学术讨论—胸腔积液(第六版).ppt

胸胸 腔腔 积积 液液pleural effusions第一页，共三十八页。胸膜(xingm)腔示意图1 胸膜腔胸膜腔(pleural space)是一个是一个(y)位于肺和胸位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙壁之间的潜在腔隙第二页，共三十八页。胸膜(xingm)腔示意图2第三页，共三十八页。胸水循环的旧旧机制(jzh)壁层胸膜(xingm)胸膜(xingm)腔 脏层胸膜(xingm)（肋间动脉）（肺动脉）静水压305 腔内负压(f y)胶体渗透压348 胶体渗透压1134液体渗入胸膜腔5+8+30-34=9结果液体经脏层膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）第四页，共三十八页。人胸膜腔结构(jigu)模拟图 壁层胸膜(xingm)胸膜(xingm)腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环体循环）（体循环体循环 肺循环）肺循环）SCSCPCSC微绒毛微绒毛 肺泡(fipo)肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔第五页，共三十八页。壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压30胸腔内负压5静水压24胶体渗透压 34胶体渗透压5胶体渗透压 3429292935-29=629-29=0胸水循环的新新机制(jzh)第六页，共三十八页。胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液胸膜毛细血管通透性增加-渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液壁层胸膜淋巴(ln b)引流障碍-渗出液损伤-血胸、脓胸、乳糜胸病因(bngyn)和发病机制(pathogenesis:What causes Pleurisy?)第七页，共三十八页。临临 床床 表表 现现一、症状症状 (symptom)呼吸困难（呼吸困难（dyspnea）胸痛胸痛（Chest pain)咳嗽咳嗽(k su)(cough)注意注意：积液量不同,临床表现不同 病因不同，其症状有所差别第八页，共三十八页。结核性胸膜炎症状(zhngzhung)特点（tuberculopleurisy）多见于青年人青年人常有发热、干咳发热、干咳(n k)、胸痛、胸痛随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但胸闷气促胸闷气促加重第九页，共三十八页。恶性胸腔(xingqing)积液症状特点(malignant pleural effusion)l 多见于中年以上l 一般无发热(f r)l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状第十页，共三十八页。二、体征二、体征(sign)胸腔积液的体征 少量(sholing)：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：原发疾病的体征第十一页，共三十八页。实验室检查(jinch)laboratory examine第十二页，共三十八页。一、外观一、外观(appearance)1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉(jngmi)血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外观外观(wigun)(wigun)appearanceappearance第十三页，共三十八页。二、细胞(xbo)cellcell1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数500 x106/L。S增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：细胞 cellcell第十四页，共三十八页。6、恶性胸水(malignant pleural effusion)：可以查到肿瘤细胞多次检查(jinch)可以提高检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。细胞 cellcell第十五页，共三十八页。三、三、PH正常约7.6结核性7.3;脓胸及食管破裂(pli)0.5,蛋白质含量(hnling)30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液漏出液(transudation)：蛋白含量1.24mmol/L)，胆固醇含量(hnling)不高 见于胸导管胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性陈旧性胸腔积液.类脂 lipoid第十九页，共三十八页。七、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中与血中含量(hnling)相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可200U/L,胸水/血清(xuqng)0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物，可提高(t go)阳性检出率肿瘤标志物第二十三页，共三十八页。右侧肺野一致性密度增高(znggo)影上缘呈外高内低的弧形影肋膈角变钝影像诊断X线第二十四页，共三十八页。大量(dling)积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧第二十五页，共三十八页。B超示胸腔(xingqing)积液影像诊断定位(dngwi)、定量、引导穿刺第二十六页，共三十八页。四、胸膜活检(pleura biopsy)五、胸腔镜或开胸活检六、支气管镜（咯血(k xi)或气道阻塞）第二十七页，共三十八页。诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)diagnosis and authenticate确定确定(qudng)有无胸腔积液有无胸腔积液渗漏渗漏(shn lu)鉴别鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三步骤：三步骤：第二十八页，共三十八页。一、确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超注意注意(zh y)：少量积液应与胸膜肥厚鉴别：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄肋间隙变窄 气管向患侧移位气管向患侧移位 第二十九页，共三十八页。鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液 原 因 非炎症所致 炎症、肿瘤等 外 观 无色透明或淡黄 草黄、血性、脓性 浆液性不自凝 多混浊能自凝 比 重 1.018 1.018 Rivalta试验(shyn)阴 性 阳 性 蛋白定量 30g/L 30g/L细细胞 100106/L 200106/L葡二、鉴别(jinbi)渗出液(extravasate)与漏出液(leakage)第三十页，共三十八页。1.胸腔积液/血清 蛋白蛋白比例(bl)0.52.胸腔积液/血清 LDH比例0.63.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限符合(fh)以下任何一条：渗出液Light标准标准(biozhn)第三十一页，共三十八页。漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。渗出液除与胸膜本身(bnshn)病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；三、寻找(xnzho)胸腔积液的病因第三十二页，共三十八页。类肺炎(fiyn)性胸腔积液(parapneumonic effusion)病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高(shn o)，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。第三十三页，共三十八页。结核性胸腔结核性胸腔(xingqing)(xingqing)积液积液 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 发病年龄发病年龄 年龄较轻年龄较轻 年龄较大年龄较大胸水外观胸水外观 多为草黄色多为草黄色 多为血性多为血性胸水增长速度胸水增长速度 慢慢 快快癌细胞癌细胞 阴性阴性(ynxng)阳性阳性LDH 200400U/L 500U/LPH 7.3 7.4ADA 45 U/L 45 U/LCEA 阴性阴性 阳性阳性染色体染色体 整倍体整倍体 非整倍体非整倍体胸膜活检胸膜活检 结核肉芽肿结核肉芽肿 肿瘤组织肿瘤组织结核性与恶性结核性与恶性(xng)胸腔积液的鉴别胸腔积液的鉴别第三十四页，共三十八页。治治 疗疗 treatment一、结核性胸膜炎1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗(hu lio)4、糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时全身结核中毒症状严重、大量胸水时1 首次排液量不超过首次排液量不超过700ml。2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过1000ml3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液23次次4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。心悸、面色苍白、脉细）。注意事项注意事项第三十五页，共三十八页。治疗治疗(zhlio)原则原则(the principle of treatment)v 控制感染控制感染(gnrn)(gnrn)v 引流引流v 促使肺复张，恢复肺功能促使肺复张，恢复肺功能二、类肺炎(fiyn)性胸腔积液和脓胸第三十六页，共三十八页。三、恶性(xng)胸腔积液 (malignant pleura effusion)1、全身化疗：部分小细胞肺癌；2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者；3、胸腔局部化疗4、胸腔内注入生物免疫(miny)调节剂5、封锁胸膜腔第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结胸 腔 积 液。5+8+30-34=9。34-(5+8+11)=10。29-29=0。少量(sholing)：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音。活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显。渗出液：LDH200U/L,胸水/血清0.6。结核性胸膜炎时100U/L(一般45U/L)。3.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限。3 大量胸腔积液每周抽液23次。5、封锁胸膜腔第三十八页，共三十八页。