压疮护理预防新进展.pptx

郭锦锦n压疮的背景压疮的背景n压疮发生率的认识压疮发生率的认识n压疮的分期压疮的分期n压疮发生的因素压疮发生的因素n压疮的预防压疮的预防n院内难免压疮预报流程院内难免压疮预报流程 压疮的背景压疮的背景n从全球的范围来看，从全球的范围来看，压疮的发病率与压疮的发病率与15年前相比没有下降年前相比没有下降的趋势。压疮至今的趋势。压疮至今仍是护理学领域的仍是护理学领域的难题。难题。对压疮发生率的认识对压疮发生率的认识n压疮的发生率是评价护理质量的主要指压疮的发生率是评价护理质量的主要指标之一。标之一。n国内的观点国内的观点:压疮是完全可以预防的，提压疮是完全可以预防的，提出院内压疮发生的标准为零。出院内压疮发生的标准为零。n国外的观点国外的观点:部分压疮是可以预防的，但部分压疮是可以预防的，但并非全部并非全部。n护理不当确能导致压疮发生，但不能把护理不当确能导致压疮发生，但不能把所有压疮都归咎于护理不当所有压疮都归咎于护理不当。n严重负氮平衡的恶液质病人严重负氮平衡的恶液质病人n丧失感觉的部位其营养及循环不良的病丧失感觉的部位其营养及循环不良的病人人n颅内压增高的危险的病人颅内压增高的危险的病人n癫痫大发作及颅骨开窗病人癫痫大发作及颅骨开窗病人n成人呼吸窘迫综合征病人成人呼吸窘迫综合征病人n使用通气装置的哮喘或支气管炎病人使用通气装置的哮喘或支气管炎病人对压疮发生率的认识对压疮发生率的认识对压疮发生率的认识对压疮发生率的认识n文献报道，一般医院压疮的发生率在文献报道，一般医院压疮的发生率在2.5%8.8%，甚至高达，甚至高达11.6%。n住院老年病人，发生率为住院老年病人，发生率为10%25%，而，而老人护理院入院时患病率为老人护理院入院时患病率为17.4%n据统计，在美国据统计，在美国148家急诊护理机构中压疮家急诊护理机构中压疮的发生率达的发生率达9.2%，在专科医院和福利性医，在专科医院和福利性医院发生率达到院发生率达到23%27.5%压疮的定义压疮的定义 压疮压疮是由于身体局部组织长期受压、是由于身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏，致使血液循环障碍、组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死。和坏死。压疮不仅发生于压疮不仅发生于卧床病人卧床病人，也可发生于，也可发生于因压迫皮肤因压迫皮肤而引起的坐位而引起的坐位或或使用整形外科装置的病人使用整形外科装置的病人。压疮的分期压疮的分期 各种文献说法不一，现多采用美国国家压疮协会各种文献说法不一，现多采用美国国家压疮协会（NPUAP,1998）的压疮评估准则将之分为四期：）的压疮评估准则将之分为四期：n期期：皮肤完整，在受压发红区以手指下压，颜色不会变：皮肤完整，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。白。n期期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈表浅性，临床可看：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈表浅性，临床可看到擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。到擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。n期期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，临床可见深：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，临床可见深的火山口状伤口。的火山口状伤口。n期期：组织被破坏或坏死至肌肉层、骨骼、支持性结构：组织被破坏或坏死至肌肉层、骨骼、支持性结构（如肌腱、关节囊）。（如肌腱、关节囊）。1期 压疮的分期压疮的分期2期 压疮的分期压疮的分期3期 压疮的分期压疮的分期4期 压疮的分期压疮的分期压疮发生危险因素压疮发生危险因素局部性因素局部性因素全身性因素全身性因素诱发因素诱发因素压力压力、摩擦力摩擦力、剪切力剪切力、潮湿潮湿感觉感觉、营养、组织灌注状态、年龄、体温、营养、组织灌注状态、年龄、体温麻醉和吸烟等麻醉和吸烟等压疮发生局部性因素压疮发生局部性因素 ：有学者提出，：有学者提出，9.35KPa压力下持续压力下持续2h以上即可以上即可发生不可逆损伤发生不可逆损伤。活动是对压疮的天然防御。活动是对压疮的天然防御。当病重时，由于镇静、麻醉、当病重时，由于镇静、麻醉、神经损伤等而丧失了这种防神经损伤等而丧失了这种防御，才是压疮产生的主要因。御，才是压疮产生的主要因。9.35Kpa2h压疮发生局部性因素压疮发生局部性因素 教科书上提到持续的压力是压疮发生的主要危教科书上提到持续的压力是压疮发生的主要危险因素之一，而险因素之一，而Sundin认为压疮不仅是由短认为压疮不仅是由短时间的高压或长时间的低压所造成，反复短时时间的高压或长时间的低压所造成，反复短时间的低压也可形成压疮间的低压也可形成压疮。研究表明研究表明肌肉肌肉在在66.5KPa压力压力4h后出现坏死，后出现坏死，皮肤皮肤则于则于106.4KPa压力压力8h后或后或26.6KPa16h后发生坏死。后发生坏死。可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。压疮发局部性因素压疮发局部性因素 ：人体处于不稳定的体位，有持续：人体处于不稳定的体位，有持续倾滑的趋势，增加对压疮的易感性。倾滑的趋势，增加对压疮的易感性。临床上床面皱褶不平，存有皮屑或搬动时拖、临床上床面皱褶不平，存有皮屑或搬动时拖、拽、扯、拉病人，均可产生较大摩擦力拽、扯、拉病人，均可产生较大摩擦力压疮发生局部性因素压疮发生局部性因素 ：是由摩擦力与压力相加而成。：是由摩擦力与压力相加而成。如仰卧病人抬高床头时的在骶骨如仰卧病人抬高床头时的在骶骨及坐骨结节部位产生较大的剪切及坐骨结节部位产生较大的剪切力，常累及骶外侧动脉的背侧支力，常累及骶外侧动脉的背侧支及臀上动脉的浅支，产生其供应及臀上动脉的浅支，产生其供应区的大片组织缺血缺氧。区的大片组织缺血缺氧。应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间床头抬高的时间？！？！危重病人是不可行的！危重病人是不可行的！压疮发生局部性因素压疮发生局部性因素压疮发生局部性因素压疮发生局部性因素 ：可由大小便失禁、引流液可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。大便失禁时由于有擦力所伤。大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发更危险，这种污染物浸渍诱发感染可使情况更趋感染可使情况更趋恶化恶化。压疮发生全身性因素压疮发生全身性因素n ：大多数人认为感觉缺失造成机体：大多数人认为感觉缺失造成机体对伤害性刺激无反应的结果。对伤害性刺激无反应的结果。n研究证明失去神经支配的皮肤研究证明失去神经支配的皮肤组织代谢发生了组织代谢发生了改变改变。胶原蛋白胶原蛋白是皮肤中的主要抗张力成分，是皮肤中的主要抗张力成分，它的合成减少使皮肤变的不耐摩擦而易破损。它的合成减少使皮肤变的不耐摩擦而易破损。压疮发生全身性因素压疮发生全身性因素n ：压疮发生的内因之一，也是直接压疮发生的内因之一，也是直接影响其愈合的因素。影响其愈合的因素。n血清蛋白血清蛋白35g/L者发生压疮的可能性者发生压疮的可能性是对照组的是对照组的5倍。倍。贫血贫血也是压疮的主要危也是压疮的主要危险之一，险之一，红细胞压积红细胞压积0.36和血红蛋白和血红蛋白120g/L 起到剪切力对压疮的发生筛起到剪切力对压疮的发生筛选预测作用。选预测作用。压疮发生全身性因素压疮发生全身性因素n ：心肺功能差、外周血管：心肺功能差、外周血管病、贫血、糖尿病等均会引起组织血流病、贫血、糖尿病等均会引起组织血流灌注不足而致组织缺氧，影响组织的营灌注不足而致组织缺氧，影响组织的营养供给，使皮肤抵抗力下降。养供给，使皮肤抵抗力下降。压疮发生全身性因素压疮发生全身性因素n ：老年人的血管硬化、营：老年人的血管硬化、营养不良、皮肤改变、肌肉萎缩和养不良、皮肤改变、肌肉萎缩和反应迟钝对压疮的形成和预后产反应迟钝对压疮的形成和预后产生直接影响。生直接影响。发现发现71%的压疮发生在的压疮发生在70岁以岁以上的老年人，压疮患者平均年龄上的老年人，压疮患者平均年龄为为76.4岁。岁。压疮发生全身性因素压疮发生全身性因素n ：普遍认为消瘦者较肥胖者压：普遍认为消瘦者较肥胖者压疮发生率高，肥胖者也易导致压疮。疮发生率高，肥胖者也易导致压疮。压疮发生全身性因素压疮发生全身性因素n ：体温的变化亦是发生压疮的：体温的变化亦是发生压疮的重要影响因素。重要影响因素。有关资料显示有关资料显示:压疮发生全身性因素压疮发生全身性因素 体温体温1，组织代谢加快，氧的需要，组织代谢加快，氧的需要10%，在持续压力引起组织缺氧的情，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度的升高将增加压疮的易发性；况下，温度的升高将增加压疮的易发性；相反，体温过低时，机体相反，体温过低时，机体“关闭关闭”外周外周循环，由于受压区域血供减少，也易导循环，由于受压区域血供减少，也易导致压疮的形成致压疮的形成压疮发生诱发因素压疮发生诱发因素 药物的影响，有药物的影响，有55%的患者发生低的患者发生低氧血症。而麻醉药物的阻滞作用血流变氧血症。而麻醉药物的阻滞作用血流变慢，麻醉药物影响慢，麻醉药物影响，使皮肤组织缺氧加，使皮肤组织缺氧加重，无氧代谢产物不能及时排出，极易重，无氧代谢产物不能及时排出，极易形成压疮。形成压疮。压疮发生诱发因素压疮发生诱发因素 文献报道文献报道 发生足跟压疮的几率是非发生足跟压疮的几率是非吸烟者的吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关严重程度呈正相关。压疮的预防压疮的预防加强营养，增强抵抗力加强营养，增强抵抗力体位及体位变换体位及体位变换保护组织免受外界的损伤保护组织免受外界的损伤压疮的预防压疮的预防n营养支持，给予高蛋白、高热量、高维生素、富营养支持，给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙锌等的饮食。含钙锌等的饮食。n必要时可采用给予肠内途径（经鼻胃管、鼻空肠必要时可采用给予肠内途径（经鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘或空肠造瘘）与肠外途径管、胃造瘘或空肠造瘘）与肠外途径(经外周静经外周静脉或中心静脉脉或中心静脉)。压疮的预防压疮的预防n侧卧位时可增大接触面积。使身体侧卧位时可增大接触面积。使身体稳定，不易倾倒。稳定，不易倾倒。当床头抬高当床头抬高30时就会发生剪切力使骶时就会发生剪切力使骶部受压，将病人倾侧部受压，将病人倾侧30并用枕头支撑的并用枕头支撑的这种体位这种体位1955年首次提出，现已作为一年首次提出，现已作为一种有效的预防压疮的方法被广泛使用。种有效的预防压疮的方法被广泛使用。压疮的预防压疮的预防n体位变换体位变换 不能自行翻身的病人，应定时帮助他不能自行翻身的病人，应定时帮助他们翻身，每们翻身，每2h翻身一次。翻身一次。n在搬动病人时，要注意臀部要抬高，可以用吊架或提床在搬动病人时，要注意臀部要抬高，可以用吊架或提床单式方法帮助病人在床上移动单式方法帮助病人在床上移动。压疮的预防压疮的预防 保持皮肤清洁干燥，增强皮肤的抗摩擦能力。保持皮肤清洁干燥，增强皮肤的抗摩擦能力。尿失禁尿失禁，要对病人做膀胱训练或实施其他减少失，要对病人做膀胱训练或实施其他减少失禁发生的行为疗法。禁发生的行为疗法。大便失禁大便失禁，对，对病人皮肤的损失病人皮肤的损失更大。除应经常为更大。除应经常为病人更换床单外，消除其原发病因。病人更换床单外，消除其原发病因。经常检查受压部位，可用温水擦浴、擦背或用温经常检查受压部位，可用温水擦浴、擦背或用温热毛巾敷于受压部位，以改善局部血液循环热毛巾敷于受压部位，以改善局部血液循环。u气垫圈使局部血循环受阻，造成静气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。不宜使用。u应避免以按摩作为各级褥疮的处理应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。措施。（尸检证明凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，（尸检证明凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象。）未经按摩的组织却无撕裂现象。）新型敷料及产品新型敷料及产品院内难免性压疮预报流程院内难免性压疮预报流程护理计划上报护士长上报护理部家属解释 高 危 病 人 评 估制 定 计 划 实 施现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合n“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。