学术讨论—胸腔镜食管癌切除术.ppt

胸腹腔镜食管癌手术适应胸腹腔镜食管癌手术适应的选择的选择(xunz)(xunz)及并发症处理及并发症处理 洛阳市第一洛阳市第一(dy)(dy)中医院中医院胸外科胸外科 2013.12 2013.12 第一页，共三十三页。胸腔镜食管癌手术胸腔镜食管癌手术(shush)适应证适应证n主要是胸部食管切除的适应症主要是胸部食管切除的适应症n目前国内外文献报道不一，尚无定论目前国内外文献报道不一，尚无定论n与各家医院与各家医院(yyun)(yyun)胸外科医师腔境下的操作水平有关系胸外科医师腔境下的操作水平有关系n一般以早期食管癌为主一般以早期食管癌为主第二页，共三十三页。胸部手术适应症胸部手术适应症n食管食管(shgun)(shgun)肿瘤直径肿瘤直径3cm,90 90 度为阳性度为阳性(yngxng)(yngxng)。n气管、支气管受侵犯气管、支气管受侵犯:气管、支气管有受压变形、移位或后壁不规气管、支气管有受压变形、移位或后壁不规则凹入则凹入,或食管气管漏或食管气管漏.n心包受侵犯心包受侵犯:心包后壁脂肪层消失并有受压变形心包后壁脂肪层消失并有受压变形.n肺动、静脉受侵犯肺动、静脉受侵犯:肿瘤与肺动、静脉相贴并有受压、移位、肿瘤与肺动、静脉相贴并有受压、移位、变形。变形。第七页，共三十三页。胸胸、腹腔镜下食管癌切除腹腔镜下食管癌切除(qich)(qich)部分部分影像资料影像资料第八页，共三十三页。隆突下转移淋巴结癌肿突向左侧，与周围间隙(jin x)存在病例病例(bngl)(bngl)1 1病理：食管缩窄型低中分化鳞癌伴部分基底病理：食管缩窄型低中分化鳞癌伴部分基底细胞样鳞癌及淋巴结转移细胞样鳞癌及淋巴结转移(zhuny)2/15（隆突下（隆突下1、贲门、贲门1）食管癌肿第九页，共三十三页。癌肿钙化(gihu)CTCT特点特点(tdin)(tdin)：癌肿内钙化灶，与隆突关系紧密，癌肿位于隆突上下：癌肿内钙化灶，与隆突关系紧密，癌肿位于隆突上下病理：食道隆起型癌肉瘤病理：食道隆起型癌肉瘤(ruli)伴淋巴结反应性伴淋巴结反应性增生增生病例病例2 2第十页，共三十三页。上段癌，长约5cm与气管食管关系(gun x)紧密，但未侵犯累及(lij)后壁软组织术中见：癌肿直径术中见：癌肿直径3cm3cm，长约，长约5cm5cm，与食管后壁软组织，与食管后壁软组织癌性粘连，予完整切除癌性粘连，予完整切除术后病理：食管溃疡型中分化鳞癌伴淋巴结术后病理：食管溃疡型中分化鳞癌伴淋巴结反应性增生反应性增生(zngshng)(zngshng)（0/130/13），分期），分期T3N0M0T3N0M0。病例病例3 3第十一页，共三十三页。常规常规(chnggu)开胸与胸腔镜手术切口对比开胸与胸腔镜手术切口对比n常规手术常规手术(shush)切口切口 胸腔镜手术胸腔镜手术(shush)切口切口第十二页，共三十三页。腔镜下食管癌手术腔镜下食管癌手术(shush)(shush)并发症并发症的的预防预防第十三页，共三十三页。奇静脉奇静脉(jngmi)支气管动脉支气管动脉(dngmi)右侧右侧(yu c)支气管支气管钛夹夹闭钛夹夹闭游离的食管游离的食管 一、出血及预防一、出血及预防n出血部位：最多见为食管床，奇静脉，肋间出血部位：最多见为食管床，奇静脉，肋间血管或者是粘连分离处血管或者是粘连分离处n常见原因：游离损伤、钛夹焦痂脱落；常见原因：游离损伤、钛夹焦痂脱落；TrocarTrocar损伤肋间血管损伤肋间血管第十四页，共三十三页。奇静脉奇静脉(jngmi)上腔静脉上腔静脉(jngmi)食管食管(shgun)头臂干头臂干气管气管出血及预防出血及预防第十五页，共三十三页。n游离食管时，滋养血管的有效处理游离食管时，滋养血管的有效处理n奇静脉、支气管动脉的充分游离及处理奇静脉、支气管动脉的充分游离及处理n淋巴结清扫淋巴结清扫(qngso)后有效的止血后有效的止血 预防预防(yfng)第十六页，共三十三页。止血(zh xu)n结束时要注意察看切口结束时要注意察看切口(qi ku)有无出血。有无出血。出血出血(ch xi)之之操作孔操作孔第十七页，共三十三页。n肿瘤外侵或粘连，胸导管被累及；肿瘤外侵或粘连，胸导管被累及；n解剖关系不清或操作不当，损伤解剖关系不清或操作不当，损伤(snshng)胸导管；胸导管；n胸导管变异，手术时损伤其较大分支；胸导管变异，手术时损伤其较大分支；n手术中未发现或忽略，未做预防性处理。手术中未发现或忽略，未做预防性处理。二、乳糜二、乳糜(rm)胸及预防胸及预防第十八页，共三十三页。上胸段胸导管上胸段胸导管(dogun)显露显露胸导管胸导管(dogun)奇静脉奇静脉(jngmi)结扎结扎端端游离的食管游离的食管第十九页，共三十三页。下胸段胸导管下胸段胸导管(dogun)显露与结扎显露与结扎胸导管胸导管(dogun)奇静脉奇静脉(jngmi)脊柱脊柱游离的食管游离的食管膈肌膈肌第二十页，共三十三页。n危险区域，尽可能最充分地显露和靠近食管或沿食管外疏危险区域，尽可能最充分地显露和靠近食管或沿食管外疏松的结缔组织松的结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)间隙游离间隙游离n在胸导管的解剖位置遇到条束状结构要仔细辨别在胸导管的解剖位置遇到条束状结构要仔细辨别n术中怀疑胸导管损伤或出现乳糜外漏时，在损伤的术中怀疑胸导管损伤或出现乳糜外漏时，在损伤的胸导管上下用钛夹双重钳夹胸导管上下用钛夹双重钳夹乳糜乳糜(rm)胸及预防胸及预防第二十一页，共三十三页。n内科保守治疗内科保守治疗n保守治疗效果保守治疗效果(xiogu)(xiogu)不佳，则应积极外科手术。不佳，则应积极外科手术。n结扎胸导管和胸导管周围组织大块结扎仍然是临床常用简结扎胸导管和胸导管周围组织大块结扎仍然是临床常用简单、有效的方法，手术可在胸腔镜下进行或者开胸手术。单、有效的方法，手术可在胸腔镜下进行或者开胸手术。处理(chl)第二十二页，共三十三页。三、吻合三、吻合(wnh)口瘘及预防口瘘及预防n经胸骨后隧道或者食管床，左颈部吻合经胸骨后隧道或者食管床，左颈部吻合n胸骨后隧道由于胸骨压迫、成角等原因，颈部吻合口瘘胸骨后隧道由于胸骨压迫、成角等原因，颈部吻合口瘘的发生率报道的发生率报道(bodo)相对高相对高n胃食管吻合口的血供与吻合口的张力密切相关胃食管吻合口的血供与吻合口的张力密切相关n选择食管床途径是解决病人病人术后吻合口瘘的很好方选择食管床途径是解决病人病人术后吻合口瘘的很好方法法第二十三页，共三十三页。n胃的长度要充分胃的长度要充分(chngfn)，避免吻合张力，避免吻合张力管状胃管状胃 吻合吻合(wnh)口瘘与管状胃预防口瘘与管状胃预防第二十四页，共三十三页。n胃上提到胃上提到(t do)颈部时应防止扭转，并保护好胃大小弯血颈部时应防止扭转，并保护好胃大小弯血管供，避免胃底部损伤。管供，避免胃底部损伤。吻合吻合(wnh)口瘘及预防口瘘及预防第二十五页，共三十三页。n颈部吻合完毕将吻合口固定在颈部，防止出现吻合口瘘颈部吻合完毕将吻合口固定在颈部，防止出现吻合口瘘后胸腔感染后胸腔感染(gnrn)、脓胸、脓胸吻合吻合(wnh)口瘘及预防口瘘及预防第二十六页，共三十三页。四、喉返神经损伤四、喉返神经损伤(snshng)及预防及预防n喉返神经损伤是食管癌手术的常见并发症，文献报喉返神经损伤是食管癌手术的常见并发症，文献报道在道在1.2%-15%1.2%-15%。n神经挫伤神经挫伤(cushng)(cushng)可恢复；神经切断难以恢复；可恢复；神经切断难以恢复；n术后早期病人咳痰无力、气促，需行纤支镜吸痰；另术后早期病人咳痰无力、气促，需行纤支镜吸痰；另外尚可引起误咽及呛咳，严重影响病人的生活质量。外尚可引起误咽及呛咳，严重影响病人的生活质量。第二十七页，共三十三页。n多由于多由于(yuy)(yuy)肿瘤外侵、解剖不熟悉或神经的走行变异引起，肿瘤外侵、解剖不熟悉或神经的走行变异引起，若转移的淋巴结与神经粘连或浸润，清扫时亦容易引起损若转移的淋巴结与神经粘连或浸润，清扫时亦容易引起损伤。伤。原因原因(yunyn)第二十八页，共三十三页。左侧左侧(zu c)喉返神经喉返神经气管气管(qgun)奇静脉奇静脉(jngmi)结扎结扎端端游离后的食管游离后的食管隆突隆突第二十九页，共三十三页。n腔镜游离上段食管时，紧贴食管分离食管周围疏松组织，尽可能往颈部游腔镜游离上段食管时，紧贴食管分离食管周围疏松组织，尽可能往颈部游离。离。n电凝强度不能太大。电凝强度不能太大。n清扫左侧喉返神经旁淋巴结时要解剖出神经，以免损伤。清扫左侧喉返神经旁淋巴结时要解剖出神经，以免损伤。n颈部手术颈部手术(shush)(shush)游离颈段食管时，手指紧贴食管壁加以分离。游离颈段食管时，手指紧贴食管壁加以分离。喉返神经喉返神经(shnjng)损伤及预防损伤及预防第三十页，共三十三页。五、气管损伤(snshng)及预防n病例病例(bngl)(bngl)选择欠妥，中上段肿瘤与气管关系密切。选择欠妥，中上段肿瘤与气管关系密切。n游离上段食管没有紧贴食管解剖，或解剖不清。游离上段食管没有紧贴食管解剖，或解剖不清。n清扫隆突及左右侧支气管旁淋巴结时热损伤，往往清扫隆突及左右侧支气管旁淋巴结时热损伤，往往1 1周周左右出现。左右出现。第三十一页，共三十三页。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结胸腹腔镜食管癌手术(shush)适应的选择及并发症处理。CT等检查无明显外侵（T3），无明显淋巴结转移与周围组织融合征象。病理：食管缩窄型低中分化鳞癌伴部分基底细胞样鳞癌及淋巴结转移2/15（隆突下1、贲门1）。危险区域，尽可能最充分地显露和靠近食管或沿食管外疏松的结缔组织间隙游离。术中怀疑胸导管损伤或出现乳糜外漏时，在损伤的胸导管上下用钛夹双重钳夹。胸骨后隧道由于胸骨压迫、成角等原因，颈部吻合口瘘的发生率报道相对高第三十三页，共三十三页。