学术讨论—脓毒性休克氧代谢、SvO2、乳酸、CVP2017.pptx

Septic shock氧摄取和灌注氧摄取和灌注(gunzh)监测的指标监测的指标第一页，共四十七页。内容内容(nirng)(nirng)1.Septic shock1.Septic shock的概念的概念2.2.氧摄取和灌注监测氧摄取和灌注监测(jin c)的指标的指标第二页，共四十七页。一、休克一、休克(xik)(xik)的概念的概念1.定义定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官(qgun)机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。2.分类 心源性休克：15%(50%-80%)分布性休克:64%(30%-50%)梗阻性休克：2%(?)低血容量(rngling)性休克：16%（10%）第三页，共四十七页。第四页，共四十七页。休克休克(xik)(xik)的概念的概念 VOn(needed VO)表示患者的氧需量，VOo(observed VO)表示患者实际的氧耗量 VOoVOn1 患者实际氧耗量比氧需量少，这是休克的真正内涵 DOn(needed DO，)表示患者的需要的氧供量，DOo(observed DO)表示患者实际的氧供量 DOoDOn2mmol/L)，ScvO2仍低于正常(65%)，提示存在无氧酵解和氧债。o这些患者进一步治疗后乳酸下降（4.63.8 to 2.62.5,p0.05)，ScvO2升高（5218 to 6513%,p0.05)oScvO2能作为初期复苏后指导休克治疗的指标Resuscitation of the critically ill in the ED:responses of blood pressure,heart rate,shock index,central venous oxygen saturation,and lactate.Am J Emerg Med1996,14:218-225.第二十二页，共四十七页。Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et a1Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Eng J Med,2001,345:13681377.进行ScvO2监测，达到EGDT目标，可使患者病死率下降16%（46.5%vs 30.5%）。低低ScvO2ScvO2的预后的预后(yhu)(yhu)差差第二十三页，共四十七页。感染性休克感染性休克(xik)(xik)高高ScvO2ScvO2的预后的预后第二十四页，共四十七页。第二十五页，共四十七页。单因素分析单因素分析(fnx)结果结果第二十六页，共四十七页。存活存活(cn hu)(cn hu)组与死亡组的组与死亡组的ScvO2ScvO2第二十七页，共四十七页。ScvO2ScvO2与死亡率与死亡率该研究共纳入4家医院急诊科脓毒症患者619名，按EDGT复苏方案治疗，据ScvO2水平分为三组：低ScvO2组(70%)、正常(zhngchng)ScvO2组(7089%)、高组(90100%)。比较住院死亡率并进行多因素分析第二十八页，共四十七页。23%25%31%初始初始(ch sh)ScvO2与死亡率与死亡率(81/351)(56/223)(14/45)第二十九页，共四十七页。总总 结结 ScvO2与SvO2 相关性较好，动态监测可反映机体的全身氧代谢状况 ScvO2可作为重症患者病情评估、预后判断的有效(yuxio)参考指标 ScvO2可用于重症患者的治疗指导 ScvO2存在其局限性，不能替代医师的临床综合判断第三十页，共四十七页。乳酸乳酸(r sun)(r sun)和和ScvOScvO2 2 Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy:a randomized clinical tria 目的：比较分别以乳酸清除率和ScvO2为复苏目标的治疗预后 结果：两组住院(zh yun)死亡率无统计学差异 结论：以乳酸为复苏目标的治疗策略和同ScvO2样有效 Alan E,et al.JAMA,2010,303(8):739-746第三十一页，共四十七页。动静脉二氧化碳动静脉二氧化碳(r yng hu tn)(r yng hu tn)分压差（分压差（Pcv-aC02）Pcv-aC02Pcv-aC02：动脉血二氧化碳分压与中心：动脉血二氧化碳分压与中心(zhngxn)(zhngxn)静脉二氧化碳分压的差值静脉二氧化碳分压的差值 PcvC02PaC02 Pcv-aC02=PcvC02-PaC02第三十二页，共四十七页。CO2的影响(yngxing)因素静脉血CO2含量o组织产生CO2量o完成CO2清除(qngch)的组织灌注第三十三页，共四十七页。二氧化碳在血中的含量及运输二氧化碳在血中的含量及运输(ynsh)(ynsh)形式形式o物理物理(wl)(wl)溶解溶解o碳酸氢盐碳酸氢盐 o与蛋白结合形成氨甲酰化合物与蛋白结合形成氨甲酰化合物第三十四页，共四十七页。P(v-a)CO2P(v-a)CO2 CO2在组织的产生(chnshng)量(VCO2)=CO2在肺的清除量 正常情况下CO2的产生量（VCO2）和全身组织的氧耗量（VO2）是直接相关的的。VCO2=CO X(CvCO2-CaCO2)VCO2=CO X(CvCO2-CaCO2)VCVCO O2=CO X K X(2=CO X K X(PvC02-PaC02PvC02-PaC02)Pv-aC02Pv-aC02=VC02 X K/CO=VC02 X K/COPCO2PCO2与与CCO2CCO2呈线性关。呈线性关。Pv-aC02Pv-aC02与与VCO2VCO2呈正比呈正比(zhngb)(zhngb)，与，与COCO呈反比。呈反比。Pv-aCPv-aCO O2 2与与C CO O直线性相关直线性相关第三十五页，共四十七页。P P（v-av-a）CO2CO2的临床意义的临床意义 无组织缺氧无组织缺氧(qu yn)(qu yn)的情况下的情况下 正常的P(v-a)CO2提示心输出量正常或升高 升高的P(v-a)CO2提示心输出量降低P(v-a)CO2指标反映了循环血流量清除外周组织产生的指标反映了循环血流量清除外周组织产生的CO2的能力，可作为的能力，可作为(zuwi)直接反映流量的指标直接反映流量的指标 第三十六页，共四十七页。P P（v-av-a）CO2CO2的临床意义的临床意义 在组织缺氧的情况下在组织缺氧的情况下P(v-a)CO2P(v-a)CO2 可能正常(zhngchng)（6mmHg），此时提示需要提高心输出量单纯P(v-a)CO2-是流量指标(zhbio)，而不提示组织是否缺氧第三十七页，共四十七页。组织组织(zzh)(zzh)缺氧时缺氧时P P（v-av-a）COCO2 2的变化的变化组织组织(zzh)(zzh)缺缺氧氧K值升高(shn o)CO2产生减少P(v-a)CO2=KVCO2/CO心输出量（心输出量（CO)CO)正常或正常或升高升高CO2清除率升高（）或=P(v-a)CO2的绝对值不一定代表组织缺氧的绝对值不一定代表组织缺氧第三十八页，共四十七页。影响影响(yngxing)(yngxing)VCO2VCO2的因的因素素氧耗降低（或增高），组织氧耗降低（或增高），组织(zzh)(zzh)产生的产生的CO2 CO2 （或（或）组织(zzh)缺氧有氧呼吸减少，产生的CO2减少无氧呼吸增多，产生的CO2增多CO2 P(cv-a)CO2 or?组织缺氧时组织缺氧时P(v-a)CO2P(v-a)CO2的变化是不恒定的，取决于的变化是不恒定的，取决于COCO的改变的改变第三十九页，共四十七页。Pcv-aCO2评估septic shock患者组织(zzh)灌注水平oVAllee等研究提示，高Pcv-aCO2组患者心指数，6小时乳酸清除率显著(xinzh)降低oIntensive Care Med,2008,34:2218-2225第四十页，共四十七页。P(v-a)CO2P(v-a)CO2与组织与组织(zzh)(zzh)缺缺氧氧 P P(v-av-a)C CO O2=VC2=VCO O2 X K/CO2 X K/CO VCO2=R VCO2=R VO2 VO2V VO O2=2=CO CO C(a-v)O2C(a-v)O2 P P(v-av-a)C CO O2 2/C(a-v)O2=VCO2/VO2C(a-v)O2=VCO2/VO2P(v-a)CO2 增加可以反映增加可以反映(fnyng)无氧代谢无氧代谢 增加，即组织缺氧增加，即组织缺氧第四十一页，共四十七页。Pcv-aCO2和和P(v-a)CO2C.J等学者，同时从动脉、肺动脉、中心静脉取血做血气(xuq)分析，比较了Pcv-aCO2和P(v-a)CO2；并研究了两者与CI的相互关系，结果显示两者与CI的相关系数分别是0.598与0.571，说明两者有很好的相关性。第四十二页，共四十七页。动动静脉血二氧化碳分压差评价感染性休克患者疾病严重程度静脉血二氧化碳分压差评价感染性休克患者疾病严重程度(chngd)(chngd)与预后与预后o目的目的 探讨动静脉血二氧化碳分压差P(cv-a)CO2判断感染性休克患者疾病严重程度与预后的价值o方法方法 选取感染性休克患者45例，依据基线时P(cv-a)CO2水平将患者分为高P(cv-a)CO2组（6 mm Hg）与低P(cv-a)CO2组（6 mm Hg），入组后立即采用早期目标(mbio)指导性治疗（EGDT），观察2组患者血流动力学及氧代谢、6 h EGDT达标率、ICU病死率及28 d病死率等。o 结果结果 与高P(cv-a)CO2组比，低P(cv-a)CO2组患者基线时心指数、氧输送（DO2）、中心静脉血氧饱和度及24 h心指数、24 h DO2较高，乳酸水平（3.42.1）mmol/L比（5.74.5）mmol/L较低（P0.05），24 h序贯器官衰竭评估(SOFA)分值（7.82.0）分比（9.82.0）分显著下降（P0.05），SOFA分值（0.71.8）分比（-0.41.1）分、6 h EGDT达标率（83.3%比53.3%）较高（P0.05）。o 结论结论 P P(cv-a)(cv-a)COCO2 2是判断感染性休克患者组织灌注与疾病严重程度的具有重要意义的临床指标。是判断感染性休克患者组织灌注与疾病严重程度的具有重要意义的临床指标。中华内科杂志中华内科杂志,2012,51(6):437-440第四十三页，共四十七页。静动脉二氧化碳分压差联合上腔静脉血氧饱和度指导静动脉二氧化碳分压差联合上腔静脉血氧饱和度指导(zhdo)(zhdo)休克患者复苏休克患者复苏 方法方法 93例感染性休克、大手术后严重感染及全身(qun shn)炎症反应综合征合并隐匿性休克的患者。所有患者于6 h复苏结束后同时抽取动脉和上腔静脉血气进行组织灌注指标的评价，评价PCO2及乳酸清除率结果结果 PCO2PCO2联合联合ScvO2ScvO2可以共同作为休克复苏的目标，两者都达标组的乳酸清除率最高。可以共同作为休克复苏的目标，两者都达标组的乳酸清除率最高。中华医学杂志，中华医学杂志，2012,922012,92（1313）：）：909-914909-914第四十四页，共四十七页。小小 结结1、动静脉二氧化碳分压差(y ch)是评估流量的敏感指标2、动脉二氧化碳分压差的升高反映的是心输出量是否足够(zgu)3、可用为判断感染性休克患者组织灌注与疾病严重程度的临床指标。第四十五页，共四十七页。Thank You!第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结Septic shock氧摄取和灌注监测的指标。不能代表全身，但可反应全身氧需求状态。Pcv-aC02：动脉(dngmi)血二氧化碳分压与中心静脉二氧化碳分压的差值。产生的CO2减少。93例感染性休克、大手术后严重感染及全身炎症反应综合征合并隐匿性休克的患者。所有患者于6 h复苏结束后同时抽取动脉(dngmi)和上腔静脉血气进行组织灌注指标的评价，评价PCO2及乳酸清除率。Thank You第四十七页，共四十七页。