第二十二章利尿药和脱水药.ppt

药理学与药物药理学与药物(yow)(yow)治疗学基础治疗学基础第一页，共六十四页。第一节第一节 利尿药利尿药第三节第三节 调节调节(tioji)水和电解质平衡的药物水和电解质平衡的药物第二十二章第二十二章利尿药和脱水利尿药和脱水(tushu)药药第二节第二节 脱水脱水(tu shu)(tu shu)药药第四节第四节 水肿性疾病的药物治疗学基础水肿性疾病的药物治疗学基础第二页，共六十四页。学习学习(xux)(xux)目标目标掌握利尿药和脱水药的作用、用途和不良反掌握利尿药和脱水药的作用、用途和不良反应，具备开展用药应，具备开展用药(yn yo)(yn yo)指导的基本能力；指导的基本能力；了解调节水电解质平衡药的作用特点和用途。了解调节水电解质平衡药的作用特点和用途。第三页，共六十四页。第一节第一节利尿药利尿药 利尿药：利尿药：是一类作用于肾脏，通过增加是一类作用于肾脏，通过增加电解质和水的排出，使尿量增多电解质和水的排出，使尿量增多(zndu)的药的药物。物。主要用途：主要用途：治疗水肿。治疗水肿。也可用于治疗高血压、青光眼、也可用于治疗高血压、青光眼、尿崩症等非水肿性疾病。尿崩症等非水肿性疾病。主要不良反应：主要不良反应：水、电解质紊乱。水、电解质紊乱。第四页，共六十四页。CACACACA乙酰唑胺乙酰唑胺依依他他尼尼酸酸 呋呋塞塞米米噻嗪类噻嗪类螺螺内内酯酯 阿阿米米洛洛利利 氨氨苯苯蝶蝶啶啶髄质高渗髄质高渗第五页，共六十四页。第六页，共六十四页。利尿药的作用机制：利尿药的作用机制：1增加肾小球的滤过增加肾小球的滤过(lu)2抑制肾小管和集合管的重吸收抑制肾小管和集合管的重吸收3影响肾小管和集合管的分泌影响肾小管和集合管的分泌 第七页，共六十四页。利尿药的分类利尿药的分类 常用利尿药根据它们的利尿效能常用利尿药根据它们的利尿效能(xionng)分为三类分为三类第八页，共六十四页。一、高效能利尿药高效能利尿药 呋塞米呋塞米(呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸,速尿速尿,furosemide)呋塞米口服呋塞米口服(kuf)30min生效，生效，1h达高峰，达高峰，维持维持68h;静脉注射静脉注射5min起效，起效，30min达高峰，维持达高峰，维持46h。第九页，共六十四页。【药理作用药理作用】1.1.利尿作用：利尿作用：作用强大，与剂量有关，有个体差异作用强大，与剂量有关，有个体差异 机制机制(jzh)(jzh)：抑制肾小管髓袢升支粗段：抑制肾小管髓袢升支粗段K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共共同转运系统，妨碍同转运系统，妨碍Na+Na+、Cl+Cl+的重吸收，抑制了肾脏对尿液的重吸收，抑制了肾脏对尿液的稀释功能和浓缩功能。的稀释功能和浓缩功能。K K+-Na-Na+、H H+-Na-Na+交换增加，排钾利尿药交换增加，排钾利尿药2.2.扩血管：扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量量 与前列腺素分解酶有关，对急性肾功能衰竭有利。与前列腺素分解酶有关，对急性肾功能衰竭有利。第十页，共六十四页。1.治疗各类水肿治疗各类水肿可用于心、肝、肾性水肿心脏肺水可用于心、肝、肾性水肿心脏肺水肿和脑水肿。肿和脑水肿。2.防治肾衰竭防治肾衰竭由于利尿作用强大、迅速，可使阻由于利尿作用强大、迅速，可使阻塞的肾小管得到冲洗，减少肾小管萎缩坏死。可提塞的肾小管得到冲洗，减少肾小管萎缩坏死。可提高肾小球滤过率，也使尿量增多。高肾小球滤过率，也使尿量增多。3.加速毒物排出加速毒物排出可加速毒物随尿排出。常用可加速毒物随尿排出。常用(chnyn)于巴比妥类及水杨酸类药物中毒时的抢救。于巴比妥类及水杨酸类药物中毒时的抢救。【临床临床(ln chun)应用应用】呋呋 塞塞 米米 第十一页，共六十四页。【不良反应不良反应】1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱 低血容量低血容量 低血钾：低血钾：症状为恶心、呕吐症状为恶心、呕吐(u t)(u t)、腹胀、肌无力及心律失常等，、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，故应严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。低血钠低血钠 低氯碱血症等低氯碱血症等。注意纠正低血注意纠正低血MgMg2+2+第十二页，共六十四页。2.2.耳毒性：耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。发生。原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如质成分改变，如Na+Na+、Cl-Cl-浓度的升高等可能与耳毒有浓度的升高等可能与耳毒有关，关，耳毒性主要发生在使用大剂量利尿药时。耳毒性主要发生在使用大剂量利尿药时。3.3.高尿酸血症：重吸收高尿酸血症：重吸收 分泌分泌4.4.其他：恶心、呕吐、上腹部不适其他：恶心、呕吐、上腹部不适(bsh)(bsh)，大剂量时尚可，大剂量时尚可出现胃肠出血。偶有皮疹、骨髓抑制。出现胃肠出血。偶有皮疹、骨髓抑制。不良反应不良反应第十三页，共六十四页。低血钾与高血钾链接链接(linji)(linji)呋呋 塞塞 米米 血清钾血清钾5.5mmol/L时称为高钾血症。时称为高钾血症。高钾血症可引起心脏抑制，出现高钾血症可引起心脏抑制，出现严重心律失常甚至停搏。对神经肌肉的影响为早期严重心律失常甚至停搏。对神经肌肉的影响为早期(zoq)四肢及口周麻木，四肢及口周麻木，极度疲乏、肌肉酸疼。当血钾浓度达极度疲乏、肌肉酸疼。当血钾浓度达7mmol/L时，可出现瘫软，呼吸麻痹。时，可出现瘫软，呼吸麻痹。第十四页，共六十四页。1注意监测电解质变化注意监测电解质变化(binhu)。注意及时补充钾盐或。注意及时补充钾盐或合用保钾利尿药。合用保钾利尿药。2应用本类药物期间，应避免与易损伤听神经的药应用本类药物期间，应避免与易损伤听神经的药物如物如氨基苷类抗生素氨基苷类抗生素合用。合用。3因引起低血钾，与糖皮质激素合用可增加低血钾发因引起低血钾，与糖皮质激素合用可增加低血钾发生的机会；与生的机会；与强心苷强心苷合用可诱发强心苷中毒，应注意酌合用可诱发强心苷中毒，应注意酌情补钾。情补钾。4严重肝、肾功能不全者及孕妇慎用。严重肝、肾功能不全者及孕妇慎用。【用药用药(ynyo)指导指导】呋呋 塞塞 米米 第十五页，共六十四页。【药物药物(yow)(yow)相互作用相互作用】氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。利尿药的耳毒作用，应避免合用。非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制(yzh)(yzh)它们的排它们的排NaNa+作用，尤其在血容量降低时。作用，尤其在血容量降低时。华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。增加药物的毒性。第十六页，共六十四页。【体内【体内(tni)(tni)过程】过程】脂溶性较高，口服吸收良好，吸收率脂溶性较高，口服吸收良好，吸收率脂溶性较高，口服吸收良好，吸收率脂溶性较高，口服吸收良好，吸收率80%80%80%80%。（氯噻嗪吸收率只有（氯噻嗪吸收率只有（氯噻嗪吸收率只有（氯噻嗪吸收率只有30%30%30%30%35%,35%,35%,35%,稍差），稍差），稍差），稍差），在体内不被代谢在体内不被代谢在体内不被代谢在体内不被代谢排泄排泄排泄排泄(pixi)(pixi)(pixi)(pixi)：近曲小管分泌：近曲小管分泌：近曲小管分泌：近曲小管分泌 少量由胆汁排泄。少量由胆汁排泄。少量由胆汁排泄。少量由胆汁排泄。二、中效能二、中效能(xionng)利尿药利尿药第十七页，共六十四页。【药理作用】【药理作用】1.1.利尿作用利尿作用 中等强度中等强度(qingd)(qingd)利尿利尿机制：作用于远曲小管近端，干扰机制：作用于远曲小管近端，干扰NaNa+、ClCl-共同转运系共同转运系统，减少统，减少NaClNaCl的重吸收。同时伴有的重吸收。同时伴有K K+的丢失。的丢失。促进远曲小管由促进远曲小管由PTHPTH调节的调节的CaCa2+2+重吸收过程，减少重吸收过程，减少尿尿CaCa2+2+含量含量第十八页，共六十四页。2.2.降压降压(jin y)(jin y)作用：作用：排钠利尿排钠利尿 降低血管对降低血管对NANA的敏感性的敏感性3.3.抗尿崩症：抗尿崩症：明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，减少饮明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，减少饮水水 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞，增加远曲小管及集合管细胞内内cAMPcAMP的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。第十九页，共六十四页。【临床【临床(ln chun)(ln chun)应用】应用】1.1.水肿水肿(shuzhng)(shuzhng)轻中度水肿轻中度水肿(shuzhng)(shuzhng)2.2.降血压降血压3.3.尿崩症尿崩症 轻型轻型第二十页，共六十四页。【不良反应】【不良反应】1.1.电解质紊乱电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症等。低血钾、低血镁、低氯碱血症等。2.2.高尿酸血症高尿酸血症 与尿酸竞争同一与尿酸竞争同一(tngy)(tngy)分泌机制，使尿酸分泌机制，使尿酸 排排出减少。出减少。3.3.升高血糖升高血糖 抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。用，糖尿病者慎用。4.4.其他其他 偶有过敏反应。偶有过敏反应。第二十一页，共六十四页。案例案例(nl)郝某，女，郝某，女，61岁。患慢性心功能不全岁。患慢性心功能不全6年。近期出现劳年。近期出现劳累后呼吸困难，下肢水肿。医生给予地高辛和氢氯噻嗪治疗。累后呼吸困难，下肢水肿。医生给予地高辛和氢氯噻嗪治疗。一周后，呼吸困难和水肿明显减轻，但出现了心悸。心电图一周后，呼吸困难和水肿明显减轻，但出现了心悸。心电图提示：多源性室性早搏。提示：多源性室性早搏。请问请问:室性早搏出现的原因室性早搏出现的原因(yunyn)可能是什么？可能是什么？应该加服何药？应该加服何药？提示：提示：血钾与氢氯噻嗪的关系；血钾与氢氯噻嗪的关系；低血钾可诱发强心苷类药物中毒。低血钾可诱发强心苷类药物中毒。【用药指导】【用药指导】1易引起低血钾，注意酌情补钾或与保钾利尿药合用。易引起低血钾，注意酌情补钾或与保钾利尿药合用。2痛风者、糖尿病患者、高脂血症者慎用。痛风者、糖尿病患者、高脂血症者慎用。第二十二页，共六十四页。三、低效能利尿药三、低效能利尿药螺内酯螺内酯(spironolactone安体舒通安体舒通)【药理作用】【药理作用】弱而缓慢、持久。弱而缓慢、持久。螺内酯的化学结构与醛固酮相似，可与远曲小管和集合管靶细胞的醛固螺内酯的化学结构与醛固酮相似，可与远曲小管和集合管靶细胞的醛固酮受体结合，从而对抗醛固酮的保钠排钾作用，呈现排钠保钾作用，使酮受体结合，从而对抗醛固酮的保钠排钾作用，呈现排钠保钾作用，使Na+、Cl-和水的排出增加而产生和水的排出增加而产生(chnshng)利尿作用。利尿作用。【临床应用】【临床应用】主要用于治疗与醛固酮增多有关的顽固性水肿或腹水，如慢性充血性心力衰竭、主要用于治疗与醛固酮增多有关的顽固性水肿或腹水，如慢性充血性心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿或肝硬化腹水。肾病综合征等引起的水肿或肝硬化腹水。【不良反应】【不良反应】毒性较低。但长期单独使用，可引起高血钾症。毒性较低。但长期单独使用，可引起高血钾症。第二十三页，共六十四页。氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利、阿米洛利(amiloride)二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。【作用和用途】【作用和用途】【作用和用途】【作用和用途】作用于远曲小管及集合管，阻滞作用于远曲小管及集合管，阻滞作用于远曲小管及集合管，阻滞作用于远曲小管及集合管，阻滞NaNaNaNa+通道通道通道通道(tngdo)(tngdo)(tngdo)(tngdo)而减少而减少而减少而减少NaNaNaNa+的再吸收，抑制的再吸收，抑制的再吸收，抑制的再吸收，抑制K K K K+-Na-Na-Na-Na+交换，排钠增加利尿。交换，排钠增加利尿。交换，排钠增加利尿。交换，排钠增加利尿。K K K K+排泄减少。排泄减少。单用效果差，与噻嗪类合用。单用效果差，与噻嗪类合用。单用效果差，与噻嗪类合用。单用效果差，与噻嗪类合用。【不良反应】【不良反应】【不良反应】【不良反应】长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏叶酸缺乏叶酸缺乏叶酸缺乏 氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化病人服氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化病人服氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化病人服氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。用此药可发生巨幼红细胞性贫血。用此药可发生巨幼红细胞性贫血。用此药可发生巨幼红细胞性贫血。第二十四页，共六十四页。常用利尿药特点常用利尿药特点(tdin)比较见表比较见表第二十五页，共六十四页。常用利尿药的分类常用利尿药的分类(fnli)、作用部位及机制、作用部位及机制机机制制药药物物主要作用部位主要作用部位分分 类类 螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶远曲小管及集合管远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间竞争醛固酮受体，间接地抑制接地抑制Na+-K+交交换换直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换低效利尿药低效利尿药呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑抑制制Na+-2Cl-K+同同向向转转运运系系统统，抑抑制制Na+、Cl-的重吸收的重吸收高效利尿药高效利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+利尿药利尿药同高效利尿药同高效利尿药噻嗪类噻嗪类氯塞酮氯塞酮远曲小管近段远曲小管近段(皮质部皮质部)中效利尿药中效利尿药排排K K+利尿药利尿药排排K K+利尿药利尿药第二十六页，共六十四页。第二节第二节脱水脱水(tushu)药药又称渗透性利尿药（又称渗透性利尿药（osmoticdiuretics）是指）是指能使组织脱水的药物能使组织脱水的药物(yow)。包括：包括：甘露醇甘露醇山梨醇山梨醇高渗葡萄糖等。高渗葡萄糖等。第二十七页，共六十四页。特点：特点：易经易经(y jn)(y jn)肾小球滤过；肾小球滤过；不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢；在体内不被代谢；不易从血管透入组织液中。不易从血管透入组织液中。大大量量静静脉脉给给药药时时，可可升升高高血血浆浆渗渗透透压压及及肾肾小小管管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。第二十八页，共六十四页。甘露醇（甘露醇（mannitol）【药理作用】【药理作用】1脱水脱水(tushu)作用作用静脉给药后能迅速提高血浆渗透静脉给药后能迅速提高血浆渗透压，可使组织内、脑脊液或房水中过多的水转压，可使组织内、脑脊液或房水中过多的水转移至血液而呈现脱水移至血液而呈现脱水(tushu)作用，降低颅内压和作用，降低颅内压和眼压。眼压。2利尿作用利尿作用静脉给药后约静脉给药后约10min产生利尿作用，产生利尿作用，23h达高峰，持续达高峰，持续68h。第二十九页，共六十四页。【临床【临床(lnchun)(lnchun)应用】应用】1 1 1 1预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 维持足够维持足够维持足够维持足够(zgu)(zgu)(zgu)(zgu)的尿流量的尿流量的尿流量的尿流量 稀释有害物质稀释有害物质稀释有害物质稀释有害物质 改善急性肾衰早期的血流动力学变化改善急性肾衰早期的血流动力学变化改善急性肾衰早期的血流动力学变化改善急性肾衰早期的血流动力学变化2 2脑水肿及青光眼脑水肿及青光眼 脑水肿首选药脑水肿首选药 降降低低青青光光眼眼患患者者的的房房水水量量及及眼眼内内压压，短短期期用用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。第三十页，共六十四页。【不良反应】【不良反应】注注射射过过快快时时可可引引起起一一过过性性头头痛痛、眩眩晕晕和和视力模糊。视力模糊。禁禁用用于于慢慢性性心心功功能能不不全全者者，因因可可增增加加循循环环(xnhun)(xnhun)(xnhun)(xnhun)血量而增加心脏负荷。血量而增加心脏负荷。第三十一页，共六十四页。山山梨梨醇醇(sorbitol)山梨醇为甘露醇的同分异构体，临床用其山梨醇为甘露醇的同分异构体，临床用其2525高渗高渗溶液。作用和临床应用与甘露醇相似。由于山梨醇进人溶液。作用和临床应用与甘露醇相似。由于山梨醇进人体内后，部分转化为果糖而影响其脱水体内后，部分转化为果糖而影响其脱水(tu shu)(tu shu)作用，故作用，故疗效不如甘露醇。疗效不如甘露醇。第三十二页，共六十四页。高高渗渗葡葡萄萄糖糖(glucose)25%25%5050葡萄糖静脉注射可产生葡萄糖静脉注射可产生(chnshng)(chnshng)高渗性高渗性利尿和脱水作用。因葡萄糖部分可进入组织细胞参利尿和脱水作用。因葡萄糖部分可进入组织细胞参与代谢，故脱水作用较弱，持续时间较短。主要用与代谢，故脱水作用较弱，持续时间较短。主要用于脑水肿和急性肺水肿，常与甘露醇交替使用。于脑水肿和急性肺水肿，常与甘露醇交替使用。第三十三页，共六十四页。氯化钠氯化钠Sodiumchloride【药理作用】【药理作用】氯化钠中的氯化钠中的Na+是人体细胞外液的主要是人体细胞外液的主要阳离子，是维持阳离子，是维持(wich)血容量和细胞外液渗透血容量和细胞外液渗透压的主要成分，也是维持压的主要成分，也是维持(wich)细胞兴奋性、细胞兴奋性、神经肌肉应激性的必要离子。神经肌肉应激性的必要离子。第三节第三节调节调节(tioji)水和电解质平衡的水和电解质平衡的药物药物第三十四页，共六十四页。1低钠综合症低钠综合症2脱水或休克脱水或休克补充血容量纠正脱水。补充血容量纠正脱水。30.9%氯化钠注射液（生理盐水氯化钠注射液（生理盐水(shnglynshu)）可）可用于稀释药物、冲洗创用于稀释药物、冲洗创面。面。氯化钠氯化钠【临床【临床(ln chun)(ln chun)应应用】用】第三十五页，共六十四页。氯化钠 过量输入可致高钠血症，引起组织过量输入可致高钠血症，引起组织(zzh)(zzh)水肿。对已有酸中毒者如大量应用，可引起水肿。对已有酸中毒者如大量应用，可引起高氯性酸中毒。高氯性酸中毒。心、脑、肾功能不全及血浆心、脑、肾功能不全及血浆蛋白过低者慎用；肺水肿患者禁用。蛋白过低者慎用；肺水肿患者禁用。【用药(yn yo)(yn yo)指导】第三十六页，共六十四页。氯化钾（Potassium chloride）【药理作用】【药理作用】氯化钾中的氯化钾中的K+K+为细胞内液主要阳离子，是维为细胞内液主要阳离子，是维持持(wich)(wich)细胞内渗透压的主要成分，是维持细胞内渗透压的主要成分，是维持(wich)(wich)神经肌肉兴奋性和心肌正常生理功能所必需的离神经肌肉兴奋性和心肌正常生理功能所必需的离子，还参与糖、蛋白质、能量代谢及调节酸碱平子，还参与糖、蛋白质、能量代谢及调节酸碱平衡。衡。第三十七页，共六十四页。氯化钾1低钾血症低钾血症常见于严重呕吐、腹泻、禁常见于严重呕吐、腹泻、禁食，长期大量使用排钾利尿药和糖皮质食，长期大量使用排钾利尿药和糖皮质激素。激素。2心律失常心律失常用于防治用于防治(fngzh)强心苷中毒引强心苷中毒引起的快速型心律失常。起的快速型心律失常。【临床【临床(ln chun)(ln chun)应用】应用】第三十八页，共六十四页。【用药【用药(ynyo)指导】指导】严重肾功能减退尿少时慎用、无尿或血钾严重肾功能减退尿少时慎用、无尿或血钾高者禁用。高者禁用。静脉滴注时，速度宜慢，浓度静脉滴注时，速度宜慢，浓度(nngd)不宜超不宜超过过0.2%0.4%，治疗心律失常可增至，治疗心律失常可增至0.6%0.7%。氯化钾氯化钾第三十九页，共六十四页。【药理作用】【药理作用】碳酸氢钠，也叫小苏打，重碳酸钠。碳酸氢碳酸氢钠，也叫小苏打，重碳酸钠。碳酸氢钠在体内可解离为钠在体内可解离为NaNa+和和HCOHCO3 3-,HCO,HCO3 3-与血中与血中H+H+结合结合(jih)(jih)生成生成HCOHCO3 3,再分解成水和二氧化碳，使再分解成水和二氧化碳，使H H+减少，碱减少，碱化了体液和尿液。化了体液和尿液。碳酸氢钠碳酸氢钠(tn sun qn n)(tn sun qn n)（Sodium bicarbonate）第四十页，共六十四页。【临床应用(yngyng)】1 1、代谢性酸中毒代谢性酸中毒 用于治疗代谢性酸中毒、用于治疗代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒并代谢性呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒。酸中毒。2 2、碱化尿液碱化尿液 和体液和体液3 3、中和胃酸中和胃酸 碳酸氢钠碳酸氢钠(tn sun qn n)(tn sun qn n)第四十一页，共六十四页。乳酸钠在体内经肝脏氧化生成二氧化碳乳酸钠在体内经肝脏氧化生成二氧化碳和水，两者在碳酸酐酶催化和水，两者在碳酸酐酶催化(cuhu)下生成下生成碳酸，再解离成碳酸，再解离成HCO3-，碱化体液而发，碱化体液而发挥作用。挥作用。临床上用于治疗代谢性酸中毒临床上用于治疗代谢性酸中毒乳酸乳酸(r sun)(r sun)钠（钠（Sodlum lactate）第四十二页，共六十四页。氨丁三醇氨丁三醇（trometamol）氨丁三醇为氨基缓冲剂，能摄取氨丁三醇为氨基缓冲剂，能摄取H+而纠正酸中毒，而纠正酸中毒，作用较强。可用于代谢性及呼吸性酸中毒。作用较强。可用于代谢性及呼吸性酸中毒。不良反应较多且严重，临床应用受到限制。可不良反应较多且严重，临床应用受到限制。可引起恶心、呕吐、低血糖、低血压，严重者可抑制引起恶心、呕吐、低血糖、低血压，严重者可抑制呼吸甚至呼吸停止。应注意避免剂量呼吸甚至呼吸停止。应注意避免剂量(jling)过大、滴过大、滴速过快。速过快。局部刺激作用大，注射时避免药液漏出血管局部刺激作用大，注射时避免药液漏出血管外，以免引起局部坏死。外，以免引起局部坏死。因可使肺泡通气量显著减少，因可使肺泡通气量显著减少，用于呼吸性酸中毒时，必须同时给氧。慢性呼吸性酸用于呼吸性酸中毒时，必须同时给氧。慢性呼吸性酸中毒及肾性酸中毒患者禁用。中毒及肾性酸中毒患者禁用。第四十三页，共六十四页。表表10-3常用常用(chnyn)的的调节调节水和水和电电解解质质平衡的复方制平衡的复方制剂剂制制剂剂名称名称 组组成成 主要用途主要用途复方复方氯氯化化钠钠（林格液）（林格液）氯氯化化钠钠、氯氯化化钾钾、氯氯化化钙钙、乳酸、乳酸钠钠 代替生理代替生理盐盐水水口服口服补补液液盐盐（ORSORS）氯氯化化钠钠、氯氯化化钾钾、碳酸、碳酸氢钠氢钠、葡萄糖、葡萄糖 轻轻度急性腹泻度急性腹泻复方复方氯氯化化钾钾 氯氯化化钠钠、氯氯化化钾钾、乳酸、乳酸钠钠 代代谢谢性酸血症及低血性酸血症及低血钾钾第四十四页，共六十四页。过多的液体过多的液体(yt)(yt)在组织间隙或体腔内积聚，称为在组织间隙或体腔内积聚，称为水肿。水肿是很多疾病的常见症状，按其产生的病水肿。水肿是很多疾病的常见症状，按其产生的病因可分为心源性水肿肝源性水肿肾源性水肿营养缺因可分为心源性水肿肝源性水肿肾源性水肿营养缺乏性水肿淋巴性水肿过敏性水肿炎症性水肿等等。乏性水肿淋巴性水肿过敏性水肿炎症性水肿等等。心、肝、肾性水肿最为多见。使用利尿药能够缓解心、肝、肾性水肿最为多见。使用利尿药能够缓解水肿症状。水肿症状。水肿水肿(shuzhng)(shuzhng)第四节第四节 水肿性疾病的药物水肿性疾病的药物(yow)治疗学基础治疗学基础第四十五页，共六十四页。【药物治疗药物治疗(zhlio)原则原则】利尿药用于治疗水肿时，应根据水肿的原因、利尿药用于治疗水肿时，应根据水肿的原因、水肿的程度以及药物的不良反应等方面合理选择水肿的程度以及药物的不良反应等方面合理选择药物、剂量及用法。严格掌握适应证和禁忌证。药物、剂量及用法。严格掌握适应证和禁忌证。从从小剂量小剂量开始使用，根据利尿效果及时调整剂量，开始使用，根据利尿效果及时调整剂量，做到剂量个体化。在用药过程中注意监测做到剂量个体化。在用药过程中注意监测(jinc)电电解质，尤其是解质，尤其是血钾血钾的变化，避免出现高钾血症、低的变化，避免出现高钾血症、低钾血症及酸、碱中毒。钾血症及酸、碱中毒。第四十六页，共六十四页。【合理用药合理用药(ynyo)指导指导】1.心源性水肿心源性水肿(shuzhng)的药物治疗的药物治疗心源性水肿常见于急、慢性心力衰竭。心源性水肿常见于急、慢性心力衰竭。在心衰的治疗中利尿药通过排钠排水不在心衰的治疗中利尿药通过排钠排水不仅能缓解水肿症状，还能减轻心脏负担，仅能缓解水肿症状，还能减轻心脏负担，对于心衰的治疗起到非常重要的作用。对于心衰的治疗起到非常重要的作用。第四十七页，共六十四页。（1）高效能利尿药）高效能利尿药 以呋塞米为代表，主要用于严重水肿，口服以呋塞米为代表，主要用于严重水肿，口服20mg，2次次/日。对重度慢性心力衰竭者可增至日。对重度慢性心力衰竭者可增至100mg，2次次/日。效果仍不佳者可静脉注射，每次日。效果仍不佳者可静脉注射，每次用量用量100mg，2次次/日。用药期间必须注意补钾。对日。用药期间必须注意补钾。对于于(duy)急性左心衰引起的急性肺水肿，静脉注射呋急性左心衰引起的急性肺水肿，静脉注射呋塞米为首选药物。呋塞米塞米为首选药物。呋塞米2040mg静注，于静注，于2分钟分钟内推完，内推完，10分钟内起效，可持续分钟内起效，可持续34小时，小时，4小时后小时后可重复一次。同时使用吗啡、血管扩张剂、强心苷、可重复一次。同时使用吗啡、血管扩张剂、强心苷、氨茶碱等。氨茶碱等。第四十八页，共六十四页。（2）中效能）中效能(xionng)利尿药利尿药 常用常用(chnyn)氢氯噻嗪，为轻度心力衰氢氯噻嗪，为轻度心力衰竭的首选药。竭的首选药。25mg每周两次或隔日一次。每周两次或隔日一次。对较重的患者用量可增至对较重的患者用量可增至75100mg，2次次/日。同时注意补充钾盐。日。同时注意补充钾盐。第四十九页，共六十四页。（3）低效能利尿药）低效能利尿药 常与高、中效利尿药合用常与高、中效利尿药合用。常用药。常用药物有螺内酯物有螺内酯20mg，3次次/日；氨苯蝶啶日；氨苯蝶啶50100mg，2次次/日；阿米洛利可单独日；阿米洛利可单独(dnd)用于轻微心衰的患者，用于轻微心衰的患者，510mg，2次次/日。日。第五十页，共六十四页。2.肝源性水肿肝源性水肿(shuzhng)的药物治疗的药物治疗 失代偿期肝硬化主要表现为腹水。腹水的形成与门脉失代偿期肝硬化主要表现为腹水。腹水的形成与门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素有关。缓解肝硬化腹水最常用的方法除了限增多等因素有关。缓解肝硬化腹水最常用的方法除了限制水钠的摄入外，主要是合理制水钠的摄入外，主要是合理(hl)使用利尿药。目前使用利尿药。目前主主张螺内酯和呋塞米联合使用张螺内酯和呋塞米联合使用。螺内酯和呋塞米的剂量比。螺内酯和呋塞米的剂量比例为例为100mg：40mg。开始使用螺内酯每日。开始使用螺内酯每日100mg，数天，数天后每日加后每日加40mg呋塞米。如效果不明显，可逐渐按比例加呋塞米。如效果不明显，可逐渐按比例加大剂量，每日最大剂量为大剂量，每日最大剂量为400mg螺内酯和螺内酯和160mg呋塞米。呋塞米。第五十一页，共六十四页。利尿治疗以每天体重减轻不超过利尿治疗以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。为宜。剂量不宜过大、利剂量不宜过大、利尿速度不宜过快尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。低钾血，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。低钾血症可诱发肝性脑病，故在用药过程中应注意症可诱发肝性脑病，故在用药过程中应注意检测血钾浓度检测血钾浓度，必要时酌情补充钾盐。腹水逐渐消退必要时酌情补充钾盐。腹水逐渐消退(xiotu)者可将利尿药逐渐者可将利尿药逐渐减量。对难治性腹水患者，除了使用利尿药外，可定期少量输减量。对难治性腹水患者，除了使用利尿药外，可定期少量输入血浆白蛋白，提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退入血浆白蛋白，提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退(xiotu)。注意注意(zh y)(zh y)第五十二页，共六十四页。3.肾源性水肿的药物(yow)治疗 肾源性水肿分为肾源性水肿分为肾炎性水肿肾炎性水肿和和肾病性水肿肾病性水肿。肾炎。肾炎性水肿见性水肿见于各型肾炎，因肾小球滤膜受损，肾小球滤率下降，而于各型肾炎，因肾小球滤膜受损，肾小球滤率下降，而肾小管重吸收功能大致正常，造成水钠潴留，出现水肿。肾小管重吸收功能大致正常，造成水钠潴留，出现水肿。表现为全身性水肿，以颜面、眼睑最为显著，常伴有高表现为全身性水肿，以颜面、眼睑最为显著，常伴有高血压。肾炎性水肿的治疗除了限水限钠外，常选用血压。肾炎性水肿的治疗除了限水限钠外，常选用氢氯噻氢氯噻嗪嗪25mg，3次次/日。如有严重水肿也可选用高效能利尿药如日。如有严重水肿也可选用高效能利尿药如呋塞米、布美他尼等，用药期间注意血钾的变化，必要时呋塞米、布美他尼等，用药期间注意血钾的变化，必要时补钾或与保钾利尿药螺内酯、氨苯喋啶合用。肾病性水肿补钾或与保钾利尿药螺内酯、氨苯喋啶合用。肾病性水肿见于肾病综合征患者。因低蛋白血症，血浆胶体渗透压下见于肾病综合征患者。因低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降引起水肿。水肿多呈下垂降引起水肿。水肿多呈下垂(xichu)性、凹陷性，常伴有胸性、凹陷性，常伴有胸水、腹水、心包积液。水、腹水、心包积液。第五十三页，共六十四页。利尿药的使用同肾炎性水肿。一般常选用噻嗪类利尿药，利尿药的使用同肾炎性水肿。一般常选用噻嗪类利尿药，必要时可合用保钾利尿药螺内酯，以控制醛固酮增多症。必必要时可合用保钾利尿药螺内酯，以控制醛固酮增多症。必要时可输注血浆或血浆白蛋白，以提高血浆胶体渗透压。但要时可输注血浆或血浆白蛋白，以提高血浆胶体渗透压。但应注意：利尿药利尿不能过快、过猛，以免造成有效血容量应注意：利尿药利尿不能过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重不足、加重(jizhng)(jizhng)血液高黏倾向，诱发血栓栓塞性疾病等并血液高黏倾向，诱发血栓栓塞性疾病等并发症。急性肾衰少尿期使用高效利尿药呋塞米和脱水药甘露发症。急性肾衰少尿期使用高效利尿药呋塞米和脱水药甘露醇，可以增加尿量，同时降低肾小管萎缩和坏死的危险。不醇，可以增加尿量，同时降低肾小管萎缩和坏死的危险。不应选用保钾利尿药，以免引起高钾血症。慢性肾衰竭水肿因应选用保钾利尿药，以免引起高钾血症。慢性肾衰竭水肿因肾小球滤过率明显下降，利尿药的利尿效果较差。高效能利肾小球滤过率明显下降，利尿药的利尿效果较差。高效能利尿药如呋塞米或布美他尼有一定的效果。符合透析指征的患尿药如呋塞米或布美他尼有一定的效果。符合透析指征的患者可进行透析治疗。者可进行透析治疗。第五十四页，共六十四页。4.其他其他(qt)水肿性疾病水肿性疾病 脑水肿脑水肿的病因很多，如颅脑损伤、颅内占位病变、脑缺氧、的病因很多，如颅脑损伤、颅内占位病变、脑缺氧、感染、脑血管病、中毒、全身性水肿性疾病等。脑水肿的治疗原感染、脑血管病、中毒、全身性水肿性疾病等。脑水肿的治疗原则是解除病因及采用综合性的脑水肿治疗。包括降低则是解除病因及采用综合性的脑水肿治疗。包括降低(jingd)颅内颅内压、纠正缺氧、病因治疗等。甘露醇是国内外临床疗效肯定、应压、纠正缺氧、病因治疗等。甘露醇是国内外临床疗效肯定、应用最广泛的脱水药，作为治疗脑水肿的首选药。其他水肿的治疗用最广泛的脱水药，作为治疗脑水肿的首选药。其他水肿的治疗根据水肿的程度及利尿药的用药原则合理选用，以缓解水肿症状。根据水肿的程度及利尿药的用药原则合理选用，以缓解水肿症状。第五十五页，共六十四页。小结小结(xioji)水肿是心、肝、肾脏疾病的常见症水肿是心、肝、肾脏疾病的常见症状。利尿药通过增加水、电解质的排出，状。利尿药通过增加水、电解质的排出，增加尿量，消除水肿，是治疗水肿的常增加尿量，消除水肿，是治疗水肿的常用药物。但容易用药物。但容易(rngy)引起电解质紊乱，使引起电解质紊乱，使用时尤其应注意对血钾的影响。脱水药用时尤其应注意对血钾的影响。脱水药主要用于脑水肿的治疗。调节水和电解主要用于脑水肿的治疗。调节水和电解质平衡的药物主要用于补充电解质，调质平衡的药物主要用于补充电解质，调节酸碱平衡。节酸碱平衡。第五十六页，共六十四页。利利 尿尿 药药排钾利尿药排钾利尿药保钾利尿药：低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶保钾利尿药：低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶高效能利尿药：呋塞米高效能利尿药：呋塞米中效能中效能(xionng)利尿药：氢氯噻嗪利尿药：氢氯噻嗪主要用于严重(ynzhng)水肿治疗(zhlio)水肿高血压尿崩症与高效、中效利尿药合用治疗水肿第五十七页，共六十四页。调节酸碱平衡药：碳酸氢钠(tn sun qn n)、乳酸钠、氨丁三醇主要(zhyo)用于治疗脑水肿调节(tioji)盐类平衡药：氯化钠、氯化钾脱水药（渗透性利尿药）：甘露醇、山梨醇、葡萄糖调节水和电解质平衡的药物用于补充电解质，调节酸碱平衡。第五十八页，共六十四页。目标目标(mbio)检测检测一选择题选择题【A型题】1急性肺水肿应首选急性肺水肿应首选A.螺内酯螺内酯B.甘露醇甘露醇C.呋塞米呋塞米D.氢氯噻嗪氢氯噻嗪E.高渗糖高渗糖2下列哪种药物的利尿作用通过拮抗醛固酮而产生下列哪种药物的利尿作用通过拮抗醛固酮而产生A.螺内酯螺内酯B.阿米洛利阿米洛利C.氢氯噻嗪氢氯噻嗪D.呋塞米呋塞米E.布美他尼布美他尼3具有具有(jyu)抗利尿作用的药物是抗利尿作用的药物是A.布美他尼布美他尼B.氢氯噻嗪氢氯噻嗪C.螺内酯螺内酯D.甘露醇甘露醇E.氨苯蝶啶氨苯蝶啶4下列哪种药物能使心衰病人的症状加重下列哪种药物能使心衰病人的症状加重A.甘露醇甘露醇B.呋塞米呋塞米C.氨苯蝶啶氨苯蝶啶D.氢氯噻嗪氢氯噻嗪E.螺内酯螺内酯第五十九页，共六十四页。5不宜与氨基苷类抗生素合用的药物是不宜与氨基苷类抗生素合用的药物是A.阿米洛利阿米洛利B.螺内酯螺内酯C.呋塞米呋塞米D.氢氯噻嗪氢氯噻嗪E.甘露醇甘露醇6下列药物中，作为常用下列药物中，作为常用(chnyn)降压药的是降压药的是A.螺内酯螺内酯B.阿米洛利阿米洛利C.呋塞米呋塞米D.氢氯噻嗪氢氯噻嗪E.布美他尼布美他尼7应用高效能利尿药消除水肿时，应及时补充应用高效能利尿药消除水肿时，应及时补充A.钾盐钾盐B.钙盐钙盐C.镁盐镁盐D.钠盐钠盐E.葡萄糖葡萄糖8治疗急性脑水肿应首选治疗急性脑水肿应首选A.氨苯蝶啶氨苯蝶啶B.螺内酯螺内酯C.呋塞米呋塞米D.氢氯噻嗪氢氯噻嗪E.甘露醇甘露醇第六十页，共六十四页。【B型题】型题】(912)A.螺内酯螺内酯B.山梨醇山梨醇C.呋塞米呋塞米D.氢氯噻嗪氢氯噻嗪E.甘露醇甘露醇9主要作用于髓袢升支粗段的皮质部与髓质部主要作用于髓袢升支粗段的皮质部与髓质部10作用于髓袢升支粗段的皮质部和远曲小管起始部作用于髓袢升支粗段的皮质部和远曲小管起始部分分(bfen)11作用于远曲小管和集合管作