学术讨论—血流动力学监测.ppt

血流动力学监测血流动力学监测(jin c)(jin c)第一页，共五十七页。要点要点(yodin)(yodin)理解血流动力学监测的目的理解血流动力学监测的目的掌握常用掌握常用(chn yn)(chn yn)血流动力学监测的方法与应用血流动力学监测的方法与应用了解血流动力学监测的生理与技术局限了解血流动力学监测的生理与技术局限功能性血流动力学监测功能性血流动力学监测第二页，共五十七页。2血流动力学监测血流动力学监测(jin c)(jin c)的目的的目的确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，如果确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，如果不适合将不适合将确定血流动力学系统哪个局部需要调整来重新建确定血流动力学系统哪个局部需要调整来重新建立氧供需平衡，并取得理想立氧供需平衡，并取得理想(lxing)(lxing)的心脏和的心脏和混合静脉血的氧储藏混合静脉血的氧储藏第三页，共五十七页。3血流动力学监测血流动力学监测(jin c)(jin c)的有效性的有效性从血流动力学监测获得的有效信息是不能从创伤更从血流动力学监测获得的有效信息是不能从创伤更小和风险更低的监测中获得的小和风险更低的监测中获得的它增加了建立在生理学原理根底上的诊断、预测它增加了建立在生理学原理根底上的诊断、预测(yc)(yc)预后和治疗的准确性预后和治疗的准确性诊断和诊断和/或者治疗的改变使得病情的结局得到改善或者治疗的改变使得病情的结局得到改善发病率和死亡率发病率和死亡率诊断和诊断和/或者治疗的改变使得医疗资源得到更有效或者治疗的改变使得医疗资源得到更有效的利用的利用第四页，共五十七页。4StarlingStarling曲线曲线(qxin)(qxin)与血流动力学与血流动力学ABCABC理论理论 ABD ABD是将心功能点由是将心功能点由是将心功能点由是将心功能点由A A移向移向移向移向D D点的最正确选择点的最正确选择点的最正确选择点的最正确选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要(shuyo)(shuyo)措施措施措施措施12DEDVCABSV第五页，共五十七页。5心率(xn l)前负荷 收缩(shu su)力心搏(xn b)血量STROKE VOLUME心排血量CARDIAC OUTPUT左心室收缩协调性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后负荷影响心室功能的因素影响心室功能的因素第六页，共五十七页。SWAN-GANZSWAN-GANZ导管监测导管监测(jin c)(jin c)的目的和意义的目的和意义目的：目的：了解左右心室的前负荷了解左右心室的前负荷了解左右心后负荷了解左右心后负荷了解心肌收缩能力了解心肌收缩能力(nngl)(nngl)肺毛细血管充盈情况肺毛细血管充盈情况意义：意义：确定诊断确定诊断指导治疗指导治疗评价评价(pngji)治疗反响治疗反响了解氧供需平衡了解氧供需平衡至今仍是血流动力学监测的金标准至今仍是血流动力学监测的金标准至今仍是血流动力学监测的金标准至今仍是血流动力学监测的金标准缺乏缺乏:不能测量容量不能测量容量第七页，共五十七页。7常用的常用的SWAN-GANZSWAN-GANZ导管有以下导管有以下(yxi)(yxi)用途用途监测心腔内压力：右房压监测心腔内压力：右房压RAPRAP、右室压、右室压RVPRVP、肺动脉压、肺动脉压PAPPAP、肺动脉楔压、肺动脉楔压PAWPPAWP；通过热稀释法测定心排出量通过热稀释法测定心排出量COCO；结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测；结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测；测定肺动脉血液温度即人体中央温度；测定肺动脉血液温度即人体中央温度；利用导管可以在右心房输入液体利用导管可以在右心房输入液体(yt)(yt)和药物。和药物。第八页，共五十七页。73 73岁，男性岁，男性 因发热、咳嗽因发热、咳嗽(k su)(k su)、咳痰、咳痰3 3天，诊为天，诊为 肺炎入院肺炎入院 2 2天后因气促、呼吸困难转入天后因气促、呼吸困难转入 ICU ICU 原有冠心病、心梗、心衰，糖原有冠心病、心梗、心衰，糖 尿病史，但病情稳定尿病史，但病情稳定 X X线胸片：线胸片：Case 1 心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)oror感染性休克？感染性休克？第九页，共五十七页。9 ECG：V1-V4缺血性改变 BNP 870 pg/ml 面罩吸氧 FiO2 53%SPO2 90%2小时后SPO270%，进行性低 氧，气管(qgun)插管，机械通气 CVP 6 mmHgCVP 6 mmHg BP 86/52 mmHg BP 86/52 mmHg转入转入(zhun r)(zhun r)ICUICU后，病情还在后，病情还在第十页，共五十七页。10最可能最可能(knng)(knng)的诊断是什么的诊断是什么?肺水肿：ARDS？心衰？感染性休克(xik)肺栓塞急性心梗第十一页，共五十七页。11接下来的治疗接下来的治疗(zhlio)(zhlio)您是否您是否(sh fu)(sh fu)考虑给予此病人更多的液体以提高他的考虑给予此病人更多的液体以提高他的CO?CO?因低血压、发热、血白细胞高，CVP低考虑感染性休克接受液体复苏及NE、dopamine，抗感染治疗初始(ch sh)治疗后 BP108/60 mmHg，但依赖液体，而气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液第十二页，共五十七页。12 机械(jxi)通气如何设置？液体复苏如何进行？血管活性药？我们我们(w men)(w men)同时也将面临：同时也将面临：您准您准备备如何明确如何明确(mngqu)(mngqu)诊诊断断?调调整他的前整他的前负负荷荷?第十三页，共五十七页。13鉴于诊断与治疗上的困难，鉴于诊断与治疗上的困难，在右颈内静脉在右颈内静脉(jngmi)(jngmi)放置了放置了Swan-GanzSwan-Ganz导管，结果：导管，结果：Swan-Ganz CCO：低排低阻CO 3.1，SVR 670，EF 0.27，PAWP 26，SvO2 59%床边UCG：EF0.30，心脏(xnzng)扩大PEEP 5CCO 3.1 SVO2 62SVR 670 SVRI 861EDV 180 EDVI 115EF 27 PAWP 26DO2I 426 VO2 I 123CVP 15 第十四页，共五十七页。14 感染性休克合并(hbng)心衰 Swan-Ganz CCO Swan-Ganz CCO指导下，抗休克、心衰取得成功指导下，抗休克、心衰取得成功连续(linx)心排、SvO2测定心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)or or 感染性休感染性休克？克？第十五页，共五十七页。15来自来自(li z)(li z)Case 1 Case 1 的经验的经验 借助Swan-Ganz导管可以帮助我们明确诊断(zhndun)，确定最适前负荷，有效平安地指导容量治疗。第十六页，共五十七页。16中心中心(zhngxn)(zhngxn)静脉压异常数值的原因静脉压异常数值的原因数值升高数值升高容量负荷过多容量负荷过多(u du)(u du)右心室功能衰竭右心室功能衰竭三尖瓣狭窄及返流三尖瓣狭窄及返流心包填塞心包填塞限制性心包炎限制性心包炎肺动脉高压肺动脉高压慢性左心室功能衰竭慢性左心室功能衰竭数值降低数值降低(jingd)(jingd)低血容量低血容量第十七页，共五十七页。17容量容量(rngling)(rngling)负荷试验负荷试验取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml于于5 51010分钟内给予静脉注入。分钟内给予静脉注入。假设血压升高而中心静脉压不变，提示假设血压升高而中心静脉压不变，提示(tsh)(tsh)血容血容量缺乏。量缺乏。假设血压不变而中心静脉压升高假设血压不变而中心静脉压升高3 35cmH2O5cmH2O，提示心，提示心功能不全。功能不全。第十八页，共五十七页。18容量容量(rngling)(rngling)负荷试验负荷试验改进的容量负荷试验的具体步骤包括(boku)：测定并记录CVP根底水平根据患者情况，10分钟内快速静脉滴注生理盐水50200ml观察患者病症、体征的改变观察 CVP改变的幅度第十九页，共五十七页。19CVPCVP导向导向(do xin)(do xin)的容量负荷试验的容量负荷试验 25 cmH2O原那么(yunz)CVP改变幅度意 义 2cmH2O 可重复补液试验或有指征大量补液 5 cmH2O 不能继续补液25 cmH2O等待 10分钟，再次测定 CVP，再与基础值比较 增加幅度2 cmH2O，可重复液体负荷实验 增加幅度25cmH2O，可输液，但应减慢输液速度第二十页，共五十七页。20混合混合(hnh)(hnh)静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度SvO2SvO2SvO2SvO2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值，正常范围是平均值，正常范围是65-75%65-75%。SvO2SvO2反映反映(fnyng)(fnyng)包括下腔静脉、上腔静脉和冠包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦心脏所回流血液的总的血氧含量。状静脉窦心脏所回流血液的总的血氧含量。通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全身组织氧合的总体情况。身组织氧合的总体情况。SvO2 SaO2(VO2/CO x 13.4 x Hb)第二十一页，共五十七页。21氧输送氧输送(sh sn)(sh sn)和氧消耗和氧消耗氧输送由心输出量氧输送由心输出量COCO、血红蛋白含量血红蛋白含量HbHb和动脉和动脉血氧饱和度血氧饱和度SaO2SaO2所决定所决定氧消耗氧消耗(xioho)(xioho)是指组织每是指组织每分钟所消耗的氧气量分钟所消耗的氧气量第二十二页，共五十七页。22血流动力学监测血流动力学监测(jin c)(jin c)的生理学局限的生理学局限中心静脉中心静脉(jngmi)(jngmi)压压动脉血压动脉血压肺动脉压肺动脉压肺动脉楔压肺动脉楔压心输出量心输出量混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度第二十三页，共五十七页。23CVPCVP的局限性的局限性压力不能完全反映压力不能完全反映(fnyng)(fnyng)容量容量心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容量之间的关系量之间的关系右心压力不能反响左心的压力状态右心压力不能反响左心的压力状态第二十四页，共五十七页。24肺动脉楔压的局限性肺动脉楔压的局限性不是不是(b shi)(b shi)肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压左心室充盈压左心室充盈压左心室舒张末压左心室舒张末压左心室舒张末容积左心室舒张末容积它是它是肺血流的反压力肺血流的反压力受到以下因素的影响受到以下因素的影响(yngxing)(yngxing)左心室舒张期顺应性左心室舒张期顺应性心包的限制心包的限制胸内压胸内压心率心率瓣膜病瓣膜病第二十五页，共五十七页。25心输出量心输出量：生理学上的真理生理学上的真理(zhnl)(zhnl)事实上不存在事实上不存在“正常心输出量这个说法正常心输出量这个说法心输出量存在以下两种情况心输出量存在以下两种情况足够满足代谢的需要足够满足代谢的需要缺乏以满足代谢的需要缺乏以满足代谢的需要仅仅对于仅仅对于(duy)(duy)心输出量的最低水平低于可能心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值第二十六页，共五十七页。26SvO2SvO2监测监测(jin c)(jin c)的局限性的局限性 SvO2SvO2不能反映某一器官的氧合情况。不能反映某一器官的氧合情况。SvO2SvO2发生变化时须逐一分析各影响因素并结合发生变化时须逐一分析各影响因素并结合COCO测定测定及血气分析等综合判断。及血气分析等综合判断。病人存在组织氧摄取障碍、心内左向右分流或肺动脉导病人存在组织氧摄取障碍、心内左向右分流或肺动脉导管嵌入时，管嵌入时，SvO2 SvO2正常正常(zhngchng)(zhngchng)或高于正常或高于正常(zhngchng)(zhngchng)，但组，但组织缺氧依然存在，注意勿导致错误判断。织缺氧依然存在，注意勿导致错误判断。第二十七页，共五十七页。27血流动力学监测的技术血流动力学监测的技术(jsh)(jsh)局限局限精确度精确度第二十八页，共五十七页。28频率响应频率响应系统系统(xtng)(xtng)的固有谐频率的固有谐频率信号衰减信号衰减快速进退导管所致伪差快速进退导管所致伪差调零调零/水平面调整水平面调整压力监测压力监测(jin c)(jin c)系统有效率的技术局限系统有效率的技术局限第二十九页，共五十七页。29 以下哪个说法是正确的？一个衰减(shui jin)缺乏的系统会低估收缩压一个衰减过度的系统会高估收缩压压力传感器位置过低会高估血压有气泡的系统对测压无影响第三十页，共五十七页。30调零调零/水平面调整水平面调整(tiozhng)(tiozhng)静脉静脉静脉静脉(jngmi)(jngmi)静力点静力点静力点静力点1.1.测量胸廓测量胸廓(xingku)(xingku)中部水平中部水平2.2.确定第确定第4 4肋间隙肋间隙3.3.定标该位置定标该位置4.4.患者仰卧至患者仰卧至4545测量压力测量压力第三十一页，共五十七页。31影响影响(yngxing)(yngxing)右房压和肺动脉楔压测量准度及精右房压和肺动脉楔压测量准度及精度的技术纰漏度的技术纰漏平衡及校正平衡及校正(jiozhng)(jiozhng)评估动态反响评估动态反响调零和调水平面调零和调水平面识别呼气末识别呼气末测测PpaoPpao时确认时确认3 3区区第三十二页，共五十七页。32假设导管假设导管(dogun)(dogun)位置正常位置正常 PA Pa Pv PA Pa Pv Pa PA Pv Pa PA Pv Pa Pv PA Pa Pv PA 第三十三页，共五十七页。33何时(h sh)疑为1区或2区？低血容量血症+高PEEP衰减波波形(b xn)小肺动脉楔压=肺动脉舒张压a、c、v波形不清楚严重脓毒症静脉血因楔压后拉导管头在左房以上水平呼吸致肺动脉楔压的变化引起肺泡压的改变1/2第三十四页，共五十七页。34A.A.PEEPPEEP的增加的增加B.B.肺原性心脏病肺原性心脏病C.C.患者仰卧位相对于俯卧患者仰卧位相对于俯卧(f w)(f w)位位D.D.高血容量高血容量E.E.胸片上胸片上PAPA的尖端在左房以下的尖端在左房以下以下哪种情况肺动脉导管以下哪种情况肺动脉导管(dogun)(dogun)最容易进入最容易进入1 1区？区？第三十五页，共五十七页。35血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化外血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化外,还受到周围胸腔还受到周围胸腔(外部外部)压力改变的影响压力改变的影响(yngxing)(yngxing)。跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，因此呼吸活动始跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，因此呼吸活动始终影响血流变化。终影响血流变化。当跨胸腔压力接近当跨胸腔压力接近“零时呼吸对血流动力学压力变化影零时呼吸对血流动力学压力变化影响最小。响最小。无论自主呼吸或正压通气无论自主呼吸或正压通气,呼气末胸腔压力最接近呼气末胸腔压力最接近“零，零，因此总是在呼气末测定血流动力学压力。因此总是在呼气末测定血流动力学压力。呼吸对压力呼吸对压力(yl)(yl)监测的影响监测的影响第三十六页，共五十七页。36如何在呼气末测定波形如何在呼气末测定波形(b xn)(b xn)压力压力确定确定(qudng)(qudng)呼气末呼气末自主呼吸时自主呼吸时,确定吸气相压力降低前的波形确定吸气相压力降低前的波形正压通气时正压通气时,确定吸气相压力上升前的波形确定吸气相压力上升前的波形第三十七页，共五十七页。37PpaPpaPpaoPpao0 01515mm Hgmm Hg5 510101212自主自主(zzh)(zzh)呼吸呼吸第三十八页，共五十七页。380 01515PpaPpaPpaoPpao5 51010mm Hgmm Hg3 3正压通气正压通气(tng q)(tng q)第三十九页，共五十七页。39 许多研究告诉我们从记录器的图判读血流动力学的压力比直接由监视器上读的数据准确而且可靠，无论病人是自主呼吸或是任何形式(xngsh)的机械通气第四十页，共五十七页。40PAOP LAP LVEDP LVEDV=前负荷导管位置 二尖瓣疾病 心室(xnsh)顺应性 心室(xnsh)无几何变形评价前负荷的评价前负荷的“金标准金标准(biozhn)一直基于以下假一直基于以下假设设假设(jish)的前提v基于充盈和 LVEDV 相关的假设，应用充盈压来评估前负荷状态v假设第四十一页，共五十七页。41压力(yl)容量(rngling)容量(rngling)压力假设：压力反映容量假设：压力反映容量如果压力反映容量，那么压力的如果压力反映容量，那么压力的改变就将反映容量的改变改变就将反映容量的改变 压力和容量之间的关系被认为是压力和容量之间的关系被认为是顺应性，非直线，而是曲线顺应性，非直线，而是曲线第四十二页，共五十七页。42顺应性下降顺应性下降(xijing)(xijing)原因原因心脏本身心脏本身 缺血缺血 心肌收缩心肌收缩(shu su)(shu su)力力 后负荷增加后负荷增加 限制性心肌病限制性心肌病 其他原因其他原因 PEEP 心包(xnbo)压力 腹腔压力第四十三页，共五十七页。43 80岁，男性 行冠状动脉左前降支LAD、左盘旋支circumflex和右冠状动脉RCA的搭桥手术CABG后被送到ICU 病人正接受硝酸甘油，机械通气(tng q)治疗 出现少尿Case 2：容量容量(rngling)监测指导治疗的应用监测指导治疗的应用第四十四页，共五十七页。44单 位L/minL/min/m2mmHgmmHgmmHgmmHgbpmmmHgcc/hr%ml/beatml/beatml/beat参 数7 pmCO4.2CI2.0PAWP14PAP（S/D）28/14BP（S/D/M）100/58MAP72HR85RAP10尿 量15RVEF38%RVESV81RVEDV130RVSV49输入(shr)250 ml 的万汶来提高尿量8 pm4.42.11427/1498/607388111631%11016050再次(zi c)给予 250250ml万汶9 pm4.32.01530/1698/567086102024%16021050开始(kish)以 6ug/kg/min6ug/kg/min剂量使用多巴酚丁胺10 pm5.12.41428/1496/587086124030%13919859增加容量指标增加容量指标第四十五页，共五十七页。45此患者此患者(hunzh)(hunzh)的的 Frank-Starling Frank-Starling 曲线图解曲线图解 80 130 160 19880 130 160 198 210210EF30%EDV198 SV59第四十六页，共五十七页。46PiCCOPiCCO主要测量主要测量(cling)(cling)参数参数连续测量参数连续心输出量PiCCO每搏输出量SV每搏量变异SVV全身(qun shn)血管阻力SVR动脉压最大斜率dPmax主动脉压力(MAP,APsys,APdia)心率HR单次测量参数(cnsh)心输出量CO心功能指数CFI全心舒张末期容积(GEDV)胸腔内血液容积ITBV血管外肺水EVLW全心射血分数GEF第四十七页，共五十七页。47PACPiCCO价格+操作者依从性+持续性管理可可使用难度+时间+装载前信息+侵入性+变量CVP;PAP；间歇或持续CO；PAWP;SvO2 持续CO；EVLW；PPV；SVV PACPAC与与PiCCOPiCCO第四十八页，共五十七页。48并发症并发症感染并发症 机械并发症穿刺并发症送导管时并发症保留导管时并发症第四十九页，共五十七页。49常见常见(chn jin)(chn jin)并发症并发症A A感染感染(gnrn)B B 空气栓塞空气栓塞 C C动脉损伤动脉损伤 D D局部血肿、出血局部血肿、出血 E E神经损伤神经损伤 F F气胸气胸 G G心律失常心律失常 H H导管打结导管打结 I I扩张套管脱节扩张套管脱节 J J肺动脉痉挛肺动脉痉挛 K K心脏瓣膜损伤心脏瓣膜损伤 L L导管折断导管折断(sh dun)M M深静脉血栓形成深静脉血栓形成 N N心内膜炎心内膜炎 O O肺动脉穿孔肺动脉穿孔 P P肺栓塞肺栓塞 Q Q动静脉瘘形成动静脉瘘形成 第五十页，共五十七页。50心脏心脏(xnzng)(xnzng)超声监测超声监测左室收缩、舒张功能左室收缩、舒张功能右室收缩、舒张功能右室收缩、舒张功能心脏前负荷心脏前负荷射血分数射血分数结构改变结构改变不能连续监测不能连续监测(jin c)(jin c)操作者依赖操作者依赖第五十一页，共五十七页。51临床临床(ln chun)(ln chun)应用的正确评价应用的正确评价 发现可能获益的患者群体；发现可能获益的患者群体；明确进行明确进行PACPAC监测的时间因素；监测的时间因素；寻找理想的具有可操作性的血流动力学目标；寻找理想的具有可操作性的血流动力学目标；针对临床医师针对临床医师(ysh)(ysh)对对PACPAC的操作和数据解读能力进行的操作和数据解读能力进行评估评估PACPAC能够提供非常有价值的血流动力学和氧合信息能够提供非常有价值的血流动力学和氧合信息应用有效的血流动力学参数指导治疗应用有效的血流动力学参数指导治疗第五十二页，共五十七页。52血流动力学支持血流动力学支持(zhch)(zhch)的目的的目的提高氧输送，维持组织有效灌注提高氧输送，维持组织有效灌注早期目标指导性治疗早期目标指导性治疗支持的链条支持的链条 前负荷前负荷心功能心功能后负荷后负荷氧代谢氧代谢(dixi)(dixi)反响指导再调整反响指导再调整第五十三页，共五十七页。53血流动力学监测血流动力学监测(jin c)(jin c)-结论结论提供一种非常有效的床旁监测循环功能的方法提供一种非常有效的床旁监测循环功能的方法在评估其有益性时常在评估其有益性时常(shchng)(shchng)与不准确与不准确 、误、误解、有益较少相联解、有益较少相联需要更好的理解病理生理学根底以便更有效地应需要更好的理解病理生理学根底以便更有效地应用于病人用于病人 需要应用功能性血流动力学的概念需要应用功能性血流动力学的概念(ginin)(ginin)理解与解读理解与解读第五十四页，共五十七页。54对功能性血流动力学监测(jin c)的理解生理与病理状态生理与病理状态疾病诊断与严重程度疾病诊断与严重程度不同疾病状态的影响不同疾病状态的影响各种干预各种干预(gny)(gny)措施的影响：机械通气、血管活性药措施的影响：机械通气、血管活性药等等对各项参数的解读与分析的复杂性对各项参数的解读与分析的复杂性第五十五页，共五十七页。55THE ENDTHE END第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结血流动力学监测。ABD是将心功能点由A移向D点的最正确选择。借助Swan-Ganz导管可以帮助我们明确诊断，确定最适前负荷，有效平安地指导容量治疗。可重复补液试验或有指征大量补液。通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全身组织氧合的总体情况。氧消耗是指组织每分钟所消耗的氧气量。心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容量之间的关系。SvO2发生变化时须逐一分析各影响因素并结合(jih)CO测定及血气分析等综合判断第五十七页，共五十七页。