脓毒症患者的液体复苏.ppt

脓毒症患者液体(yt)复苏若干问题2014脓毒症指南解读上海交通大学医学院附属(fsh)新华医院王树云EICU第一页，共四十五页。病例病例(bngl)(bngl)n男性 66岁 退休工人n主诉：腹泻天,无尿7小时。n既往史：高血压3级 极高危 脑梗（右侧(yu c)肌力下降，言语含糊后遗症）第二页，共四十五页。现病史现病史(bn sh)(bn sh)n11月4日上午（入院前两天），进食隔夜炒饭后出现反复腹痛，腹泻，水样泻，约30次，同时伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容(nirng)物。n11月5日2AM急诊二楼口服抗感染及补液治疗。n11月5日3PM 急诊二楼复诊，多项指标异常，补液后发现有花斑，考虑严重脓毒症,10pm转抢救室。n11月5日10-12pm抢救室患者高热，无尿。n11月6日临晨收EICU第三页，共四十五页。急诊急诊 11/5 2am急诊急诊 11/5 4pm 抢救室抢救室 11/5 11pmEICU 11/6 4am白细胞计数白细胞计数5.783.012.693.31crp73178100LAC2.36.3BUN14.714.616.816.4Cr145.4138.4219.1301.9尿量尿量ml不详1次量不详无尿无尿无尿无尿静脉补液静脉补液ml500500150015001000100015001500CVPO O6 6化验室检查和容量化验室检查和容量(rngling)指标指标第四页，共四十五页。入院入院(r yun)(r yun)查体查体n查体：体温39.1 脉搏(mib)130次/分 呼吸38次/分 血压158/78mmHgn神清，气促，双肺未及干湿性罗音，腹部膨隆，肠鸣音 8次/分，四肢花斑n行胃肠减压及CRRT置管，于2am开始上机 CRRT CVVHDF模式(双连法）第五页，共四十五页。1111月月6 6日日 凌晨凌晨(ln chn)(ln chn)EICU EICU 时间时间 患者情况患者情况补液，尿量和处理补液，尿量和处理2：00am 神清，脉搏140次/分呼吸40次/分血压127/81mmHgSPO2100%血必净补液，150ml/小时。无尿2：20am 神清，脉搏139次/分呼吸40次/分血压107/47mmHgSPO2100%万汶500ml扩容，2ooml/小时，开始CRRT治疗，无尿。3：00am神清脉搏138次/分呼吸41次/分血压91/54mmHgSPO2100%CVP 6厘米水柱，万汶500ml扩容，25oml/小时，无尿。4：00am患者出现血压下降，神志欠清，78/50mmHg，生理盐水，300ml/h，予多巴胺升压，600mg静推，3ml/h，无尿。4：30am4：30am心率下降，呼吸停止CPR,5:30am死亡。第六页，共四十五页。n死亡原因(yunyn)？n经验教训？n如何做的更好？讨论讨论(toln)与思考与思考第七页，共四十五页。一、重视(zhngsh)不足n严重脓毒症在非冠心病ICU死亡率最高n严重脓毒症的死亡率等同于AMI9.3%n脓毒症死亡率20%-30%，严重脓毒症30%-40%，发生ARF50%-80%，MODS90%n起病24小时内的病情变化与预后(yhu)相关性最为密切，早期目标治疗可使死亡率下降10%-20%第八页，共四十五页。脓毒性休克的早期(zoq)识别34的严重脓毒症、24的感染性休克患者在急诊室期间并不满足SIRS标准n病史询问：重要线索n察言观色：精气神，时刻堤防n生命体征：如有异常，警报响起n体格检查：体温(twn)、毛细血管充盈时间n实验室检查：PCT、CRP、WBC、PLt、INR、D-D、SCr、Lac、TBil、BE、血培养等等，全面+反复n影像检查：寻找感染灶n随访患者加强宣教：体温、状态、尤其尿量第九页，共四十五页。机会(j hu)一再错过n首诊毫无戒备（如果测了体温查了首诊毫无戒备（如果测了体温查了PCT）n复诊发现复诊发现PCT明显升高后（如果行明显升高后（如果行EGDT）n发现皮肤发现皮肤(p f)花斑后花斑后（如果行（如果行EGDT）n在行在行CRRT前如果先行前如果先行EGDT最后没有了如果最后没有了如果(rgu)，我们只能期待下一次，我们只能期待下一次第十页，共四十五页。教训(jio xun)深刻n首诊凌晨2点n有高血压脑梗史n可能由于发热脑梗影响(yngxing)表达n对于首次实验室检查结果未予重视n血常规+CRP+PCT组成铁三角n短时间内主动复诊n高危患者PCT=TNT第十一页，共四十五页。脓毒症的巴塞罗那(b si lu n)宣言2002年拯救拯救(zhngji)(zhngji)sepsissepsis的的全球性行动全球性行动 20022002年年1010月月 ACCPSCCMACCPSCCM等等1111个国际组织近个国际组织近2020年的研究成果和治疗年的研究成果和治疗(zhlio)(zhlio)指南指南5年内降低病死率25%第十二页，共四十五页。脓毒症相关(xinggun)概念lSIRSl脓毒症（Sepsis）：感染感染 +全身炎症反应综合全身炎症反应综合l严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症脓毒症 +组织灌注不组织灌注不足足(bz)(bz)或器官功能障碍或器官功能障碍l脓毒性休克（Septic shock）：脓毒症脓毒症 +液体复苏难液体复苏难以纠正的低血压以纠正的低血压l多器官功能障碍综合征（MODS）：（Multiple Organ Dysfunction Syndrome)第十三页，共四十五页。全身(qun shn)炎症反应综合征（SIRS)机体对致炎刺激机体对致炎刺激(cj)后产生的一系列全身性后产生的一系列全身性地由炎症介质参与的炎症反应、其实质是：地由炎症介质参与的炎症反应、其实质是：机体在受到损伤时的一个反应过程机体在受到损伤时的一个反应过程诊断标准诊断标准l 体温38or36l 心率90次/分l 呼吸20次/分或PCO24.25Kpal 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%具有具有(jyu)(jyu)以上二项以上即可诊断为以上二项以上即可诊断为SIRSSIRS第十四页，共四十五页。脓毒症（Sepsis）由于微生物或其他病原体侵入人体而由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的诱发的过度激烈全身炎症反应过度激烈全身炎症反应，并对组，并对组织具有损伤织具有损伤(snshng)的病理生理过程及一组的病理生理过程及一组临床表现临床表现感染感染+炎症炎症(ynzhng)反应反应+器官损害器官损害第十五页，共四十五页。20012001年华盛顿会议年华盛顿会议(huy)(huy)（ACCP/SCCMACCP/SCCM）脓毒症的诊断脓毒症的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)1.1.一般参数一般参数(cnsh)(cnsh)(cnsh)(cnsh)2.2.炎症反应参数炎症反应参数3.3.器官功能障碍参数器官功能障碍参数4.4.血流动力学参数血流动力学参数5.5.组织灌注参数组织灌注参数第十六页，共四十五页。严重严重(ynzhng)(ynzhng)脓毒症脓毒症（Severe Sepsis）脓毒症脓毒症+急性器官急性器官(qgun)(qgun)功能不全功能不全l脓毒性休克l急性肾损伤（AKI)l急性呼吸窘迫综合征(ARDS)l脓毒症脑病l急性肝衰竭(shuiji)l出凝血紊乱第十七页，共四十五页。脓毒性休克脓毒性休克（Septic shock）n组织低灌注组织低灌注:n表现为经过最初的液体复苏表现为经过最初的液体复苏(f s)(f s)后持续低血后持续低血压压n血乳酸浓度血乳酸浓度4 mmol/L4 mmol/L第十八页，共四十五页。严重严重(ynzhng)(ynzhng)脓毒症和脓毒症休克的液体复苏脓毒症和脓毒症休克的液体复苏nWho识别严重脓毒症和脓毒症休克nWhat用什么来复苏nWhere哪儿(nr)nEnd复苏目标拯救脓毒症患者(hunzh)行动：国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南：2012 第十九页，共四十五页。识别严重(ynzhng)脓毒症和脓毒症休克nWhom -Whom -那些患者需要液体复苏？那些患者需要液体复苏？nWhen -When -什么什么(shn me)(shn me)时候开始？时候开始？nHow -How -如何进行？如何进行？nWhat -What -用什么复苏？用什么复苏？第二十页，共四十五页。Whom谁需要液体(yt)复苏？严重(ynzhng)脓毒症/脓毒症休克早期识别这些(zhxi)患者非常重要！第二十一页，共四十五页。When-什么时候(sh hou)开始？n一旦确定存在(cnzi)组织灌注不足组织灌注不足就应该实施复苏，而非延迟到入ICU后。n组织灌注不足（2012指南定义）：n乳酸 4mmol/Ln早期液体冲击治疗后持续低血压第二十二页，共四十五页。How?n流程化流程化-量化复苏量化复苏(f s)(f s)策略策略（protocolized,quantitative)protocolized,quantitative)nEGDTEGDT（早期目标导向治疗）（早期目标导向治疗）*N Engl J Med2001;345:13681377第二十三页，共四十五页。EGDTn n中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)压：压：压：压：8-128-128-128-12mmHgmmHgmmHgmmHgn n平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压=65=65=65=65mmHgmmHgmmHgmmHgn n尿量尿量尿量尿量=0.5=0.5=0.5=0.5mL/kg/hmL/kg/hmL/kg/hmL/kg/hn n中心静脉（较高的中心静脉（较高的中心静脉（较高的中心静脉（较高的腔静脉）或混合静腔静脉）或混合静腔静脉）或混合静腔静脉）或混合静脉血（脉血（脉血（脉血（SvO2SvO2SvO2SvO2）的血的血的血的血氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度=70=70=70=70第二十四页，共四十五页。Howmuch,howfast?n至少30ml/Kg，或更快更多（500ml/30min）n复苏目标（6小时(xiosh)）：nMAP 65mmHg,尿量0.5ml/kg/hnCVP 8-12mmHg,ScvO2 70%n乳酸恢复正常第二十五页，共四十五页。Howmuch,howfast?*N Engl J Med2001;345:13681377第二十六页，共四十五页。液体(yt)复苏观念误区n该病人已经补了2000/3000ml了，差不多了，再补液也没用了nCVP 到12mmHg了，容量补足了，不需要补了n呼吸频率快了，可能有心衰了，不能补了n补了这么多还没有(mi yu)小便，推支速尿吧第二十七页，共四十五页。监测下指导补液-判断容量(rngling)反应性n补液试验2-5法则n直腿抬高(ti o)nFlo-track（桡动脉置管心排量监测）nPiCCO（脉波指示连续心排量监测）nSwan-Ganz（肺动脉漂浮导管）n超声第二十八页，共四十五页。What-What-用什么用什么(shn me)(shn me)1.推荐选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏(1B)。2.避免使用羟乙基淀粉(HES)对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏(1B)3.我们建议(jiny)，当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白(2C)。第二十九页，共四十五页。脓毒症休克液体(yt)复苏再认识n 早早n 第一时间第一时间(shjin)(shjin)n 第一治疗第一治疗第三十页，共四十五页。脓毒症休克液体(yt)复苏再认识n足n评判(pngpn)指标：nBP,CVP,S(c)vO2n EVLW、CI、SVVn乳酸第三十一页，共四十五页。脓毒症休克液体复苏(fs)再认识n补胶体(jio t)n白蛋白n血浆第三十二页，共四十五页。脓毒症休克(xik)液体复苏再认识n抗炎治疗(zhlio)n乌司他丁n连续性血液净化第三十三页，共四十五页。脓毒症休克液体复苏(fs)再认识nCRRT的作用(zuyng)n抗炎n容量管理n胶体作用第三十四页，共四十五页。2014中国严重(ynzhng)脓毒症/脓毒性休克治疗指南中华医学(yxu)会重症医学(yxu)分会第三十五页，共四十五页。初始(chsh)复苏1.推荐对脓毒症导致组织低灌注（定义为经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏(fs)。在进行初始复苏(fs)的最初6小时内，以下复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：a）中心静脉压（CVP）8-12mmHgb）平均动脉压（MAP）65mmHgc）尿量0.5mLkghd）上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）或者混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%或65%。（1B）第三十六页，共四十五页。初始(chsh)复苏血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，复苏6h内乳酸清除率10%可能预示脓毒症患者的较低病死率因此推荐，在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断(pndun)预后的指标 2.推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸过程中，乳酸(r sun)和乳酸和乳酸(r sun)清除率可作为判断清除率可作为判断预后的指标（预后的指标（1D）第三十七页，共四十五页。液体(yt)与液体(yt)反应性我们对4项RCT研究进行Meta分析显示，分别以晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）与胶体(jiot)液（6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体(jiot)液）作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90d病死率无显著差异。由于胶体液相对晶体液对病死率改善无明显受益，且价格较贵，因此推荐对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。3.推荐推荐(tujin)(tujin)晶体液作晶体液作为严重重脓毒症和毒症和脓毒性休克的首毒性休克的首选复复苏液体液体（1 1B）第三十八页，共四十五页。复苏(fs)液体我们对6项RCT研究进行Meta分析显示，羟乙基淀粉与晶体液比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤(snshng)发生率及肾脏替代治疗的需求因此不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒症休克的复苏液体4.不建议使用羟乙基淀粉进行(jnxng)严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏（2B）第三十九页，共四十五页。复苏(fs)液体我们对CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、ALBIOS研究（20%白蛋白）、SAFE研究等5项RCT研究进行Meta分析(fnx)显示，应用白蛋白进行液体复苏并不会增加严重脓毒症和脓毒性休克患者28d病死率。因此，严重脓毒症和脓毒性休克患者进行胶体复苏时可考虑应用白蛋白。然而目前的结论显示，液体复苏时使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其价格较为昂贵，建议医师在治疗时认真考虑患者病情、药品价格及供应情况等社会因素。5.严重(ynzhng)脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏时，可考虑应用白蛋白。（2B）第四十页，共四十五页。复苏(fs)液体研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复苏将导致稀释(xsh)性高氯性酸中毒的发生6.液体(yt)复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG）第四十一页，共四十五页。复苏(fs)液体对无自主呼吸和心律失常、潮气量8ml/kg的机械通气患者，可选用PPV和SVV作为脓毒症患者补液反应(fnyng)性的判断指标。然而由于临床个体差异及单一指标的局限性，可应用一种以上血流动力学指标指导液体复苏治疗7.对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异（PPV）、每搏变异（SVV）作为脓毒症患者液体反应(fnyng)性的判断指标。（UG）第四十二页，共四十五页。复苏(fs)液体PLR是一种功能性血流动力学监测(jinc)方法，指通过监测(jinc)PLR前后心输出量或其替代指标（如主动脉血流峰值、心排血量等）的变化来预测机体的容量反应性。PLR后SV或CO增加10%以上可作为脓毒性休克患者预测液体反应性阳性的指标。8.无论在机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用(xunyng)被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG）第四十三页，共四十五页。WANGSHUYUN1665163.COM第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结脓毒症患者液体复苏若干问题2014脓毒症指南解读。首诊毫无戒备（如果测了体温查了PCT）。血常规+CRP+PCT组成铁三角。2002年10月 ACCPSCCM等11个国际组织近20年的研究成果和治疗指南。体温38or36。具有(jyu)以上二项以上即可诊断为SIRS。感染+炎症反应+器官损害。至少30ml/Kg，或更快更多（500ml/30min）。BP,CVP,S(c)vO2第四十五页，共四十五页。