学术讨论—第二十五章-利尿药和脱水药.ppt

利尿药和脱水利尿药和脱水(tu shu)(tu shu)药药Diureticsanddehydrant第一页，共三十八页。第一节利尿药高高效效(o xio)利利尿尿药药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部呋噻米、布美他尼、依他尼酸中效利尿药：中效利尿药：作用远曲小管近端噻嗪类、氯噻酮低效利尿药低效利尿药：作用远曲小管和集合管螺内酯、阿米洛利第二页，共三十八页。（一）（一）NaHCONaClNaClCa2+(+PTH)K+Ca2+Mg2+Na+K+2ClNa+2ClK+K+H+NaCl(+醛固酮)H2O（+ADH）H2O肾小球皮质部髓质部（二）（二）（三）（三）（四）（四）第三页，共三十八页。尿液生成尿液生成1.肾小球滤过2.肾小管和集合管的重吸收及分泌肾小球滤过：原尿血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其它成分(chngfn)形成原尿，180L/日进入小管腔肾小球滤过压尿量肾血流量尿量第四页，共三十八页。肾小管重吸收：肾小管重吸收：1.近曲小管：再吸收Na+占原尿Na+的65%左右1）主动再吸收：Na+、Cl-通过钠泵的作用(zuyng)，逆化学梯度，从肾小管管腔转运到组织间液2）H2O+CO2碳酸酐酶H2CO3H+HCO3-第五页，共三十八页。第六页，共三十八页。2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部再吸收Na+占原尿Na+的35%对水的通透性极低，不伴水的吸收（1）Na+-K+-2Cl-共同转运子:管腔液由高渗变为低渗稀释功能（2）基侧膜上的Na+-K+-ATP酶把细胞内Na+泵至细胞间液（3）K+通过管腔膜侧K+通道(tngdo)进入管腔形成腔液正电荷，促进Mg2+、Ca2+重吸收第七页，共三十八页。第八页，共三十八页。3.肾对尿液的浓缩功能：髓质组织间液中，Na+、Cl-增加，形成髓质高渗，由于管内外(niwi)的渗透压差，当尿液流经集合管时，在抗利尿素的调节下，大量的水被再吸收第九页，共三十八页。高效利尿药：抑制升支粗段髓质和皮质部的Na+-K+-2Cl-共同转运子；Cl-、Na+的重吸收、Mg2+重吸收影响(yngxing)尿的稀释功能，也影响(yngxing)尿的浓缩功能第十页，共三十八页。中效利尿药抑制升支粗段皮质部远曲小管对Cl-、Na+的重吸收，抑制 Na+-Cl-共同子，只影响尿的稀释功能（使Cl-、Na+吸收(xshu)）不影响尿的浓缩功能第十一页，共三十八页。4.远曲小管近端：Na+-Cl-共同子介导，再吸收原尿中由10%Na+，对水重吸收少,管腔液进一步稀释。噻嗪类抑制Na+-Cl-共同转运系统噻嗪类在此段(cdun)抑制NaCl的再吸收，影响稀释机制第十二页，共三十八页。5.远曲小管远端及集合(jh)管：在醛固酮作用下，H+-Na+交换;K+-Na+交换;再吸收 Na+5%,结果为保钠排钾。对抗醛固酮，或抑制K+-Na+交换，使Na+排出，K+回收利尿如螺内酯、氨苯喋啶保钾利尿药同时，在集合管，在甲状旁腺素的作用下，对Ca2+主动再吸收第十三页，共三十八页。醛固酮的作用：是肾上腺皮质球状带所分泌的一种(yzhn)激素，通过增加渗透酶蛋白、兴奋Na+_ K+-ATP酶、促进细胞的生物氧化过程，提供ATP；从而促进远曲小管和集合管对Na+的主动重吸收，同时促K+排出,故有保Na+排K+作用原理：醛固酮与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合,再与核内受体结合促mRNA合成ATP合成促Na+泵运转Na+重吸收第十四页，共三十八页。一.高效利尿药：袢利尿药呋噻米（furosemide）、依他尼酸、布美他尼）、依他尼酸、布美他尼药理作用利尿作用强、快1.影响尿的稀释功能和浓缩功能，使Na+、Cl-排出(pich)，Cl-排出Na+出现低氯碱血症2.增加肾血流量,肾小球滤过率3.缓解肺充血药动学：口服易吸收，30起效；iv5起效，大部份肾排泄第十五页，共三十八页。临床应用：1.严重水肿:心性、肝性、肾性、急性肺水肿脑水肿等2.高钙血症和高钾血症：促进K+、Ca2+排泄3.急慢性肾衰:肾血流量小球滤过(lu)率4.药物和毒物中毒，排出第十六页，共三十八页。不良反应：肝硬变、肝昏迷、糖尿病、痛风、磺胺过敏及无尿肾衰禁用1.水、电解质紊乱(wnlun)注意脱水和低血压 低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯碱血症、低血镁2高:高尿酸血症、高氮质血症2.胃肠道反应第十七页，共三十八页。3.耳毒性、眩晕、耳鸣(rmng)、听力原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。药物相互作用：氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位氨基甙类、头孢霉素：增强耳毒性非甾体抗炎药消炎痛、减弱其利尿作用（抑制排Na+）第十八页，共三十八页。二二 中效利尿药中效利尿药 噻嗪类噻嗪类：由苯并噻二嗪与磺酰胺基组成(zchn)作用：氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪第十九页，共三十八页。药理作用药理作用1.利尿：温和、适用于心性(xnxng)水肿作用于髓袢升支粗段皮质Na+-Cl-共同子只影响稀释功能使Cl-再吸收，Na+也，不影响浓缩机制使血容量，CO，肾功能患者慎用第二十页，共三十八页。2.抗利尿作用(zuyng)抑制磷酸二酯酶cAMP远曲小管、集合管对水的通过性重吸收、尿量又因：排出Na+、Cl-血浆渗透压口渴减轻饮水减少。血容量 3.BP抗高血压利尿排Na+,血容量药动学：口服易吸收,肝中不代谢(dixi)、原形肾排泄第二十一页，共三十八页。临床应用：1.水肿:心性(xnxng)、肝性、肾性等2.高血压病:基础降压药3.肾性尿崩症第二十二页，共三十八页。不良反应：禁用肝硬变、肝昏迷、肾衰、AMI、心律失常(xnlshchn)、糖尿病、痛风。1.电解质紊乱、低血钾、低血镁2.升高血糖抑制胰岛素分泌血糖3.高尿酸血症4.升高血脂和LDL，减少HDL5.过敏反应第二十三页，共三十八页。三三 低效利尿药低效利尿药螺内酯（安体舒通安体舒通antisterone）药理作用：化学结构与醛固酮相似保钾利尿1.抗醛固酮利尿与醛固酮竞争远曲小管、集合(jh)管的醛固酮受体阻碍醛固酮诱导蛋白的合成影响K+-Na+交换，Na+重吸收，K+分泌排钠保钾第二十四页，共三十八页。临床应用：1.治疗(zhlio)与醛固酮有关的顽固性水肿2.充血性心力衰竭第二十五页，共三十八页。不良反应：高血钾，男性乳房发育，性功能性激素(js)作用禁用于肝、肾功能不全，血K+高，孕妇，糖尿病第二十六页，共三十八页。氨苯喋啶氨苯喋啶(triamterene)、阿米洛利阿米洛利药理作用：1.减少Na+的重吸收（阻滞Na+通道）2.抑制远曲小管、集合管对K+的分泌，降低Na+的重吸收管腔负电荷内外电位差下降(xijing)K+分泌3.促进尿酸排泄用于痛风第二十七页，共三十八页。临床应用(yngyng):治疗顽固性水肿(常与排钾利尿药合用)不良反应：嗜睡、恶心、腹泻、高血钾、叶酸缺乏第二十八页，共三十八页。乙酰唑胺(diamox)抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸盐的重吸收应用：1.治疗青光眼2.急性(jxng)高山病3.碱化尿液4.纠正代谢性碱中毒第二十九页，共三十八页。第二节第二节 脱水脱水(tu shu)药药(Dehydrants)（渗透性利尿药Osmoticdiuretics）甘露醇、山梨醇、50%GS.第三十页，共三十八页。共同特点：共同特点：1.不被肾小管重吸收.2.不代谢,不易进入组织.3.无其他药理作用4.大量静脉注射，升高血浆渗透压（脱水）及肾小管腔液的渗透压（利尿）禁用慢性(mnxng)心衰、脱水、尿少、活动性颅内出血第三十一页，共三十八页。甘露醇甘露醇(mannitol)是一种已六醇，药用20%浓度药理作用：静脉(jngmi)给药脱水口服给药泻药第三十二页，共三十八页。1.脱水作用不从毛细血管渗入组织2.利尿作用稀释血液循环血容量肾小球滤过(l u)率尿量肾小管腔液渗透压（不重吸收）利尿扩张肾血管肾髓质血流量髓质间液Na+髓质高渗区渗透压利尿第三十三页，共三十八页。临床应用临床应用1.脑水肿、青光眼术前降低眼压不易进入脑组织或眼前房等有屏障(pngzhng)的特殊组织，ivgtt组织脱水、颅内压2.预防(yfng)急性肾功能衰竭在肾小管腔液中发生渗透作用水重吸收尿量使小管内有害物质稀释保护肾小管不被坏死预防急性肾衰第三十四页，共三十八页。不良反应：不良反应：一过性头痛、眩晕、视力模糊心功能禁用循环血容量(rngling)心脏负荷第三十五页，共三十八页。山梨醇山梨醇(sorbitol)用25%浓度是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇在体内部分转化(zhunhu)为果糖，作用不及甘露醇高渗葡萄糖高渗葡萄糖：50%GSiv.脱水、利尿作用不持久代谢可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等第三十六页，共三十八页。第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结利尿药和脱水药Diuretics and dehydrant。（1）Na+-K+-2Cl-共同转运子:。抑制升支粗段髓质和皮质部的Na+-K+-2Cl-共同转运子。3.急慢性肾衰:肾血流量小球滤过率。2 高:高尿酸血症、高氮质血症。抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸盐的重吸收。不易(b y)进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，iv gtt组织脱水、颅内压。是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇。谢谢第三十八页，共三十八页。