压疮系列培训一.pptx

压疮预防护理知识培训（一）压疮预防护理知识培训（一）南川区人民医院护理部南川区人民医院护理部 陈陈 凤凤 2013.04 概述概述n 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能部组织缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。最早称为褥疮，现多采用而引起的组织破损和坏死。最早称为褥疮，现多采用压力性溃疡或压疮一词。压力性溃疡或压疮一词。2007年美国国家压疮协会将年美国国家压疮协会将压疮的定义更新为压疮的定义更新为“压疮是皮肤或皮下组织由于压力、压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。限性损伤，常发生于骨隆突处。n n等级医院评审中关于压疮的内容课堂目标n掌握压疮分期标准掌握压疮分期标准n掌握我院压疮表格填写要求掌握我院压疮表格填写要求一、压疮的分期n淤血红润期淤血红润期n炎性浸润期炎性浸润期n浅度溃疡期浅度溃疡期n坏死溃疡期坏死溃疡期2007年NPUAP压疮分期 分期分期定义定义表现表现 期期皮肤完整出现指压不会变白的红印皮肤完整出现指压不会变白的红印皮肤完整但发红皮肤完整但发红 期期表皮或真皮受损，但未穿透真皮层表皮或真皮受损，但未穿透真皮层疼痛、水疱、破皮和小浅坑疼痛、水疱、破皮和小浅坑 期期表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层穿透筋膜及肌肉层有不规则形状的深凹，伤口基部与有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘有凹洞，可有坏死组织及伤口边缘有凹洞，可有坏死组织及渗出液，但伤口未涉及深部组织渗出液，但伤口未涉及深部组织 期期全层皮肤受损，伴骨、肌腱、或肌肉外露全层皮肤受损，伴骨、肌腱、或肌肉外露肌肉、肌腱或骨头暴露，可有坏死肌肉、肌腱或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞、瘘管组织、潜行深洞、瘘管 可疑深部可疑深部 组织损伤组织损伤 期期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱，可伴疼痛、硬块或有血疱，可伴疼痛、硬块不明确的不明确的分期分期全层皮肤缺失，伤口床被腐肉或焦痂覆盖全层皮肤缺失，伤口床被腐肉或焦痂覆盖伤口床被腐肉（黄色、褐色、灰色伤口床被腐肉（黄色、褐色、灰色或黑色）或焦痂（棕褐色、褐色或或黑色）或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，只有彻底清创后才能黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度。测量伤口真正的深度。期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚。表现为期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚。表现为指压不会变白的红印指压不会变白的红印n期：表皮或真皮受损，但未穿透真皮层。表现为：疼痛、水疱、期：表皮或真皮受损，但未穿透真皮层。表现为：疼痛、水疱、破皮和小浅坑破皮和小浅坑n 期：期：表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘有凹洞，可有坏死组织及渗出液，有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘有凹洞，可有坏死组织及渗出液，但伤口未涉及深部组织但伤口未涉及深部组织 n期：全层皮肤受损，伴骨、肌腱、或肌肉外露肌肉、期：全层皮肤受损，伴骨、肌腱、或肌肉外露肌肉、肌腱或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞、瘘管肌腱或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞、瘘管n 可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。表现为：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。表现为：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱，可伴疼痛、硬块或有血疱，可伴疼痛、硬块n不明确的分期：全层皮肤缺失，伤口床被腐肉（黄色、不明确的分期：全层皮肤缺失，伤口床被腐肉（黄色、褐色、灰色或黑色）或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆褐色、灰色或黑色）或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度。盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度。n二、伤口测量n二维测量：用厘米尺测量，沿人体纵轴测出最长处为二维测量：用厘米尺测量，沿人体纵轴测出最长处为长，横轴测出最宽处为宽，如伤口的面积长，横轴测出最宽处为宽，如伤口的面积3cm5cm三维测量：用无菌棉签放入伤口最深处，记录三维测量：用无菌棉签放入伤口最深处，记录=长长宽宽深，如伤口体积为深，如伤口体积为1cm0.5cm5cmn伤口潜行深度测量：指伤口边缘下无法用肉眼看到的伤口潜行深度测量：指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死，记录时用钟表时针方向描述，如深部组织坏死，记录时用钟表时针方向描述，如6点至点至9点方向有点方向有2cm的潜行。的潜行。n我院压疮表格