学术讨论—脑血管病防治进展--王红卫.ppt

缺血性脑血管病的防治(fngzh)进展南华大学附一医院(yyun)王红卫第一页，共五十七页。缺血性脑血管疾病危险缺血性脑血管疾病危险(wixin)(wixin)因素因素不能干预的因素：不能干预的因素：性别、年龄、人种及种族、遗传性别、年龄、人种及种族、遗传能干预的因素能干预的因素:1.1.环境因素：如气候、感染因素环境因素：如气候、感染因素 2.2.个体不良生活方式：吸烟、饮酒个体不良生活方式：吸烟、饮酒(yn ji)(yn ji)、少运动、肥胖、少运动、肥胖、饮食结构不合理饮食结构不合理 3.3.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高同型高同型半胱氨酸血症半胱氨酸血症和口服避孕药等和口服避孕药等第二页，共五十七页。新增脑血管病的危险新增脑血管病的危险(wixin)因素因素 身高身高:身高者比低者死亡率低身高者比低者死亡率低 身高身高172cm172cm比身高比身高162cm162cm者死亡率低者死亡率低腹部肥胖腹部肥胖:腹部与腰臀比腹部与腰臀比(WHR)(WHR)高者比低者易发生缺血性脑卒高者比低者易发生缺血性脑卒中中,WHR,WHR是缺血性脑卒中的是缺血性脑卒中的独立独立危险因素危险因素 (BMI?)(BMI?)家庭生活满意度和经济状况家庭生活满意度和经济状况(zhungkung)(zhungkung):家庭生活满意度和经济家庭生活满意度和经济状况越好状况越好,死亡率越低死亡率越低教育水平教育水平(医从性）：医从性）：受教育程度越高发生致死性缺血性脑卒中的受教育程度越高发生致死性缺血性脑卒中的相对危险性越低相对危险性越低第三页，共五十七页。缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病(jbng)(jbng)危险因素危险因素Essen评分(png fn)第四页，共五十七页。缺血性脑血管病的病因缺血性脑血管病的病因(bngyn)动脉粥样硬化动脉粥样硬化脑血管畸形脑血管畸形(jxng)(jxng)：动静脉瘘、烟雾病：动静脉瘘、烟雾病动脉炎：免疫、感染动脉炎：免疫、感染血液高凝状态血液高凝状态栓塞（外源性）栓塞（外源性）第五页，共五十七页。缺血性中风的诊断缺血性中风的诊断(zhndun)流程流程确定是否为中风；确定是否为中风；是出血性还是缺血性：速度和方式；是出血性还是缺血性：速度和方式；是前循环还是后循环；是前循环还是后循环；病后病后24h复查复查CT或或MRI确定确定责任病灶责任病灶；选选择择性性作作头头颅颅TCD、颈颈部部血血管管(xugun)彩彩超超、CTA、MRA、DSA了解了解责任血管责任血管第六页，共五十七页。缺血性中风缺血性中风(zhng fng)的诊断的诊断常于常于静态静态下发病下发病大多数大多数无明显无明显的头痛和呕吐的头痛和呕吐发病可发病可较缓慢较缓慢，多逐渐，多逐渐(zhjin)进展进展肢体瘫痪不均等肢体瘫痪不均等诊断有困难时，可作诊断有困难时，可作CT（MRI）（）（24小小时后）时后）第七页，共五十七页。颈内动脉颈内动脉椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉小脑下后动脉小脑下后动脉脊髓后动脉脊髓后动脉脊髓前动脉脊髓前动脉小脑上后动脉小脑上后动脉迷路动脉迷路动脉脑桥动脉脑桥动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉第八页，共五十七页。分类分类(fn li)脑血栓形成脑血栓形成(xngchng)脑栓塞（心源性脑栓塞（心源性、动脉源性等、动脉源性等）腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死出血性脑梗死出血性脑梗死进展性脑梗死进展性脑梗死TIARIND第九页，共五十七页。脑血管病的影像学研究进展脑血管病的影像学研究进展 缺血半暗带缺血半暗带的研究为溶栓治疗的研究为溶栓治疗(zhlio)的对象和时机的筛选的对象和时机的筛选提供一定的依据提供一定的依据 MRI的的弥散（弥散（DWI）与灌注（）与灌注（PWI）的不匹配）的不匹配为进一步为进一步区别可以挽救或不可挽救的缺血脑组织、确定溶栓区别可以挽救或不可挽救的缺血脑组织、确定溶栓的时机、筛选出溶栓治疗的利或弊提供一定的依据的时机、筛选出溶栓治疗的利或弊提供一定的依据第十页，共五十七页。坏死区域坏死区域缺血半暗带缺血半暗带正常供血区正常供血区第十一页，共五十七页。缺血性脑卒中的治疗缺血性脑卒中的治疗(zhlio)(zhlio)综合治疗综合治疗:控制血压、血糖及血脂、防治并发症、早期康复等控制血压、血糖及血脂、防治并发症、早期康复等治疗治疗溶栓治疗溶栓治疗:rt-PA.UK rt-PA.UK降纤治疗降纤治疗:东菱迪夫、降纤酶东菱迪夫、降纤酶抗凝治疗抗凝治疗:低分子肝素、华法令低分子肝素、华法令(flng)(flng)抗血小板治疗抗血小板治疗:阿斯匹林、泰嘉阿斯匹林、泰嘉/波立维波立维神经保护剂神经保护剂:脑活素、纳络酮、神经生长因子、中药等脑活素、纳络酮、神经生长因子、中药等介入治疗：支架介入治疗：支架外科治疗外科治疗:去骨瓣减压、颅外颈动脉血管成形术、颈动脉内去骨瓣减压、颅外颈动脉血管成形术、颈动脉内膜切除术膜切除术康复治疗康复治疗第十二页，共五十七页。缺血性卒中治疗(zhlio)三个热点ASP他汀颅内支架(zhji)第十三页，共五十七页。缺血性卒中TIA二级预防(yfng)的三大基石第十四页，共五十七页。缺血性卒中二级预防(yfng)ASA方案(fng n)第十五页，共五十七页。血糖血糖(xutng)水平的管理水平的管理中国中国(zhn u)指南建议指南建议血糖超过血糖超过 11.1 mmol/L时时,应予胰岛素治疗应予胰岛素治疗,将血糖控将血糖控制在制在 8.3 mmol/L以下。以下。第十六页，共五十七页。入院时高血糖入院时高血糖均提示均提示(tsh)更高的死亡率更高的死亡率和更差的临床和更差的临床预后预后研究表明通过研究表明通过(tnggu)应用胰岛应用胰岛素严密控制术后患素严密控制术后患者血糖（者血糖（80-110mg/dl）可）可改善临床预后改善临床预后最近的很多研究最近的很多研究(ynji)表明严表明严密控制血糖可能密控制血糖可能造成全身或脑组造成全身或脑组织低血糖事件增织低血糖事件增加，并可能增加加，并可能增加死亡风险死亡风险中华神经科杂志，2010，43（2）146-152目前患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。目前患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。低血糖应该尽量避免。应监测血糖，且建议维持血糖正常（低血糖应该尽量避免。应监测血糖，且建议维持血糖正常（IC）血糖管理血糖管理第十七页，共五十七页。血糖(xutng)的管理糖化血红蛋白糖化血红蛋白(xuhng dnbi)控制在控制在6.7%第十八页，共五十七页。血压血压(xuy)水平的管理水平的管理急性期一般急性期一般(ybn)不降压（小于不降压（小于220mmHg）发病发病24小时后进行降压治疗小时后进行降压治疗恢复期根据患者年龄及并发症情况分别恢复期根据患者年龄及并发症情况分别管理管理。使用长效降血压药使用长效降血压药:氨氯地平，吉加氨氯地平，吉加第十九页，共五十七页。Hunt,S.C.et al.,in:Atherosclerosis and Coronary Heart Disease,p.209-35基线(jxin)舒张压水平(mm Hg)发生率/1,000患者(hunzh)年卒中 6970-7980-8990-99100-109 11051015203040253545随着血压升高，卒中风险随着血压升高，卒中风险(fngxin)均逐步增均逐步增高高第二十页，共五十七页。关于(guny)血压2011年：生活方式的改变可以降低血压，应该做为综合降压治疗的措施之一，包括限盐，减肥、富含水果的低脂饮食、规律有氧运动和限制饮酒。a;C（提高推荐级别b-a,更细化生活方式的具体做法）药物种类条推荐分割(fng)成条，推荐级别降低最佳的降压方案不能确定，因为直接的治疗方案之间比较有限。现有证据表明利尿剂联合ACEI有效。I,A 降压方案和目标值应该基于药物的特性，作用机制以及患者的特点而个体化选择。（如颅外脑血管闭塞，肾功能不全、心脏病和糖尿病）a;目标血压不确定，JNC定义正常血压120/80mmHg,降低10/5mmHg有益第二十一页，共五十七页。二级预防(yfng)中关于血压对于有颅内大动脉狭窄者长期维持血压在小于140/90mmHg。理想血压为130-139/80-85mmHg，有糖尿病者小于120/75mmHg优先选择RAS阻断+利尿剂。（不单用ACEI）一般不选择B-R阻滞剂（会减少侧肢循环）如果(rgu)选择要加CCB类。联合降压治疗，不主张单药加量。第二十二页，共五十七页。血脂水平血脂水平(shupng)的管理的管理LDL-C小于小于2.1mmol/LTG小于小于1.5mmol/LCH小于小于4.0mmol/L使用使用(shyng)他汀类他汀类第二十三页，共五十七页。LDL胆固醇遇到(y do)的问题降脂达标(d bio)仍有70%患者发生心脑血管事件？合并缺血性脑血病者有40%患者血脂正常？降脂达标者斑块不能逆转？第二十四页，共五十七页。氧化应激氧化应激惯穿始终（OX-LDL）必顺同时使用(shyng)抗氧化药：普罗布考OX-LDL在颈内段最多；与斑块发生率成正相关。易损斑块与罪犯斑块第二十五页，共五十七页。强化(qinghu)降脂多长时间可改为标准降脂？很难有标准答案，个体化穿越了所有指南和专家建议，在掌握大原则的前提下，还有结合患者各异的实际情况长期(chngq)：至少个月强化是必要的。也许年甚至年？（SPACL,强化年现实性）个体化是硬道理第二十六页，共五十七页。把他汀类药物看作是抗动脉粥样硬化药物，而不仅仅是降脂药物，他还有抗氧化抗血小板聚集作用只要(zhyo)动脉粥样硬化性血管事件危险不减，强化他汀就有必要第二十七页，共五十七页。降脂剂量效应：剂量效应：降脂药剂量？“六定律”立普妥是唯一有预防卒中再发证据立普妥是唯一有预防卒中再发证据(zhngj)的他汀的他汀尽早使用他汀尽早使用他汀他汀治疗时间越长，获益越多。他汀治疗时间越长，获益越多。使用他汀类：无明显动粥证据者也需要使用他汀类：无明显动粥证据者也需要用。用。第二十八页，共五十七页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)的指征的指征发病发病3-4.5 h内内头颅头颅CT检查无病灶检查无病灶肢体肌力肢体肌力3级级(NIHSS在在7-22分）但无昏分）但无昏迷；迷；年龄年龄(ninlng)18岁岁患者或家属知情同意患者或家属知情同意第二十九页，共五十七页。禁忌症禁忌症溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)前症状已明显改善（排除前症状已明显改善（排除TIA）全身活动性出血或全身活动性出血或血小板血小板60109/L颅内动脉瘤、颅内肿瘤等颅内动脉瘤、颅内肿瘤等近近6 月内有出血性中风史月内有出血性中风史及手术、外伤及手术、外伤严重的心功能不全等全身性疾病严重的心功能不全等全身性疾病正在使用肝素等治疗（正在使用肝素等治疗（INR1.5)收缩压收缩压1度度，追加，追加25万万u/100mlN.S静静滴滴30分钟，疗程结束。分钟，疗程结束。肌力恢复肌力恢复1度；疗程结束。度；疗程结束。恢复仍不明显恢复仍不明显(mngxin)，无脑出血表现，可，无脑出血表现，可再追加再追加25万万u/100ml静点静点30分钟，疗程分钟，疗程结束。结束。第三十二页，共五十七页。rt-PA（爱通立）剂量（爱通立）剂量(jling)与用与用法法剂量：剂量：0.9mg/kg，总剂量总剂量0.9mg/kg0.9mg/kg）l舒张压舒张压过高过高（100mmHg100mmHg）l年令年令过大过大l早期早期(zoq)(zoq)神经受损严重神经受损严重lCTCT早期早期有改变者有改变者第三十七页，共五十七页。并发症并发症2 2、再灌注损伤、再灌注损伤(snshng)(snshng)3 3、溶栓后血管再闭塞、溶栓后血管再闭塞第三十八页，共五十七页。抗凝剂作用抗凝剂作用(zuyng)(zuyng)l分分解解纤纤维维蛋蛋白白(xin(xin wi wi dn dn bi)bi)原原，抑抑制制血血栓形成栓形成l溶解溶解血栓血栓l对血液流变学的影响对血液流变学的影响l不主张与抗血小板聚集药一同使用不主张与抗血小板聚集药一同使用。第三十九页，共五十七页。抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)(zhlio)的疗效的疗效l血液粘度血液粘度(zhn d)(zhn d)及凝固性及凝固性降低降低l抗凝剂有抗凝剂有预防预防脑血栓的扩展脑血栓的扩展l当当大大血血管管血血栓栓形形成成时时，应应用用抗抗凝凝剂剂可可预防预防远端远端的栓塞的栓塞l抗抗凝凝剂剂应应早早期期应应用用，抗抗凝凝剂剂常常能能起起到到限制梗塞进一步发展的效果。限制梗塞进一步发展的效果。第四十页，共五十七页。常用常用(chn yn)(chn yn)的抗凝药物的抗凝药物肝素肝素(n s)(n s)(Heparin)(Heparin)低低 分分 子子 肝肝 素素(Low(Low Molecular Molecular Weight Heparins Weight Heparins LMWHLMWH)第四十一页，共五十七页。剂量剂量(jling)(jling)与用法与用法40004000u q12h u q12h 皮下注射皮下注射(p xi zh sh)(p xi zh sh)第四十二页，共五十七页。抗凝药物抗凝药物(yow)(yow)适应症适应症1 1、脑栓塞；脑栓塞；2 2、TIATIA；3 3、进展、进展(jnzhn)(jnzhn)性脑梗死；性脑梗死；4 4、合并有慢性房颤的脑梗死、合并有慢性房颤的脑梗死5 5、溶栓后血管再闭塞者；、溶栓后血管再闭塞者；6 6、用用 UAUA进进 行行 动动 脉脉 溶溶 栓栓 时时 可可 小小 剂剂 量量 合并使用。合并使用。第四十三页，共五十七页。抗血小板药物抗血小板药物(yow)分类分类 1、抑制血小板花生四烯酸代谢：阿司匹林抑制血小板花生四烯酸代谢：阿司匹林(s p ln)。2、血小板膜受体拮抗剂：、血小板膜受体拮抗剂：氯吡格雷、阿昔单亢氯吡格雷、阿昔单亢 3、增加血小板内、增加血小板内CAMP花物浓度：如双吡达莫。花物浓度：如双吡达莫。第四十四页，共五十七页。抗血小板治疗抗血小板治疗(zhlio)1、联合应用阿司匹林和双嘧达莫联合应用阿司匹林和双嘧达莫(潘生丁潘生丁)缓释片可使因血管病死亡、非致死性缓释片可使因血管病死亡、非致死性卒中或心肌梗死的风险下降卒中或心肌梗死的风险下降20%，而出血并未增加，进一步证实了双嘧达莫的抗，而出血并未增加，进一步证实了双嘧达莫的抗炎和非抗血小板介导的优点，以及阿司匹林和双密达莫联合应用在卒中二级预防炎和非抗血小板介导的优点，以及阿司匹林和双密达莫联合应用在卒中二级预防中的作用。中的作用。2、氯吡格雷联合阿司匹林氯吡格雷联合阿司匹林治疗并不比单独应用阿司匹林更有效治疗并不比单独应用阿司匹林更有效,反而反而(fn r)增加增加了出血的风险。了出血的风险。3、阿斯匹林首剂加倍（、阿斯匹林首剂加倍（300mg)，亦可用，亦可用1-2周。急性期用周。急性期用200mg 4、预防量不小于、预防量不小于75mg第四十五页，共五十七页。抗血小板治疗抗血小板治疗(zhlio)脑梗死急性期可用氯吡格雷加阿司匹林脑梗死急性期可用氯吡格雷加阿司匹林 （7-30天），不主张长期联用。天），不主张长期联用。氯吡格雷疗效氯吡格雷疗效(lioxio)优于阿司匹林优于阿司匹林氯吡格雷出血风险性小于阿斯匹林。氯吡格雷出血风险性小于阿斯匹林。第四十六页，共五十七页。改善改善(gishn)(gishn)微循环微循环低分子低分子(fnz)(fnz)右旋糖酐右旋糖酐：l抑抑制制血血小小板板聚聚集集和和释释放放反反应应，也也能能抑抑制制红红细胞聚集。细胞聚集。l抑制抑制22抗纤溶酶，增强纤溶活性。抗纤溶酶，增强纤溶活性。第四十七页，共五十七页。丹参丹参l抑抑制制ADPADP、肾肾上上腺腺素素所所致致(su(su zh)zh)的的血血小小板板聚聚集、集、5 5羟色胺释放羟色胺释放l增强纤溶活性增强纤溶活性第四十八页，共五十七页。神经细胞神经细胞(shn jn x bo)(shn jn x bo)保护剂保护剂目目前前尚尚没没有有一一种种脑脑保保护护剂剂得得到到国国际际注注册册批批准准，并并且全球公认有效。且全球公认有效。1 1、钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂2 2、氧自由基清除剂、氧自由基清除剂3 3、吗啡、吗啡(ma fi)(ma fi)受体拮抗剂受体拮抗剂4 4、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂5 5、干拢脑细胞代谢的脑营养剂：脑多肽、干拢脑细胞代谢的脑营养剂：脑多肽6 6、抗氧化剂：维生素、抗氧化剂：维生素C C、E E7 7、机机制制不不明明或或多多种种作作用用机机制制：如如脑脑复复康康、胞胞二二磷磷胆碱胆碱第四十九页，共五十七页。脑保护治疗(zhlio)进展2006年年,有关新出现的神经保护剂有关新出现的神经保护剂NXY-059是一种新型的是一种新型的自由基自由基清除剂清除剂,文献报道可减少卒中后残疾程度和文献报道可减少卒中后残疾程度和rt-PA治疗后治疗后颅内出血性转换的发生率。但是颅内出血性转换的发生率。但是,急性缺血性卒中急性缺血性卒中NXY治疗治疗 期期(SAINT)试验仅得到中性试验仅得到中性(zhngxng)结果结果,人们期人们期待着最终全部结果的公布。待着最终全部结果的公布。第五十页，共五十七页。神经神经(shnjng)介入治疗进展介入治疗进展机械取栓和溶栓治疗可使血管再通率（机械取栓和溶栓治疗可使血管再通率（69%）高于单纯机）高于单纯机械取栓（械取栓（54%）。）。动脉或静脉应用动脉或静脉应用(yngyng)阿昔单抗联合颅内血管成形阿昔单抗联合颅内血管成形术术,可提高血管再通率可提高血管再通率;急性卒中颅内急性卒中颅内血管支架成形术血管支架成形术可能是动脉溶栓的一可能是动脉溶栓的一种具有吸引力的辅助治疗。种具有吸引力的辅助治疗。目前不主张目前不主张血管支架成形术。血管支架成形术。第五十一页，共五十七页。外科(wik)治疗进展去骨瓣减压治疗大脑中动脉梗死去骨瓣减压治疗大脑中动脉梗死(DESTINY)试验显示试验显示,不仅患者的死亡率明显降低不仅患者的死亡率明显降低(手术组死亡率为手术组死亡率为46.7%,而而常规治疗组为常规治疗组为88.2%),而且神经功能恢复有所改善而且神经功能恢复有所改善,更更多患者的改良多患者的改良Rankin评分评分3分。分。目前看来完全大脑中动脉梗死应当考虑去骨瓣减目前看来完全大脑中动脉梗死应当考虑去骨瓣减压治疗压治疗,人们人们(rn men)翘首以待这两个试验联合分析翘首以待这两个试验联合分析的结果的结果第五十二页，共五十七页。康复治疗康复治疗(zhlio)进展进展新近的动物研究表明新近的动物研究表明,直接从硬脑膜外刺激梗死灶周围的运动皮直接从硬脑膜外刺激梗死灶周围的运动皮质可以使运动功能提高。重复经颅磁刺激可以改善卒中患者的质可以使运动功能提高。重复经颅磁刺激可以改善卒中患者的运动缺陷、视空间缺陷或失语。运动缺陷、视空间缺陷或失语。精神导向作为一种辅助治疗措施精神导向作为一种辅助治疗措施(cush),对于卒中患者肢体功能对于卒中患者肢体功能的康复亦有积极的作用。的康复亦有积极的作用。早期进行康复训练早期进行康复训练是急性卒中患者预后良好的关键是急性卒中患者预后良好的关键,但但55年临年临床观察的资料和荟萃分析的结果床观察的资料和荟萃分析的结果,并没有为早期康复训练的益处并没有为早期康复训练的益处提供证据。提供证据。(贵在坚持、系统、科学）贵在坚持、系统、科学）第五十三页，共五十七页。康复治疗康复治疗(zhlio)进展进展运动功能恢复运动功能恢复是卒中康复的重要方面。前瞻性的荟萃分析表明是卒中康复的重要方面。前瞻性的荟萃分析表明,双侧运动训练或联合辅助感觉反馈对于提高双侧运动训练或联合辅助感觉反馈对于提高(t go)卒中患者的运卒中患者的运动能力有着很好的效果。动能力有着很好的效果。有研究表明有研究表明,周围的周围的神经肌肉电刺激（电针）神经肌肉电刺激（电针）有利于卒中有利于卒中患者的康复。患者的康复。第五十四页，共五十七页。康复康复康复康复(kngf)(kngf)所有所有(suyu)患患者都应当接受者都应当接受多方面的康复多方面的康复训练（训练（a B）康复康复(kngf)应该应该尽早尽早开始并于出开始并于出院后在社区继续院后在社区继续进行进行形成良好协作的项目以形成良好协作的项目以实现早期出院和以家庭实现早期出院和以家庭为基础的康复来促进恢为基础的康复来促进恢复。（复。（a B）（新推）（新推荐）荐）康复康复第五十五页，共五十七页。Thanks for your timeThanks for your time第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结缺血性脑血管病的防治进展。身高:身高者比低者死亡率低。身高172cm比身高162cm者死亡率低。是前循环还是后循环。最近的很多研究表明严密控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险。条推荐分割成条，推荐级别降低(jingd)。易损斑块与罪犯斑块。强化降脂多长时间可改为标准降脂。抗凝剂应早期应用，抗凝剂常能起到限制梗塞进一步发展的效果。5、干拢脑细胞代谢的脑营养剂：脑多肽。康复第五十七页，共五十七页。