只需要2.53.5u的额外bolus第二十四页，共六十七页。饮酒饮酒(yn ji)(yn ji)n纯酒精不引起血糖的升高-饮酒不需要额外的bolusn饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输出受影响。不要空腹饮酒。n饮酒时小心(xio xn)计算bolus用量第二十五页，共六十七页。运动时的剂量运动时的剂量(jling)(jling)调整调整不必调整Ins用量短时间的剧烈活动bolus如果餐后1-3小时内运动停泵超过2-4小时，需要额外皮下注射胰岛素如果暂时停泵，时间不要超过2小时50%basal rates（有时在运动前30-60分钟前开始如果在早餐前或者正餐前4-6小时运动对策情况第二十六页，共六十七页。冬季运动注意事项冬季运动注意事项n保证胰岛素泵的适当温度n冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动(hu dng)本身n适当减少basal rates 和 bolus第二十七页，共六十七页。n患者女性，患者女性，7070岁，岁，2 2型糖尿病型糖尿病8 8年。入院年。入院(r yun)(r yun)前口服格华止前口服格华止0.50.5g 3/g 3/日，达美康日，达美康 8080mg 3/mg 3/日，拜糖平日，拜糖平 50 50mg 3/mg 3/日日,血糖空血糖空腹腹13.113.1mmol/Lmmol/L，餐后餐后2 2小时小时16.5 16.5 mmol/Lmmol/L，HbAlc 9.0%HbAlc 9.0%。身高身高175cm175cm，体重，体重81kg81kg。病例病例(bngl)(bngl)1 1第二十八页，共六十七页。2.2.带带泵泵计计算算(j(j sun)sun):根根据据用用泵泵前前的的用用量量计计算算(j(j sun)sun)（血糖控制可）（血糖控制可）一日总量体重一日总量体重X0.44X0.44=35.635.636iu36iu 1)1)起始基础量一日总量起始基础量一日总量5050=18iu18iu2)2)餐前大剂量餐前大剂量一日总量一日总量5050=18iu18iu 第二十九页，共六十七页。基础基础(jch)(jch)分四段：分四段：n0:00-30:00-3:00,0.6u:00,0.6un3:00-8:003:00-8:00；1.0u1.0un8:00-21:00 0.8u8:00-21:00 0.8un21:00-0:0021:00-0:00；0.6u0.6u基础基础(jch)(jch)总量总量18.4iu18.4iu第三十页，共六十七页。n餐前大剂量餐前大剂量(jling)(jling)n 早餐前大剂量早餐前大剂量6 6iu iun 中餐前大剂量中餐前大剂量6 6iu iun 晚餐前大剂量6 6iu iu第三十一页，共六十七页。n3.3.要求测八次血糖要求测八次血糖 n 早餐早餐(zo cn)(zo cn)前前BG BG 早餐后早餐后2 2小时小时BGBGn 中餐前中餐前BG BG 中餐后中餐后2 2小时小时BGBGn 晚餐前晚餐前BG BG 晚餐后晚餐后2 2小时小时BGBGn 睡前睡前 3 3AmAm第三十二页，共六十七页。n4.4.调整基础量的原则调整基础量的原则-1-1n1)1)基础率的调整应在血糖基础率的调整应在血糖(xutng)(xutng)波动之前波动之前2 23 3小时（短效胰岛素）或小时（短效胰岛素）或1 1小时（超小时（超短效胰岛素）短效胰岛素）n2)2)每次调整基础率应增加或减少每次调整基础率应增加或减少0.10.1u/u/小时（尤其对小时（尤其对1 1型病人）型病人）第三十三页，共六十七页。n5.5.调整基础量的原则调整基础量的原则(yunz)(yunz)-2-2n6060患者会出现黎明现象，若有该现象患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是时，可将基础量加倍，特别是5 5amam7am7amn临床上基础率常从临床上基础率常从3 35 5段开始段开始 第三十四页，共六十七页。6.胰岛素泵治疗血糖胰岛素泵治疗血糖(xutng)调节调节第三十五页，共六十七页。n1)调整基础率：调整基础率：n 每每餐餐前前BGBG与与前前一一餐餐餐餐后后2 2小小时时BGBG相相比比（睡睡前前vsvs晚晚餐餐后后2 2小小时时、3 3am am vs vs 睡睡前前、早早餐前餐前 vs 3amvs 3am）n 改改变变超超过过2 2mmol/Lmmol/L以以上上，提提前前2 2到到3 3小小时时开开始始增增加加或或减减少少基基础础率率，以以0.10.1单单位位(dnwi)(dnwi)/小时增减小时增减第三十六页，共六十七页。n 2天后晚餐后2小时BG为6mmol/L8pm，睡前 为 10.5mmol/L10pm，凌 晨(ln chn)为8.0mmol/L 3am，第 二 天 空 腹 为5.6mol/L6Am n则8pm-9pm：增加0.2单位/小时；n9pm-0am：不变；n0am-3am：减低0.1单位/小时；n3am-5am：减少0.1单位/小时。第三十七页，共六十七页。n2)2)调整调整(tiozhng)(tiozhng)餐前大剂量：餐前大剂量：n 取每餐后取每餐后2 2小时小时BGBG与同一餐前与同一餐前BGBG相相n 比较以调整餐前大剂量比较以调整餐前大剂量n 增高增高 加餐前量加餐前量n 平衡平衡 不调整不调整n 减低减低 减餐前量减餐前量 第三十八页，共六十七页。早餐前5.6mmol/l，早餐后2小时(xiosh)10.4mmol/l中餐前9.8mmol/l 中餐后2小时10.0mmol/l晚餐前9.9mmol/l，晚餐后2小时 6.0mmol/ln早餐前 增加(zngji)1iun午餐前 不变n晚餐前 减少 1iu第三十九页，共六十七页。入院(r yun)后情况：时间 1-19 1-21 1-24 1-27 2-5 治疗 格华止 泵 泵 泵 格华止 达美康 36.4iu 40.2iu 46iu 拜糖平 拜糖平 诺和灵N10FBG 13.1 10.8 7.5 5.6 4.9 PBG 16.5 13.2 8.7 7.2 7.2 第四十页，共六十七页。病例病例(bngl)(bngl)2 2n患者男性，65岁。体重65kg,身高(shn o)175cm,BMI 21.2。糖尿病病程11年,一直口服降糖药治疗.入院时口服拜糖平 50mg 3/日,格列吡嗪 5mg 3/日,空腹血糖控制于7-9mmol/l,餐后2小时血糖控制于9.2-11.0mmol/l.此次因糖尿病合并外科疾病需手术治疗 第四十一页，共六十七页。n入院后即改为(i wi)三餐前及睡前皮下注射诺和灵R和诺和灵N n用量为:诺和灵R 10iu早餐前皮下注射 诺和灵R 6iu午餐前皮下注射 诺和灵R 8iu晚餐前皮下注射 诺和灵N 4iu早餐前皮下注射第四十二页，共六十七页。监测血糖值:空腹血糖控制(kngzh)于7.6-11.5mmol/l,餐后2小时血糖控制于10.5-15.0mmol/l左右.因患者血糖控制欠佳及术中、术后不能进食故改为胰岛素泵治疗第四十三页，共六十七页。n术中及术后未进食阶段只予小剂量输入(shr)基础值胰岛素。第四十四页，共六十七页。比较用泵前后患者(hunzh)血糖控制情况:空腹空腹 早餐后早餐后2 2h h 午餐前午餐前 午餐后午餐后2 2h h 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后2 2h h 睡前睡前用泵前用泵前 9.0 9.0 14.5 14.5 12.412.4 15.1 10.8 13.1 10.5 15.1 10.8 13.1 10.5 用泵后用泵后 6.5 7.1 4.8 6.9 4.9 7.0 5.4 6.5 7.1 4.8 6.9 4.9 7.0 5.4第四十五页，共六十七页。应用应用(yngyng)(yngyng)胰岛素泵前胰岛素泵前第四十六页，共六十七页。用胰岛素泵后用胰岛素泵后第四十七页，共六十七页。病例病例(bngl)(bngl)3 3n王某,18岁，男性，1型糖尿病，使用CSII治疗 他的碳水化合物系数为10克/1单位胰岛素敏感(mngn)系数为30 mg/dL/1单位目标血糖值120 mg/dLn在自助餐上，他预估可能摄入的碳水化合物为100克，因此他给了10个单位的餐前大剂量（正常波）第四十八页，共六十七页。胰岛素累积胰岛素累积(lij)(lij)n结果2小时后测血糖为 240 mg/dLn根据胰岛素敏感系数及目标血糖计算:他的补充剂量(jling)应该为(240-120)/30=120/30=4 单位第四十九页，共六十七页。10u4u36mg/dl第五十页，共六十七页。012345678胰岛素剩余胰岛素剩余(shngy)%2040608010002小时后，王某还有小时后，王某还有63%的胰岛素未发挥作为的胰岛素未发挥作为(zuwi);10单位单位X0.63=6.3单位单位剩余剩余.如果如果1单位胰岛素能降低单位胰岛素能降低30mg/dL血糖血糖,6.3单位胰岛素可降低他的血糖单位胰岛素可降低他的血糖189mg/dL.如果没有额外的胰岛素，小王的最终血糖将会是如果没有额外的胰岛素，小王的最终血糖将会是240189=51mg/dL.时间(shjin)：小时第五十一页，共六十七页。处理处理(chl)(chl):改为超短效胰岛素改为超短效胰岛素超短效胰岛素超短效胰岛素第五十二页，共六十七页。胰岛素累积胰岛素累积(lij)(lij)n因此，小王本来已经多给了胰岛素了，补充剂量会更快导致低血糖。n我们之所以没有遇到那么多低血糖的原因是往往在所有(suyu)胰岛素发挥作用之前我们又进餐了或是吃零食了。第五十三页，共六十七页。病例病例(bngl)(bngl)4 4 刘某，女性，50岁，糖尿病史10年，身高166cm,体重85kg,体重指数30.1,入院前诺和灵30R 24iu、22iu,早晚皮下注射(p xi zh sh),血糖10-16mmol/l。第五十四页，共六十七页。采用(ciyng)胰岛素泵基础(jch)胰岛素总量23.8iu8iu8iu8iu第五十五页，共六十七页。停用胰岛素泵停用胰岛素泵n先停用餐前量,改用拜糖平50mg,口服,血糖平稳(pngwn)n3天后,改为来得时,与基础同等剂量24iu,皮下注射,1/晚n(具体见下图)第五十六页，共六十七页。拜糖平50mg 3/日来得来得(lide)时时24iu停用胰岛素泵第五十七页，共六十七页。病例病例(bngl)(bngl)5 5n郭某，男性(nnxng)，82岁，糖尿病史20年，脑梗塞。呛咳，鼻饲胃肠道营养：瑞素1500ml/天，8时-22时持续鼻饲。第五十八页，共六十七页。n开始给予(jy)诺和灵N，皮下注射，40iu，1/早（6：00）诺和灵N鼻鼻 饲饲第五十九页，共六十七页。采用采用(ciyng)(ciyng)胰岛素泵胰岛素泵基础(jch)胰岛素,总量36iu鼻鼻 饲饲第六十页，共六十七页。病例病例(bngl)(bngl)6 6 赵某，女性，50岁，糖尿病史12年，入院前诺和灵30R 40iu、36iu,早晚皮下注射(p xi zh sh),格华止500mg 3/日口服,空腹血糖12-14mmol/l。第六十一页，共六十七页。应用应用(yngyng)(yngyng)胰岛素泵前胰岛素泵前第六十二页，共六十七页。采用采用(ciyng)(ciyng)胰岛素泵胰岛素泵基础(jch)胰岛素总量42iu,三餐前各14iu6iu第六十三页，共六十七页。病例病例(bngl)(bngl)7 7女，4.5岁，1型糖尿病1年基础(jch)：12.6iu餐前：早 中 晚 4iu 3iu 4iu 第六十四页，共六十七页。病例病例(bngl)(bngl)8 8 男，58岁，2型糖尿病4年，胃癌，胃大部切除术后予以静脉高营养（3L袋）维持，血糖16.2mmoL/L 袋内以糖：胰岛素=3：1加胰岛素。应用胰岛素泵：只给基础(jch)，不加餐前量 调整2天后患者血糖波动在4-7mmoL/L 第六十五页，共六十七页。第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结胰岛素泵应用方法北京军区总医院武晋晓。全天(qun tin)基础量=全天(qun tin)餐前量。应用：调节餐前过高或过低血糖时的Bolus。Ins/C比值，bolus。2.带泵计算:根据用泵前的用量计算（血糖控制可）。取每餐后2小时BG与同一餐前BG相。入院后即改为三餐前及睡前皮下注射诺和灵R和诺和灵N。我们之所以没有遇到那么多低血糖的原因是往往在所有胰岛素发挥作用之前我们又进餐了或是吃零食了。Very Much第六十七页，共六十七页。