腔镜甲状腺手术体会.ppt

腔镜在甲状腺手术腔镜在甲状腺手术(sh(sh ush)ush)中的应中的应用用哈医大四院哈医大四院哈医大四院哈医大四院 普外五病区普外五病区普外五病区普外五病区 陈之显陈之显陈之显陈之显 第一页，共三十四页。甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)的发展现状的发展现状n n甲状腺疾病发病率逐年增长甲状腺疾病发病率逐年增长(zngzhng)(zngzhng)(zngzhng)(zngzhng)n n甲状腺癌是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤，甲状腺癌是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤，平均增长平均增长6.2%6.2%n n甲状腺疾病常见于女性甲状腺疾病常见于女性第二页，共三十四页。腔镜甲状腺手术技术的应用(yngyng)(yngyng)现状n n19971997年年年年HuscherHuscher报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术。报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术。报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术。报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术。n n国内国内国内国内20012001年年年年7 7月上海长征医院仇明教授首次施行月上海长征医院仇明教授首次施行月上海长征医院仇明教授首次施行月上海长征医院仇明教授首次施行(shxng)(shxng)了腔镜了腔镜了腔镜了腔镜甲状腺腺瘤摘除术。甲状腺腺瘤摘除术。甲状腺腺瘤摘除术。甲状腺腺瘤摘除术。n n我科于我科于我科于我科于20092009年年年年5 5月开展首例腔镜甲状腺手术，历经近十年经验积月开展首例腔镜甲状腺手术，历经近十年经验积月开展首例腔镜甲状腺手术，历经近十年经验积月开展首例腔镜甲状腺手术，历经近十年经验积累，已完成腔镜甲状腺手术近六百余例。累，已完成腔镜甲状腺手术近六百余例。累，已完成腔镜甲状腺手术近六百余例。累，已完成腔镜甲状腺手术近六百余例。n n发展趋势：由安全可行发展趋势：由安全可行发展趋势：由安全可行发展趋势：由安全可行美容提升美容提升美容提升美容提升甲状腺癌根治（甲状腺癌甲状腺癌根治（甲状腺癌甲状腺癌根治（甲状腺癌甲状腺癌根治（甲状腺癌淋巴结清扫范围的拓展：中央区淋巴结清扫范围的拓展：中央区淋巴结清扫范围的拓展：中央区淋巴结清扫范围的拓展：中央区颈侧区）颈侧区）颈侧区）颈侧区）临床广泛应用。临床广泛应用。临床广泛应用。临床广泛应用。n nNotesNotes，单孔技术，机器人辅助腔镜甲状腺癌根治手术等都将得到，单孔技术，机器人辅助腔镜甲状腺癌根治手术等都将得到，单孔技术，机器人辅助腔镜甲状腺癌根治手术等都将得到，单孔技术，机器人辅助腔镜甲状腺癌根治手术等都将得到广泛应用。广泛应用。广泛应用。广泛应用。第三页，共三十四页。一般(ybn)(ybn)资料n n回顾性统计我科回顾性统计我科回顾性统计我科回顾性统计我科 至今行腔镜甲状腺手术至今行腔镜甲状腺手术至今行腔镜甲状腺手术至今行腔镜甲状腺手术600600余例，年龄最大余例，年龄最大余例，年龄最大余例，年龄最大7272岁岁岁岁 最小最小最小最小1818岁岁岁岁 平均平均平均平均3636岁岁岁岁n n其中结节性甲状腺肿二百余例其中结节性甲状腺肿二百余例其中结节性甲状腺肿二百余例其中结节性甲状腺肿二百余例 甲状腺癌三百余例，含微小甲状腺癌三百余例，含微小甲状腺癌三百余例，含微小甲状腺癌三百余例，含微小癌二百余例癌二百余例癌二百余例癌二百余例 ；n n甲状腺单侧腺叶切除甲状腺单侧腺叶切除甲状腺单侧腺叶切除甲状腺单侧腺叶切除/部分部分部分部分(b fen)(b fen)切除切除切除切除203203例例例例 甲状腺双侧叶甲状腺双侧叶甲状腺双侧叶甲状腺双侧叶/单单单单侧叶侧叶侧叶侧叶+峡部切除峡部切除峡部切除峡部切除303303例例例例 中央区淋巴结清扫中央区淋巴结清扫中央区淋巴结清扫中央区淋巴结清扫232232例，侧颈部淋例，侧颈部淋例，侧颈部淋例，侧颈部淋巴结清扫巴结清扫巴结清扫巴结清扫9 9例例例例n n肿块最大直径肿块最大直径肿块最大直径肿块最大直径3.6cm 3.6cm 最小直径最小直径最小直径最小直径0.2cm 0.2cm 平均直径平均直径平均直径平均直径1.61.6 cm cm 腺叶腺叶腺叶腺叶最大直径最大直径最大直径最大直径7.6cm7.6cmn n手术时间最长手术时间最长手术时间最长手术时间最长270270分钟分钟分钟分钟 最短最短最短最短5050分钟分钟分钟分钟 平均平均平均平均115115分钟分钟分钟分钟n n术中出血量最多术中出血量最多术中出血量最多术中出血量最多30ml 30ml 最少最少最少最少3ml 3ml n n术后引流时间最短术后引流时间最短术后引流时间最短术后引流时间最短2 2天，最长天，最长天，最长天，最长5 5天，平均天，平均天，平均天，平均2.62.6天天天天第四页，共三十四页。手术(shush)(shush)适应症n n目前无统一手术标准；相对手术适应症：n n甲状腺良性肿瘤5cmn n肿瘤活动度可，边界清，与周围组织无明显粘连或粘连较轻n n度肿大以内的原发性甲亢或继发性甲亢n n甲状腺微小癌；无淋巴结转移(zhu(zhuny)ny)、无局部浸润或局部侵犯较轻的3cm以内的分化型甲状腺癌；n n美观意愿强烈；第五页，共三十四页。手术(shush)(shush)禁忌症n n不能耐受麻醉、手术的；n n凝血功能障碍的；n n甲状腺炎急性期的；n n3cm以上的甲状腺癌；局部浸润较重；明显颈部淋巴结转移的；n n胸骨后甲状腺肿(ji zhun xin zhn)(ji zhun xin zhn)（相对）第六页，共三十四页。相对(xingdu)(xingdu)手术禁忌症n n实性良性肿瘤(lingxng zh(lingxng zhngli)ngli)6cm的；（相对）第七页，共三十四页。相对(xingdu)(xingdu)手术禁忌症n n既往有颈部手术(sh(shush)ush)史、放射史的。（相对）第八页，共三十四页。腔镜甲状腺手术腔镜甲状腺手术(shush)(shush)的径路的径路n n腔镜甲状腺手术入路的多元化选择（颈部，颈腔镜甲状腺手术入路的多元化选择（颈部，颈外）。外）。n n根据不同的入路分胸乳径路、乳晕径路、腋乳根据不同的入路分胸乳径路、乳晕径路、腋乳入路、腋窝径路、口腔入路等，一般选择胸乳入路、腋窝径路、口腔入路等，一般选择胸乳入路，操作入路，操作(cozu)(cozu)(cozu)(cozu)方便，容易掌握。方便，容易掌握。第九页，共三十四页。胸乳径路(jn l)(jn l)第十页，共三十四页。腋窝径路(jn l)(jn l)第十一页，共三十四页。术前准备(zhnbi)(zhnbi)n n常规术前超声确定甲状腺肿块大小、个数、常规术前超声确定甲状腺肿块大小、个数、TI-RADS分类及颈部淋巴结情况分类及颈部淋巴结情况(qngkung)(qngkung)；n n颈部颈部CT扫描显示肿块位置及周围组织关系；扫描显示肿块位置及周围组织关系；n n甲功检查、喉镜检查及术前常规检查项目甲功检查、喉镜检查及术前常规检查项目第十三页，共三十四页。第十四页，共三十四页。手术过程n n麻醉：全身麻醉n n体位：一般取“人”形或“大”形仰卧位；（我科：同普通(p(ptng)tng)开放式甲状腺手术体位，术者立于患者右侧，持镜者位于患者左侧。）n n术中调整为头低脚高；n n体表标记第十五页，共三十四页。建立(jinl)(jinl)腔隙n n皮下注射膨胀液，生理盐水500ml+肾上腺素1mg；n n分离棒皮下建立预通路；n n皮瓣分离范围:于颈阔肌深面至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳头肌外侧缘；n n二氧化碳(r y(r y ng hu tn)ng hu tn)扩充维持腔隙6-8mmHg第十六页，共三十四页。我科n n“直线型直线型”通道建立，使用加长通道建立，使用加长TrocarTrocar，至胸骨角水平，至胸骨角水平，在胸骨凹前汇合，距离在胸骨凹前汇合，距离(jl)(jl)颈白线颈白线2cm2cm。颈部上缘至甲。颈部上缘至甲状软骨，外侧缘至胸锁乳头肌外缘。状软骨，外侧缘至胸锁乳头肌外缘。n n将切口上移；减少胸前游离面积。将切口上移；减少胸前游离面积。第十七页，共三十四页。显露(xinl)(xinl)颈白线 牵拉颈前肌群第十八页，共三十四页。游离(yul)(yul)切除甲状腺第十九页，共三十四页。淋巴结清扫(qngso)(qngso)第二十页，共三十四页。侧颈部(jn b)(jn b)淋巴结清扫（II区）第二十一页，共三十四页。侧颈部(jn b)(jn b)淋巴结清扫（III，IV区）第二十二页，共三十四页。侧颈部(jn b)(jn b)淋巴结清扫（V区）第二十三页，共三十四页。喉返神经及甲状旁腺(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin)保护n n腔镜具有放大效果，对于喉返神经及甲状旁腺显露存在(cnzi)(cnzi)一定优势。n n王存川回顾性分析了500例腔镜甲状腺手术，喉返神经损失率为（3.6%）；n n超声刀副热能辐射约2mm,功能面远离神经，避免长时间持续性使用；n n精细被膜解剖、不必强求显露，显露就显露彻底；n n纳米碳第二十四页，共三十四页。镜下注射(zhsh)(zhsh)纳米碳第二十五页，共三十四页。术后引流(ynli)(ynli)（胸乳）第二十六页，共三十四页。术后引流(ynli)(ynli)（腋入路）第二十七页，共三十四页。腔镜甲状腺的优点(yudin)(yudin)n n1.颈部无疤痕(b hn)(b hn)，美容效果好，患者疼痛轻，无吞咽不适及颈前皮肤紧缩感，术后恢复快，住院时间短。n n2.心理创伤减小n n3.通过高清系统使神经、血管、旁腺清晰可见，较开放手术更容易识别保护，手术操作精细，安全可行，并发症低。n n4.超声刀止血效果确切、可靠，术中、术后出血少，安全有效。第二十八页，共三十四页。争议(zhngy)(zhngy)取乳晕周围切口是否影响乳头、乳晕区域的感觉(g(g nju)nju)？乳头乳晕神经支配来自于第四肋间壁神经，大多于乳头外下方与乳头垂线60进入乳头区域。增加皮下分离区域是否增加感染风险？观察患者体温与开放手术无明显差异；有关学者测定两者术后引流液C-C-反应蛋白，无明显差异。第二十九页，共三十四页。腔镜甲状腺手术(shush)(shush)的展望“治病第一，美容第二”。积极开拓新视野，合理开拓新范围，达到(d do)(d do)安全、微创、美容的效果。第三十页，共三十四页。腔镜甲状腺腺叶切除腔镜甲状腺腺叶切除(qich)(qich)(qich)(qich)第三十一页，共三十四页。术前术前第三十二页，共三十四页。术后活动度术后活动度第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结腔镜在甲状腺手术中的应用。甲状腺癌是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤(xng zhng li)，平均增长6.2%。发展趋势：由安全可行美容提升甲状腺癌根治（甲状腺癌淋巴结清扫范围的拓展：中央区颈侧区）临床广泛应用。常规术前超声确定甲状腺肿块大小、个数、TI-RADS分类及颈部淋巴结情况。麻醉：全身麻醉。体位：一般取“人”形或“大”形仰卧位。皮瓣分离范围:于颈阔肌深面至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳头肌外侧缘。术后活动度第三十四页，共三十四页。