各种常见导管护理.pptx

各各种种常常见见导导管管护护理理各种常见导管风险性分类及标识各种常见导管风险性分类及标识一类导管：（一类导管：（口口/鼻）气管插管、气管切鼻）气管插管、气管切开套管、脑室外引流管、胸腔引流管、动开套管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、跨越吻合口的管道。脉留置针、跨越吻合口的管道。用用大红色大红色不干胶标上导管名称、长度、时不干胶标上导管名称、长度、时间标记。间标记。二类导管：二类导管：T管、三腔二囊管、管、三腔二囊管、各类造漏、引流管、前列腺及尿道各类造漏、引流管、前列腺及尿道术后的导尿管。术后的导尿管。属胃肠营养用管于属胃肠营养用管于绿色绿色、其他用、其他用橙橙色色不干胶标上导管名称、长度、时不干胶标上导管名称、长度、时间标记。间标记。三类导管三类导管：导尿管、普通氧气：导尿管、普通氧气管、普通胃管、输液管。管、普通胃管、输液管。用用黄色黄色不干胶标上导管名称、长度、不干胶标上导管名称、长度、时间标记。时间标记。（一）导管滑脱预防制度（一）导管滑脱预防制度6、当事人要立即向护士长汇报，并将发生、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果按规定填写报护理经过、患者状况及后果按规定填写报护理部。部。7、护士长要组织科室工作人员认真讨论，、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作提高认识，不断改进工作8、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理不报，一经发现将严肃处理9、护理部及护理安全指导小组定期组织有、护理部及护理安全指导小组定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度善护理管理制度（二）预防措施（二）预防措施1、确定导管风险性分类及标识、确定导管风险性分类及标识2、风险评估项目、风险评估项目导管风险性分类、病人拔管史、病人意识、病人配合程度导管风险性分类、病人拔管史、病人意识、病人配合程度及接受教育后效果、病人年龄。及接受教育后效果、病人年龄。3、评估时间：、评估时间：按风险项目评分，分值超过按风险项目评分，分值超过5分（高危值）者即采取护理分（高危值）者即采取护理防范措施，并启用导管风险评估、监控表，采取护理措施防范措施，并启用导管风险评估、监控表，采取护理措施并每天进行跟踪检查监控至安全值，有情况随时评估。并每天进行跟踪检查监控至安全值，有情况随时评估。4、记录要求：评估内容应按要求记录；发生导管滑脱、记录要求：评估内容应按要求记录；发生导管滑脱、拔除各类导管必须及时记录，填写护理安全报表拔除各类导管必须及时记录，填写护理安全报表2，按要，按要求上报护理部。求上报护理部。5、上报要求：高危、中危导管发生滑脱者，、上报要求：高危、中危导管发生滑脱者，2448小时小时内上报护理部内上报护理部（三）导管风险评估与监控（三）导管风险评估与监控有脱有脱/拔管史拔管史意识意识:谵妄、烦躁、氧合障碍昏迷谵妄、烦躁、氧合障碍昏迷不配合且说服无效不配合且说服无效其它：幼儿、不配合其它：幼儿、不配合护理措施护理措施:双固定，双固定，保持引流通畅有效保持引流通畅有效定时巡视，做好交接班定时巡视，做好交接班使用保护具、约束带使用保护具、约束带各导管标识鲜明各导管标识鲜明患者、陪护安全教育告知患者、陪护安全教育告知患者导管保护重要性患者导管保护重要性护士长跟踪检查护士长跟踪检查:导管固定、在位情况措施落实情况导管固定、在位情况措施落实情况防止导管滑脱管理流程防止导管滑脱管理流程评估导管风险分值及导管分级评估导管风险分值及导管分级二类导管二类导管一类导管一类导管一类导管一类导管风险评分风险评分5分分1、标识、标识2、重点防范、加强巡视、重点防范、加强巡视3、对患者进行宣教、对患者进行宣教4、按要求记录评估内容、按要求记录评估内容1、启启用用导导管管风风险险评评估估、监监控控表表2、重点防范、加强巡视、重点防范、加强巡视3、对患者进行宣教、对患者进行宣教4、按按要要求求记记录录评评估估内内容容、记记录录 发生滑脱者，按导管滑脱管理流程发生滑脱者，按导管滑脱管理流程导管滑脱处理流程导管滑脱处理流程发发生生导导管管滑滑脱脱一类导管一类导管三类导管三类导管二类导管二类导管1、检检查查、处理患者处理患者2、必必 要要时时通通知知医医生生，并并配配合合医医生生进进行行处处理理和和记录记录通通知知医医生生，并并配配合合医医生生进行处理和记录进行处理和记录通知护士长通知护士长科室内部处理科室内部处理通通过过信信息息系系统统上上报报护理部护理部进行要因分析进行要因分析进行要因分析进行要因分析提提出出预预防防、整整改措施改措施责任认定，护理部备案责任认定，护理部备案留置引流管的护理原则留置引流管的护理原则1遵循遵循无菌无菌技术技术,标准预防原则标准预防原则.2告知告知放置引流的目的放置引流的目的,放置位置放置位置,需停留的需停留的时间时间,引流期间的注意事项及自我观察技巧引流期间的注意事项及自我观察技巧,取得患者取得患者配合配合.3妥善固定妥善固定,防止脱出防止脱出.妥善固定引流管妥善固定引流管,保持保持适宜的长度适宜的长度,翻身活动时避免脱出翻身活动时避免脱出,对躁动不对躁动不安的应专人守护适当约束安的应专人守护适当约束,一旦脱出及时通一旦脱出及时通知医生做相应的处理知医生做相应的处理.留置引流管的护理原则留置引流管的护理原则4保持有效引流保持有效引流.引流管不可受压引流管不可受压,扭曲扭曲,折叠折叠,经常予离心方向挤捏经常予离心方向挤捏,按引流目的按引流目的,位置予不位置予不同体位同体位,保持引流通畅有效保持引流通畅有效,负压引流者负压引流者,要保要保持适宜负压持适宜负压.5做好病情观察及记录做好病情观察及记录.观察及记录引流液的观察及记录引流液的量量,色色,性质性质,流速流速,切口敷料渗血渗液情况切口敷料渗血渗液情况,患者患者的生命征的生命征.判断有无并发症判断有无并发症(感染感染,出血出血,吻合口吻合口瘘等瘘等)发生发生,有无引流造成水电解质有无引流造成水电解质,酸碱平衡酸碱平衡紊乱的表现紊乱的表现,引流效果等引流效果等.留置引流管的护理原则留置引流管的护理原则6及时发现及预防处理与引流有关的并发症及时发现及预防处理与引流有关的并发症.(1)感染感染预防处理预防处理:防止引流液发生逆流防止引流液发生逆流,定期在无菌操作下更换引流装置定期在无菌操作下更换引流装置.(2)引流不畅引流不畅预防处理预防处理:引流管不可受压引流管不可受压,扭扭曲曲,折叠折叠,定期以离心方向挤捏定期以离心方向挤捏,若有阻力可用若有阻力可用注射器适当回抽注射器适当回抽,但禁止擅自冲洗但禁止擅自冲洗.(3)水电解质水电解质,酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱预防处理预防处理:准确准确记录出入量记录出入量,观察患者神志观察患者神志,皮肤黏膜皮肤黏膜,尿量等尿量等.7标识清晰标识清晰有两根或以上引流管应标志清有两根或以上引流管应标志清晰晰,摆放整齐摆放整齐.8掌握好拔管时间及指征掌握好拔管时间及指征.9做好拔管后护理做好拔管后护理拔管后要严密观察病情拔管后要严密观察病情变化变化,并做好引流管口周围皮肤及伤口的护并做好引流管口周围皮肤及伤口的护理理.10根据病情及引流管根据病情及引流管,引流装置的性质引流装置的性质,定期定期更换引流管或装置更换引流管或装置.11妥善处理妥善处理用过的引流管和装置用过的引流管和装置.导尿管导尿管1.导尿管的用途导尿管的用途2导尿管的分型导尿管的分型3留置导尿管的时间留置导尿管的时间4护理护理5健康教育健康教育6脱管的预防及处理脱管的预防及处理点出返回点出返回导尿管的用途导尿管的用途1.适用施行盆腔器官手术时，留置尿管使膀适用施行盆腔器官手术时，留置尿管使膀胱空虚，以免手术时误伤膀胱。胱空虚，以免手术时误伤膀胱。2.抢救某些危重或休克病人时留置尿管，以抢救某些危重或休克病人时留置尿管，以利准确记录尿量。利准确记录尿量。3.解除和防止尿潴留或昏迷解除和防止尿潴留或昏迷,尿失禁尿失禁,外阴伤外阴伤口要保持局部干燥清洁，需留置尿管有利口要保持局部干燥清洁，需留置尿管有利伤口愈合。伤口愈合。4.还可用于泌尿系疾患的协助诊断。还可用于泌尿系疾患的协助诊断。点出返回点出返回导尿管的分型导尿管的分型1.普通导尿管普通导尿管临床最常见临床最常见.双腔气囊导尿管具有双腔气囊导尿管具有双腔，其中一腔引流尿液，另一腔终端为一球囊双腔，其中一腔引流尿液，另一腔终端为一球囊距离导尿管前端约距离导尿管前端约3.54cm，此球囊内可注入无，此球囊内可注入无菌生理盐水，使其卡在尿道内口达到固定的作用。菌生理盐水，使其卡在尿道内口达到固定的作用。2.福赖式导尿管福赖式导尿管常用于需长时间留置导尿者。常用于需长时间留置导尿者。3.菌状导尿管菌状导尿管常用于膀胱耻骨上造瘘、肾造常用于膀胱耻骨上造瘘、肾造瘘等手术，也可用于其他空腔脏器造瘘。瘘等手术，也可用于其他空腔脏器造瘘。4.伞型导尿管伞型导尿管常用于肾造瘘、肠造瘘可以起常用于肾造瘘、肠造瘘可以起支架作用。支架作用。点出返回点出返回留置导尿管的时间留置导尿管的时间每每1-2周更换导尿管周更换导尿管每日更换引流袋每日更换引流袋护理措施护理措施1.严格执行无菌操作，防止医源性感染严格执行无菌操作，防止医源性感染更换导尿管必须按无菌操作进行。插管更换导尿管必须按无菌操作进行。插管技术要熟练，动作要轻柔，切忌反复拔插。技术要熟练，动作要轻柔，切忌反复拔插。每天清洗外阴及消毒尿道口，更换引流每天清洗外阴及消毒尿道口，更换引流袋袋.尽可能减少导尿管与储尿袋接口的安装尽可能减少导尿管与储尿袋接口的安装次数。次数。点出返回点出返回护理措施护理措施2.保持导尿管通畅保持导尿管通畅操作前一定要向病人解释目的和注意事项，导操作前一定要向病人解释目的和注意事项，导尿的意义，取得配合。尿的意义，取得配合。防止尿液潴留、逆流，及早发现导尿管扭曲阻防止尿液潴留、逆流，及早发现导尿管扭曲阻塞等异常情况。放置储尿袋应低于耻骨联合水平。塞等异常情况。放置储尿袋应低于耻骨联合水平。搬动病人时应夹住导尿管。搬动病人时应夹住导尿管。(3)定期更换导尿管，观察尿液情况。定期更换导尿管，观察尿液情况。(4)经尿道持续导尿引流管不畅的处理：可冲洗导经尿道持续导尿引流管不畅的处理：可冲洗导尿管，抽吸时不能用力过大，否则可将膀胱粘膜尿管，抽吸时不能用力过大，否则可将膀胱粘膜吸在导尿管上引起阻塞，适合的吸引负压是吸在导尿管上引起阻塞，适合的吸引负压是-1520cmH2O。护理小技巧护理小技巧3常见并发症及预防措施常见并发症及预防措施尿路感染尿路感染常见原因常见原因a导尿操作是尿路感染的直接因素导尿操作是尿路感染的直接因素.b留置尿管是尿路感染的危险因素留置尿管是尿路感染的危险因素.c集尿袋和尿管连接不严、更换频繁。集尿袋和尿管连接不严、更换频繁。护理措施护理措施预防要点预防要点a选择尿管要合适，以减少对尿道口的刺激。选择尿管要合适，以减少对尿道口的刺激。b一般情况下每一般情况下每1-2周更换周更换1次。进行导尿时要严格次。进行导尿时要严格执行无菌操作，每天用执行无菌操作，每天用0.05碘伏消毒外阴及尿碘伏消毒外阴及尿道口周围道口周围2次次.c尽量避免膀胱冲洗，必须膀胱冲洗时，要严格尽量避免膀胱冲洗，必须膀胱冲洗时，要严格遵守无菌操作规程遵守无菌操作规程.d根据病情尽量缩短留置尿管时间，各种衔接要根据病情尽量缩短留置尿管时间，各种衔接要紧密紧密,保持引流通畅。保持引流通畅。护理措施护理措施拔管后尿潴留拔管后尿潴留常见原因常见原因a留置尿管持续引流留置尿管持续引流b尿潴留不及时处理尿潴留不及时处理预防要点预防要点a早期采取护理措施，尽量缩短留置尿管时间早期采取护理措施，尽量缩短留置尿管时间.b留置尿管期间使用个体化放尿方法，保护或训练膀留置尿管期间使用个体化放尿方法，保护或训练膀胱的贮尿功能和排尿反射胱的贮尿功能和排尿反射.c掌握拔管时机掌握拔管时机:一般主张行膀胱冲洗后或膀胱充盈一般主张行膀胱冲洗后或膀胱充盈尿道口有漏尿时拔除尿管。尿道口有漏尿时拔除尿管。护理措施护理措施尿道损伤尿道损伤常见原因常见原因a留置尿管时，按普通尿管的插入深度予气留置尿管时，按普通尿管的插入深度予气囊内注入生理盐水，造成气囊破裂致尿道黏囊内注入生理盐水，造成气囊破裂致尿道黏膜损伤，出现血尿；膜损伤，出现血尿；b拔除气囊导管时，因不了解其结构和性能，拔除气囊导管时，因不了解其结构和性能，未抽出气囊内的生理盐水而强行拔管，造成未抽出气囊内的生理盐水而强行拔管，造成尿道黏膜损伤而出现血尿。尿道黏膜损伤而出现血尿。c烦躁明显的患者，因护理不当造成自行拔烦躁明显的患者，因护理不当造成自行拔管。管。护理措施护理措施预防要点预防要点:a了解患者有无尿道畸形狭窄，了解患者有无尿道畸形狭窄，导尿管难以插入时导尿管难以插入时不要勉强。不要勉强。b若有溢尿不要盲目更换粗导尿管。若有溢尿不要盲目更换粗导尿管。c插管时须见尿后再插入插管时须见尿后再插入4cm6cm将气囊完全送将气囊完全送入膀胱，再注液；充盈气囊时注意压力的变化及患入膀胱，再注液；充盈气囊时注意压力的变化及患者的主诉者的主诉.一般气囊注液不超过一般气囊注液不超过20ml,d选择合适导尿管，必须检查气囊质量选择合适导尿管，必须检查气囊质量.e保留尿管期间，患者翻身不要牵拉过紧；昏迷、保留尿管期间，患者翻身不要牵拉过紧；昏迷、躁动明显的患者，防止患者强行拉拖导尿管。躁动明显的患者，防止患者强行拉拖导尿管。护理措施护理措施拔管困难拔管困难常见原因常见原因a导尿前未认真检查尿管气囊的注、排气情况。导尿前未认真检查尿管气囊的注、排气情况。b昏迷患者留置尿管时间过长，尿垢积在膀胱、橡昏迷患者留置尿管时间过长，尿垢积在膀胱、橡胶老化造成气囊腔的阻塞或尿道黏膜炎症刺激。胶老化造成气囊腔的阻塞或尿道黏膜炎症刺激。c气囊内注入了生理盐水等晶体溶液，留置时间较气囊内注入了生理盐水等晶体溶液，留置时间较长时可析出结晶导致排空的气囊凹凸不平，造成拔长时可析出结晶导致排空的气囊凹凸不平，造成拔管时气囊内液体抽不出、气囊回缩不良、体积增大管时气囊内液体抽不出、气囊回缩不良、体积增大而形成拔管困难。而形成拔管困难。护理措施护理措施预防要点预防要点a插管前先用注射器检查气囊有无漏气及插管前先用注射器检查气囊有无漏气及抽吸不畅等问题，遇气囊不通或阻力大时抽吸不畅等问题，遇气囊不通或阻力大时要及时更换。要及时更换。b采用小剂量气囊固定，短时间留置尿管，采用小剂量气囊固定，短时间留置尿管，可避免气囊回缩不良及液体抽不出。可避免气囊回缩不良及液体抽不出。c避免使用晶体液注入气囊内。避免使用晶体液注入气囊内。健康教育健康教育1长期留置导尿管可使膀胱收缩机能下降，引发膀长期留置导尿管可使膀胱收缩机能下降，引发膀胱功能性萎缩及容量减少。应及早指导患者进行膀胱功能性萎缩及容量减少。应及早指导患者进行膀胱肌恢复性训练胱肌恢复性训练,定时放尿定时放尿.2在病情允许情况下，适当多饮水，以稀释尿液。在病情允许情况下，适当多饮水，以稀释尿液。3做好个人卫生，注意会阴部清洁，若有污染要及做好个人卫生，注意会阴部清洁，若有污染要及时清洗时清洗.4每次放尿不超过每次放尿不超过1000ml,以免引起虚脱以免引起虚脱,膀胱充血膀胱充血发生血尿发生血尿.5床上翻身时，注意导管勿受压、扭曲、牵拉，妥床上翻身时，注意导管勿受压、扭曲、牵拉，妥善固定引流袋于床沿边。离床活动时，放出袋内尿善固定引流袋于床沿边。离床活动时，放出袋内尿液，引流袋用别针固定于患服上，位置低于耻骨联液，引流袋用别针固定于患服上，位置低于耻骨联合水平。合水平。导尿管脱落防护措施导尿管脱落防护措施1 1妥妥善善固固定定：防防移移位位和和滑滑出出，集集尿尿袋袋的的位位置置必必需需低低于于膀膀胱胱位位置置，防防过过长长扭扭曲曲、打打折折，或过度牵拉引起尿道损伤。或过度牵拉引起尿道损伤。2 2做做好好交交接接：每每班班交交接接引引流流效效果果，发发现现异异常，应及时查找原因并做好交接。常，应及时查找原因并做好交接。3 3病人管理：集尿袋的位置低于膀胱位，病人管理：集尿袋的位置低于膀胱位，勿牵拉管道，不配合者，双上肢予必要约勿牵拉管道，不配合者，双上肢予必要约束。束。导尿管脱管的处置：导尿管脱管的处置：（1 1）安慰患者。）安慰患者。（2 2）通知医师。）通知医师。（3 3）依依病病情情协协助助/独独立立做做好好重重新新置置管管的的准准备。备。（4 4）做好相应记录。）做好相应记录。分析原因，填写管道脱落登记表，完善防分析原因，填写管道脱落登记表，完善防范措施。范措施。胃管胃管胃管是腹部外科极为常用的引流管，也是胃管是腹部外科极为常用的引流管，也是为不能进食者供给流质饮食为不能进食者供给流质饮食,保证病人的营保证病人的营养和治疗的需要养和治疗的需要.胃管全长胃管全长126cm，管尾略大可衔接吸引，管尾略大可衔接吸引，头端有一侧孔，相距头端有一侧孔，相距45cm各有一相对的各有一相对的孔，共开孔孔，共开孔56个，个，常用胃管型号为常用胃管型号为12号、号、14号、号、16号。号。点出返回点出返回1胃管的分型胃管的分型2插入胃管的长度插入胃管的长度3胃管的留置时间胃管的留置时间4胃管的护理小技巧胃管的护理小技巧5健康教育健康教育上一页上一页胃管的分型胃管的分型1.橡胶胃管：临床上基本不用。橡胶胃管：临床上基本不用。2.一次性硅胶胃管：临床上鼻饲多采一次性硅胶胃管：临床上鼻饲多采用硅胶胃管留置。用硅胶胃管留置。插入胃管的长度插入胃管的长度鼻尖至耳垂再至剑突或前额发际至剑鼻尖至耳垂再至剑突或前额发际至剑突距离突距离,成人约成人约4555cm。胃管的留置时间胃管的留置时间长期留置胃管每周更换胃管长期留置胃管每周更换胃管1次次护理小技巧护理小技巧留置胃管用于胃肠减压的护理留置胃管用于胃肠减压的护理用途用途(1)解除或缓解机械性肠梗阻所致急性胃肠道扩张的症状解除或缓解机械性肠梗阻所致急性胃肠道扩张的症状.(2)缓解肠麻痹或肠痉挛所致的肠梗阻缓解肠麻痹或肠痉挛所致的肠梗阻.(3)消化道及腹部较大的手术作术前准备，以减少胃肠胀气消化道及腹部较大的手术作术前准备，以减少胃肠胀气增加手术安全增加手术安全.(4)术后吸出胃肠内气体和胃内容物，降低压力减轻腹胀，术后吸出胃肠内气体和胃内容物，降低压力减轻腹胀，减少缝线张力和切口疼痛，促进切口愈合，并改善胃肠壁血减少缝线张力和切口疼痛，促进切口愈合，并改善胃肠壁血液循环，促进消化道功能恢复。液循环，促进消化道功能恢复。(5)可抽取胃液作胃液分析以协助诊断疾病可抽取胃液作胃液分析以协助诊断疾病.(6)进食毒物时作洗胃用。进食毒物时作洗胃用。护理小技巧护理小技巧.留置胃管用于胃肠减压的护理留置胃管用于胃肠减压的护理胃肠减压原理胃肠减压原理胃肠减压是应用物理负压装胃肠减压是应用物理负压装置。胃肠减压一般负压为置。胃肠减压一般负压为1215cmH2O。护理小技巧护理小技巧护理要点护理要点:（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.51小时。小时。（2）妥善固定：外科手术后胃肠减压，胃管一般置）妥善固定：外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。合口瘘。（3）观察引流液颜色、性质和量，并记录）观察引流液颜色、性质和量，并记录24小时小时引流液总量。胃肠手术后引流液总量。胃肠手术后24小时内引出小时内引出100-300毫毫升暗红色或咖啡色胃液属正常现象升暗红色或咖啡色胃液属正常现象,23天后逐渐减天后逐渐减少。如引出鲜红血液，每小时少。如引出鲜红血液，每小时100毫升以上，属活毫升以上，属活动性出血。动性出血。护理小技巧护理小技巧（4）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔24小时用生理盐水小时用生理盐水35ml冲洗胃管一次。冲洗胃管一次。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染。感染。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况,胃胃管通常在术后管通常在术后4872小时，肠鸣音恢复，小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。肛门排气后可拔除胃管。护理小技巧护理小技巧3留置胃管用于鼻饲：留置胃管用于鼻饲：A.鼻饲前应先确定胃管在胃内，且没有腹涨、胃储鼻饲前应先确定胃管在胃内，且没有腹涨、胃储留之症状后。留之症状后。B.鼻饲量每次不超过鼻饲量每次不超过200ml。C.鼻饲温度适宜以鼻饲温度适宜以38-40左右为宜。左右为宜。D.鼻饲开始时量易少，待病人适应后逐渐加量并准鼻饲开始时量易少，待病人适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量。确记录鼻饲量。护理小技巧护理小技巧鼻饲最常见并发症鼻饲最常见并发症:误吸误吸常见原因常见原因呕吐呕吐护理要点护理要点:1鼻饲时应抬高床头鼻饲时应抬高床头30度度,病情允许时可采用半卧位，注病情允许时可采用半卧位，注意鼻饲管及输注速度，输注完毕后维持体位意鼻饲管及输注速度，输注完毕后维持体位30min.2密切监测胃潴留量，当密切监测胃潴留量，当100ml时，应暂停输入时，应暂停输入2h。3胃管出口作一标记，吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激。胃管出口作一标记，吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激。4如发生误吸，应立即停止鼻饲如发生误吸，应立即停止鼻饲,头部放低偏向一恻，吸头部放低偏向一恻，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流，造除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流，造成严重后果。成严重后果。鼻饲管脱落防护措施鼻饲管脱落防护措施1 1妥妥善善固固定定：保保持持固固定定的的有有效效性性，防防移移位位和滑出。和滑出。2 2做做好好交交接接：每每班班交交接接管管道道位位置置及及引引流流效效果果，发发现现异异常常，应应及及时时查查找找原原因因，并并做做好好交接。交接。3 3病病人人管管理理：意意识识清清楚楚者者，说说明明置置管管的的目目的的及及注注意意事事项项，取取得得病病人人的的配配合合；置置管管后后勿剧烈活动及弯腰头低位，防导管脱落。勿剧烈活动及弯腰头低位，防导管脱落。健康教育健康教育1.留置胃管的病人口腔清洁由为重要。鼓励留置胃管的病人口腔清洁由为重要。鼓励病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。护理。2说明置管的目的和意义说明置管的目的和意义,取得病人配合取得病人配合.3置管后勿剧烈活动及弯腰头低位置管后勿剧烈活动及弯腰头低位,防止导防止导管脱落管脱落,妥善固定胃管妥善固定胃管.胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理（一）保持管道密闭（一）保持管道密闭1)随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落。随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落。2）保持水封瓶长玻璃管没入水中）保持水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm并直立。并直立。3）用细纱布严密包盖胸腔引流管周围。）用细纱布严密包盖胸腔引流管周围。4）搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，）搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防空气进入。防空气进入。5）若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用）若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双重夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置。双重夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置。6）若引流管从胸腔脱落，应立即捏闭伤口处皮肤，）若引流管从胸腔脱落，应立即捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理。师进一步处理。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理（二）严格无菌操作，防止逆行感染（二）严格无菌操作，防止逆行感染1）保持引流装置无菌）保持引流装置无菌2）保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一）保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿及时更换。旦渗湿及时更换。3）引流瓶应低于胸壁引流口平面）引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm，防止瓶内液体逆流入胸膜腔。，防止瓶内液体逆流入胸膜腔。4）按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵）按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。守无菌操作规程。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理（三）保持引流瓶通畅（三）保持引流瓶通畅1）体位：病人取半卧位和经常改变体位，）体位：病人取半卧位和经常改变体位，依靠重力引流。依靠重力引流。2）定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭）定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受压。曲和受压。3）鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气）鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体派出，促进肺扩张。体和液体派出，促进肺扩张。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理（四）观察和记录（四）观察和记录1）密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情）密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志。况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志。水柱波动幅度反映死腔的大小和胸膜腔内负压的水柱波动幅度反映死腔的大小和胸膜腔内负压的情况。一般情况下，水柱上下波动的范围大约为情况。一般情况下，水柱上下波动的范围大约为4-6cm。若水柱波动过大，提示可能存在肺不张；。若水柱波动过大，提示可能存在肺不张；若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张；若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张；若病人表现为气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺若病人表现为气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块阻塞引流管，应积极采取受压症状，则提示血块阻塞引流管，应积极采取措施，捏挤或用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃措施，捏挤或用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通畅，并及时通知医师处理。管，促使其通畅，并及时通知医师处理。2）观察并记录引流液的颜色、性质、量。）观察并记录引流液的颜色、性质、量。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理（五）拔管（五）拔管1）指征：置管）指征：置管48-72小时后，临床引流瓶中无气小时后，临床引流瓶中无气体溢出且颜色变浅，体溢出且颜色变浅，24小时引流液量少于小时引流液量少于50ml，脓液少于脓液少于10ml、胸部、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无线摄片显示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，漏气，病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。考虑拔管。2）协助医师拔管：嘱病人先深吸一口气，屏住，）协助医师拔管：嘱病人先深吸一口气，屏住，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。3）拔管后观察：拔管后）拔管后观察：拔管后24小时内密切观察病人是小时内密切观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿，若发现异常及时通知医师处理。出血和皮下气肿，若发现异常及时通知医师处理。胸腔引流管脱落防护措施胸腔引流管脱落防护措施1 1妥妥善善固固定定：胸胸腔腔引引流流管管要要妥妥善善固固定定，定定时时检检查查或或挤挤压压，防防止止脱脱落落、扭扭曲曲或或堵堵塞塞。搬搬运运患患者者和和换换瓶瓶时时要要用用两两把把大大止止血血钳钳夹夹住住，防防止止液液体体和和空空气气倒倒流流入入胸胸腔腔，防防止止逆逆流流引引起起感感染染，水水封封瓶瓶应应低低于于胸胸腔腔60cm60cm左右，并予妥善放置，防倾倒。左右，并予妥善放置，防倾倒。2 2做做好好交交接接：依依病病情情需需要要，每每天天或或每每小小时时观观察察，记录引流液量、颜色及水柱波动范围及胸管位置。记录引流液量、颜色及水柱波动范围及胸管位置。3 3床旁准备：二把大血管钳。床旁准备：二把大血管钳。胸腔引流管脱管的处置：胸腔引流管脱管的处置：（1 1）安慰患者，做好局部保护。）安慰患者，做好局部保护。（2 2）通知医生。）通知医生。（3 3）做好重新置管的各项术前准备。）做好重新置管的各项术前准备。（4 4）做好监护及记录。）做好监护及记录。（5 5）分分析析原原因因，填填写写管管道道脱脱落落登登记记表表，完完善防范措施。善防范措施。“T”管引流的护理管引流的护理（1）保持引流通畅，）保持引流通畅，定期从近端向远端挤定期从近端向远端挤捏，以保持引流通畅，以免胆汁引流不畅，捏，以保持引流通畅，以免胆汁引流不畅，胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔感染。胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔感染。（2）妥善固定，）妥善固定，防打折、弯曲、受压、脱防打折、弯曲、受压、脱出。出。（3）保持有效体位：）保持有效体位：即平卧时引流管应低即平卧时引流管应低于腋中线，站立或活动时不可高于腹部引于腋中线，站立或活动时不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。流口平面，防止引流液逆流。“T”管引流的护理管引流的护理（4）观察引流情况：）观察引流情况：定期观察并记录引流出胆汁定期观察并记录引流出胆汁量、色、性质。量、色、性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为正常成人每日分泌胆汁的量约为800-1200ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。术后术后24小时内引流量约为小时内引流量约为300-500ml，恢复进，恢复进食后，每日可有食后，每日可有600-700ml，以后逐渐减少至每，以后逐渐减少至每日日200ml左右。术后左右。术后1-2天胆汁的颜色可呈淡黄色天胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理。若引出胆折叠或脱出，应及时查找原因和处理。若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查并采取相应处理措施。并采取相应处理措施。“T”管引流的护理：管引流的护理：(5)严格无菌操作，严格无菌操作，每天或隔天更换引流袋。每天或隔天更换引流袋。(6)可强皮肤处理，可强皮肤处理，每日清洁、消毒引流口每日清洁、消毒引流口周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干燥，也可涂氧化锌软膏，防止胆汁浸润皮燥，也可涂氧化锌软膏，防止胆汁浸润皮肤而引起皮肤破溃和感染。肤而引起皮肤破溃和感染。T型管拔管指征型管拔管指征术后两周，患者无腹痛，发热、黄疸术后两周，患者无腹痛，发热、黄疸消退，血常规、血清、黄疸指数正消退，血常规、血清、黄疸指数正常。常。胆汁引流量减少至胆汁引流量减少至200ml，清亮。，清亮。胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物，胆道通畅。结石、异物，胆道通畅。脑室引流的护理脑室引流的护理经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外。液引流至体外。（1）严格执行无菌操作。）严格执行无菌操作。更换引流袋时，应先夹更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管内及脊液逆流入脑室，注意保持闭引流管以免管内及脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作常规或细菌培养。整个装置无菌，必要时作常规或细菌培养。（2）引流管的位置：）引流管的位置：引流管开口需高于侧脑室平引流管开口需高于侧脑室平面面10-15cm，以维持正常的颅内压。，以维持正常的颅内压。（3）搬时应将引流管暂时夹闭，）搬时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流防止脑脊液反流引起逆行感染。引起逆行感染。脑室引流的护理脑室引流的护理（4）引流速度及量：）引流速度及量：术后早期尤应注意控术后早期尤应注意控制引流速度，若引流过快过多，可引起颅制引流速度，若引流过快过多，可引起颅内压骤然降低，导致意外发生。可通过抬内压骤然降低，导致意外发生。可通过抬高引流袋的位置，以减慢流速。每日引流高引流袋的位置，以减慢流速。每日引流量量不超过不超过500ml（正常脑脊液每日分泌（正常脑脊液每日分泌400-500ml），但颅内感染病人因脑脊液分泌增），但颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，同时注意补液，多，引流量可适当增加，同时注意补液，防止水电失衡。防止水电失衡。脑室引流的护理脑室引流的护理（5）保持引流通畅：）保持引流通畅：引流管内不断有脑脊引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人的呼吸、脉搏液流出，管内的液面随病人的呼吸、脉搏等上下波动表明引流管通畅。防受压、扭等上下波动表明引流管通畅。防受压、扭曲、成角、折叠、脱出。适当限制病人头曲、成角、折叠、脱出。适当限制病人头部活动范围，活动和翻身时避免牵拉引流部活动范围，活动和翻身时避免牵拉引流管。管。脑室引流的护理脑室引流的护理引流管内无引流液流出原因：引流管内无引流液流出原因：1）颅内压低于）颅内压低于1.18-1.47KPa（120-150mmH2O），证），证实的方法是将引流瓶降低再观察有无脑脊液流出。实的方法是将引流瓶降低再观察有无脑脊液流出。2）引流管放入脑室过深过长，在脑室盘曲成角，请医师）引流管放入脑室过深过长，在脑室盘曲成角，请医师对照对照X片。片。3）管口吸附于脑室壁，可将引留管轻轻旋转。）管口吸附于脑室壁，可将引留管轻轻旋转。4）若怀疑引流管被小凝血块或挫碎的脑组织阻塞，可在）若怀疑引流管被小凝血块或挫碎的脑组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处，入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处，引起日后脑脊液循环受阻。引起日后脑脊液循环受阻。5）必要时更换引流管。）必要时更换引流管。脑室引流的护理脑室引流的护理（6）拔管：）拔管：开颅术后脑室引流管一般放置开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流瓶或夹闭引流管前一天应试行抬高引流瓶或夹闭引流管24小时，小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛，呕吐等颅内压增高高的表现。若病人出现头痛，呕吐等颅内压增高症状，应立即放流瓶或开放夹闭引流管，并告知症状，应立即放流瓶或开放夹闭引流管，并告知医生。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆医生。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后切口处若有脑脊液漏流入脑室引起感染。拔管后切口处若有脑脊液漏出，也应告知医生妥善处理，以免引起颅内感染。出，也应告知医生妥善处理，以免引起颅内感染。脑室引流管脱落防护措施脑室引流管脱落防护措施1 1做做好好标标记记，防防止止移移位位和和滑滑出出。保保持持通通畅畅，切不可将其折曲或压于患者头下。切不可将其折曲或压于患者头下。2 2做做好好交交接接：每每班班应应检检查查管管道道的的位位置置，并并做好交接。做好交接。3 3病病人人管管理理：意意识识清清醒醒者者做做好好解解释释工工作作，以以取取得得患患者者的的配配合合。对对意意识识不不清清、躁躁动动者者应以肢体约束或遵嘱予镇静药。应以肢体约束或遵嘱予镇静药。脑室引流管脱管的处置：脑室引流管脱管的处置：（1 1）安慰患者，妥善做好局部保护。）安慰患者，妥善做好局部保护。（2 2）迅速通知医师。）迅速通知医师。（3 3）做好创新置管的各项术前准备。）做好创新置管的各项术前准备。（4 4）做好监护及记录。）做好监护及记录。（5 5）分分析析原原因因，填填写写管管道道脱脱落落登登记记表表，完完善防范措施。善防范措施。中心静脉导管的护理中心静脉导管的护理中心静脉导管头位于上腔静脉、下腔静脉或右心房。常用的为颈部静脉穿刺。一、特点一