右冠脉严重血栓病变伴血小板减少的处理及策略幻灯.pptx

右冠脉严重血栓病变伴血小板减少右冠脉严重血栓病变伴血小板减少的处理及策略的处理及策略广东医学院附属医院心血管内科 吴铿 李腾抗血栓循证医学证据抗血栓循证医学证据CURRENT OASIS 7:拟行早期拟行早期PCI介入治疗介入治疗ACS患者中波立维和患者中波立维和阿司匹林最佳剂量的阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验析因随机化试验OASIS-7Shamir R.Mehta on behalf of the CURRENT Investigators 2009ESC公布：公布：研究目的研究目的1 CURRENT/OASIS 7拟解决的关键问题是:在在ACS患者（患者（ST段抬高或非段抬高或非ST段抬高）计划行早期段抬高）计划行早期（72小时之内）冠脉介入治疗者，给予高剂量的波立小时之内）冠脉介入治疗者，给予高剂量的波立维是否比标准剂量治疗更有效？临床获益如何？维是否比标准剂量治疗更有效？临床获益如何？另外，利用另外，利用2x2析因试验，同时观察高剂量析因试验，同时观察高剂量ASA是否是否比低剂量比低剂量ASA更有效预防缺血性事件？更有效预防缺血性事件？CURRENT/OASIS 7 还会评估波立维和ASA两个不同剂量组的出血风险ACS:Acute coronary syndrome 1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.25,087例例ACS患者患者(UA/NSTEMI 70.8%,STEMI 29.2%)拟行早期拟行早期(24 h)介入治疗介入治疗 拟行拟行PCI缺血性缺血性ECG (80.8%)或心脏标记物或心脏标记物 (42%)PCI 17,232(70%)冠脉造影冠脉造影24,769(99%)非非PCI 7,855(30%)No Sig.CAD 3,616CABG 1,809CAD 2,430随机化接受随机化接受(2 X 2 析因析因):波立维波立维:剂量加倍剂量加倍(600 mg，继以，继以150 mg/d x 7d，随后，随后 75 mg/d)vs 标准剂量标准剂量(300 mg 继以继以75 mg/d)ASA:高剂量高剂量(300-325 mg/d)vs 低剂量低剂量(75-100 mg/d)有有效性结局效性结局:30天时天时CV死死亡亡,MI 或或卒中卒中 30天时支架内血栓天时支架内血栓安安全性结局全性结局:出出血血(CURRENT 定定义的大义的大/严重出血和严重出血和TIMI大大出血出血)主主要亚组要亚组:PCI vs 非非 PCI最最初初7天内波立维天内波立维(均均值值)7d 7 d 2 d 7d99.8%的的患者患者完成随访完成随访依从性依从性:波立维剂量加倍组vs标准剂量组方案1治疗组波立维剂量*第1天(负荷量)第 27天（维持量）第 8 30天（维持量）剂量加倍组8片75mg片剂(600mg)2片 75mg 片剂(150mg)1片 75mg片剂标准剂量组4片75mg片剂(300mg)和4片安慰剂1片 75mg片剂和 1片安慰剂1片 75mg片剂1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.天天累累积风险率积风险率0.00.010.020.030.04036912151821242730波立维：加倍剂量波立维：加倍剂量 vs 标准剂量标准剂量主主要结局要结局:PCI 患患者者波立维标准剂量波立维标准剂量波立维加倍剂量波立维加倍剂量15%RRRCV 死死亡亡,MI 或或卒中卒中HR 0.8595%CI 0.740.99P=0.036天天累累积危危险比比0.00.0040.0080.012036912151821242730波立维标准剂量波立维标准剂量波立维剂量加倍波立维剂量加倍42%RRRHR 0.5895%CI 0.42-0.79P=0.001波立维剂量加倍波立维剂量加倍 vs 标准剂量标准剂量确诊支架内血栓形成确诊支架内血栓形成(冠冠脉造影证实脉造影证实)波立维波立维 剂量加倍剂量加倍 vs 标准剂量标准剂量出血（总体人群）出血（总体人群）氯吡格雷氯吡格雷 标准剂量标准剂量N=12579 剂量加倍剂量加倍N=12508危险比危险比（HR）95%CIPTIMI 大出血大出血10.951.041.090.85-1.400.50CURRENT大出血大出血22.02.51.251.05-1.470.01CURRENT严重出血严重出血31.51.91.231.02-1.490.03致死性致死性0.110.13 1.150.56-2.350.71ICH0.05 0.03 0.670.19-2.37 0.53输注输注RBC 2U1.76 2.211.261.06-1.510.01CABG相关大出血相关大出血0.91.01.100.85-1.420.481ICH,血红蛋白降低血红蛋白降低 5 g/dL(每输注每输注1U细胞计算为血红蛋白降低细胞计算为血红蛋白降低1 g/dL)或致死性出血或致死性出血2严重出血严重出血+致残或眼底出血或需输血致残或眼底出血或需输血2-3 U3致死性或血红蛋白致死性或血红蛋白 5 g/dL,明显的低血压明显的低血压+升压剂升压剂/手术手术,ICH或输血或输血 4 U结结 论论波立维剂量对比波立维剂量对比波立维剂量加倍显著地降低了波立维剂量加倍显著地降低了PCI患者的支架血栓形成和主要心患者的支架血栓形成和主要心血管事件血管事件(CV 死亡死亡,MI 或卒中或卒中)。在未行在未行 PCI的患者中，波立维剂量加倍与标准剂量治疗临床获益的患者中，波立维剂量加倍与标准剂量治疗临床获益无显著差异无显著差异(70%无明显的无明显的 CAD 或因或因CABG过早停用研究用药）。过早停用研究用药）。研究中研究中 CURRENT定义的大出血略有增加，但定义的大出血略有增加，但TIMI 大出血、大出血、颅颅内出血、致死性出血或内出血、致死性出血或 CABG相关的出血发生率在两个剂量组无相关的出血发生率在两个剂量组无显著差异。显著差异。临床意义临床意义1.对于接受对于接受PCI治疗的治疗的ACS患者，每患者，每1000人使用波立维加倍剂人使用波立维加倍剂量而非标准剂量量而非标准剂量7天，可天，可进一步预防进一步预防6次次MI和和7次支架血栓次支架血栓形成形成，仅增加，仅增加3次严重出血，但次严重出血，但不增加致死性出血、不增加致死性出血、CABG相关出血或相关出血或TIMI大出血大出血。2.未行未行PCI治疗的患者应治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案持续使用波立维标准剂量方案。血栓病变的真实世界血栓病变的真实世界病例报告病例报告吴X，女性，59岁，吴川人，因反复胸痛心悸、气促14天，于2010年3月入院，住院号806150曾在外院诊断为：急性下壁心肌梗死 因伴有血小板减少（401012/L）治疗困难转入我院危险因素：高血压（）高血脂（+）吸烟（）糖尿病（）肥胖（+）家族史（）查体：BP120/62mmHg，R22bpm，HR60bpm，面色潮红，双肺无罗音，S1心音减弱，其余未见异常，无出血点及紫癜，无淋巴结 肿大，肝脾不大；ECG：窦性心律、亚急性下壁心肌梗死、频发室早；Holter:亚急性下壁心肌梗死、频发室早2110次、RonT；心脏彩超：心脏结构未见异常，EF56%；腹部彩超：盆腔畸胎瘤，肝胆脾肾未见异常；TNI 2.42ug/L，MYO正常；血常规：RBC 3.61012/L，HGB 116g/L，PLT 50109/L；生化：LDL-CH 3.56mmol/L，OGTT、HDL-CH正常；肝肾功能正常诊断：诊断：1 冠心病、急性下壁心肌梗死、冠心病、急性下壁心肌梗死、Killip级级 2 血小板减少血小板减少治疗？治疗？骨穿：血小板聚集，红、白血细骨穿：血小板聚集，红、白血细胞系未见异常胞系未见异常血小板减少原因？血小板减少原因？诊断：冠脉血栓病变伴高凝状态诊断：冠脉血栓病变伴高凝状态 （继发性血小板减少）（继发性血小板减少）治疗？治疗？强化抗凝抗栓强化抗凝抗栓波立维首次波立维首次600mg后后150mg QdASA100mgQd克赛克赛4000u Q12h替罗非班替罗非班CAGRCA近中段完全闭塞，大量血栓LAD侧支循环至RCA远端PCI：抽吸血栓：抽吸血栓TRI,6F AL-,Runthrough,抽吸导管,抽吸血栓200ml问题讨论问题讨论植入支架？药物强化治疗？抗栓抗凝药物强化治疗一周抗栓抗凝药物强化治疗一周胸痛、气促加重血压下降，需要升压药维持ECG、aVF ST再次抬高血小板减少无恢复原因？第二次第二次CAG再次闭塞，再次大量血栓第二次第二次PCITRI,6F JR,Runthrough，再次抽吸血栓，再次抽吸血栓下一步治疗？选择选择大量血栓，TIMI 1级终止手术？药物保守治疗？继续抽吸血栓？植入支架？远端支架远端支架 Occam 3.029mm近端支架近端支架 Occam 3.529mm支架球囊后扩张支架球囊后扩张支架球囊后扩张支架远端支架球囊后扩张支架远端最后结果随访（术后随访（术后3月）月）无胸痛、心悸、气促血小板120109/L继续口服：ASA100mg Qd 波立维75mg Qd体会体会右冠脉严重血栓病变伴血小板减少(假性)临床较为少见抗血栓策略：药物？吸栓？球囊？支架？结论：完全血运重建（介入介入）支架完全覆盖病变(normal to normal)加上 强化抗栓抗凝药物治疗（药物药物）谢谢！