学术讨论—脓毒血症2015.ppt

脓毒血症的诊断脓毒血症的诊断(zhndun)(zhndun)与治与治疗疗 三峡大学第一临床医学院三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院宜昌市中心人民医院 周晓琳周晓琳第一页，共六十五页。对脓毒症的认识对脓毒症的认识(rn shi)n“sepsis（脓毒症）脓毒症）”来源于古希腊词来源于古希腊词,意为意为 “腐烂的肉腐烂的肉”n 十七世纪八十年代十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用第一次用“animalcules(微小动物微小动物)”描述细菌描述细菌n但直到但直到200年后年后,包括包括Koch,Pasteur,Semmelweis 和和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系到细菌与感染之间的关系n1914年年,Schottmueller报道病原菌进入血流是报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因机体产生症状和体征的原因(yunyn)(yunyn),从而改变了从而改变了对对“sepsis”的现代理解的现代理解 第二页，共六十五页。主要主要(zhyo)内容内容n概念概念n流行病学流行病学n病理生理机制病理生理机制n诊断诊断n特征特征(tzhng)n治疗治疗第三页，共六十五页。与脓毒血症相关的几个与脓毒血症相关的几个(j)概念概念全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对不同原因的严重损伤所产生(chnshng)的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：1、体温大于38或小于362、心率大于90次/分钟3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg4、血白细胞计数大于1.2万或小于千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%第四页，共六十五页。与脓毒血症相关与脓毒血症相关(xinggun)的几个概念的几个概念脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis脓毒症休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然(surn)进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降第五页，共六十五页。与脓毒血症相关的几个与脓毒血症相关的几个(j)概念概念多器官功能障碍综合征（MODS）指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统(xtng)、器官功能损害和障碍第六页，共六十五页。与脓毒血症相关的几个与脓毒血症相关的几个(j)概念概念败血症(septicemia)病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物(chnw)所引起的急性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)菌血症(bacteremia)细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现第七页，共六十五页。真菌真菌(zhnjn)病毒病毒(bngd)寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染(gnrn)菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎全身炎症反应综合征与感染、非感染的关全身炎症反应综合征与感染、非感染的关全身炎症反应综合征与感染、非感染的关全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系系系系第八页，共六十五页。SIRS,sepsis,severe sepsis,and septic shock SIRS,sepsis,severe sepsis,and septic shock 反映的是针对感染的炎症反应的连续过程反映的是针对感染的炎症反应的连续过程这种分级不单是反映感染的严重程度，更反映针对感这种分级不单是反映感染的严重程度，更反映针对感染的炎症应答的强弱，从染的炎症应答的强弱，从SIRS SIRS 到休克的连续过程与死到休克的连续过程与死亡率相关亡率相关SIRS SIRS 参数参数3 3项以上阳性可预测进展为脓毒症项以上阳性可预测进展为脓毒症,以及以及器官功能异常器官功能异常(ychng)(ychng)和死亡的高风险和死亡的高风险第九页，共六十五页。脓毒症流行病学脓毒症流行病学(li xn bn xu)美国每年发生美国每年发生(fshng)(fshng)严重脓毒症人严重脓毒症人数数750,000750,000病死率高达病死率高达30%30%5 50%0%每小时每小时(xiosh)(xiosh)有有2525名患者死于严名患者死于严重感染或感染性休克重感染或感染性休克是是ICUICU的首要致死原因的首要致死原因是第是第1010位致死原因位致死原因死亡率与急性心梗相近！死亡率与急性心梗相近！第十页，共六十五页。流行病学流行病学(li xn bn xu)n原发感染部位的变化原发感染部位的变化(binhu)(binhu)n19901990年以前年以前:腹部腹部n目前目前:肺部肺部 n其中其中:肺炎肺炎40%40%腹腔内感染腹腔内感染20%20%导管和原发性菌血症导管和原发性菌血症15%15%泌尿系感染泌尿系感染10%10%Friedman G,et al.Crit Care Med,1998,26:2078-86第十一页，共六十五页。流行病学流行病学(li xn bn xu)n病原微生物学（严重脓毒症和休克）病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往革兰阴性菌，以往(ywng)(ywng)多多 革兰阳性菌革兰阳性菌 真菌真菌寄生虫感染寄生虫感染n约约1/31/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌的脓毒症病人找不到明确的致病菌n革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大第十二页，共六十五页。病理病理(bngl)生理机制生理机制n涉及复杂的细胞激活过程涉及复杂的细胞激活过程细胞因子等炎症介质细胞因子等炎症介质(jizh)(jizh)的释放的释放中性粒细胞中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的激活单核细胞和微血管内皮细胞的激活 神经内分泌反馈的参与神经内分泌反馈的参与 补体补体,凝血和纤溶系统的激活凝血和纤溶系统的激活第十三页，共六十五页。LPSLBP单个核细胞单个核细胞(xbo)巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞CD14TLR4MD2LPS信号信号(xnho)启动启动(qdng)介质产生和释放介质产生和释放放大信号和传递到放大信号和传递到其他细胞和组织其他细胞和组织内毒素脓毒症机制分子复合物分子复合物第十四页，共六十五页。病理病理(bngl)生理机制生理机制n内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位的结果菌移位的结果 n内毒素水平与高并发症相关内毒素水平与高并发症相关n发热病人菌血症的早期标志发热病人菌血症的早期标志n内毒素水平测量内毒素水平测量:难于难于(nny)(nny)精确测定精确测定LimulusLimulus试验试验(特异性较差，真菌可阳性特异性较差，真菌可阳性)化学发光分析法：可靠而迅速化学发光分析法：可靠而迅速,需进一步确证需进一步确证第十五页，共六十五页。免疫在感染进程中起重要免疫在感染进程中起重要(zhngyo)作用作用局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱l失控的全身炎症失控的全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)反应可以反应可以造成免疫造成免疫(miny)(miny)功能功能紊乱紊乱(细胞免疫功能细胞免疫功能下调下调)l免疫紊乱导致机体对免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增毒性炎性介质释放增加加第十六页，共六十五页。巴塞罗那巴塞罗那(b si lu n)宣言宣言针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战,2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲(u zhu)危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign,SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言。第十七页，共六十五页。巴塞罗那巴塞罗那(b si lu n)宣言宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁全球呼吁全球(qunqi)(qunqi)的的医务人员、卫生机医务人员、卫生机构和政府乃至公众构和政府乃至公众应高度认识和重视应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒严重脓毒症和脓毒症休克症休克,力争力争5 5 年内将年内将全身性感染患者的病死全身性感染患者的病死率降低率降低25%25%作为行动作为行动目标。目标。制定严重脓毒症和脓制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染旨在提高对严重感染的认识并努力的认识并努力(n l)(n l)改善预后。改善预后。将致力于治疗指南将致力于治疗指南的临床应用和疗效的临床应用和疗效评估评估,以期最终降以期最终降低严重脓毒症患者低严重脓毒症患者的病死率。在评估的病死率。在评估指南中临床疗效的指南中临床疗效的同时同时,将根据临床研将根据临床研究的进展和新的依据究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。每年对指南进行修订。第十八页，共六十五页。脓毒症的诊断脓毒症的诊断(zhndun)标准标准n感染感染:已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,同时含有下列某同时含有下列某些征象些征象 一般特点(tdin)1.发热(T38)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.心动过速4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）第十九页，共六十五页。脓毒症的诊断脓毒症的诊断(zhndun)标准标准1.WBC120001.WBC12000，或，或400010%10%2.C2.C反应蛋白反应蛋白 (CRP)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)3.3.降钙素原降钙素原 (PCT)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)组织灌注参数1.1.无法解释的高乳酸无法解释的高乳酸(r sun)(r sun)血症血症2.2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑炎症炎症(ynzhng)参数参数第二十页，共六十五页。脓毒症的诊断脓毒症的诊断(zhndun)标准标准血液动力学血液动力学 低血压（低血压（SBP90mmHg,MAP70mmHgSBP90mmHg,MAP40mmHg,40mmHg,或小于两个或小于两个(lin)(lin)标准差值）标准差值）组织低灌注组织低灌注 1.1.高乳酸血症（高乳酸血症（3mmol/L3mmol/L）2.2.毛细血管再充盈减少毛细血管再充盈减少第二十一页，共六十五页。脓毒症的诊断脓毒症的诊断(zhndun)标准标准器官功能障碍参数器官功能障碍参数1.1.低氧血症（低氧血症（Pac2/Fio2300Pac2/Fio2300）2.2.急性急性(jxng)(jxng)少尿（充分液体复苏后持续少尿（充分液体复苏后持续2h2h以上以上UO0.5ml/kg/hUO0.5mg/dL0.5mg/dL或或44.2umol/L44.2umol/L4.4.凝血异常（凝血异常（INR1.5INR1.5或或APTT60sAPTT60s）5.5.腹胀腹胀(肠鸣音消失肠鸣音消失)6.6.血小板减少（血小板减少（PLT10WPLT4mg/dL4mg/dL或或70umol/L70umol/L）第二十二页，共六十五页。严重严重(ynzhng)脓毒症的诊断脓毒症的诊断脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何(rnh)一项一项均由感染引起的）均由感染引起的）：1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限3.充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2250）5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2176.8umol/L7.胆红素34.2umol/L8.PLT1.5）脓毒症诱发组织(zzh)低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。第二十三页，共六十五页。脓毒症休克脓毒症休克(xik)的诊断的诊断n严严重重脓脓毒毒症症加加上上急急性性循循环环衰衰竭竭,其其特特点点是是尽尽管管血血容容量量已已经经补补足足,仍仍然然有有除除了了脓脓毒毒症症外外别别的的原原因因(yunyn)(yunyn)无法解释的持续性动脉低血压无法解释的持续性动脉低血压n尽尽 管管 有有 足足 够够 的的 液液 体体 复复 苏苏，低低 血血 压压 至至 少少 1 1小小 时时（S90mmHgS1h1h，对液体，对液体和血管和血管(xugun)(xugun)收缩剂无反应收缩剂无反应n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征：一个以上器官功能：一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定障碍，需要干预去维持内环境的稳定第二十五页，共六十五页。器官功能障碍一些器官功能障碍一些(yxi)普遍使用的标准普遍使用的标准第二十六页，共六十五页。血流感染血流感染(gnrn)的易患因的易患因素素G菌菌糖尿病糖尿病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病肝硬化肝硬化烧伤烧伤创伤性检查创伤性检查中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症停留停留(tngli)尿管尿管憩室炎，内脏穿孔憩室炎，内脏穿孔G+菌菌静脉导管静脉导管植入机械装置植入机械装置烧伤烧伤中性中性(zhngxng)粒细胞减少症粒细胞减少症静脉吸毒静脉吸毒化脓性链球菌感染化脓性链球菌感染真菌真菌中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症使用广谱抗生素使用广谱抗生素第二十七页，共六十五页。脓毒症的特征脓毒症的特征(tzhng)脓毒症诊断与定义中遇脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是到的一个关键的问题是疾病过程的异质性，不疾病过程的异质性，不同基础疾病感染及反应同基础疾病感染及反应是不同的是不同的影响脓毒症的发展以影响脓毒症的发展以及结局的因素可以及结局的因素可以(ky)(ky)用用PIROPIRO分类分类P P(predisposing (predisposing factor)factor)易患因素易患因素I I (infection)(infection)感染感染(gnrn)(gnrn)R R(response)(response)机体反应机体反应O O(organdysfunction)(organdysfunction)器官功能障碍器官功能障碍第二十八页，共六十五页。PIRO概念概念(ginin)P 年龄年龄,酗酒酗酒,激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂 免疫学监测免疫学监测,遗传因素遗传因素I I 部位特异性部位特异性(如肺炎如肺炎(fiyn)(fiyn),腹膜炎腹膜炎)X-)X-线线,CT,CT扫描扫描,细菌学细菌学R R 全身不适全身不适,体温体温,心率心率,呼吸频率呼吸频率 WBC,CRP,PCT,APTT WBC,CRP,PCT,APTTO O 血压血压,尿量尿量,Glasgow,Glasgow昏迷指数昏迷指数 氧合指数氧合指数,肌酐肌酐,胆红素胆红素,血小板血小板临床临床(ln chun)(ln chun)其他检查其他检查 年龄参与调节机体对脓毒症的反应年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并并 且调节个体对治疗的反应且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14CD14和和TLRsTLRs的改变等的改变等P第二十九页，共六十五页。感染的特点由微生物种类、感染源决定感染的特点由微生物种类、感染源决定结局结局(jij)(jij)由感染部位和感染细菌的量和毒力决定由感染部位和感染细菌的量和毒力决定PROWESSPROWESS（APCAPC治疗严重脓毒症全球试验）显示脓治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染毒症：泌尿系感染2828天内的病死率是天内的病死率是21%,21%,肺部感肺部感染染34%(p0.01)34%(p0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或或SvO270%。在血流动力学监测下指导的液体复苏在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监血流动力学监测手段包括压力测手段包括压力(yl)监测、容量监测及组织灌监测、容量监测及组织灌注监测。注监测。包括包括输注不同液体输注不同液体（晶体、胶体），（晶体、胶体），使用血管活性药物使用血管活性药物或正性肌力药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。应避免盲目使用白蛋白。第三十七页，共六十五页。EGDT流程(lichng)中心静脉中心静脉(jngmi)(jngmi)插管插管动脉插管动脉插管如果如果(rgu)(rgu)CVP8mmHgCVP8mmHg，输注晶体液，输注晶体液，直至直至CVPCVP到到812mmHg812mmHg如果如果MAP65mmHgMAP90mmHg90mmHg，使用血管活性药物使用血管活性药物 ，直至直至MAPMAP达到达到656590mmHg90mmHg如果如果ScvOScvO2 270%30%Hct30%，如果如果 ScvOScvO2 2仍仍70%70%70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学如能达到，则继续保持稳定的血流动力学第三十八页，共六十五页。SSC推荐的脓毒症集束推荐的脓毒症集束(j sh)化治疗意见化治疗意见 黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：需立即测量CVP 和 Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平第三十九页，共六十五页。B.筛查及改进(gijn)C.诊断筛查及改进1.潜在感染的危重患者进行严重脓毒症的筛查有利于早治疗(1C)2.严重脓毒症的治疗需以医院为基础的改进(UG)诊断1.如无明显延误使用抗生素(45min)，需在抗生素使用前进行培养（1C）。至少从导管血（留置时间48h）和外周血获得两套血培养结果（需氧和厌氧）（1C）除非该导管最近才植入（48小时）2.可进行G试验（2B）和甘露聚糖试验（2C）；需在感染源中进行侵袭性念珠菌的鉴别诊断。3.需立即获得影像学证据确认可能感染源（UG）第四十页，共六十五页。D.抗生素治疗抗生素治疗(zhlio)1.脓毒症休克（1B）和严重脓毒症没有出现休克（1C）确诊1h内立即静脉给予有效抗生素作为治疗目标。2a.早期经验抗感染治疗(应包括一种或多种药物），需杀死所有可能病原菌（细菌和/或真菌或病毒），而且对可疑感染源有足够的组织浓度（1B）2b.需每日重新评估抗生素药物以便降阶（1B）3.脓毒症感染证据消失后，临床医师可使用PCT水平低或类似生化指标辅助决策停用抗生素（2C）4a.对于中性白细胞减少的严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌（如鲍曼不动和绿脓）（2B）可使用经验性联合抗生素治疗。严重感染出现呼吸衰竭和脓毒症休克患者，可疑为绿脓感染时可使用广谱碳青霉烯+氨基糖苷类/喹诺酮类（2B）。链球菌肺炎合并脓毒症休克患者可使用碳青霉烯+大环内酯类抗感染(2B)。第四十一页，共六十五页。D.抗生素治疗抗生素治疗(zhlio)4b.经验性抗生素联合治疗不应超过3-5天。一旦获得药敏结果立即降阶为最合适的单种抗生素（2B）5.一般抗生素疗程为7-10天。临床反应差、感染源引流不畅、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素疗程可适当延长（2C）6.严重脓毒症或脓毒症休克为病毒源性尽早进行抗病毒治疗（2C）7.非感染源性严重炎症状态不应予以抗生素（UG）第四十二页，共六十五页。E.控制(kngzh)感染源 F.感染预防感染预防控制感染源1.需尽早寻找和诊断或排除可能的感染源，一旦确诊12h内必须进行干预（1C）2.感染性胰周坏死需坏死组织分界后再行明确干预（2B）3.严重脓毒症需行感染源控制时，应采取创伤最小的有效干预（UG）4.严重脓毒症或脓毒症休克可疑导管源性感染，在建立其他血管通路后应立即拔出(UG)感染预防1a.可选择SOD和SDD减少VAP的发生率（2B）1b.可选择洗必泰作为口咽去污方法，减少ICU严重脓毒症患者VAP的风险（2B）。第四十三页，共六十五页。G.严重严重(ynzhng)脓毒症的液体疗法脓毒症的液体疗法严重脓毒症的液体治疗1.晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择（1B）2.严重脓毒症和脓毒症休克不能使用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）3.需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏（2C）4.脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少30ml/kg晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量（1C）5.液体复苏时只要出现血液动力学改善（动态参数如脉压、每搏量变异度或静态参数如动脉压、心率等）可以使用容量负荷试验（UG）第四十四页，共六十五页。H.血管血管(xugun)加压类药物加压类药物1.升压药治疗初始目标位MAP达到65mmHg(1C)2.去甲肾上腺素是一线升压药（1B）3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用（2B）4.可联合加压素（0.03U/min）来增加MAP或减少去甲剂量（UG）5.治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用0.030.04U/min的加压素（UG）第四十五页，共六十五页。H.血管血管(xugun)加压类药物加压类药物6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。7.脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续(chx)低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时（1C）。8.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A）9.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管。第四十六页，共六十五页。对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据证据(zhngj)总结总结 风险比较说明sa（95%CI）预后假定风险对应风险相对效应（95%CI）证据质量（GRADE）参加人数研究注释多巴胺去甲肾上腺素短期死亡率530/1000研究人群482/1000（440-524）RR 0.91（0.83 to 0.99）2043（6 项研究）中等b，c严重不良事件室上型心律失常229/1000研究人群82/1000（34-195）RR 0.47（0.38 to 0.58）1931（2 项研究）中等b，c严重不良事件 室性心律失常39/1000研究人群15/1000（8-27）RR 0.35（0.19 to 0.66）1931（2 项研究）中等b，ca第四十七页，共六十五页。I.正性肌力药物正性肌力药物(yow)J.激素激素正性肌力药1.存在心肌功能障碍(充盈压升高及心输出量降低)或持续灌注不足的患者，推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管加压素，即使血容量足够及平均动脉压65 mmHg(1C)。2.不推荐增加心指数至超常水平（1B）激素1.若充分液体复苏和升压药可恢复血液动力学稳定，不推荐脓毒症休克成人患者试用静脉氢化可的松。如果不能恢复血液动力学稳定，建议单用氢化可的松200mg/d（2C）2.不推荐使用ACTH刺激试验区分脓毒症休克患者需要接受氢化可的松治疗（2D）3.如果不需要使用升压药，氢化可的松应减量（2D）4.脓毒症无休克表现不应予以激素（1D）5.若需予以激素，应使用持续剂量（2D）第四十八页，共六十五页。给予氢化可的松时，建议(jiny)连续输注，而不采用重复静推注射（等级：2D）原理阐述。原理阐述。几项有关在脓毒性休克患者中使用低剂量氢化可的松的随机试验显示，其具有显著增加高血糖症和高钠血症的副作用。一项小规模前瞻性研究表明，重复静推氢化可的松将显著增加血糖，而连续输注期间检测不到此峰值效应。此外，在应用弹丸式氢化可的松后的血糖峰值中可以看到个体间存在明显的变异性。虽然患者预后测量中没有显示与高血糖症和高钠血症的联系，但是良好的做法是采用避免和/或察觉副作用的方法。第四十九页，共六十五页。第二部分第二部分 严重脓毒症支持严重脓毒症支持(zhch)治疗治疗 SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS第五十页，共六十五页。K.血制品的使用血制品的使用(shyng)输血1.一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅Hb7g/dL时输注红细胞，成人输血目标为Hb7-9g/dL(1B)2.严重脓毒症贫血不推荐使用促红细胞生成素（1B）3.无出血或有创操作时不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍（2D）4.严重脓毒症和脓毒症休克患者不推荐使用抗凝血酶（1B）5.严重脓毒症患者无明显出血PLT1W时,可预防性输注PLT。建议病人有高危出血风险PLT5W（2D）第五十一页，共六十五页。L.免于球蛋白免于球蛋白 M.硒硒 N.rhAPC免疫球蛋白严重脓毒症或脓毒症休克患者不推荐静脉使用免疫球蛋白（2B）硒严重脓毒症患者不推荐静脉使用硒（2C）rhAPC提供SSC对rhAPC的推荐意见发展大多数 IVIG 研究均是小规模研究，有些有方法(fngf)上的缺陷，唯一的大规模研究（n=624）显示免疫球蛋白没有作用（210）。硒补充不会显著影响新感染的发生（OR，0.81；95%CI，0.571.15），也不会影响6个月死亡率（OR，0.89；95%CI，0.621.29）。另外，硒也不会显著影响住院时长、抗生素使用天数以及改良的“序贯器官衰竭估计”分值（227）。本推荐意见不排除使用低剂量硒作为本推荐意见不排除使用低剂量硒作为(zuwi)(zuwi)标准矿物质的一部分标准矿物质的一部分 第五十二页，共六十五页。O.机械机械(jxi)通气通气(ARDS)1.脓毒症引起的ARDS的目标潮气量为6ml/kg（1A vs 12 ml/kg）2.ARDS患者需监测吸气末平台压，被动复张肺的早期平台压目标上限30cmH2O(1B)3创伤肺不张需用PEEP避免呼吸末肺泡塌陷（1B）4.脓毒症引起的中度或重度ARDS需给予较高的PEEP（2C）5.脓毒症严重顽固性低血氧需行肺复张（2C）6.脓毒症引起的ARDS且Pao2/Fio2100mmHg需保持头高位(2B)第五十三页，共六十五页。O.机械机械(jxi)通气通气(ARDS)7.脓毒症机械通气患者需维持头高位3045，减少误吸风险，防止VAP（1B）8.仅少数脓毒症引起的ARDS患者可使用NIV（无创面罩），需慎重评估利弊（2B）9.严重脓毒症机械通气患者需定期行自主呼吸试验评估是否脱机风险。脱机标准：可唤醒；血液动力学稳定；无新发潜在严重疾病；低呼吸机条件，低呼吸末压支持；面罩或鼻导管低流量给氧氧合可维持。自主呼吸试验成功后可考虑拔管（1A）10.脓毒症引起的ARDS不推荐常规使用肺动脉导管（1A）11.确诊脓毒症引起的ARDS无明显组织低灌注表现，建议行限液策略（1C）12.脓毒症引起的ARDS无特殊适应症，如支气管痉挛等，不推荐使用-2激动剂（1B）第五十四页，共六十五页。P.镇镇静静(zhnjng)、镇镇痛和肌松痛和肌松药药镇静、镇痛和肌松药1.机械通气的脓毒症患者，达到具体滴定终点，尽可能少用持续或间断镇静（1B）2.脓毒症无ARDS应尽可能避免使用肌松药。需使用肌松药时可考虑必要时间断给予或持续泵入4小时监测阻断深度（1C）3.脓毒症ARDS早期Pao2/Fio2150mmHg，可短期使用肌松药（180mg/dL，需进行原则指导下的血糖控制，目标血糖上限值为180mg/dl 10mmol/l，而不是110mg/dL（1A）6.1mmol/l2.每1-2h需监测血糖，直到血糖和胰岛素输注剂量稳定后可改为每4h监测一次（1C）3.毛细血管血糖值可能不能准确反映动脉血糖值（UG）第五十六页，共六十五页。R.肾肾替代替代(tdi)S.碳酸碳酸氢钠氢钠肾替代1.严重脓毒症急性肾衰患者CRRT和间断血透作用等同（2B）2.血液动力学不稳定的脓毒症患者可使用CRRT管理容量平衡（2D）碳酸氢钠1.低灌注导致的乳酸酸中毒PH7.15，不推荐使用碳酸氢钠改善血液动力学或减少升压药剂量（2B）第五十七页，共六十五页。T.DVT预预防防(yfng)DVT预防1.严重脓毒症患者应接受每日药物预防VTE的发生（1B）。可通过每日皮下注射低分子肝素（1B，vs每日2次UFH；2C，vs每日3次UFH）。若肌酐清除率38)或低体温（中心体温36）。这个评分系统与APACHE和简化的急性生理评分(SAPS)。指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏。4.脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少30ml/kg晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要(xyo)更快速更大量的液体容量（1C）。5.严重脓毒症患者无明显出血PLT1W时,可预防性输注PLT第六十五页，共六十五页。