中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南.pptx

中国(zhn u)诊疗指南（2018年版）急性(jxng)早幼粒细胞白血病1汇报(hubo)人：吴鸿飞2018年11月21日第一页，共三十六页。概述(i sh):急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的急性髓系白血病（AML），绝大多数患者具有特异性染色体易位t（15;17）（q22;q12），形成PML-RAR融合基因，其蛋白产物导致细胞分化阻滞和凋亡(dio wn)不足，是APL发生的主要分子机制。2第二页，共三十六页。概述(i sh):APL易见于中青年人，平均发病年龄为44岁，APL占同期AML的10%15%，发病率约0.23/10万。APL临床表现凶险，起病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。近三十年来，由于全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化临床应用，APL已成为基本不用进行造血干细胞移植(yzh)即可治愈的白血病。3第三页，共三十六页。01020304初诊(chzhn)患者入院评估诊断(zhndun)和分层治疗(zhlio)疗效评价和监测目录CONTENTS4第四页，共三十六页。01初诊患者(hunzh)入院评估第五页，共三十六页。一、病史(bn sh)采集及重要体征1.年龄。2.此前有无血液病史（主要指骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤等）。3.是否为治疗(zhlio)相关性（包括放疗、化疗）。4.有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能）。初诊(chzhn)患者入院评估初诊患者入院评估6第六页，共三十六页。二、实验室检查(jinch)实验室检查的目的是为明确诊断、治疗方案选择(xunz)、疗效分析、预后分析和复发预测提供依据。初诊(chzhn)患者入院评估初诊患者入院评估实验室实验室检查检查骨髓骨髓细胞形态学细胞形态学血液检查血液检查免疫分型免疫分型细胞遗传学细胞遗传学t(15;17)分子学分子学检测检测7第七页，共三十六页。1.血液检查血常规、血型，外周血涂片(t pin)，生化，DIC相关指标检查，输血前有关传染性病原学检查。初诊患者入院(r yun)评估初诊(chzhn)患者入院评估8第八页，共三十六页。2.骨髓(su)检查（1）细胞形态学和组织化学：以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主，且细胞形态较一致,胞质中有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的Auer小体。FAB分型根据颗粒的大小将APL分为：M3a（粗颗粒型）；M3b（细颗粒型）；M3c（微颗粒型）：较少见，易与其他类型AML混淆。细胞化学：APL的典型特征表现为过氧化酶强阳性、非特异性酯酶强阳性且不被氟化钠抑制、碱性磷酸酶和糖原染色（PAS）呈阴性或弱阳性。初诊(chzhn)患者入院评估初诊(chzhn)患者入院评估9第九页，共三十六页。（2）免疫分型：免疫分型在APL诊断中起到辅助作用。其典型表现(bioxin)：表达CD13、CD33、CD117和MPO，不表达或弱表达CD34、HLA-DR、CD11b、CD14、CD64、CD56。少数表达CD56患者提示预后较差。初诊患者入院(r yun)评估初诊患者入院(r yun)评估10第十页，共三十六页。（3）细胞(xbo)遗传学：典型APL表现为t（15;17）（q22;q12）。变异型APL占2%，如t（11；17）（11q23;q12）、t（5；17）（5q35;q12）、t（11;17）（q13;q21）、der（17）、t（17;17）（q24;q12）、t（4;17）（q12;q21）、t（X;17）（p11;q21）、t（2;17）（q32;q21）、t（3;17）（q26;q21）、t（7;17）（q11;q21）、t（1;17）（q42;q21）等。5%的APL患者核型正常。常规染色体检测有时还可发现除t（15；17）以外的附加染色体异常。初诊(chzhn)患者入院评估初诊患者入院(r yun)评估11第十一页，共三十六页。（4）分子生物学：PML-RAR融合基因：98%以上的APL患者存在PML-RAR融合基因,另有低于2%的APL患者为其他类型融合基因（见以下变异型APL诊断标准），检测PML-RAR融合基因是诊断APL的最特异、敏感的方法之一，也是APL治疗方案选择、疗效评价(pngji)、预后分析和复发预测最可靠的指标。实时定量PCR（RQ-PCR）可在99%的典型APL患者中检出PML-RAR融合基因，但仍有1%的APL患者可出现假阴性。基因突变：部分APL患者可伴有FLT3-ITD突变。初诊患者(hunzh)入院评估初诊患者入院(r yun)评估12第十二页，共三十六页。3其他检查心电图，超声心动图（必要时），胸片，腹部B超或CT（必要时）。如外周血血小板计数及纤维蛋白原定量明显下降，存在(cnzi)严重出血倾向时，则不建议行PICC插管。初诊患者入院(r yun)评估13第十三页，共三十六页。02诊断(zhndun)和分层第十四页，共三十六页。（一）诊断1FAB分型为AML-M3。2WHO 2016年分型为伴重现性遗传学异常急性髓系白血病亚型下的APL伴PML-RAR阳性(yngxng)。3t（15;17）APL的诊断标准：PML-RAR融合基因阳性或染色体/FISH证实t（15;17）（q22;q12）时可确诊。诊断(zhndun)和分层15第十五页，共三十六页。4变异型APL的诊断标准：具有APL的临床特征、细胞(xbo)形态学表现，细胞(xbo)遗传学或分子生物学检测发现t（11;17）（11q23;q12）/PLZF-RAR、t（5;17）（5q35;q12）/NPM-RAR、t（11;17）（q13;q21）/NuMA-RAR、der（17）/STAT5b-RAR、t（17;17）（q24;q12）/PRKAR1A-RAR、t（4;17）（q12;q21）/FIP1L1-RAR、t（X;17）（p11;q21）/BCOR-RAR、t（2;17）（q32;q21）/OBFC2A-RAR、t（3;17）（q26;q21）/TBLR1-RAR、t（7;17）（q11;q21）/GTF2I-RAR、t（1;17）（q42;q21）/IRF2BP2-RAR、t（17;17）（17q21;q12）/STAT3-RAR。诊断(zhndun)和分层16第十六页，共三十六页。1ATRA联合化疗作为一线联合化疗作为一线(yxin)治治疗模式下的预后疗模式下的预后分层：分层：（1）低危：）低危：WBC10109/L，PLT 40109/L。（2）中危：）中危：WBC10109/L，PLT40109/L。（3）高危：）高危：WBC 10109/L。诊断(zhndun)和分层2ATRA联合砷剂作为一线治疗联合砷剂作为一线治疗(zhlio)模式下的预后模式下的预后分层：分层：（1）低危：）低危：WBC10109/L。（2）高危：）高危：WBC 10109/L。（二）预后（二）预后分层分层17第十七页，共三十六页。03治疗(zhlio)第十八页，共三十六页。（一）低（中）危APL患者的治疗1ATRA+砷剂治疗方案(fng n)【首选】2ATRA+砷剂+其他化疗治疗方案【备选】3ATRA+其他化疗治疗方案【砷剂不耐受或无砷剂药品时】（二）高危APL患者的治疗1ATRA+砷剂+化疗诱导、化疗巩固、ATRA/砷剂交替维持治疗2ATRA+砷剂+化疗诱导、ATRA+砷剂巩固、ATRA/6-MP/MTX维持治疗（三）首次复发APL患者的治疗（四）支持及其他治疗治疗(zhlio)19第十九页，共三十六页。1ATRA+砷剂治疗方案(fng n)【首选】（一）低（中）危APL患者(hunzh)的治疗维持(wich)治疗全反式维甲酸（ATRA）+砷剂治疗方案流程20第二十页，共三十六页。诱导治疗巩固治疗维持治疗ATRA 25 mgm-2d-1同时联合三氧化二砷（简称亚砷酸）0.16 mgkg-1d-1或复方黄黛片60 mgkg-1d-1，直到完全缓解（CR），总计(zngj)约1个月治疗前WBC（410）109/L，予以羟基脲1.0 g，每日3次，口服,应用天数按白细胞计数而定；治疗前WBC4109/L时加羟基脲1.0 g，每日3次，口服，应用天数按白细胞计数而定；治疗中WBC10109/L时，酌情加用蒽环类药物或阿糖胞苷（Ara-C）。ATRA 25 mgm-2d-12周，间歇2周，为1个疗程，共7个疗程。亚 砷 酸 0.16 mgkg-1d-1或 者(huzh)复 方 黄 黛 片60 mgkg-1d-14周，间歇4周，为1个疗程，共4个疗程。总计约7个月。每3个月为1个周期。第1个月：ATRA 25 mgm-2d-12周，间歇2周；第2个月和第3个月亚砷酸0.16 mgkg-1d-1或复方黄黛片60 mgkg-1d-12周，间歇2周。完成(wn chng)3个周期，维持治疗期共计约9个月。（一）低（中）危APL患者的治疗（一）低（中）危APL患者的治疗21第二十一页，共三十六页。2ATRA+砷剂+其他化疗治疗方案(fng n)【备选】（一）低（中）危APL患者(hunzh)的治疗全反式维甲酸（ATRA）+砷剂+其他(qt)化疗治疗方案流程22第二十二页，共三十六页。诱导治疗巩固治疗维持治疗ATRA 25 mgm-2d-1联合亚砷酸0.16 mgkg-1d-1或复方黄黛片60 mgkg-1d-1，直到CR；蒽环类或者(huzh)蒽醌类药物控制白细胞增高。可选方案：HA方案：高三尖杉酯碱（HHT）2 mgm-2d-1，第17天；Ara-C 100 mgm-2d-1，第15天。MA方案：米托蒽醌（MIT）68 mgm-2d-1，第13天；Ara-C 100 mgm-2d-1，第15天。DA方案：柔红霉素（DNR）40 mgm-2d-1，第13天；Ara-C 100 mgm-2d-1，第15天。IA方案：去甲(q ji)氧柔红霉素（IDA）8 mgm-2d-1，第13天；Ara-C 100 mgm-2d-1，第15天。若第3次巩固化疗后未达到分子学转阴，可加用IDA（8 mgm-2d-1 1，第13天）和Ara-C（1.0 g/m2，每12 h 1次，第13天）。必须达到分子学转阴后方可开始维持治疗。每3个月为1个周期，第1个月：ATRA 25 mgm-2d-1 14 d，间歇(jin xi)14 d；第2个月和第3个月：亚砷酸0.16 mgm-2d-1或复方黄黛片60 mgm-2d-1 14 d，间歇14 d。完成8个周期，维持治疗期总计约2年。（一）低（中）危APL患者的治疗（一）低（中）危APL患者的治疗23第二十三页，共三十六页。诱导治疗巩固治疗维持治疗ATRA 25 mgm-2d-1直到(zhdo)CR，DNR 45 mgm-2d-1静脉注射或IDA 8 mgm-2d-1静脉注射，第2、4、6天ATRA 25 mgm-2d-114 d+DNR（45 mgm-2d-1静脉注射(jn mi zh sh)）或IDA（8 mgm-2d-1静脉注射）3 d，间歇28 d，为1个疗程。共2个疗程。每3个月为1个周期：ATRA mgm-2d-1，第114天；6-巯基嘌呤（6-MP）5090 mgm-2d-1，第1590天；甲氨蝶呤（MTX）515 mg/m2，每周1次，共11次。共8个周期，维持治疗(zhlio)期总计约2年余。（一）低（中）危APL患者的治疗（一）低（中）危APL患者的治疗3ATRA+其他化疗治疗方案【砷剂不耐受或无砷剂药品时】24第二十四页，共三十六页。诱导治疗巩固治疗维持治疗ATRA 25 mgm-2d-1联合(linh)亚砷酸0.16 mgkg-1d-1或复方黄黛片60 mgkg-1d-1，直到CR；DNR 45 mgm-2d-1或IDA 8 mgm-2d-1第13天。可选用以下方案：HA方案：HHT 2 mgm-2d-1，第17天；Ara-C 100 mgm-2d-1，第15天。MA方案：MIT 68 mgm-2d-1，第13天；Ara-C 100 mgm-2d-1，第15天。DA方案：DNR 45 mgm-2d-1，第13天；Ara-C 100 mgm-2d-1，第15天。IA方案：IDA 8 mgm-2d-1，第13天；Ara-C 100 mgm-2d-1，第15天。若第3次巩固化疗后未达到分子学转阴，可加用IDA（8 mgm-2d-1，第13天）和Ara-C（1.0 g/m2，每12 h 1次，第13天）。必须(bx)达到分子学转阴后方可开始维持治疗。每3个月为1个周期，第1个月：ATRA 25 mgm-2d-114 d，间歇(jin xi)14 d；第2个月和第3个月：亚砷酸0.16 mgkg-1d-1或复方黄黛片60 mgkg-1d-114 d，间歇14 d。完成8个周期，维持治疗期总计约2年。（一）低（中）危APL患者的治疗（二）高危APL患者的治疗1ATRA+砷剂+化疗诱导、化疗巩固、ATRA/砷剂交替维持治疗25第二十五页，共三十六页。诱导治疗巩固治疗维持治疗ATRA 25 mgm-2d-1，第136天；亚砷酸0.16 mgkg-1d-1，第936天；IDA 612 mgm-2d-1，静脉注射(jn mi zh sh)，第2、4、6、8天。ATRA 25 mgm-2d-1，第128天+亚砷酸0.16 mgkg-1d-1，第128天；ATRA 25 mgm-2d-1，第17、1521、2935天+亚砷酸0.16 mgkg-1d-1，第15、812、1519、2226、2933天。每3个月为1个周期：ATRA 25 mgm-2d-1，第114天；6-MP 5090 mgm-2d-1，第1590天；MTX 515 mg/m2，每周1次，共11次。共8个周期，维持治疗(zhlio)期总计约2年余。（一）低（中）危APL患者(hunzh)的治疗（二）高危APL患者的治疗2ATRA+砷剂+化疗诱导、ATRA+砷剂巩固、ATRA/6-MP/MTX维持治疗26第二十六页，共三十六页。首次复发APL患者一般采用亚砷酸ATRA蒽环类化疗进行再次诱导治疗。诱导缓解后必须进行鞘内注射(zhsh)，预防中枢神经系统白血病（CNSL）。再次缓解（细胞形态学）者进行PML-RAR融合基因检测，融合基因阴性者行自体造血干细胞移植或亚砷酸巩固治疗（不适合移植者）6个疗程，融合基因阳性者进入临床研究或行异基因造血干细胞移植。再诱导未缓解者可加入临床研究或行异基因造血干细胞移植。（三）首次复发APL患者(hunzh)的治疗27第二十七页，共三十六页。1临床凝血功能障碍和出血症状严重者：首选为原发病的治疗。支持治疗如下：输注单采血小板以维持PLT（3050）109/L；输注冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物和冰冻血浆维持纤维蛋白原1500 mg/L及PT和APTT值接近正常。每日监测DIC相关(xinggun)指标直至凝血功能正常。如有纤溶异常，应快速给予ATRA。如有器官大出血，可应用重组人凝血因子a。2高白细胞APL患者的治疗：不推荐白细胞分离术。可给予水化及化疗药物。（四）支持(zhch)及其他治疗28第二十八页，共三十六页。3APL分化综合征：临床表现为以下7个表现：不明原因发热、呼吸困难、胸腔或心包积液、肺部浸润、肾脏衰竭、低血压、体重增加5 kg，符合23个者属于轻度分化综合征，符合4个或更多个者属于重度分化综合征。分化综合征通常发生于初诊或复发患者，WBC10109/L并持续增长者，应考虑(kol)停用ATRA或亚砷酸，或者减量，并密切关注体液容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞米松（10 mg，静脉注射，每日2次）直至低氧血症解除。（四）支持(zhch)及其他治疗29第二十九页，共三十六页。4砷剂不良反应监测：治疗前进行心电图（评估有无QT间期延长）检查(jinch)，外周血的肝功能和肾功能相关检查(jinch)；同时要注意口服砷剂患者的消化道反应。5CNSL的预防和治疗：低中危APL患者，ATRA联合砷剂作为一线治疗方案中建议预防性鞘内治疗；高危APL或复发患者，因发生CNSL的风险增加，对这些患者应进行至少26次预防性鞘内治疗。对于已诊断CNSL患者，按照CNSL常规鞘内方案执行。（四）支持(zhch)及其他治疗30第三十页，共三十六页。6APL诱导治疗期间不主张应用G-CSF。7对于有高凝及血栓形成的患者可应用抗凝药物进行治疗。8肺功能损害：治疗中应注意(zh y)肺功能情况。9肾功能损害：间断复查肾功能，防止肾功能损害的出现。（四）支持(zhch)及其他治疗31第三十一页，共三十六页。04疗效(lioxio)评价和监测第三十二页，共三十六页。1诱导阶段评估：ATRA的诱导分化作用可以持续较长时间，在诱导治疗后较早行骨髓评价可能不能反映实际情况。因此，骨髓形态学评价一般在第46周、血细胞计数恢复后进行，此时，细胞遗传学一般正常，而PML-RAR或发病时相应异常基因(jyn)转录本在多数患者仍为阳性。CR标准同其他AML。疗效(lioxio)评价和监测33第三十三页，共三十六页。2微小残留病（MRD）监测：建议(jiny)采用定量PCR监测骨髓PML-RAR转录本水平，治疗期间建议23个月进行1次分子学反应评估，持续监测2年。上述融合基因持续阴性者继续维持治疗，融合基因阳性者4周内复查。复查阴性者继续维持治疗，确实阳性者按复发处理。流式细胞术因对于APL的MRD敏感性显著小于定量PCR，因此不建议单纯采用流式细胞术对APL进行MRD监测。疗效评价(pngji)和监测34第三十四页，共三十六页。PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀(yuxi)PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：PPT论坛：感谢聆听(LN TN)恳请批评指正郑州市第三(d sn)人民医院35第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结中国诊疗指南（2018年版）。2.此前有无血液病史（主要指骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤等）。FAB分型根据颗粒的大小将APL分为：M3a（粗颗粒型）。具有APL的临床特征、细胞形态学表现，细胞遗传学或分子生物学检测(jin c)发现t（11。完成3个周期，维持治疗期共计约9个月。对于已诊断CNSL患者，按照CNSL常规鞘内方案执行。8肺功能损害：治疗中应注意肺功能情况。35第三十六页，共三十六页。