器质性室性心动过速射频消融丁燕生.pptx

器质性室性心动过速射频消融北京大学第一医院丁燕生器质性室速器质性室速占所有室速的器质性室速占所有室速的80%80%90%90%左右。左右。常见发生器质性室速的疾病包括：常见发生器质性室速的疾病包括：冠心病陈旧性心肌梗死冠心病陈旧性心肌梗死 致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病/发育不良发育不良 扩张性心肌病扩张性心肌病 先心病手术新室修补术后先心病手术新室修补术后器质性室速发生的主要电生理机制是围绕心器质性室速发生的主要电生理机制是围绕心肌疤痕组织的折返，约占肌疤痕组织的折返，约占90%90%左右，束支折左右，束支折返或局灶性机制约占返或局灶性机制约占10%10%左右。左右。室性心律失常+心衰 猝死心功能分级与猝死1 MERIT-HF Study Group.LANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%CHF其他其他猝死猝死(N=103)NYHA II26%15%59%CHF其他其他猝死猝死(N=103)NYHA III56%11%33%CHF其他其他猝死猝死(N=27)NYHA IVMERIT-HF研究死亡模式分析发现研究死亡模式分析发现:NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰恶化的患者猝死比例高于心衰恶化器器质性心性心脏病室速机制特点病室速机制特点疤痕依疤痕依赖性性J起源于异常低起源于异常低电位区位区J在疤痕区起搏在疤痕区起搏标测长S-QRSJ可以可以诱发和拖和拖带束支折返性束支折返性J典型典型LBBB或或RBBB形形态JH-H领先于先于V-V局灶起源局灶起源J不能拖不能拖带J局部消融局部消融时可可发作作VT或或VT频率加速率加速器器质性心性心脏病病VT电生理特点生理特点诱发出的出的VT血流血流动力学不力学不稳定定诱发出的出的VT不持不持续多形性多形性VT临床床VT与与电生理生理诱发VT不能不能诱发临床床VT高死亡率高死亡率传统标测方法激激动顺序序标测 精确精确简便成功率高，不适用于便成功率高，不适用于VTVT时血流血流动力学不力学不稳定定及及诱发VTVT困困难者者起搏起搏标测 精确度稍差，适于不宜采用激精确度稍差，适于不宜采用激动顺序序标测方法者方法者窦性心律下浦肯野性心律下浦肯野电位位标测 较起搏起搏标测简便、直便、直观，与激，与激动顺序序标测法法结合使用合使用拖拖带标测 适用于折返性室速，判断折返适用于折返性室速，判断折返环的出口的出口 室速基本室速基本标测方法方法局灶起源局灶起源VT激激动顺序序标测起搏起搏标测折返性折返性VT激激动顺序序标测拖拖带标测致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病Epsilon电位位低低电压晚晚电位位经导管消融治管消融治疗器器质性室速性室速经导管管标测和消融器和消融器质性室速的性室速的传统方方法包括：激法包括：激动标测、起搏、起搏标测、拖、拖带标测并并测量起搏后量起搏后间期、期、标测孤立的舒孤立的舒张期期电位等，位等，对血流血流动力学力学稳定室速消融定室速消融有有较高的成功率。高的成功率。三三维指指导下室速的下室速的导管消融方法管消融方法Carto指导下：1：窦性心律下寻找孤立晚电位和疤痕区起搏标测指导消融 2：窦性心律下基质标测后寻找缓慢传导通道进行消融 EnSite NavX指导下 致心律失常通道的标测及消融EnSite Array指导下 非接触标测识别心室激动电压图及室速激动出口指导致心律失常性通道的标测致心律失常性通道的标测关键边界区的标测关键边界区的标测Carto 指导下电压标测图指导下电压标测图J Am Coll Cardiol 2006;47:20139致心律失常性通道的解剖学基础器器质性心性心脏病病VT机制与机制与标测器器质性心性心脏病室速消融策略病室速消融策略疤痕依疤痕依赖性性VT窦性心律下性心律下识别疤痕区疤痕区双极双极电位位1.5mV窦性心律下性心律下识别折返折返环出口出口起搏起搏标测诱发VT稳定的定的VT VT不不稳定定 拖拖带标测识别峡部峡部 起搏起搏标测窦性心律下性心律下电压标测拖拖带标测隐匿拖带PPI=VTCLABLDP心梗后室早心梗后室早：基基质标测+激激动顺序序标测舒舒张期延期延迟碎裂碎裂电位位器质性室性心动过速病例男性，男性，69岁缺血性心缺血性心脏病，病，EF30%因因药物物难治性治性VT植入植入ICD，ATP治治疗110次，次，电击治治疗5次次CARTO标测下行下行VT消融，未能消除消融，未能消除VT，但，但使使VT形形态发生改生改变术后第后第11-15周因周因VT发作作ICD给予予ATP治治疗10次，患者第次，患者第7个月死于急性胰腺炎个月死于急性胰腺炎消融过程中出现的7种形态VT，括号内标注为VT的周长心脏实体解剖和电解剖示意图心脏实体解剖和电解剖示意图A：沿室间隔将左室剖开，黄线包绕的区域为瘢痕区，桔黄色箭头所指区域为消融区B：对瘢痕区和消融区进行测量C：CARTO指导下的电压标测和消融实体解剖实体解剖测量值测量值电解剖标电解剖标测测量值测测量值瘢痕区面积瘢痕区面积（cm2）58.4 63.3 消融区长径消融区长径（cm）11.012.5消融区横径消融区横径（cm）2.12.8病例介绍代XX，男，53岁，河北人，农民阵发心悸4年每年发作1-2次，每次持续2-4小时，伴胸闷大汗意识模糊，有晕厥史发作时心电记录：VT，HR272bpm家族史：一弟30岁猝死Epsilon电位与心室内位与心室内电位位病例病例-室速室速P电位位射频消融术中室速持持续室速消融室速消融RFCN-ON小小结临床器床器质性室速常性室速常见三三维标测均有良好的准确性均有良好的准确性明明显提高手提高手术安全性及成功率安全性及成功率对心功能心功能较差或猝死高差或猝死高风险者者 应有有ICD保保护