第二篇-第三章-肺炎.ppt

第三章第三章第二篇 呼吸系统(h x x tn)疾病 肺 炎熊维宁熊维宁学时学时(xush)(xush)数：数：2 2学时学时(xush)(xush)第一页，共七十一页。讲授(jingshu)目的和要求n掌握肺炎掌握肺炎(fiyn)的分类和诊断程序的分类和诊断程序n重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗n了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗第二页，共七十一页。讲授(jingshu)内容第三页，共七十一页。定义(dngy)n肺炎（肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、是指包括终末气道、肺泡肺泡(fipo)腔及肺间质等在内的肺实质炎症。腔及肺间质等在内的肺实质炎症。nWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第第2位死亡原因，在我国则居第位死亡原因，在我国则居第5位。位。第四页，共七十一页。分 类第五页，共七十一页。病因(bngyn)分类更有利于临床选用更有利于临床选用(xunyng)适当的抗菌药物适当的抗菌药物第六页，共七十一页。病因(bngyn)分类 n（一）细菌性肺炎一）细菌性肺炎n1.1.需氧革兰染色阳性球菌：需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等葡萄球菌等n2.2.需氧革兰染色阴性需氧革兰染色阴性(ynxng)(ynxng)杆菌杆菌：肺炎克雷白杆：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等n3.3.厌氧杆菌厌氧杆菌第七页，共七十一页。n（二）病毒性肺炎：二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等流感病毒等n（三）支原体肺炎三）支原体肺炎n（四）真菌性肺炎：四）真菌性肺炎：白色白色(bis)念珠菌、曲菌等念珠菌、曲菌等n（五）其他病原体所致肺炎：（五）其他病原体所致肺炎：立克次体、衣立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等原体、弓形体、原虫及寄生虫等第八页，共七十一页。显示显示(xinsh)念念珠菌珠菌丝和丝和酵母的酵母的肺切片肺切片（PAS染染色）色）第九页，共七十一页。“SARS”SARS”第十页，共七十一页。细菌性肺炎(fiyn)n最常见最常见(chn jin)，占肺炎的，占肺炎的80%n近近20年来病原菌的分布规律正在发生变化年来病原菌的分布规律正在发生变化第十一页，共七十一页。病原菌分布规律(gul)的变化n肺炎球菌的比例不断下降肺炎球菌的比例不断下降n革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(gnjn)(gnjn)的比例不断增加的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等杆菌等n新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等军团菌等n非致病菌成为机会致病菌非致病菌成为机会致病菌n真菌发病率增加真菌发病率增加n耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加n变化的原因：发生环境的改变变化的原因：发生环境的改变第十二页，共七十一页。n按发生环境可分为：按发生环境可分为：n社区获得社区获得(hud)性肺炎（性肺炎（community accquired pneumonia，CAP）n医院内获得性肺炎（医院内获得性肺炎（hospital accquired pneumonia，HAP）第十三页，共七十一页。社区(sh q)获得性肺炎 n肺炎球菌（肺炎球菌（40%）n革兰染色革兰染色(rns)(rns)阴性杆菌阴性杆菌（20%），其其中最常见的是肺炎克雷白杆菌中最常见的是肺炎克雷白杆菌第十四页，共七十一页。医院(yyun)内获得性肺炎 n占全部院内感染的第占全部院内感染的第3位位n革兰染色阴性革兰染色阴性(ynxng)(ynxng)杆菌杆菌（50%）：绿脓杆菌、肺炎克雷绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等n肺炎球菌（肺炎球菌（30%）n金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（10%）n免疫受损宿主（免疫受损宿主（ICHICH）第十五页，共七十一页。（六）物理六）物理(wl)(wl)、化学及过敏性肺炎、化学及过敏性肺炎n1.1.物理因素：物理因素：放射线等放射线等n2.2.化学因素化学因素：刺激性气体、液体等：刺激性气体、液体等n3.3.过敏原过敏原第十六页，共七十一页。解剖(jipu)分类第十七页，共七十一页。大叶性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔肺泡间孔（Cohn孔）孔）肺泡肺泡肺段肺段肺叶肺叶n以肺泡腔病变为主以肺泡腔病变为主n常见致病菌为肺炎球菌常见致病菌为肺炎球菌nX线显示节段性片状密度线显示节段性片状密度(md)增高影增高影第十八页，共七十一页。右中叶右中叶(zhngy)肺炎肺炎第十九页，共七十一页。小叶(xioy)性肺炎（lobular pneumonia）n即支气管性肺炎（即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：）：炎症炎症(ynzhng)经支气管经支气管细支气管细支气管终末细支气管终末细支气管肺泡肺泡n多继发于其他疾病：多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等支气管炎、支气管扩张等nX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影第二十页，共七十一页。第二十一页，共七十一页。间质性肺炎间质性肺炎(fiyn)(fiyn)（interstitial interstitial pneumoniapneumonia）n以肺间质为主的炎症以肺间质为主的炎症n累累及及支支气气管管壁壁和和支支气气管管周周围围(zhuwi)(zhuwi)，有有肺肺泡泡壁壁增生及间质水肿增生及间质水肿nX线线显显示示为为一一侧侧或或双双侧侧肺肺下下部部的的不不规规则则条条索索状密度增高阴影。状密度增高阴影。第二十二页，共七十一页。间质性肺炎间质性肺炎(fiyn)第二十三页，共七十一页。肺炎(fiyn)球菌肺炎(fiyn)（Pneumococcal Pneumonia）第二十四页，共七十一页。病因(bngyn)及发病机制n肺肺炎炎球球菌菌属属革革兰兰阳阳性性球球菌菌，可可寄寄生生在在正正常常人人体的上呼吸道中体的上呼吸道中n上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖泡内繁殖 n该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用n病变可引起通气病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧血流比例失调，导致缺氧n易累积易累积(lij)胸膜引起渗出性胸膜炎胸膜引起渗出性胸膜炎第二十五页，共七十一页。病理(bngl)分期分期n 充血充血(chngxu)水肿期水肿期n 红色肝样变期红色肝样变期n 灰色肝样变期灰色肝样变期n 溶解消散期溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎机化性肺炎第二十六页，共七十一页。大叶性肺炎（灰色大叶性肺炎（灰色(hus)肝样变期）肝样变期）第二十七页，共七十一页。临床表现第二十八页，共七十一页。诱因(yuyn)受凉、劳累等受凉、劳累等大多有上呼吸道感染大多有上呼吸道感染(gnrn)(gnrn)的前驱症状的前驱症状第二十九页，共七十一页。症状(zhngzhung)起病多急骤起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热发热：高热、伴寒战，可呈稽留热全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道反应可类似胃肠道反应可类似(li s)急腹症急腹症感染严重时可出现休克、感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状及神经症状第三十页，共七十一页。体征急性发热面容急性发热面容口周单纯疱疹口周单纯疱疹呼吸快、呼吸快、发绀发绀有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染有脑膜炎者：颈强、病理性反射有脑膜炎者：颈强、病理性反射肺部体征：肺部体征：早期早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期后期(huq)湿罗音湿罗音 累及胸膜时有胸膜摩擦音累及胸膜时有胸膜摩擦音第三十一页，共七十一页。并发症n感染性休克感染性休克n胸膜炎、胸腔胸膜炎、胸腔(xingqing)积液、脓胸积液、脓胸n肺脓肿肺脓肿第三十二页，共七十一页。实验室检查(jinch)血常规：血常规：WBC升高，升高，N80%，并有核左移并有核左移或中毒颗粒或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定痰培养及血培养：可以确定(qudng)病原体病原体PCR和荧光标记抗体检测和荧光标记抗体检测第三十三页，共七十一页。右中叶右中叶(zhngy)肺炎肺炎第三十四页，共七十一页。诊断(zhndun)n症状症状(zhngzhung)n体征体征n血常规血常规n胸片胸片n病原学病原学第三十五页，共七十一页。鉴别(jinbi)诊断 干酪样肺炎干酪样肺炎n 结核中毒症状低热乏力结核中毒症状低热乏力(f l)n 痰找抗酸杆菌阳性痰找抗酸杆菌阳性n 胸片胸片第三十六页，共七十一页。右上干酪性肺炎图像：大片斑片影右上干酪性肺炎图像：大片斑片影,密密度不均度不均(b jn),中间呈虫蚀样改变中间呈虫蚀样改变第三十七页，共七十一页。n其他病原体所致的肺炎其他病原体所致的肺炎(fiyn)：金葡菌、肺炎金葡菌、肺炎克雷白杆菌等克雷白杆菌等n急性肺脓肿急性肺脓肿第三十八页，共七十一页。n肺癌肺癌(fi i)第三十九页，共七十一页。右下肺癌右下肺癌X X线线类似肺炎；类似肺炎；但无急性感但无急性感染表现；染表现；血白细胞也血白细胞也正常正常(zhngchng)(zhngchng)；进一；进一步检查可协诊。步检查可协诊。第四十页，共七十一页。第四十一页，共七十一页。n胸痛胸痛(xin tn)时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别鉴别n有消化道症状时与急腹症鉴别有消化道症状时与急腹症鉴别第四十二页，共七十一页。右侧右侧(yu c)包包裹性积液裹性积液第四十三页，共七十一页。治 疗第四十四页，共七十一页。抗菌药物(yow)治疗 首选：首选：青霉素青霉素 对青霉素过敏者：对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素红霉素、林可霉素 重症患者重症患者(hunzh)：第一、二、三代头孢菌素第一、二、三代头孢菌素 疗程：疗程：通常为通常为14天，或在退热后天，或在退热后3天停药或改天停药或改 为口服，维持数日为口服，维持数日第四十五页，共七十一页。支持(zhch)疗法n卧床休息卧床休息(xi xi)n补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充热量、水分、蛋白质及维生素等第四十六页，共七十一页。并发症的处理(chl)若体温降而复升或若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能天内仍不下降者，可能(knng)有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病合感染、药物热或并存其他疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流怀疑脓胸患者，应积极排脓引流第四十七页，共七十一页。感染性休克(xik)的治疗n补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等n血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官以保证重要器官(qgun)的血液供应的血液供应n控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整病原菌明确之后，再作调整n糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素应用激素n纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱n处理心衰处理心衰第四十八页，共七十一页。预后(yhu)一般良好一般良好如由下列因素则较差如由下列因素则较差 年老，有心年老，有心(yuxn)、肺等基础疾病者、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者有严重并发症者第四十九页，共七十一页。预防(yfng)避免诱发避免诱发(yuf)因素因素 目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期球菌的发病率明显降低，保护期15年年第五十页，共七十一页。葡萄球菌(p to qi jn)肺炎（Staphylococcus Pneumonia）第五十一页，共七十一页。病因(bngyn)及发病机制n多多见见于于原原有有全全身身疾疾病病或或慢慢性性肺肺部部疾疾病病的的患患者者；或或皮皮肤肤疖疖、痈痈的的细细菌菌入血入血n病菌可来源于呼吸道或血液病菌可来源于呼吸道或血液n分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类n致病物质主要是毒素与酶致病物质主要是毒素与酶n致病力可用血浆凝固酶来测定致病力可用血浆凝固酶来测定(cdng)n耐甲氧西林金葡菌株（耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现的出现第五十二页，共七十一页。病理(bngl)n多处肺实变、化脓及组织多处肺实变、化脓及组织(zzh)破坏破坏n形成单个或多发性脓肿形成单个或多发性脓肿n气囊肿气囊肿第五十三页，共七十一页。临床表现n起病急骤起病急骤(jzhu)或隐袭或隐袭n寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重n痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状n严重者可早期出现休克严重者可早期出现休克第五十四页，共七十一页。第五十五页，共七十一页。葡萄葡萄(p to)球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林(x ln)葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）对甲氧西林对甲氧西林(x ln)敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用，故不考虑使用万古霉素万古霉素新青新青II头孢一代头孢一代氨基糖苷类氨基糖苷类病情相对较轻病情相对较轻但容易耐药但容易耐药第五十六页，共七十一页。克雷白杆菌(gnjn)肺炎（Klebsiella Pneumonia）第五十七页，共七十一页。病因(bngyn)及发病机制n存在于人体上呼吸道存在于人体上呼吸道n当机体抵抗力降低时进入肺内当机体抵抗力降低时进入肺内n多继发于慢性呼吸系疾患、全身多继发于慢性呼吸系疾患、全身(qun shn)疾病疾病或院内感染或院内感染n耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶n细菌具有荚膜细菌具有荚膜第五十八页，共七十一页。病理(bngl)n大叶或小叶融合性病变，以上叶多见大叶或小叶融合性病变，以上叶多见n渗出液粘稠渗出液粘稠n组组织织坏坏死死、液液化化，形形成成(xngchng)单单个个或或多多发发性性脓脓肿肿第五十九页，共七十一页。临床表现n起病急骤起病急骤n寒战、高热、胸痛寒战、高热、胸痛(xin tn)n痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状色、胶冻状n严重者可早期出现休克严重者可早期出现休克n预后差预后差第六十页，共七十一页。右上肺脓肿右上肺脓肿第六十一页，共七十一页。诊断(zhndun)n临床表现临床表现n胸片胸片n病原学检查病原学检查(jinch)第六十二页，共七十一页。治疗(zhlio)原则为第二、三代头孢菌素原则为第二、三代头孢菌素(tu bo jn s)联合氨联合氨基糖甙类抗生素基糖甙类抗生素第六十三页，共七十一页。肺炎(fiyn)支原体肺炎(fiyn)（Mycoplasmal Pneumonia）第六十四页，共七十一页。病因及发病(f bng)机制n最小微生物之一最小微生物之一n通过通过(tnggu)呼吸道传播呼吸道传播n吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞皮细胞n致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关第六十五页，共七十一页。病理(bngl)n片片状状或或融融合合(rngh)性性支支气气管管肺肺炎炎或或间间质质性性肺肺炎炎第六十六页，共七十一页。临床表现n起病较缓慢起病较缓慢n乏力、咽痛、乏力、咽痛、纳纳差、肌痛差、肌痛n发热：可持续发热：可持续23周周n阵发性、刺激性呛咳阵发性、刺激性呛咳(qin k)n咳少量粘液咳少量粘液第六十七页，共七十一页。诊断(zhndun)n临床表现临床表现n胸片：多种形态的浸润胸片：多种形态的浸润(jnrn)影，呈节段性分影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展伸展n血清学检查：冷凝集实验、血清学检查：冷凝集实验、IgE抗体测定、抗体测定、核酸杂交核酸杂交n病原体培养病原体培养第六十八页，共七十一页。治疗(zhlio)首选首选(shu xun)大环内酯类抗生素：红霉素、罗大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素红霉素、阿齐霉素第六十九页，共七十一页。复习(fx)思考题n1 肺炎按其获得环境肺炎按其获得环境(hunjng)可分为哪两类可分为哪两类？n2 肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？第七十页，共七十一页。内容(nirng)总结第三章。肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡(swng)原因，在我国则居第5位。革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等。上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖。早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低。痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性。痰培养及血培养：可以确定病原体第七十一页，共七十一页。