学术讨论—脓毒症凝血功能障碍.ppt

脓毒症凝血功能障碍脓毒症凝血功能障碍第一页，共三十三页。脓毒症的概念脓毒症的概念(G(G INIINI N)N)（20012001华盛顿）华盛顿）由感染由感染(gnrn)(gnrn)所导致的破坏性全身炎症反应所导致的破坏性全身炎症反应SIRSSIRS（全身炎症反应综合症）（全身炎症反应综合症）+确切或可疑的感染确切或可疑的感染+某些器官损害表现某些器官损害表现第二页，共三十三页。脓毒症的概念脓毒症的概念(G(G INIINI N)N)（20012001华盛顿）华盛顿）1 1 感染参数感染参数 已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：T T（中心体温（中心体温38.838.8或或36.09090次次/分或分或 不同年龄正常心率的不同年龄正常心率的2 2个标准差）个标准差）RRRR（3030次次/分）分）意识状态改变意识状态改变 明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡20ml/kg20ml/kg超过超过2424小时小时(xiosh)(xiosh)高血糖症（血糖高血糖症（血糖110mg/dl110mg/dl或或7.7mmol/L7.7mmol/L）无糖尿病史）无糖尿病史 第三页，共三十三页。脓毒症的概念脓毒症的概念(G(G INIINI N)N)（20012001华盛顿）华盛顿）2 2 炎症炎症(ynzhng)(ynzhng)反应参数反应参数白细胞增多症（白细胞增多症（WBC12000/WBC12000/L L）或白细胞减少症）或白细胞减少症（WBC4000/WBC1010CRPCRP正常正常2 2个标准差个标准差PCT PCT 正常正常2 2个标准差个标准差3 3 血流动力学参数血流动力学参数低血压（低血压（SB90mmHgSB90mmHg；MAP70mmHgMAP 40mmHg40mmHg）混合静脉血血氧饱和度混合静脉血血氧饱和度7070心排出指数心排出指数3.5L/min/3.5L/min/第四页，共三十三页。脓毒症的概念脓毒症的概念(G(G INIINI N)N)（20012001华盛顿）华盛顿）4 4 器官功能障碍参数器官功能障碍参数低氧血症（低氧血症（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300）急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h1.5INR1.5或或APTT60APTT60秒），血小板减秒），血小板减少症（血小板计数少症（血小板计数100000/4mg/L,4mg/L,或或70mmol/L70mmol/L）5 5 组织灌注参数组织灌注参数高乳酸血症（高乳酸血症（3mmol/L3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑第五页，共三十三页。脓毒症的概念脓毒症的概念(G(G INIINI N)N)（20012001华盛顿）华盛顿）符合符合中的两项以上中的两项以上(yshng)(yshng)和和中的一项以上中的一项以上(yshng)(yshng)指标即可诊断为指标即可诊断为SepsisSepsis在以上的基础上出现在以上的基础上出现中的任何一项以上指标者诊中的任何一项以上指标者诊断为断为Severe SepsisSevere Sepsis（包括（包括MODS)MODS)第六页，共三十三页。凝血功能障碍凝血功能障碍发生率发生率对病情判断和预后的影响对病情判断和预后的影响发生发生(fshng)(fshng)机制机制临床表现临床表现治疗进展治疗进展第七页，共三十三页。凝血功能障碍的发生率凝血功能障碍的发生率124124例入选病例第例入选病例第1 1、7 7、1414天发生凝血异常的天发生凝血异常的比例比例(bl)(bl)分别是分别是38.7%38.7%、41.1%41.1%、45.9%45.9%。第八页，共三十三页。发生率发生率国外一组国外一组1 6401 640例的临床资料表明：例的临床资料表明：重度脓毒症患者大多数存在凝血功能的紊乱，重度脓毒症患者大多数存在凝血功能的紊乱，其中其中(qzhng)(qzhng)99.7%99.7%的患者的患者D-dimerD-dimer水平增高，水平增高，93.4%93.4%的患者的患者PTPT延长，延长，77.5%77.5%患者血中具有抗凝血功能的蛋白患者血中具有抗凝血功能的蛋白C C、蛋白、蛋白S S和和抗凝血酶抗凝血酶(AT)(AT)的水平下降。的水平下降。第九页，共三十三页。第十页，共三十三页。对病情对病情(B(B NGQNGQ NG)NG)判断及预后的影响判断及预后的影响徐丽华等人的研究纳入脓毒症休克患者徐丽华等人的研究纳入脓毒症休克患者5353例，结例，结果显示：果显示：PTPT异常异常(ychng)(ychng)组、组、PTPT和和APTTAPTT均异常组均异常组死亡率明显高于其正常对照组死亡率明显高于其正常对照组(P P0.05)0.05)。第十一页，共三十三页。PTPT异常异常(ychng)(ychng)组、组、PTPT和和APTTAPTT均异常组、均异常组、PLTPLT异常组异常组APACHEAPACHE评分均明显高于其正常对照组评分均明显高于其正常对照组(P0.05)(P1.5INR1.5或或APTT60APTT60秒）秒）血小板减少血小板减少(jinsho)(jinsho)症（血小板计数症（血小板计数100000 100000/L L）第二十七页，共三十三页。治疗治疗(ZH(ZH LILI O)O)进展进展活化蛋白活化蛋白C(APC)C(APC)抗凝血酶抗凝血酶-（AT-AT-）组织因子途径组织因子途径(tjng)(tjng)抑制物（抑制物（TFPITFPI）肝素与低分子肝素肝素与低分子肝素血必净血必净乌司他丁乌司他丁第二十八页，共三十三页。重组人类活化重组人类活化(HU(HU HUHU)蛋白蛋白C C（RHAPCRHAPC）指南建议：指南建议：1 1、对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡、对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险（大多数危险（大多数APACHEAPACHE或有多器官功能衰竭）的或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果成年患者，如果(rgu)(rgu)没有禁忌证，建议接受没有禁忌证，建议接受rhAPCrhAPC治疗（治疗（2B2B，3030天内手术患者为天内手术患者为2C2C）。）。2 2、对严重脓毒症、低死亡危险（大多数、对严重脓毒症、低死亡危险（大多数APACHE20APACHE90次/分或不同年龄正常心率的2个标准差）。徐丽华等人的研究纳入脓毒症休克患者53例，结果显示：PT异常组、PT和APTT均异常组死亡率明显高于其正常对照组(P0.05)。释放多种细胞因子，发挥多种生理功能。血管(xugun)通透性增加导致其漏出增加。脓毒症时凝血系统和炎症系统的相互作用越来越明显。肝素与低分子肝素。谢谢第三十三页，共三十三页。