胃管置入知情同意书.doc

胃管置入术知情同意书
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病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我因 ，需要进行胃管置入术。
胃管置入术目的
□洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。
□鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。
□胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。
□其他（术后暂不能进食，或者需胃肠减压者等。）
禁忌症： □有 □无
1、鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。
2、食管静脉曲张、上消化道出血、胃炎、鼻腔阻塞、食管、贲门狭窄或梗阻、心力衰竭和重度高血压患者。
3、吞食腐蚀性药物的患者。
胃管置入术可能出现的风险和并发症
1.鼻腔出血，可导致胃出血或胃穿孔
2.恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息
3.刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停
4.各种原因导致插管失败、咽喉部粘膜损伤
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
患者同意签名 不同意签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名 不同意签名 与患者关系 日期 年 月 日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
医生签名 护士签名 日期 年 月 日

内容总结

（1）胃管置入术知情同意书